引用本文： 王德功, 陳松, 王昀, 林莉, 宮麗, 段紅濤. 玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子單克隆抗體ranibizumab輔助微創玻璃體視網膜手術治療嚴重增生型糖尿病視網膜病變的臨床觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(2): 136-140. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.005 復制
玻璃體視網膜手術(VRS)是治療增生型糖尿病視網膜病變(PDR)的主要手段，但部分嚴重PDR患者經VRS治療后仍可能發生玻璃體積血(VH)、新生血管性青光眼(NVG)、牽拉性視網膜脫離(TRD)等一系列并發癥[1]。玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)單克隆抗體ranibizumab(IVR)治療PDR能使新生血管回退和減少視網膜新生血管滲漏，還可以降低患者黃斑中心凹視網膜厚度(CRT)和提高最佳矯正視力(BCVA)[2]。但單純IVR治療PDR后，患者纖維血管膜有增長趨勢，甚至發生TRD和VH等嚴重并發癥[3]。為了充分利用VRS和IVR兩者的優勢，彌補各自的不足，我們采用IVR輔助23G微創VRS治療了一組嚴重PDR患者，對其臨床效果進行了觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性非隨機臨床對照研究。2012年8月至2013年6月在天津市眼科醫院臨床確診為嚴重PDR的60例患者70只眼納入本研究。所有患者均確診為2型糖尿病。其中，男性42例48只眼，女性18例22只眼；年齡25~69歲，平均年齡(45.2±9.7)歲。所有患者行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓、眼底照相、B型超聲及超聲生物顯微鏡(UBM)等檢查。BCVA采用國際標準視力表進行，為方便統計，將其轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。根據糖尿病視網膜病變診斷標準[4]進行分期，以PDR Ⅴ、Ⅵ期，即纖維血管膜超過上下血管弓，合并或不合并TRD為嚴重PDR。所有患眼均符合嚴重PDR的診斷。其中，Ⅴ期21只眼，Ⅵ期49只眼。TRD累及黃斑區22只眼，合并VH影響眼底觀察56只眼，合并視網膜下增生9只眼。排除空腹血糖＞7 mmol/L或餐后血糖＞9 mmol/L等血糖控制不理想者；血壓＞150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等血壓控制不理想者；嚴重心功能不全及肝腎功能不全者；凝血功能異常者；有全視網膜激光光凝(PRP)治療史者；患有高度近視及PDR之外的可能對本研究結果產生影響的其他眼底疾病者；手術后未行硅油填充者。
告知所有患者IVR治療目的及風險，由其自愿決定是否在VRS前行IVR治療。其中，31例35只眼于VRS前行IVR治療(IVR組)，29例35只眼行單純VRS(對照組)。IVR組中，男性22例25只眼，女性9例10只眼。年齡25~69歲，平均年齡(43.8±12.5)歲。平均糖尿病病程(9.1±7.4)年。12例伴有高血壓史。Ⅴ期10只眼，Ⅵ期25只眼(圖 1)。平均logMAR BCVA為0.04±0.10。平均眼壓為(15.8±4.9) mmHg。對照組中，男性20例23只眼，女性9例12只眼。年齡28~68歲，平均年齡(46.7±5.5)歲。平均糖尿病病程(8.7±6.0)年。10例伴有高血壓史。Ⅴ期11只眼(圖 2)，Ⅵ期24只眼。平均logMAR BCVA為0.05±0.06。平均眼壓為(17.7±6.4) mmHg。兩組患者手術前性別、年齡、糖尿病病程、高血壓史、PDR分期、BCVA、眼壓比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
