引用本文： 范雯, 孫杏紅, 聶橋, 杭薈, 邵慶, 劉慶淮. 糖尿病視網膜病變患者黃斑中心凹下脈絡膜厚度分析. 中華眼底病雜志, 2014, 30(2): 124-127. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.002 復制
脈絡膜為外層視網膜提供氧和營養，維持光感受器細胞的代謝活性。黃斑區脈絡膜血管的損害將對視網膜產生嚴重影響。因此，在體評價脈絡膜的結構改變對于跟蹤糖尿病患者黃斑區的病理變化較有意義。隨著高分辨率光相干斷層掃描(OCT)技術的應用，頻域-OCT(SD-OCT)深度增強成像技術(EDI)可定量測量脈絡膜厚度且準確性較高。目前已有采用該方法對糖尿病視網膜病變(DR)或糖尿病黃斑水腫(DME)患者脈絡膜厚度進行測量的報道[1-4]。但DR不同分期以及全視網膜激光光凝(PRP)治療后脈絡膜厚度變化的相關報道尚少。為此，我們采用EDI-OCT技術對一組DR不同分級患者進行了黃斑中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)的測量，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年9月至2013年9月南京醫科大學第一附屬醫院確診為糖尿病或DR的患者150例227只眼納入研究。其中，男性67例89只眼，女性83例138只眼；年齡43～82歲，平均年齡(65.6±8.0)歲。患者均符合2型糖尿病診斷標準[5]，平均糖尿病病程(12.4±6.5)年。排除標準：(1)屈光度大于±2.00 D；(2)合并老年性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞、黃斑前膜、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等其他視網膜脈絡膜疾病；(3)既往有青光眼、眼部腫瘤、除白內障手術外的其他眼部手術史；(4)既往接受過玻璃體腔注射糖皮質激素或抗新生血管藥物治療、黃斑區格柵樣激光光凝治療；(5)屈光間質混濁導致OCT檢查成像質量不佳者。
所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、屈光度、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT檢查。統計時將小數視力換算為最小分辨角對數(logMAR)視力。參照早期DR治療研究組(ETDRS)制定的分級診斷標準[6]，將患者分為有糖尿病無DR(NDR)組、非增生型DR不伴黃斑水腫(NPDR/ME-)組、非增生型DR伴黃斑水腫(NPDR/ME+)組、增生型DR不伴黃斑水腫(PDR/ME-)組、增生型DR伴黃斑水腫(PDR/ME+)組，分別為99、64、5、25、5只眼。選取既往行PRP治療的19例29只眼作為PRP治療(PRP-DR)組，行PRP治療的時間距離本次SD-OCT檢查時間為0.25～18.00個月。與患者年齡匹配的正常人17例32只眼作為正常對照組。正常對照組和DR不同分級組間年齡以及DR不同分級組平均糖尿病病程、空腹血糖比較，差異無統計學意義(F=1.105、1.110、1.148, P＞0.05)；性別構成比差異無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。各組間平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(H=64.764, P＜0.05)(表 2)。
表1
各組受試者一般情況
表2
各組受試者平均logMAR BCVA
采用Cirrus HD-OCT儀(德國卡爾蔡司公司)對所有受檢眼行黃斑區掃描。選用HD 5 Line Raster掃描模式，勾選EDI模式，分別行經黃斑中心凹的水平和垂直方向掃描。利用系統自帶測量工具，測量從視網膜色素上皮層外界至鞏膜內界之間的垂直距離即為SFCT(圖 1)。由2位有經驗的眼底病醫師對水平和垂直切面的圖片分別進行測量，取平均值。另外由2位醫師獨立完成對結果的重復性檢驗。相關性分析結果顯示，兩者測量值相關性強(r=0.925, P＜0.01)，最終兩者測量的平均值作為受試眼的SFCT。
圖1
黃斑中心凹水平方向OCT像。1A～1D：正常對照組、NDR組、NPDR/ME-組、PDR/ME-組
