與冷凍及激光光凝治療比較,玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療早產兒視網膜病變(ROP)可減少對視網膜解剖結構的破壞,促使周邊視網膜繼續血管化,降低視網膜脫離、視野缺損及高度近視的發生。在ROP 1區病變及屈光間質混濁等激光光凝難以施行的患眼中有其獨特優勢。選擇合理的藥物和劑量,掌握最佳治療時間,注意避免局部并發癥及全身安全性等方面的問題,對進一步提高玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP的應用水平具有重要意義。
引用本文： 易佐慧子, 陳長征. 玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物治療早產兒視網膜病變的研究現狀. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 103-106. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.030 復制
冷凍及視網膜激光光凝是治療閾值期及閾值前Ⅰ型早產兒視網膜病變(ROP)的傳統手段，但其存在玻璃體積血、眼前節灼傷、視網膜脫離及嚴重周邊視野缺損等風險[1, 2]。目前多采用手術治療4期及5期ROP，但大多患兒視功能預后不良[1, 2]。近年來，隨著對ROP發病機制的研究，抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物越來越廣泛地應用于ROP疾病的治療中，但對其藥物的選擇、藥物劑量、最佳治療時間窗及安全性問題尚未達成共識。現就抗VEGF藥物的應用情況及存在問題作一綜述。
1 ROP發病機制與VEGF的關系
ROP的發病機制分為兩個階段[2-4]。第一階段為血管閉塞期，從早產至矯正胎齡至少30周，早產兒由子宮內相對低氧環境進入體外相對高氧環境，導致低氧誘導的血管生成因子下調，從而抑制血管的生長，促進已形成血管的回縮，這一時期VEGF水平降低[2-4]。第二階段為血管增生期，從矯正胎齡31周左右到至少42周，后極部血管發育滯后，而周邊無血管區視網膜代謝活躍，造成供氧不足，相對低氧環境刺激VEGF水平上調，進而促進異常新生血管形成[2-4]。從矯正胎齡43周左右到至少54周，ROP病變進展，增生膜形成，或ROP病變退化，VEGF在ROP發病機制中的重要作用終止[3]。從上述機制可以發現，VEGF在ROP發生的不同階段有不同作用。抗VEGF藥物在第一階段禁忌使用；在第二階段適合使用，可促進異常新生血管退化；而繼續往后發展，應用抗VEGF藥物往往是為了減少手術中出血[3]。
2 玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP的適用范圍
抗VEGF藥物在治療1區病變及急進性后部型ROP(AP-ROP)患兒中有其獨特優勢。據以往報道，傳統冷凍及激光光凝在治療1區病變時其不良結果發生率分別高達77.8%及55.2%[5, 6]。有學者認為可能原因是1區病變存在其他產生VEGF 165的源頭[7]，如玻璃體巨噬細胞等，激光光凝和冷凍對其沒有作用。而玻璃體腔注射抗VEGF藥物可直接降低玻璃體腔內VEGF水平，這為治療1區病變提供了新方向。對于AP-ROP患兒，新生血管往往出現在后極部，無血管區與有血管區分界不清[8]，且通常伴隨虹膜紅變、屈光間質不清等問題，激光光凝治療難以施行或效果欠佳，此時若采用抗VEGF治療，能達到較好效果[9-11]。
3 玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP方式的轉變
