引用本文： 臧晶, 王文娟, 陳立倫, 孫麗, 鮑炯琳, 周斌兵, 朱宇東, 李青, 林文雄. 非增生型糖尿病視網膜病變患者黃斑中心凹下脈絡膜厚度變化. 中華眼底病雜志, 2014, 30(2): 128-131. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.003 復制
糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病(DM)在眼部最常見的并發癥。由于脈絡膜的高度血管化，在DM發生發展過程中同樣累及脈絡膜血管，并發糖尿病脈絡膜病變。但是既往受檢查手段的局限，對于脈絡膜組織難以深入觀察[1]。而組織病理學測量不能反映活體眼脈絡膜的實際厚度[2, 3]。隨著光相干斷層掃描(OCT)技術的進展，使得在活體眼上測量脈絡膜厚度成為可能。目前關于DR患者脈絡膜厚度變化的研究報道不多[4-7]。因此，我們應用Topcon 3D-OCT儀測定了一組非增生型DR(NPDR)患者的黃斑中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年3月至2013年2月在我院內分泌科確診的2型DM患者93例164只眼(DM組)納入研究。其中，男性34例，女性59例；年齡50～69歲，平均年齡(59.3±5.6)歲；左眼82只眼，右眼82只眼。患者均符合2型DM診斷標準[8]，接受正規綜合的降血糖治療，無其他系統嚴重并發癥。平均DM病程(5.11±4.64)年。納入標準：(1)年齡50～69歲；(2)眼軸21～25 mm；(3)血壓低于160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準：(1)增生期DR；(2)眼壓＞21 mmHg或有青光眼病史；(3)弱視；(4)圓錐角膜；(5)有黃斑區激光光凝治療、經瞳孔溫熱療法治療史及眼科手術史；(6)合并其他視網膜和脈絡膜病變；(7)血液病及嚴重腎功能不全至透析、心功能不全、3級高血壓等慢性疾病；(8)全身或局部使用糖皮質激素治療；(9)屈光間質混濁、固視不良等影響眼底檢查。
所有受試者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、A/B型超聲、OCT檢查，以及空腹血糖、平均動脈壓檢查。患者平均眼軸長度(23.04±0.78) mm；平均空腹血糖(8.88±2.59) mmol/L；平均動脈壓(100.44±9.63) mmHg。按DR國際臨床分級標準[9]，將DM組再分為無DR(NDR)組、輕度非增生型DR組(NPDR)組、中度NPDR組、重度NPDR組，分別為64、33、37、30只眼。選取同期正常受試者25例42只眼作為對照組。其中，男性10例18只眼，女性15例24只眼；年齡50~69歲，平均年齡(56.8±5.8)歲；左眼22只，右眼20只。排除血糖異常者，其他排除標準同DM組。各組間年齡(F=1.18)、性別(χ2=3.87)、眼別(χ2=0.196)、眼軸長度(F=2.05)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
采用Topcon 3D-OCT儀對所有受檢眼行黃斑區掃描。掃描模式單線型，通過眼球自動追蹤技術1024 nm和6 mm的掃描線重復疊加掃描50次獲取圖像。利用該系統自帶測量軟件，手動測量經過黃斑中心凹下的視網膜色素上皮層強反射線外緣至鞏膜反射線內界面的距離即為SFCT。分別測量2次取其平均值。所有檢查由同一操作熟練的技師完成，由另2位熟練醫師獨立完成SFCT的測量，取其平均值。
SPSS 13.0統計軟件包行統計分析處理。所有數據以均數±標準差(
2 結果
DM組SFCT為130.50~340.00 μmm，平均SFCT為(224.24±42.10) μmm，95%可信區間(CI)217.75~230.73 μmm；正常對照組SFCT為141.50~415.00 μmm，平均SFCT為(276.77±48.07) μmm，95%CI 228.35~241.56 μmm。DM組SFCT較正常對照組SFCT變薄，并隨DR病變嚴重程度增加而逐漸變薄(F=23.86，P=0.000)(表 1)。正常對照組SFCT與輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組SFCT比較，差異均有統計學意義(t=7.03，P=0.000)。DM患者的視網膜病變嚴重程度與其SFCT呈負直線相關關系(r=-0.555，P=0.000)，即隨著視網膜病變嚴重程度增加而黃斑SFCT變薄(圖 1)。