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析處理。各組間性別構成比比較用Fisher精確檢驗；年齡、糖尿病病程、空腹血糖比較采用單因素方差分析；BCVA分布差異比較應用Kruskal Wallis秩和檢驗。患者年齡、糖尿病病程、空腹血糖與SFCT的相關性應用Pearson相關分析。DR不同分級組間以及與正常對照組之間SFCT差異比較采用單因素方差分析，應用最小顯著差法行組間兩兩比較；PRP-DR與PDR/ME-組之間SFCT比較采用Mann-Whitney檢驗法。因NPDR/ME+組和PDR/ME+組樣本量較小，未行組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
正常對照組、NDR組、NPDR/ME-組、PDR/ME-組、PRP-DR組平均SFCT分別為(310.2±54.8)、(251.1±81.4)、(262.5±83.2)、(286.2±76.8)、(327.4±83.1) μm。與正常對照組SFCT比較，NDR組、NPDR/ME-組SFCT降低，差異有統計學意義(t=2.754、2.140, P＜0.05)。但隨病變程度增加，PDR/ME-組SFCT較NDR組增厚，差異有統計學意義(t=-2.114, P＜0.05)。PRP-DR組SFCT較PDR/ME-組增厚，差異有統計學意義(U=271.500, P＜0.05)(圖 2)。
圖2
各組SFCT差異比較。*：P＜0.05，**：P＜0.01
相關性分析結果顯示，受試者SFCT與年齡、平均糖尿病病程、空腹血糖均無相關性(r=-0.026、0.038、-0.096, P＞0.05)；與logMAR BCVA之間有相關性(r=0.201，P＜0.05)。
3 討論
脈絡膜是營養外層視網膜的重要組織，在DR的病理過程中起著至關重要的作用，異常的脈絡膜循環將導致光感受器細胞的功能障礙[7]。既往較常用的脈絡膜研究手段有組織病理學研究、吲哚青綠血管造影和激光多普勒血流儀檢查，但這些方法并不能對在體脈絡膜組織進行全層的結構研究。EDI-OCT技術的出現使這一研究成為可能。SD-OCT的EDI模式將光源聚焦于更深層的脈絡膜和鞏膜組織，呈現出更清晰的脈絡膜影像，為臨床在體測量脈絡膜厚度提供了一種新的檢測方法。目前臨床應用的OCT儀中只有Heidelberg Spectralis OCT和Cirrus HD-OCT具有EDI模式[8, 9]。但兩者均沒有自動測量脈絡膜厚度的軟件，需要檢查者利用自帶的測量工具進行手工測量, 但不同檢查者之間測量的可重復性較好[8, 10]。本研究所有OCT圖像均分別由2位有經驗的醫師獨立測量，相關性分析結果顯示測量值相關性強，具有較好的可重復性。并且對受檢眼均進行了水平和垂直切面的掃描，減少對黃斑中心凹定位的誤差，進一步提高了SFCT值的準確性。
本研究中正常對照組SFCT為(310.2±54.8)μm，與國內外報道的正常眼SFCT測量結果一致[2, 9, 11, 12]。與正常對照組比較，NDR組、NPDR/ME-組SFCT均變薄，與既往文獻報道結果一致[13, 14]。早期DR患者脈絡膜變薄的機制尚不明確，但組織病理學研究表明，DR患者的脈絡膜毛細血管萎縮以及內皮細胞損害[15]。多普勒血流儀檢查提示DR早期脈絡膜血流量減少[16]。與兩者一致的解釋可能是由于早期脈絡膜缺氧導致的血管收縮和毛細血管損害，從而使脈絡膜變薄。黃斑區脈絡膜變薄可能進一步導致組織缺氧，提高血管內皮生長因子等細胞因子的水平，導致血視網膜屏障的破壞，促使疾病進一步發展[17]。Nagaoka等[18]指出，DR患者脈絡膜血流量減少早于臨床癥狀的出現。本研究結果亦顯示NDR患者SFCT明顯較正常對照組變薄，但隨病程進展，脈絡膜厚度逐漸增大。Savage等[19]研究發現，嚴重NPDR和PDR患者脈絡膜血流量增加。本研究結果顯示PDR患者SFCT較NDR患者SFCT厚，其可能的解釋為隨著病程的進展，特別是PDR患者脈絡膜血管擴張和血流量增加導致了脈絡膜厚度的增加。
Takahashi等[20]采用多普勒流速測定儀檢查，發現NPDR、PDR患者接受PRP治療后脈絡膜血流量增加。與本研究PRP-DR組SFCT較PDR/ME-組SFCT厚的結果一致。但Kim等[1]指出，PRP治療后DR患者SFCT變薄。可能的原因是其篩選了行PRP治療1年以上的患者。而本研究PRP-DR組為行PRP治療后0.25～18.00個月，這需要后期進一步的跟蹤隨訪。本研究因收集的黃斑水腫患眼例數過少，所以沒有進行組間比較，后期可收集更大的樣本量后再行統計分析。相關性研究顯示，SFCT與BCVA之間有相關性，BCVA受黃斑中心凹光感受器完整性的影響[21]，而脈絡膜又是維持光感受器細胞的代謝活性的重要組織，所以脈絡膜變薄可能會影響光感受器細胞的功能，從而影響患者的BCVA。但兩者之間是否有直接的關系還需進一步的研究。