圖1
IVR組Ⅵ期患眼治療前彩色眼底像。可見后極部大面積纖維增生膜，其上走形新生血管，纖維增生膜對視網膜已有牽拉??圖 2??對照組Ⅴ期患眼治療前彩色眼底像。可見嚴重的VH，片狀纖維增生膜，其上走形新生血管
所有患者均行23G微創VRS聯合硅油填充手術，所有手術均由同一醫師完成。IVR組患者于手術前3～4 d，給予0.5%左旋氧氟沙星滴眼液(日本參天制藥株式會社)滴眼，4次/d。手術室內按照內眼手術標準常規消毒鋪巾，表面麻醉下結膜囊沖洗，30號注射針頭在距角膜緣3.5 mm處睫狀體扁平部進針，玻璃體腔注射10 mg/ml的ranibizumab(美國Genentech公司)0.05 ml(含ranibizumab 0.5 mg)。注射完畢后棉簽輕壓針口，給予抗生素滴眼液滴眼，無菌紗布覆蓋患眼1 d。治療后給予0.5%左旋氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，持續3 d后行VRS。兩組均做標準三通道23G玻璃體切割套管，顳下方灌注，以2500 r/min的速度行玻璃體切割，去除中央區玻璃體和血性玻璃體液，注射曲安奈德0.1 ml后干凈切除玻璃體后皮質，對視網膜前纖維增生膜采用23G切割頭、23G鑷子充分分割、松解并將其切除，對較硬的視網膜皺褶酌情做視網膜切開，對新生血管反復出血者行眼內電凝止血，氣液交換，必要時應用重水使視網膜復位，同時行眼內PRP。所有患者眼內均注入粘度為5700 cs的硅油填充(美國博士倫公司)。視網膜復位良好者于手術后1~3個月行硅油取出，伴有晶狀體混濁者行超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。手術后復發性VH、TRD、視網膜前膜者再重復手術治療。手術后隨訪3~12個月，平均隨訪時間(4.5±1.8)個月。隨訪期間采用手術前相同設備和方法行相關檢查，同時行光相干斷層掃描(OCT)檢查，觀察患者BCVA、眼壓、CRT及視網膜復位情況，以及手術后并發癥的發生情況。
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析。組間分類資料比較行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。檢驗水準為0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
IVR組患者均未發生與注射及藥物相關的局部及全身不良反應，手術時未發現血管閉塞無光感者。隨訪期間患者血糖、血壓均未發生明顯變化。
手術后1周，IVR組VH發生率低于對照組，兩組VH發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.63，P＜0.05)。手術后1個月，IVR組VH發生率低于對照組，兩組VH發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.56，P＜0.05)。手術后3個月，IVR組和對照組手術后VH發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.39，P＞0.05)(表 1)。手術后3個月，IVR組未發生復發性VH，所有患眼視盤邊界清楚，顏色正常，未見明顯出血及新生血管(圖 3)。對照組因復發性VH再行VRS治療3只眼；其余患眼視盤邊界清楚，顏色正常，未見明顯出血及新生血管，周邊可見光凝斑(圖 4)。
表1
IVR組和對照組手術后VH發生率比較[眼(%)]