早期學者嘗試玻璃體腔注射抗VEGF單克隆抗體bevacizumab(商品名Avastin)治療ROP，往往與激光光凝治療聯合，作為激光光凝治療失敗的補充治療方法，或因屈光間質混濁等原因導致激光光凝治療難以施行時的備選治療方式[2, 12, 13]。Shah等[12]對1例激光光凝治療后發生眼前節缺血、虹膜新生血管的患兒行玻璃體腔注射bevacizumab治療，取得較好效果。Lalwani等[13]對3例因玻璃體積血、前房積血、瞳孔僵直或滲出性視網膜脫離而難以實行激光光凝治療的患兒行玻璃體腔注射bevacizumab治療，發現其作為一種輔助治療，可以促使疾病靜止，為后續激光光凝治療提供有利條件。考慮到ROP疾病的自限性特點及VEGF在ROP發病第二階段的重要作用，Lalwani等[13]提出是否可在合適的時間窗注射bevacizumab而避免激光光凝治療這一命題。Micieli等[14]對發表于2007~2008年有關玻璃體腔注射bevacizumab治療ROP的 9篇文獻進行了系統分析，發現部分學者將單純玻璃體腔注射bevacizumab作為治療ROP的一線治療方式，并取得滿意的結果，但當時尚缺乏大樣本隨機對照研究。隨后，一項多中心前瞻性隨機對照研究結果顯示，單純玻璃體腔注射bevacizumab治療ROP 1區3期附加病變的效果優于激光光凝治療，其復發率及視網膜脫離率更低，并發癥更少；但對于2區病變，并未顯示出更多優勢[15]。中國臺灣地區的多中心協作研究表明，88.0%的閾值前期ROP患眼經1次bevacizumab注射后病變完全消退，9.0%的患眼需額外補充激光光凝，2.0%的患眼病變發展至4期需手術治療，1.0%的患眼需再次注射以減少持續存在的附加病變[16]。將上述兩個多中心研究結果進行比較，發現后者病變復發間隔時間較短，再次治療比例較高，而晚期復發率較低。分析這一差異的原因，可能與兩項研究設計類型及再次注射標準不同有關。除此之外，我們發現在后項研究中，其對玻璃體腔注射bevacizumab治療無效的患眼在平均6周后補充了激光光凝治療。玻璃體腔注射bevacizumab僅能降低玻璃體腔VEGF水平，而激光光凝無血管區可以抑制VEGF的持續產生，前項研究中的患眼未接受激光光凝治療，這也可能是造成其晚期復發率較高的原因之一。因此，WU等[16]提出早期的激光光凝似乎可以降低對單一玻璃體腔注射bevacizumab治療無效患眼的晚期復發率，是一種有效的補充治療方法。至此，玻璃體腔注射bevacizumab治療ROP已從以往的補充治療角色逐漸轉變為單獨的一線治療方式，但并不是任何時期的ROP病變均適合玻璃體腔注射bevacizumab單獨治療。
4 玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP的時機
把握抗VEGF藥物使用的時間窗十分重要。Mintz-Hittner[17]認為，對于3期附加病變早期，無明顯纖維血管膜形成時，單獨使用玻璃體腔注射bevacizumab可取得滿意效果，尤其對于1區及2區后極部病變者。對于3期附加病變伴較少纖維血管膜形成者，玻璃體腔注射bevacizumab單獨應用亦合適，但應避免用于鼻側多時鐘位及靠近視盤纖維膜形成的患眼。對于進展性3期附加病變伴一定程度纖維血管膜形成，纖維膜形成程度是關鍵需要考慮的因素，若使用玻璃體腔注射bevacizumab單獨治療，需密切隨訪，一旦病情進展，及時干預[17]。而對于4a期病變患眼若行單獨玻璃體腔注射bevacizumab治療往往難以取得滿意效果，大部分仍需手術治療使視網膜復位。Quiroz-Mercado等[18]采用玻璃體腔注射bevacizumab治療3只4a期患眼，2只患眼視網膜脫離自行復位，1只患眼仍需手術治療。Honda等[19]報道了1例1區3期附加病變患兒經激光光凝治療后病變進展至4a期，給予玻璃體腔注射bevacizumab治療，其纖維血管膜中的血管成分退化，急性纖維增生形成，纖維膜向心性收縮，導致視網膜脫離加劇，最終形成后極部視網膜脫離。對于4b、5期病變，由于bevacizumab僅能減少纖維血管膜中的血管成分，對于纖維成分無作用，甚至會加速牽拉性視網膜脫離，往往需與玻璃體手術聯合使用[2, 3]。Sun等[9]對1例雙眼AP-ROP患兒給予激光光凝治療及2次玻璃體腔注射bevacizumab治療，患兒左眼后極部纖維增生膜收縮，形成穹窿狀牽拉性視網膜脫離，最終經玻璃體手術后視網膜完全復位。通過對該例患兒增生膜形態觀察還發現，其與自然發展至5期ROP漏斗狀視網膜脫離不同，玻璃體腔注射bevacizumab后形成的牽拉性視網膜脫離是發生于后極部的穹窿狀脫離，周邊無血管區視網膜不受影響，且其纖維成分更多，質地更為厚實堅硬，利于玻璃體手術中完全移除，減少出血。上述研究說明抗VEGF藥物單獨治療可用于3期病變，應注意纖維血管膜形成程度及部位，并密切隨訪。一旦病變發展至4、5期，往往需要與手術聯合。