脈絡膜為外層視網膜提供氧和營養，維持光感受器細胞的代謝活性。黃斑區脈絡膜血管的損害將對視網膜產生嚴重影響。因此，在體評價脈絡膜的結構改變對于跟蹤糖尿病患者黃斑區的病理變化較有意義。隨著高分辨率光相干斷層掃描(OCT)技術的應用，頻域-OCT(SD-OCT)深度增強成像技術(EDI)可定量測量脈絡膜厚度且準確性較高。目前已有采用該方法對糖尿病視網膜病變(DR)或糖尿病黃斑水腫(DME)患者脈絡膜厚度進行測量的報道[1-4]。但DR不同分期以及全視網膜激光光凝(PRP)治療后脈絡膜厚度變化的相關報道尚少。為此，我們采用EDI-OCT技術對一組DR不同分級患者進行了黃斑中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)的測量，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年9月至2013年9月南京醫科大學第一附屬醫院確診為糖尿病或DR的患者150例227只眼納入研究。其中，男性67例89只眼，女性83例138只眼；年齡43～82歲，平均年齡(65.6±8.0)歲。患者均符合2型糖尿病診斷標準[5]，平均糖尿病病程(12.4±6.5)年。排除標準：(1)屈光度大于±2.00 D；(2)合并老年性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞、黃斑前膜、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等其他視網膜脈絡膜疾病；(3)既往有青光眼、眼部腫瘤、除白內障手術外的其他眼部手術史；(4)既往接受過玻璃體腔注射糖皮質激素或抗新生血管藥物治療、黃斑區格柵樣激光光凝治療；(5)屈光間質混濁導致OCT檢查成像質量不佳者。
所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、屈光度、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT檢查。統計時將小數視力換算為最小分辨角對數(logMAR)視力。參照早期DR治療研究組(ETDRS)制定的分級診斷標準[6]，將患者分為有糖尿病無DR(NDR)組、非增生型DR不伴黃斑水腫(NPDR/ME-)組、非增生型DR伴黃斑水腫(NPDR/ME+)組、增生型DR不伴黃斑水腫(PDR/ME-)組、增生型DR伴黃斑水腫(PDR/ME+)組，分別為99、64、5、25、5只眼。選取既往行PRP治療的19例29只眼作為PRP治療(PRP-DR)組，行PRP治療的時間距離本次SD-OCT檢查時間為0.25～18.00個月。與患者年齡匹配的正常人17例32只眼作為正常對照組。正常對照組和DR不同分級組間年齡以及DR不同分級組平均糖尿病病程、空腹血糖比較，差異無統計學意義(F=1.105、1.110、1.148, P＞0.05)；性別構成比差異無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。各組間平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(H=64.764, P＜0.05)(表 2)。
表1
各組受試者一般情況
表2
各組受試者平均logMAR BCVA
采用Cirrus HD-OCT儀(德國卡爾蔡司公司)對所有受檢眼行黃斑區掃描。選用HD 5 Line Raster掃描模式，勾選EDI模式，分別行經黃斑中心凹的水平和垂直方向掃描。利用系統自帶測量工具，測量從視網膜色素上皮層外界至鞏膜內界之間的垂直距離即為SFCT(圖 1)。由2位有經驗的眼底病醫師對水平和垂直切面的圖片分別進行測量，取平均值。另外由2位醫師獨立完成對結果的重復性檢驗。相關性分析結果顯示，兩者測量值相關性強(r=0.925, P＜0.01)，最終兩者測量的平均值作為受試眼的SFCT。
圖1
黃斑中心凹水平方向OCT像。1A～1D：正常對照組、NDR組、NPDR/ME-組、PDR/ME-組