手術后3個月，IVR組、對照組平均logMAR BCVA分別為0.81±0.45、1.05±0.42，均較手術前明顯提高。IVR組、對照組手術前后平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=12.78、4.39，P＜0.05)。IVR組手術后平均logMAR BCVA較對照組明顯提高，兩組手術后平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=－2.36，P＜0.05)。IVR組、對照組平均眼壓分別為(14.8±3.3)、(15.6±3.2) mmHg，均較手術前無明顯變化。IVR組、對照組手術前后平均眼壓比較，差異無統計學意義(t=0.97、1.08，P＞0.05)。IVR組和對照組手術后平均眼壓比較，差異也無統計學意義(t=－0.85，P＞0.05)。
手術后3個月，IVR組、對照組平均CRT分別為(297.6±79.8)、(347.6±85.0) μm，兩組平均CRT比較，差異有統計學意義(t=－2.53，P＜0.05)。IVR組與對照組患者黃斑區視網膜均有水腫(圖 5，6)。
IVR組35只眼中，手術后視網膜復位34只眼，占97.1%，其中1只眼發生TRD行再次手術后視網膜復位。對照組35只眼中，手術后視網膜復位33只眼，占94.3%，其中2只眼發生TRD行再次手術后視網膜復位。兩組視網膜復位率比較，差異無統計學意義(χ2=0.35，P＞0.05)。兩組TRD復發的眼數比較，差異有統計學意義(χ2=0.00，P＞0.05)。IVR組35只眼中，發生視網膜前膜4只眼，占11.4%；發生一過性高眼壓5只眼，占14.3%；無患眼發生NVG。對照組35只眼中，發生視網膜前膜7只眼，占20.0%；發生一過性高眼壓12只眼，占34.3%；發生NVG 2只眼，占2.9%，給予IVR聯合YAG激光虹膜切除手術后眼壓恢復正常(表 2)。兩組一過性高眼壓發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.79，P＜0.05)。兩組視網膜前膜、NVG等并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(χ2=0.97、0.51，P＞0.05)。
表2
IVR組和對照組手術后并發癥發生情況比較[眼(%)]
3 討論
雖然近年來VRS的器械及技術有很大提高，但往往由于患者比較嚴重的滲血，或在剝離增生性纖維血管膜過程中的出血而影響手術的可視性。止血過程拖延手術時間，同時也增加手術中器械進出玻璃體腔的頻數，增加手術中和手術后并發癥發生的風險。VEGF在PDR的發病機制中發揮重要作用。由于VEGF導致活躍的新生血管增生，血管通透性增加，所以及時抑制VEGF，可有效防止視力喪失。Ranibizumab是一種重組的人源抗VEGF單克隆抗體片段，能夠結合VEGF的所有亞型。IVR能減少PDR患者視網膜血管滲出性并發癥，阻止視網膜新生血管的發展，減少VH和黃斑水腫導致的視力減退。Modarres等[5]研究發現，在手術前3~5 d行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療PDR，可降低手術中操作難度及手術后VH發生率，提高手術后視力。Ishikawa等[6]研究表明，在玻璃體腔注射抗VEGF藥物后7 d行VRS治療PDR，患者纖維化加重，纖維血管膜與視網膜粘連更緊密，導致手術并發癥發生。因此，本研究選擇手術前3~4 d行IVR，以取得更好療效。同時由于填充硅油更有利于嚴重PDR患者視網膜復位，故本組患者均在手術后填充硅油，排除無關變量對統計的影響。
本研究結果顯示，手術后1周和手術后1個月IVR組VH發生率均明顯低于對照組，而手術后3個月兩組VH發生率間差異無統計學意義，與文獻報道的結果一致[7, 8]。其原因可能是IVR能夠使新生血管回退并減輕纖維血管增生，縮短手術時間，充分切割和剝離纖維增生，減少手術中視網膜醫源性損傷和手術后纖維血管增生殘留，而VRS后剩余ranibizumab仍對視網膜新生血管發揮作用，有利于抑制鞏膜切口和玻璃體基底部的纖維血管增生，從而降低手術后VH發生率，達到較為理想的手術后BCVA。但手術后3個月時兩組VH發生率比較，差異無統計學意義，這可能與ranibizumab的半衰期較短、所納入的樣本數量較少有關。我們還發現，手術后1周和手術后1個月IVR組的VH發生率接近于Ahmadieh等[7]研究結果。提示國內外治療嚴重PDR的VRS技術及手術后恢復效果較為接近。本研究結果顯示，IVR組手術后一過性高眼壓發生率低于對照組。其可能原因是手術后VH一般都伴有一過性高眼壓，且IVR組手術后早期VH發生率低于對照組，故其手術后一過性高眼壓發生率也低于對照組，兩者具有一定的相關性。