5 治療ROP的抗VEGF藥物種類、劑量及注射方法
目前應用于ROP研究最為廣泛的抗VEGF藥物是bevacizumab，其次還有pegaptanib (商品名Macugen)及ranibizumab(商品名Lucentis)。關于pegaptanib的兩項前瞻性研究結果顯示，pegaptanib 0.300 mg 聯合激光光凝治療1區及2區后極部3期附加病變療效優于單純激光光凝及冷凍治療，附加病變消退及周邊視網膜血管化速度更快，復發率更低，且未見明顯毒副作用[20, 21]。Ranibizumab用于ROP病變的研究結果顯示，聯合激光光凝治療可更好地控制閾值及閾值前期病變的發展，消退附加病變[10, 22]。由于不同藥物的藥代動力學及結構的不同，藥物的治療效果、治療后復發率、復發時間及安全性可能存在一定差異[23]。如成人ranibizumab血清半衰期約2 h，而bevacizumab為20 d，兩種藥物在新生兒中藥代動力學時間可能更長，療效、復發情況及安全性亦可能不同。還需更多研究以挑選更合適的藥物應用于ROP。 目前大部分關于bevacizumab的研究多選擇成人劑量一半，即0.625 mg[14-16, 24]。也有研究考慮到新生兒眼球容積是成人1/3，而采用0.400 mg的劑量[11]。還有一些研究嘗試其他劑量，如0.300、0.700 mg，甚至是1.250 mg等[14]。雖然目前劑量尚無統一，但我們認為其與所需中和的眼內VEGF水平有關，且視網膜表面纖維血管膜范圍及程度，不同胎齡眼球容積的差別均是需要考慮的因素。
由于新生兒與成人眼球容積、晶狀體與眼球比例及局部發育情況不同，導致其球內注藥方式與成人有所區別。WU等[16]明確提出一種有別于成人的安全球內注射方式，30G注射針頭經睫狀體冠狀部垂直于球面進針，經晶狀體赤道部后針頭角度輕微轉向球心，這樣可避免損傷晶狀體及視網膜。
6 玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療與激光光凝和冷凍治療的比較
相對于激光光凝及冷凍治療而言，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP有明顯優勢，其可減少對視網膜解剖結構的破壞，減少視網膜脫離、視野缺損及高度近視的發生，且作用迅速，操作時間短，無需全身麻醉[3]。另一方面，玻璃體腔注射抗VEGF藥物后周邊視網膜可繼續血管化[3]，這是激光光凝及冷凍治療難以實現的。
在疾病復發方面，玻璃體腔注射bevacizumab治療后疾病復發時間明顯延遲。有研究發現，相對于激光光凝治療而言，經玻璃體腔注射bevacizumab治療的患眼病變復發時間平均延遲約10周[15]。提示對于玻璃體腔注射bevacizumab治療ROP，隨訪時間應更長，以便發現疾病的復發。對于其復發征象，亦有不同于激光光凝治療之處，如通常伴隨附加病變的再次出現，新形成視網膜血管的遠端及原始纖維增生膜區新生血管的再次出現[3]。
7 玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的局部及全身安全性
玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP的眼部并發癥主要與眼內注射操作有關，包括眼內炎、視網膜撕裂、視網膜脫離、白內障、玻璃體積血等，其發生率較低[3]。從視網膜形態學角度觀察，玻璃體腔注射抗VEGF藥物對視網膜無明顯毒性作用，未見炎癥、變性及壞死等改變[25]。有研究對治療后數年的患兒行視網膜電圖(ERG)檢查，發現大多患眼未見視網膜反應降低[26]。