圖1
對照組及各期DR患者SFCT變化
表1
對照組與各期DR患者SFCT值(NDR組、輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組間SFCT比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。NDR組SFCT較輕度NPDR組SFCT厚，但差異無統計學意義(P＞0.05)；中度NPDR組SFCT與重度NPDR組SFCT比較，中度NPDR組SFCT較厚，但差異也無統計學意義(P＞0.05)。
相關性分析結果顯示，DM病程與SFCT呈負相關(r=-0.332，P=0.001)；而空腹血糖(r=－0.123)、平均動脈壓(r=－0.116)、眼軸長度(r=－0.018)與SFCT無相關性(P＞0.05)。
3 討論
脈絡膜在組織學上由外向內分為脈絡膜上腔、大中血管和毛細血管層，其血液占眼球內血液總量的90%，其中70%在脈絡膜毛細血管層[10]。所以脈絡膜厚度與脈絡膜血流量及血管充盈程度關系緊密。脈絡膜本身的血管阻力、血管通透性、血流量和滲透壓的改變及神經體液調節都能影響脈絡膜厚度。脈絡膜在黃斑部為多層排列，血流量更大，成為脈絡膜最厚的部分。DM造成脈絡膜毛細血管細胞損傷、基底膜增厚，毛細血管管腔狹窄、消退、閉鎖或瘢痕化，影響血液充盈。Hidayat和Fine[11]認為DM脈絡膜血管病變和眼部以及全身其他組織病變的大體相似。小葉血管紆曲，局部血管狹窄和擴張，管腔白細胞堆積形成血栓堵塞血管[12]，導致脈絡膜局部缺血、循環障礙。血管損傷造成血管通透性增加、血漿外滲、血液成分改變及血黏度增高，最終導致血流速度減慢、血流灌注減少。周細胞收縮功能受損，血管調節能力弱，血管彈性下降，而不能緩解血循環的變化[13]。最終脈絡膜的血流量減少導致脈絡膜變薄。DM脈絡膜病變的發病機制目前尚不清楚，在DM脈絡膜病變的病理檢查發現，白細胞在管腔形成血栓堵塞血管。猜測炎癥因子可能參與了DM性脈絡膜病變發病過程。但確切機制及病理過程仍待進一步研究。
本研究嚴格按照美國2010年DM診斷標準和2002年制定的DR國際分期標準納入受試對象，經中級以上眼科醫師確診并選取納入，統計分析得出研究結果。本研究正常對照組SFCT為141.5~415.0 μmm，國內文獻報道正常人SFCT為262.78~332.0 μmm[14, 15]，國外文獻報道的結果也多在272.00~354.00 μmm[3, 16]。本研究結果與之相近，提示種族或地域差異對SFCT的影響可能不大。DM組的SFCT為130.50~340.00 μmm，平均SFCT為(224.24±42.10) μmm，較正常對照組變薄，與Esmaeelpour等[7]研究結果較相近。Esmaeelpour等[7, 17]同時對1、2型DM研究，發現2型DM的SFCT為211.00 μmm，較正常者下降35.0%；而1型DM的SFCT為297 μmm，較正常者下降約24.6%。本研究結果顯示，隨病變程度加重，SFCT呈變薄趨勢，且差異有統計學意義。Regatieri等[6]研究結果也顯示，SFCT隨視網膜病變加重而逐漸變薄，與本研究結果相近。推測DM脈絡膜病變可能參與了DR的發生或發展過程。但各研究組SFCT下降程度不一。可能是由于其研究人群在樣本量和年齡上存在一定差異[7, 17]。
DM無論有無視網膜病變，SFCT均變薄，而在病變發展過程中，有無視網膜病變組SFCT變薄趨勢較其他組明顯。因為2型DM的發病時間與病程常難以確定，可能發現時間較短，而DM實際存在的時間可能更長。隨著時間的推移，血管損傷累積到一定程度才發生檢查可見的體征病變，所以在NDR期脈絡膜血管病變已經發生，SFCT也相應變薄。但是NDR組與輕度NPDR組相比SFCT變薄，重度NPDR組較中度NPDR組相比SFCT也變薄，但差異均無統計學意義。另外，Querques等[5]發現NPDR伴黃斑水腫較不伴者的SFCT明顯變薄，推測黃斑水腫的出現可能與SFCT急劇變薄有關。而本研究對黃斑水腫者未區分考慮，可能存在影響。相關分析結果顯示，DM病程與SFCT存在負相關性，隨著病程的延長，SFCT逐漸變薄。而SFCT與空腹血糖無相關性。因為空腹血糖僅反映一個時間點的血糖水平，并不完全等同于血糖控制情況。另外血糖還有代謝記憶效應[18]，即使血糖及糖化血紅蛋白長期得到控制，但病變也在不斷進展，與沈胤忱等[4]的研究結果相類似。另外，有研究表明，不同的OCT儀器種類其測量結果可能也存在一定的差異性[3, 16]。