Nguyen等[9]研究發現，IVR治療慢性糖尿病黃斑水腫可明顯降低CRT、減少黃斑體積，從而提高BCVA。我們分析其機制可能是ranibizumab抑制VEGF，減少血管滲出和細胞外液體積聚，導致靜脈淤血的減少，從而引起灌注增強和減輕視網膜神經纖維層的水腫[10]。與之相同，本研究結果顯示，IVR組手術后平均CRT也低于對照組。但不排除這種差異是由于手術前IVR組平均CRT本身就低于對照組所致。鑒于手術前OCT難以真正測得準確CRT的事實，唯有擴大樣本量將手術前兩組平均CRT的差異降到最低，結論才將更有說服力。我們還發現，兩組手術后視力均較手術前明顯提高，表明23G VRS可有效提高嚴重PDR患者的視力。而IVR組手術后BCVA優于對照組，這與Ahn等[8]研究結論一致。考慮不但與IVR組手術時間縮短、機械操作的減少、電凝極少使用有關，也與手術后VH發生率的降低、手術后積血吸收時間減少、CRT的降低有關[11]。然而，Yeh等[12]發現手術前注射VEGF抑制劑不但不能預防早期復發性出血，還可能潛在增加玻璃體視網膜的牽拉力。手術前注射VEGF抑制劑對于嚴重VH的PDR患者，簡化手術操作和手術后早期改變的效果也不明顯[13]。我們分析，這可能與患者本身的病情、研究納入的樣本量、試驗是否隨機、偏移情況以及玻璃體腔注射抗VEGF后導致的視網膜新生血管纖維化等因素有關。
盡管IVR輔助VRS的作用仍存在一定爭議，但大量研究已肯定ranibizumab能使新生血管回退從而降低手術后VH發生率，達到較好的視力預后，其輔助效果可能受到注射劑量、時間、頻次及患者PDR嚴重程度等多方面因素影響。因此，在患者知情自愿的原則下，IVR不失為輔助23G微創VRS治療嚴重PDR的有效選擇。由于本研究在樣本數量、隨訪時間和評價標準等方面還存在諸多不足，有關其長期效果仍需高質量的多中心、大樣本、長期隨訪的隨機對照試驗進一步研究證實。
玻璃體視網膜手術(VRS)是治療增生型糖尿病視網膜病變(PDR)的主要手段，但部分嚴重PDR患者經VRS治療后仍可能發生玻璃體積血(VH)、新生血管性青光眼(NVG)、牽拉性視網膜脫離(TRD)等一系列并發癥[1]。玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)單克隆抗體ranibizumab(IVR)治療PDR能使新生血管回退和減少視網膜新生血管滲漏，還可以降低患者黃斑中心凹視網膜厚度(CRT)和提高最佳矯正視力(BCVA)[2]。但單純IVR治療PDR后，患者纖維血管膜有增長趨勢，甚至發生TRD和VH等嚴重并發癥[3]。為了充分利用VRS和IVR兩者的優勢，彌補各自的不足，我們采用IVR輔助23G微創VRS治療了一組嚴重PDR患者，對其臨床效果進行了觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性非隨機臨床對照研究。2012年8月至2013年6月在天津市眼科醫院臨床確診為嚴重PDR的60例患者70只眼納入本研究。所有患者均確診為2型糖尿病。其中，男性42例48只眼，女性18例22只眼；年齡25~69歲，平均年齡(45.2±9.7)歲。所有患者行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓、眼底照相、B型超聲及超聲生物顯微鏡(UBM)等檢查。BCVA采用國際標準視力表進行，為方便統計，將其轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。