有關玻璃體腔注射抗VEGF藥物的全身安全性是目前關注的熱點。動物實驗研究結果表明，3只成年猿玻璃體腔注射1.250 mg bevacizumab后8周，血清平均藥物濃度為67.100 ng/ml，是注射眼房水中濃度的187倍，而血清VEGF濃度低于檢測底限[27]。有關早產兒的研究結果同樣表明，玻璃體腔注射bevacizumab可進入血循環，并降低循環中VEGF濃度 [28]。Sato等[28]對11例經玻璃體腔注射bevacizumab的ROP患兒血清中VEGF濃度、藥物濃度進行了檢測，同時分析了其相關性，發現血清中bevacizumab濃度持續升高至少2周，同時伴隨VEGF濃度持續降低，二者呈負相關。不僅玻璃體腔注射bevacizumab會進入血循環，ranibizumab在早產兒中的應用同樣有類似發現。Hoerster等[29]對1例接受玻璃體腔注射ranibizumab的極低出生體重及胎齡的ROP患兒進行血清VEGF濃度測定，發現其血清VEGF濃度降低，在2~3周時低于檢測下限，3周后開始上升，4周后恢復正常水平。考慮是ROP患兒血視網膜屏障尚未發育完全，因此與成人注射ranibizumab結果不同，眼內注射可降低血清VEGF水平。但考慮到ranibizumab半衰期明顯短于bevacizumab，其降低血循環中VEGF濃度不如bevacizumab持久[29]，在早產兒中應用ranibizumab可能較bevacizumab安全。
由于ROP患兒多項器官尚未發育完全，血液中VEGF濃度的降低可能影響神經系統、腎、肺等相關器官的生長[3, 30]。Martínez-Castellanos等[26]對13例接受玻璃體腔注射1.250 mg bevacizumab的ROP患兒進行長達5年的隨訪觀察，發現12例患兒生長發育均在正常范圍，僅1例患兒出現一定程度生長遲滯及神經系統發育遲緩，考慮與該患兒既往患呼吸系統發育不良及腦室出血有關。但由于缺乏更長時間及更大樣本量的前瞻性對照研究，其長期安全性依然存在爭議。 因而有研究提出需進一步探討抗VEGF藥物降低血循環中VEGF濃度對正在發育的腎、肺、腦等器官造成的影響，且建議在長期安全性沒有完全明確情況下，激光光凝可有效治療的患兒不應選擇抗VEGF藥物注射[30]。
8 展望
玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP是一種具有廣闊應用前景的新治療方式，但仍然存在較多問題。ROP病變復發是否與藥物在眼內濃度逐漸降低有關？不同藥物種類及劑量的療效、復發時間及安全性是否存在差異？玻璃體腔注射抗VEGF藥物后可降低患兒血循環中VEGF濃度，一段時間的VEGF濃度降低是否會對正在發育的組織器官造成較大影響？目前相關研究對以上問題尚未得出明確結論，今后還需加強基礎研究，開展大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究以深入探討及解決這些問題，從而更好地應用抗VEGF藥物治療ROP。
冷凍及視網膜激光光凝是治療閾值期及閾值前Ⅰ型早產兒視網膜病變(ROP)的傳統手段，但其存在玻璃體積血、眼前節灼傷、視網膜脫離及嚴重周邊視野缺損等風險[1, 2]。目前多采用手術治療4期及5期ROP，但大多患兒視功能預后不良[1, 2]。近年來，隨著對ROP發病機制的研究，抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物越來越廣泛地應用于ROP疾病的治療中，但對其藥物的選擇、藥物劑量、最佳治療時間窗及安全性問題尚未達成共識。現就抗VEGF藥物的應用情況及存在問題作一綜述。
1 ROP發病機制與VEGF的關系
ROP的發病機制分為兩個階段[2-4]。第一階段為血管閉塞期，從早產至矯正胎齡至少30周，早產兒由子宮內相對低氧環境進入體外相對高氧環境，導致低氧誘導的血管生成因子下調，從而抑制血管的生長，促進已形成血管的回縮，這一時期VEGF水平降低[2-4]。第二階段為血管增生期，從矯正胎齡31周左右到至少42周，后極部血管發育滯后，而周邊無血管區視網膜代謝活躍，造成供氧不足，相對低氧環境刺激VEGF水平上調，進而促進異常新生血管形成[2-4]。從矯正胎齡43周左右到至少54周，ROP病變進展，增生膜形成，或ROP病變退化，VEGF在ROP發病機制中的重要作用終止[3]。從上述機制可以發現，VEGF在ROP發生的不同階段有不同作用。抗VEGF藥物在第一階段禁忌使用；在第二階段適合使用，可促進異常新生血管退化；而繼續往后發展，應用抗VEGF藥物往往是為了減少手術中出血[3]。