本研究存在不足，未將PDR納入研究中，各組樣本量較小；采取手動方式測量SFCT存在一定的主觀性。所以需要更大樣本的前瞻性研究并結合先進的分析測量軟件測量SFCT的變化，進一步深入分析脈絡膜在DR發生發展中的作用，以揭示DM脈絡膜病變和視網膜病變的發病機制及其病理生理過程。
糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病(DM)在眼部最常見的并發癥。由于脈絡膜的高度血管化，在DM發生發展過程中同樣累及脈絡膜血管，并發糖尿病脈絡膜病變。但是既往受檢查手段的局限，對于脈絡膜組織難以深入觀察[1]。而組織病理學測量不能反映活體眼脈絡膜的實際厚度[2, 3]。隨著光相干斷層掃描(OCT)技術的進展，使得在活體眼上測量脈絡膜厚度成為可能。目前關于DR患者脈絡膜厚度變化的研究報道不多[4-7]。因此，我們應用Topcon 3D-OCT儀測定了一組非增生型DR(NPDR)患者的黃斑中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年3月至2013年2月在我院內分泌科確診的2型DM患者93例164只眼(DM組)納入研究。其中，男性34例，女性59例；年齡50～69歲，平均年齡(59.3±5.6)歲；左眼82只眼，右眼82只眼。患者均符合2型DM診斷標準[8]，接受正規綜合的降血糖治療，無其他系統嚴重并發癥。平均DM病程(5.11±4.64)年。納入標準：(1)年齡50～69歲；(2)眼軸21～25 mm；(3)血壓低于160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準：(1)增生期DR；(2)眼壓＞21 mmHg或有青光眼病史；(3)弱視；(4)圓錐角膜；(5)有黃斑區激光光凝治療、經瞳孔溫熱療法治療史及眼科手術史；(6)合并其他視網膜和脈絡膜病變；(7)血液病及嚴重腎功能不全至透析、心功能不全、3級高血壓等慢性疾病；(8)全身或局部使用糖皮質激素治療；(9)屈光間質混濁、固視不良等影響眼底檢查。
所有受試者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、A/B型超聲、OCT檢查，以及空腹血糖、平均動脈壓檢查。患者平均眼軸長度(23.04±0.78) mm；平均空腹血糖(8.88±2.59) mmol/L；平均動脈壓(100.44±9.63) mmHg。按DR國際臨床分級標準[9]，將DM組再分為無DR(NDR)組、輕度非增生型DR組(NPDR)組、中度NPDR組、重度NPDR組，分別為64、33、37、30只眼。選取同期正常受試者25例42只眼作為對照組。其中，男性10例18只眼，女性15例24只眼；年齡50~69歲，平均年齡(56.8±5.8)歲；左眼22只，右眼20只。排除血糖異常者，其他排除標準同DM組。各組間年齡(F=1.18)、性別(χ2=3.87)、眼別(χ2=0.196)、眼軸長度(F=2.05)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
采用Topcon 3D-OCT儀對所有受檢眼行黃斑區掃描。掃描模式單線型，通過眼球自動追蹤技術1024 nm和6 mm的掃描線重復疊加掃描50次獲取圖像。利用該系統自帶測量軟件，手動測量經過黃斑中心凹下的視網膜色素上皮層強反射線外緣至鞏膜反射線內界面的距離即為SFCT。分別測量2次取其平均值。所有檢查由同一操作熟練的技師完成，由另2位熟練醫師獨立完成SFCT的測量，取其平均值。
SPSS 13.0統計軟件包行統計分析處理。所有數據以均數±標準差(
2 結果
DM組SFCT為130.50~340.00 μmm，平均SFCT為(224.24±42.10) μmm，95%可信區間(CI)217.75~230.73 μmm；正常對照組SFCT為141.50~415.00 μmm，平均SFCT為(276.77±48.07) μmm，95%CI 228.35~241.56 μmm。DM組SFCT較正常對照組SFCT變薄，并隨DR病變嚴重程度增加而逐漸變薄(F=23.86，P=0.000)(表 1)。正常對照組SFCT與輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組SFCT比較，差異均有統計學意義(t=7.03，P=0.000)。DM患者的視網膜病變嚴重程度與其SFCT呈負直線相關關系(r=-0.555，P=0.000)，即隨著視網膜病變嚴重程度增加而黃斑SFCT變薄(圖 1)。
圖1
對照組及各期DR患者SFCT變化
表1