根據糖尿病視網膜病變診斷標準[4]進行分期，以PDR Ⅴ、Ⅵ期，即纖維血管膜超過上下血管弓，合并或不合并TRD為嚴重PDR。所有患眼均符合嚴重PDR的診斷。其中，Ⅴ期21只眼，Ⅵ期49只眼。TRD累及黃斑區22只眼，合并VH影響眼底觀察56只眼，合并視網膜下增生9只眼。排除空腹血糖＞7 mmol/L或餐后血糖＞9 mmol/L等血糖控制不理想者；血壓＞150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等血壓控制不理想者；嚴重心功能不全及肝腎功能不全者；凝血功能異常者；有全視網膜激光光凝(PRP)治療史者；患有高度近視及PDR之外的可能對本研究結果產生影響的其他眼底疾病者；手術后未行硅油填充者。
告知所有患者IVR治療目的及風險，由其自愿決定是否在VRS前行IVR治療。其中，31例35只眼于VRS前行IVR治療(IVR組)，29例35只眼行單純VRS(對照組)。IVR組中，男性22例25只眼，女性9例10只眼。年齡25~69歲，平均年齡(43.8±12.5)歲。平均糖尿病病程(9.1±7.4)年。12例伴有高血壓史。Ⅴ期10只眼，Ⅵ期25只眼(圖 1)。平均logMAR BCVA為0.04±0.10。平均眼壓為(15.8±4.9) mmHg。對照組中，男性20例23只眼，女性9例12只眼。年齡28~68歲，平均年齡(46.7±5.5)歲。平均糖尿病病程(8.7±6.0)年。10例伴有高血壓史。Ⅴ期11只眼(圖 2)，Ⅵ期24只眼。平均logMAR BCVA為0.05±0.06。平均眼壓為(17.7±6.4) mmHg。兩組患者手術前性別、年齡、糖尿病病程、高血壓史、PDR分期、BCVA、眼壓比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
圖1
IVR組Ⅵ期患眼治療前彩色眼底像。可見后極部大面積纖維增生膜，其上走形新生血管，纖維增生膜對視網膜已有牽拉??圖 2??對照組Ⅴ期患眼治療前彩色眼底像。可見嚴重的VH，片狀纖維增生膜，其上走形新生血管
所有患者均行23G微創VRS聯合硅油填充手術，所有手術均由同一醫師完成。IVR組患者于手術前3～4 d，給予0.5%左旋氧氟沙星滴眼液(日本參天制藥株式會社)滴眼，4次/d。手術室內按照內眼手術標準常規消毒鋪巾，表面麻醉下結膜囊沖洗，30號注射針頭在距角膜緣3.5 mm處睫狀體扁平部進針，玻璃體腔注射10 mg/ml的ranibizumab(美國Genentech公司)0.05 ml(含ranibizumab 0.5 mg)。注射完畢后棉簽輕壓針口，給予抗生素滴眼液滴眼，無菌紗布覆蓋患眼1 d。治療后給予0.5%左旋氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，持續3 d后行VRS。兩組均做標準三通道23G玻璃體切割套管，顳下方灌注，以2500 r/min的速度行玻璃體切割，去除中央區玻璃體和血性玻璃體液，注射曲安奈德0.1 ml后干凈切除玻璃體后皮質，對視網膜前纖維增生膜采用23G切割頭、23G鑷子充分分割、松解并將其切除，對較硬的視網膜皺褶酌情做視網膜切開，對新生血管反復出血者行眼內電凝止血，氣液交換，必要時應用重水使視網膜復位，同時行眼內PRP。所有患者眼內均注入粘度為5700 cs的硅油填充(美國博士倫公司)。視網膜復位良好者于手術后1~3個月行硅油取出，伴有晶狀體混濁者行超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。手術后復發性VH、TRD、視網膜前膜者再重復手術治療。手術后隨訪3~12個月，平均隨訪時間(4.5±1.8)個月。隨訪期間采用手術前相同設備和方法行相關檢查，同時行光相干斷層掃描(OCT)檢查，觀察患者BCVA、眼壓、CRT及視網膜復位情況，以及手術后并發癥的發生情況。
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析。組間分類資料比較行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。檢驗水準為0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