2 玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP的適用范圍
抗VEGF藥物在治療1區病變及急進性后部型ROP(AP-ROP)患兒中有其獨特優勢。據以往報道，傳統冷凍及激光光凝在治療1區病變時其不良結果發生率分別高達77.8%及55.2%[5, 6]。有學者認為可能原因是1區病變存在其他產生VEGF 165的源頭[7]，如玻璃體巨噬細胞等，激光光凝和冷凍對其沒有作用。而玻璃體腔注射抗VEGF藥物可直接降低玻璃體腔內VEGF水平，這為治療1區病變提供了新方向。對于AP-ROP患兒，新生血管往往出現在后極部，無血管區與有血管區分界不清[8]，且通常伴隨虹膜紅變、屈光間質不清等問題，激光光凝治療難以施行或效果欠佳，此時若采用抗VEGF治療，能達到較好效果[9-11]。
3 玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP方式的轉變
早期學者嘗試玻璃體腔注射抗VEGF單克隆抗體bevacizumab(商品名Avastin)治療ROP，往往與激光光凝治療聯合，作為激光光凝治療失敗的補充治療方法，或因屈光間質混濁等原因導致激光光凝治療難以施行時的備選治療方式[2, 12, 13]。Shah等[12]對1例激光光凝治療后發生眼前節缺血、虹膜新生血管的患兒行玻璃體腔注射bevacizumab治療，取得較好效果。Lalwani等[13]對3例因玻璃體積血、前房積血、瞳孔僵直或滲出性視網膜脫離而難以實行激光光凝治療的患兒行玻璃體腔注射bevacizumab治療，發現其作為一種輔助治療，可以促使疾病靜止，為后續激光光凝治療提供有利條件。考慮到ROP疾病的自限性特點及VEGF在ROP發病第二階段的重要作用，Lalwani等[13]提出是否可在合適的時間窗注射bevacizumab而避免激光光凝治療這一命題。Micieli等[14]對發表于2007~2008年有關玻璃體腔注射bevacizumab治療ROP的 9篇文獻進行了系統分析，發現部分學者將單純玻璃體腔注射bevacizumab作為治療ROP的一線治療方式，并取得滿意的結果，但當時尚缺乏大樣本隨機對照研究。隨后，一項多中心前瞻性隨機對照研究結果顯示，單純玻璃體腔注射bevacizumab治療ROP 1區3期附加病變的效果優于激光光凝治療，其復發率及視網膜脫離率更低，并發癥更少；但對于2區病變，并未顯示出更多優勢[15]。中國臺灣地區的多中心協作研究表明，88.0%的閾值前期ROP患眼經1次bevacizumab注射后病變完全消退，9.0%的患眼需額外補充激光光凝，2.0%的患眼病變發展至4期需手術治療，1.0%的患眼需再次注射以減少持續存在的附加病變[16]。將上述兩個多中心研究結果進行比較，發現后者病變復發間隔時間較短，再次治療比例較高，而晚期復發率較低。分析這一差異的原因，可能與兩項研究設計類型及再次注射標準不同有關。除此之外，我們發現在后項研究中，其對玻璃體腔注射bevacizumab治療無效的患眼在平均6周后補充了激光光凝治療。玻璃體腔注射bevacizumab僅能降低玻璃體腔VEGF水平，而激光光凝無血管區可以抑制VEGF的持續產生，前項研究中的患眼未接受激光光凝治療，這也可能是造成其晚期復發率較高的原因之一。因此，WU等[16]提出早期的激光光凝似乎可以降低對單一玻璃體腔注射bevacizumab治療無效患眼的晚期復發率，是一種有效的補充治療方法。至此，玻璃體腔注射bevacizumab治療ROP已從以往的補充治療角色逐漸轉變為單獨的一線治療方式，但并不是任何時期的ROP病變均適合玻璃體腔注射bevacizumab單獨治療。
4 玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP的時機