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析處理。各組間性別構成比比較用Fisher精確檢驗；年齡、糖尿病病程、空腹血糖比較采用單因素方差分析；BCVA分布差異比較應用Kruskal Wallis秩和檢驗。患者年齡、糖尿病病程、空腹血糖與SFCT的相關性應用Pearson相關分析。DR不同分級組間以及與正常對照組之間SFCT差異比較采用單因素方差分析，應用最小顯著差法行組間兩兩比較；PRP-DR與PDR/ME-組之間SFCT比較采用Mann-Whitney檢驗法。因NPDR/ME+組和PDR/ME+組樣本量較小，未行組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
正常對照組、NDR組、NPDR/ME-組、PDR/ME-組、PRP-DR組平均SFCT分別為(310.2±54.8)、(251.1±81.4)、(262.5±83.2)、(286.2±76.8)、(327.4±83.1) μm。與正常對照組SFCT比較，NDR組、NPDR/ME-組SFCT降低，差異有統計學意義(t=2.754、2.140, P＜0.05)。但隨病變程度增加，PDR/ME-組SFCT較NDR組增厚，差異有統計學意義(t=-2.114, P＜0.05)。PRP-DR組SFCT較PDR/ME-組增厚，差異有統計學意義(U=271.500, P＜0.05)(圖 2)。
圖2
各組SFCT差異比較。*：P＜0.05，**：P＜0.01
相關性分析結果顯示，受試者SFCT與年齡、平均糖尿病病程、空腹血糖均無相關性(r=-0.026、0.038、-0.096, P＞0.05)；與logMAR BCVA之間有相關性(r=0.201，P＜0.05)。
3 討論
脈絡膜是營養外層視網膜的重要組織，在DR的病理過程中起著至關重要的作用，異常的脈絡膜循環將導致光感受器細胞的功能障礙[7]。既往較常用的脈絡膜研究手段有組織病理學研究、吲哚青綠血管造影和激光多普勒血流儀檢查，但這些方法并不能對在體脈絡膜組織進行全層的結構研究。EDI-OCT技術的出現使這一研究成為可能。SD-OCT的EDI模式將光源聚焦于更深層的脈絡膜和鞏膜組織，呈現出更清晰的脈絡膜影像，為臨床在體測量脈絡膜厚度提供了一種新的檢測方法。目前臨床應用的OCT儀中只有Heidelberg Spectralis OCT和Cirrus HD-OCT具有EDI模式[8, 9]。但兩者均沒有自動測量脈絡膜厚度的軟件，需要檢查者利用自帶的測量工具進行手工測量, 但不同檢查者之間測量的可重復性較好[8, 10]。本研究所有OCT圖像均分別由2位有經驗的醫師獨立測量，相關性分析結果顯示測量值相關性強，具有較好的可重復性。并且對受檢眼均進行了水平和垂直切面的掃描，減少對黃斑中心凹定位的誤差，進一步提高了SFCT值的準確性。
本研究中正常對照組SFCT為(310.2±54.8)μm，與國內外報道的正常眼SFCT測量結果一致[2, 9, 11, 12]。與正常對照組比較，NDR組、NPDR/ME-組SFCT均變薄，與既往文獻報道結果一致[13, 14]。早期DR患者脈絡膜變薄的機制尚不明確，但組織病理學研究表明，DR患者的脈絡膜毛細血管萎縮以及內皮細胞損害[15]。多普勒血流儀檢查提示DR早期脈絡膜血流量減少[16]。與兩者一致的解釋可能是由于早期脈絡膜缺氧導致的血管收縮和毛細血管損害，從而使脈絡膜變薄。黃斑區脈絡膜變薄可能進一步導致組織缺氧，提高血管內皮生長因子等細胞因子的水平，導致血視網膜屏障的破壞，促使疾病進一步發展[17]。Nagaoka等[18]指出，DR患者脈絡膜血流量減少早于臨床癥狀的出現。本研究結果亦顯示NDR患者SFCT明顯較正常對照組變薄，但隨病程進展，脈絡膜厚度逐漸增大。Savage等[19]研究發現，嚴重NPDR和PDR患者脈絡膜血流量增加。本研究結果顯示PDR患者SFCT較NDR患者SFCT厚，其可能的解釋為隨著病程的進展，特別是PDR患者脈絡膜血管擴張和血流量增加導致了脈絡膜厚度的增加。
Takahashi等[20]采用多普勒流速測定儀檢查，發現NPDR、PDR患者接受PRP治療后脈絡膜血流量增加。與本研究PRP-DR組SFCT較PDR/ME-組SFCT厚的結果一致。但Kim等[1]指出，PRP治療后DR患者SFCT變薄。可能的原因是其篩選了行PRP治療1年以上的患者。而本研究PRP-DR組為行PRP治療后0.25～18.00個月，這需要后期進一步的跟蹤隨訪。本研究因收集的黃斑水腫患眼例數過少，所以沒有進行組間比較，后期可收集更大的樣本量后再行統計分析。相關性研究顯示，SFCT與BCVA之間有相關性，BCVA受黃斑中心凹光感受器完整性的影響[21]，而脈絡膜又是維持光感受器細胞的代謝活性的重要組織，所以脈絡膜變薄可能會影響光感受器細胞的功能，從而影響患者的BCVA。但兩者之間是否有直接的關系還需進一步的研究。