IVR組患者均未發生與注射及藥物相關的局部及全身不良反應，手術時未發現血管閉塞無光感者。隨訪期間患者血糖、血壓均未發生明顯變化。
手術后1周，IVR組VH發生率低于對照組，兩組VH發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.63，P＜0.05)。手術后1個月，IVR組VH發生率低于對照組，兩組VH發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.56，P＜0.05)。手術后3個月，IVR組和對照組手術后VH發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.39，P＞0.05)(表 1)。手術后3個月，IVR組未發生復發性VH，所有患眼視盤邊界清楚，顏色正常，未見明顯出血及新生血管(圖 3)。對照組因復發性VH再行VRS治療3只眼；其余患眼視盤邊界清楚，顏色正常，未見明顯出血及新生血管，周邊可見光凝斑(圖 4)。
表1
IVR組和對照組手術后VH發生率比較[眼(%)]
手術后3個月，IVR組、對照組平均logMAR BCVA分別為0.81±0.45、1.05±0.42，均較手術前明顯提高。IVR組、對照組手術前后平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=12.78、4.39，P＜0.05)。IVR組手術后平均logMAR BCVA較對照組明顯提高，兩組手術后平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=－2.36，P＜0.05)。IVR組、對照組平均眼壓分別為(14.8±3.3)、(15.6±3.2) mmHg，均較手術前無明顯變化。IVR組、對照組手術前后平均眼壓比較，差異無統計學意義(t=0.97、1.08，P＞0.05)。IVR組和對照組手術后平均眼壓比較，差異也無統計學意義(t=－0.85，P＞0.05)。
手術后3個月，IVR組、對照組平均CRT分別為(297.6±79.8)、(347.6±85.0) μm，兩組平均CRT比較，差異有統計學意義(t=－2.53，P＜0.05)。IVR組與對照組患者黃斑區視網膜均有水腫(圖 5，6)。
IVR組35只眼中，手術后視網膜復位34只眼，占97.1%，其中1只眼發生TRD行再次手術后視網膜復位。對照組35只眼中，手術后視網膜復位33只眼，占94.3%，其中2只眼發生TRD行再次手術后視網膜復位。兩組視網膜復位率比較，差異無統計學意義(χ2=0.35，P＞0.05)。兩組TRD復發的眼數比較，差異有統計學意義(χ2=0.00，P＞0.05)。IVR組35只眼中，發生視網膜前膜4只眼，占11.4%；發生一過性高眼壓5只眼，占14.3%；無患眼發生NVG。對照組35只眼中，發生視網膜前膜7只眼，占20.0%；發生一過性高眼壓12只眼，占34.3%；發生NVG 2只眼，占2.9%，給予IVR聯合YAG激光虹膜切除手術后眼壓恢復正常(表 2)。兩組一過性高眼壓發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.79，P＜0.05)。兩組視網膜前膜、NVG等并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(χ2=0.97、0.51，P＞0.05)。
表2
IVR組和對照組手術后并發癥發生情況比較[眼(%)]
3 討論