把握抗VEGF藥物使用的時間窗十分重要。Mintz-Hittner[17]認為，對于3期附加病變早期，無明顯纖維血管膜形成時，單獨使用玻璃體腔注射bevacizumab可取得滿意效果，尤其對于1區及2區后極部病變者。對于3期附加病變伴較少纖維血管膜形成者，玻璃體腔注射bevacizumab單獨應用亦合適，但應避免用于鼻側多時鐘位及靠近視盤纖維膜形成的患眼。對于進展性3期附加病變伴一定程度纖維血管膜形成，纖維膜形成程度是關鍵需要考慮的因素，若使用玻璃體腔注射bevacizumab單獨治療，需密切隨訪，一旦病情進展，及時干預[17]。而對于4a期病變患眼若行單獨玻璃體腔注射bevacizumab治療往往難以取得滿意效果，大部分仍需手術治療使視網膜復位。Quiroz-Mercado等[18]采用玻璃體腔注射bevacizumab治療3只4a期患眼，2只患眼視網膜脫離自行復位，1只患眼仍需手術治療。Honda等[19]報道了1例1區3期附加病變患兒經激光光凝治療后病變進展至4a期，給予玻璃體腔注射bevacizumab治療，其纖維血管膜中的血管成分退化，急性纖維增生形成，纖維膜向心性收縮，導致視網膜脫離加劇，最終形成后極部視網膜脫離。對于4b、5期病變，由于bevacizumab僅能減少纖維血管膜中的血管成分，對于纖維成分無作用，甚至會加速牽拉性視網膜脫離，往往需與玻璃體手術聯合使用[2, 3]。Sun等[9]對1例雙眼AP-ROP患兒給予激光光凝治療及2次玻璃體腔注射bevacizumab治療，患兒左眼后極部纖維增生膜收縮，形成穹窿狀牽拉性視網膜脫離，最終經玻璃體手術后視網膜完全復位。通過對該例患兒增生膜形態觀察還發現，其與自然發展至5期ROP漏斗狀視網膜脫離不同，玻璃體腔注射bevacizumab后形成的牽拉性視網膜脫離是發生于后極部的穹窿狀脫離，周邊無血管區視網膜不受影響，且其纖維成分更多，質地更為厚實堅硬，利于玻璃體手術中完全移除，減少出血。上述研究說明抗VEGF藥物單獨治療可用于3期病變，應注意纖維血管膜形成程度及部位，并密切隨訪。一旦病變發展至4、5期，往往需要與手術聯合。
5 治療ROP的抗VEGF藥物種類、劑量及注射方法
目前應用于ROP研究最為廣泛的抗VEGF藥物是bevacizumab，其次還有pegaptanib (商品名Macugen)及ranibizumab(商品名Lucentis)。關于pegaptanib的兩項前瞻性研究結果顯示，pegaptanib 0.300 mg 聯合激光光凝治療1區及2區后極部3期附加病變療效優于單純激光光凝及冷凍治療，附加病變消退及周邊視網膜血管化速度更快，復發率更低，且未見明顯毒副作用[20, 21]。Ranibizumab用于ROP病變的研究結果顯示，聯合激光光凝治療可更好地控制閾值及閾值前期病變的發展，消退附加病變[10, 22]。由于不同藥物的藥代動力學及結構的不同，藥物的治療效果、治療后復發率、復發時間及安全性可能存在一定差異[23]。如成人ranibizumab血清半衰期約2 h，而bevacizumab為20 d，兩種藥物在新生兒中藥代動力學時間可能更長，療效、復發情況及安全性亦可能不同。還需更多研究以挑選更合適的藥物應用于ROP。 目前大部分關于bevacizumab的研究多選擇成人劑量一半，即0.625 mg[14-16, 24]。也有研究考慮到新生兒眼球容積是成人1/3，而采用0.400 mg的劑量[11]。還有一些研究嘗試其他劑量，如0.300、0.700 mg，甚至是1.250 mg等[14]。雖然目前劑量尚無統一，但我們認為其與所需中和的眼內VEGF水平有關，且視網膜表面纖維血管膜范圍及程度，不同胎齡眼球容積的差別均是需要考慮的因素。
由于新生兒與成人眼球容積、晶狀體與眼球比例及局部發育情況不同，導致其球內注藥方式與成人有所區別。WU等[16]明確提出一種有別于成人的安全球內注射方式，30G注射針頭經睫狀體冠狀部垂直于球面進針，經晶狀體赤道部后針頭角度輕微轉向球心，這樣可避免損傷晶狀體及視網膜。
6 玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療與激光光凝和冷凍治療的比較
相對于激光光凝及冷凍治療而言，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP有明顯優勢，其可減少對視網膜解剖結構的破壞，減少視網膜脫離、視野缺損及高度近視的發生，且作用迅速，操作時間短，無需全身麻醉[3]。另一方面，玻璃體腔注射抗VEGF藥物后周邊視網膜可繼續血管化[3]，這是激光光凝及冷凍治療難以實現的。