對照組與各期DR患者SFCT值(NDR組、輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組間SFCT比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。NDR組SFCT較輕度NPDR組SFCT厚，但差異無統計學意義(P＞0.05)；中度NPDR組SFCT與重度NPDR組SFCT比較，中度NPDR組SFCT較厚，但差異也無統計學意義(P＞0.05)。
相關性分析結果顯示，DM病程與SFCT呈負相關(r=-0.332，P=0.001)；而空腹血糖(r=－0.123)、平均動脈壓(r=－0.116)、眼軸長度(r=－0.018)與SFCT無相關性(P＞0.05)。
3 討論
脈絡膜在組織學上由外向內分為脈絡膜上腔、大中血管和毛細血管層，其血液占眼球內血液總量的90%，其中70%在脈絡膜毛細血管層[10]。所以脈絡膜厚度與脈絡膜血流量及血管充盈程度關系緊密。脈絡膜本身的血管阻力、血管通透性、血流量和滲透壓的改變及神經體液調節都能影響脈絡膜厚度。脈絡膜在黃斑部為多層排列，血流量更大，成為脈絡膜最厚的部分。DM造成脈絡膜毛細血管細胞損傷、基底膜增厚，毛細血管管腔狹窄、消退、閉鎖或瘢痕化，影響血液充盈。Hidayat和Fine[11]認為DM脈絡膜血管病變和眼部以及全身其他組織病變的大體相似。小葉血管紆曲，局部血管狹窄和擴張，管腔白細胞堆積形成血栓堵塞血管[12]，導致脈絡膜局部缺血、循環障礙。血管損傷造成血管通透性增加、血漿外滲、血液成分改變及血黏度增高，最終導致血流速度減慢、血流灌注減少。周細胞收縮功能受損，血管調節能力弱，血管彈性下降，而不能緩解血循環的變化[13]。最終脈絡膜的血流量減少導致脈絡膜變薄。DM脈絡膜病變的發病機制目前尚不清楚，在DM脈絡膜病變的病理檢查發現，白細胞在管腔形成血栓堵塞血管。猜測炎癥因子可能參與了DM性脈絡膜病變發病過程。但確切機制及病理過程仍待進一步研究。
本研究嚴格按照美國2010年DM診斷標準和2002年制定的DR國際分期標準納入受試對象，經中級以上眼科醫師確診并選取納入，統計分析得出研究結果。本研究正常對照組SFCT為141.5~415.0 μmm，國內文獻報道正常人SFCT為262.78~332.0 μmm[14, 15]，國外文獻報道的結果也多在272.00~354.00 μmm[3, 16]。本研究結果與之相近，提示種族或地域差異對SFCT的影響可能不大。DM組的SFCT為130.50~340.00 μmm，平均SFCT為(224.24±42.10) μmm，較正常對照組變薄，與Esmaeelpour等[7]研究結果較相近。Esmaeelpour等[7, 17]同時對1、2型DM研究，發現2型DM的SFCT為211.00 μmm，較正常者下降35.0%；而1型DM的SFCT為297 μmm，較正常者下降約24.6%。本研究結果顯示，隨病變程度加重，SFCT呈變薄趨勢，且差異有統計學意義。Regatieri等[6]研究結果也顯示，SFCT隨視網膜病變加重而逐漸變薄，與本研究結果相近。推測DM脈絡膜病變可能參與了DR的發生或發展過程。但各研究組SFCT下降程度不一。可能是由于其研究人群在樣本量和年齡上存在一定差異[7, 17]。
DM無論有無視網膜病變，SFCT均變薄，而在病變發展過程中，有無視網膜病變組SFCT變薄趨勢較其他組明顯。因為2型DM的發病時間與病程常難以確定，可能發現時間較短，而DM實際存在的時間可能更長。隨著時間的推移，血管損傷累積到一定程度才發生檢查可見的體征病變，所以在NDR期脈絡膜血管病變已經發生，SFCT也相應變薄。但是NDR組與輕度NPDR組相比SFCT變薄，重度NPDR組較中度NPDR組相比SFCT也變薄，但差異均無統計學意義。另外，Querques等[5]發現NPDR伴黃斑水腫較不伴者的SFCT明顯變薄，推測黃斑水腫的出現可能與SFCT急劇變薄有關。而本研究對黃斑水腫者未區分考慮，可能存在影響。相關分析結果顯示，DM病程與SFCT存在負相關性，隨著病程的延長，SFCT逐漸變薄。而SFCT與空腹血糖無相關性。因為空腹血糖僅反映一個時間點的血糖水平，并不完全等同于血糖控制情況。另外血糖還有代謝記憶效應[18]，即使血糖及糖化血紅蛋白長期得到控制，但病變也在不斷進展，與沈胤忱等[4]的研究結果相類似。另外，有研究表明，不同的OCT儀器種類其測量結果可能也存在一定的差異性[3, 16]。
本研究存在不足，未將PDR納入研究中，各組樣本量較小；采取手動方式測量SFCT存在一定的主觀性。所以需要更大樣本的前瞻性研究并結合先進的分析測量軟件測量SFCT的變化，進一步深入分析脈絡膜在DR發生發展中的作用，以揭示DM脈絡膜病變和視網膜病變的發病機制及其病理生理過程。