雖然近年來VRS的器械及技術有很大提高，但往往由于患者比較嚴重的滲血，或在剝離增生性纖維血管膜過程中的出血而影響手術的可視性。止血過程拖延手術時間，同時也增加手術中器械進出玻璃體腔的頻數，增加手術中和手術后并發癥發生的風險。VEGF在PDR的發病機制中發揮重要作用。由于VEGF導致活躍的新生血管增生，血管通透性增加，所以及時抑制VEGF，可有效防止視力喪失。Ranibizumab是一種重組的人源抗VEGF單克隆抗體片段，能夠結合VEGF的所有亞型。IVR能減少PDR患者視網膜血管滲出性并發癥，阻止視網膜新生血管的發展，減少VH和黃斑水腫導致的視力減退。Modarres等[5]研究發現，在手術前3~5 d行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療PDR，可降低手術中操作難度及手術后VH發生率，提高手術后視力。Ishikawa等[6]研究表明，在玻璃體腔注射抗VEGF藥物后7 d行VRS治療PDR，患者纖維化加重，纖維血管膜與視網膜粘連更緊密，導致手術并發癥發生。因此，本研究選擇手術前3~4 d行IVR，以取得更好療效。同時由于填充硅油更有利于嚴重PDR患者視網膜復位，故本組患者均在手術后填充硅油，排除無關變量對統計的影響。
本研究結果顯示，手術后1周和手術后1個月IVR組VH發生率均明顯低于對照組，而手術后3個月兩組VH發生率間差異無統計學意義，與文獻報道的結果一致[7, 8]。其原因可能是IVR能夠使新生血管回退并減輕纖維血管增生，縮短手術時間，充分切割和剝離纖維增生，減少手術中視網膜醫源性損傷和手術后纖維血管增生殘留，而VRS后剩余ranibizumab仍對視網膜新生血管發揮作用，有利于抑制鞏膜切口和玻璃體基底部的纖維血管增生，從而降低手術后VH發生率，達到較為理想的手術后BCVA。但手術后3個月時兩組VH發生率比較，差異無統計學意義，這可能與ranibizumab的半衰期較短、所納入的樣本數量較少有關。我們還發現，手術后1周和手術后1個月IVR組的VH發生率接近于Ahmadieh等[7]研究結果。提示國內外治療嚴重PDR的VRS技術及手術后恢復效果較為接近。本研究結果顯示，IVR組手術后一過性高眼壓發生率低于對照組。其可能原因是手術后VH一般都伴有一過性高眼壓，且IVR組手術后早期VH發生率低于對照組，故其手術后一過性高眼壓發生率也低于對照組，兩者具有一定的相關性。
Nguyen等[9]研究發現，IVR治療慢性糖尿病黃斑水腫可明顯降低CRT、減少黃斑體積，從而提高BCVA。我們分析其機制可能是ranibizumab抑制VEGF，減少血管滲出和細胞外液體積聚，導致靜脈淤血的減少，從而引起灌注增強和減輕視網膜神經纖維層的水腫[10]。與之相同，本研究結果顯示，IVR組手術后平均CRT也低于對照組。但不排除這種差異是由于手術前IVR組平均CRT本身就低于對照組所致。鑒于手術前OCT難以真正測得準確CRT的事實，唯有擴大樣本量將手術前兩組平均CRT的差異降到最低，結論才將更有說服力。我們還發現，兩組手術后視力均較手術前明顯提高，表明23G VRS可有效提高嚴重PDR患者的視力。而IVR組手術后BCVA優于對照組，這與Ahn等[8]研究結論一致。考慮不但與IVR組手術時間縮短、機械操作的減少、電凝極少使用有關，也與手術后VH發生率的降低、手術后積血吸收時間減少、CRT的降低有關[11]。然而，Yeh等[12]發現手術前注射VEGF抑制劑不但不能預防早期復發性出血，還可能潛在增加玻璃體視網膜的牽拉力。手術前注射VEGF抑制劑對于嚴重VH的PDR患者，簡化手術操作和手術后早期改變的效果也不明顯[13]。我們分析，這可能與患者本身的病情、研究納入的樣本量、試驗是否隨機、偏移情況以及玻璃體腔注射抗VEGF后導致的視網膜新生血管纖維化等因素有關。
盡管IVR輔助VRS的作用仍存在一定爭議，但大量研究已肯定ranibizumab能使新生血管回退從而降低手術后VH發生率，達到較好的視力預后，其輔助效果可能受到注射劑量、時間、頻次及患者PDR嚴重程度等多方面因素影響。因此，在患者知情自愿的原則下，IVR不失為輔助23G微創VRS治療嚴重PDR的有效選擇。由于本研究在樣本數量、隨訪時間和評價標準等方面還存在諸多不足，有關其長期效果仍需高質量的多中心、大樣本、長期隨訪的隨機對照試驗進一步研究證實。