在疾病復發方面，玻璃體腔注射bevacizumab治療后疾病復發時間明顯延遲。有研究發現，相對于激光光凝治療而言，經玻璃體腔注射bevacizumab治療的患眼病變復發時間平均延遲約10周[15]。提示對于玻璃體腔注射bevacizumab治療ROP，隨訪時間應更長，以便發現疾病的復發。對于其復發征象，亦有不同于激光光凝治療之處，如通常伴隨附加病變的再次出現，新形成視網膜血管的遠端及原始纖維增生膜區新生血管的再次出現[3]。
7 玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的局部及全身安全性
玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP的眼部并發癥主要與眼內注射操作有關，包括眼內炎、視網膜撕裂、視網膜脫離、白內障、玻璃體積血等，其發生率較低[3]。從視網膜形態學角度觀察，玻璃體腔注射抗VEGF藥物對視網膜無明顯毒性作用，未見炎癥、變性及壞死等改變[25]。有研究對治療后數年的患兒行視網膜電圖(ERG)檢查，發現大多患眼未見視網膜反應降低[26]。
有關玻璃體腔注射抗VEGF藥物的全身安全性是目前關注的熱點。動物實驗研究結果表明，3只成年猿玻璃體腔注射1.250 mg bevacizumab后8周，血清平均藥物濃度為67.100 ng/ml，是注射眼房水中濃度的187倍，而血清VEGF濃度低于檢測底限[27]。有關早產兒的研究結果同樣表明，玻璃體腔注射bevacizumab可進入血循環，并降低循環中VEGF濃度 [28]。Sato等[28]對11例經玻璃體腔注射bevacizumab的ROP患兒血清中VEGF濃度、藥物濃度進行了檢測，同時分析了其相關性，發現血清中bevacizumab濃度持續升高至少2周，同時伴隨VEGF濃度持續降低，二者呈負相關。不僅玻璃體腔注射bevacizumab會進入血循環，ranibizumab在早產兒中的應用同樣有類似發現。Hoerster等[29]對1例接受玻璃體腔注射ranibizumab的極低出生體重及胎齡的ROP患兒進行血清VEGF濃度測定，發現其血清VEGF濃度降低，在2~3周時低于檢測下限，3周后開始上升，4周后恢復正常水平。考慮是ROP患兒血視網膜屏障尚未發育完全，因此與成人注射ranibizumab結果不同，眼內注射可降低血清VEGF水平。但考慮到ranibizumab半衰期明顯短于bevacizumab，其降低血循環中VEGF濃度不如bevacizumab持久[29]，在早產兒中應用ranibizumab可能較bevacizumab安全。
由于ROP患兒多項器官尚未發育完全，血液中VEGF濃度的降低可能影響神經系統、腎、肺等相關器官的生長[3, 30]。Martínez-Castellanos等[26]對13例接受玻璃體腔注射1.250 mg bevacizumab的ROP患兒進行長達5年的隨訪觀察，發現12例患兒生長發育均在正常范圍，僅1例患兒出現一定程度生長遲滯及神經系統發育遲緩，考慮與該患兒既往患呼吸系統發育不良及腦室出血有關。但由于缺乏更長時間及更大樣本量的前瞻性對照研究，其長期安全性依然存在爭議。 因而有研究提出需進一步探討抗VEGF藥物降低血循環中VEGF濃度對正在發育的腎、肺、腦等器官造成的影響，且建議在長期安全性沒有完全明確情況下，激光光凝可有效治療的患兒不應選擇抗VEGF藥物注射[30]。
8 展望
玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP是一種具有廣闊應用前景的新治療方式，但仍然存在較多問題。ROP病變復發是否與藥物在眼內濃度逐漸降低有關？不同藥物種類及劑量的療效、復發時間及安全性是否存在差異？玻璃體腔注射抗VEGF藥物后可降低患兒血循環中VEGF濃度，一段時間的VEGF濃度降低是否會對正在發育的組織器官造成較大影響？目前相關研究對以上問題尚未得出明確結論，今后還需加強基礎研究，開展大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究以深入探討及解決這些問題，從而更好地應用抗VEGF藥物治療ROP。