引用本文： 蔡璇, 張琦, 許宇, 陳奕燁, 費萍, 趙培泉. 家族性滲出性玻璃體視網膜病變的熒光素眼底血管造影特征. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 92-94. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.026 復制
家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)是一種遺傳性視網膜血管發育異常疾病，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、X染色體隱性遺傳及散發等方式[1-3]。其基礎病變為視網膜周邊，尤其是顳側血管未發育到鋸齒緣，多為雙眼發病。熒光素眼底血管造影(FFA)是診斷FEVR的重要檢查方法[4]。然而，目前國內有關FEVR患兒及父母的臨床表現報道并不多見。為了進一步研究FEVR患兒的眼底特征 及遺傳特點，探討其治療時機及治療意義，我們觀察了一組FEVR患兒及其父母的FFA表現特征，并對FFA在FEVR中的診斷價值進行了探討。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年5月至2013年10月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科經FFA檢查確診為FEVR的33例患兒60只眼及患兒父母31例59只眼納入本研究。患兒中，男性22例40只眼，女性11例20只眼；首次就診年齡1個月～11歲，平均首次就診年齡27.3個月。單眼發病6例，雙眼發病27例。所有患兒出生孕周大于36周，出生體重大于2500 g。患兒父母均經FFA檢查確認有FEVR家族史。排除出生孕周小于36周、出生體重小于2500 g的患兒；排除單純臨床診斷懷疑FEVR而無FFA診斷者；排除FFA正常的患兒父母。患兒父母中，男性16例30只眼，女性15例29只眼；就診年齡22~40歲，平均就診年齡29歲。單眼發病2例，雙眼發病29例。所有患兒及其父母均符合FEVR的臨床診斷標準[5]。
所有患兒及其父母均采用間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡行眼底檢查，患兒同時行B型超聲檢查。參照文獻[5]對患兒及其父母進行FEVR分期。1期：視網膜周邊無灌注區形成，有末端血管異常吻合，同時可以出現血管的分支異常，玻璃體視網膜牽引造成的血管顳側牽拉及黃斑移位等表現；2期：無灌注區周圍出現新生血管和視網膜內或視網膜下的滲出病灶；3期：視網膜滲出及玻璃體牽引導致周邊的視網膜脫離，未累及黃斑；4期：玻璃體牽引導致的周邊視網膜脫離，累及黃斑；5期：全視網膜脫離。33例患兒60只眼中，1期19只眼，占31.67%；2期15只眼，占25.00%；3期7只眼，占11.67%；4期8只眼，占13.33%；5期11只眼，占18.33%。31例患兒父母59只眼中，1期38只眼，占64.41%；2期20只眼，占33.90%；4期1只眼，占1.69%。
取得受檢者或其監護人的知情同意后，所有患兒及其父母行FFA檢查。患兒在檢查之前采用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每10~15分鐘滴眼1次，共滴3次，瞳孔不能散大者，可增加滴眼次數[6]。全身麻醉狀態下采用美國Clarity公司兒童廣角數碼視網膜成像系統(RetCam)行寬視野FFA檢查，選用激發光源為波長480 nm的藍光，濾光片為波長520 nm的黃綠濾光片。患兒父母檢查前也采用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，再應用海德堡HRA2眼底血管造影設備行FFA檢查。檢查時使用10%熒光素鈉注射液造影劑從臂叢靜脈快速推注，同時開始計時，拍攝視網膜后極部及周邊各象限在視網膜動脈前期、動脈期、靜脈期及晚期圖像，拍攝15 min左右后結束。以視網膜中央動脈尚未充盈之前的階段為動脈前期，視網膜動脈開始充盈到靜脈充盈之前的階段為動脈期，靜脈充盈之后的階段為靜脈期，熒光素從視網膜消退之后殘余熒光階段為晚期。觀察不同分期FEVR患兒及其父母的FFA檢查表現。
2 結果
患兒經FFA檢查發現，1期患眼表現為視網膜周邊可見無血管區，血管分支增多，周邊部血管密集，末梢膨大(圖 1)，亦可表現為周邊視網膜血管的異常吻合、血管分支間角度窄等。2期患眼表現為視網膜周邊無血管區，交界處可見熒光滲漏(圖 2)。3期患眼表現為視網膜向顳側牽拉(圖 3)，黃斑向顳下移位等，周邊發生視網膜脫離，黃斑區尚未累及，可伴或不伴有熒光滲漏。4期患眼表現為視網膜向顳側或下方牽拉呈典型的鐮狀皺襞，其上見血管，累及黃斑區，視網膜下方可見無血管區(圖 4)，可伴或不伴有熒光滲漏。5期患眼表現為視網膜全脫離，脫離的視網膜上可見血管(圖 5)，可伴或不伴有熒光滲漏。
患兒父母經FFA檢查發現，1期患眼表現為視網膜周邊近赤道部終止，形成無血管區，可見動靜脈異常吻合(圖 6)。2期患眼表現為視網膜周邊無血管區交界處有新生血管且伴有熒光滲漏(圖 7)。4期患眼表現為視網膜向顳側牽拉形成鐮狀皺襞，累及黃斑(圖 8)。
圖1
1期患兒FFA像。視網膜周邊可見無血管區，血管分支增多，末梢膨大 ? ?圖 2 2期患兒FFA像。視網膜周邊無血管區，交界處可見熒光滲漏 ? ?圖 3 3期患兒FFA像。視網膜向顳側牽拉，周邊發生視網膜脫離，黃斑區尚未累及 ? ?圖 4 4期患兒FFA像。視網膜向顳側牽拉形成鐮狀皺襞，其上見血管，累及黃斑區，下方見無血管區 ? ?圖 5 5期患兒FFA像。視網膜全脫離 ? ?圖 6 1期患者FFA像。視網膜周邊近赤道部終止，形成無血管區 ? ?圖 7 2期患者FFA像。視網膜周邊無血管區交界處有熒光滲漏 ? ?圖 8 4期患者FFA像。視網膜向顳側牽拉形成鐮狀皺襞，累及黃斑
3 討論
FEVR的致盲率較高，常在10歲之前進展較快[7]。隨著病情的發展，FEVR可伴有斜視、白內障、眼球震顫、滲出性視網膜脫離及增生膜形成等并發癥，兩眼表現可不對稱[2, 7, 8]。因此，對其進行早期診斷及隨訪有十分重要的意義。本研究結果顯示，本組患兒及其父母的臨床表現均符合FEVR的診斷標準。其中6例患兒及2例患兒父母為單眼患病，占12.5%。經FFA檢查發現，大多患眼處于1~3期，尚未發生視網膜脫離。 說明大多數FEVR患者疾病處于相對早期，FFA檢查對于疾病的早期診斷可提供客觀可靠的依據。我們還發現，發生全視網膜脫離11只眼，占9.24%，低于國外文獻報道的16.11%[2]。這可能是因為本研究的納入對象均經FFA檢查證實為FEVR，導致其樣本量較文獻報道少。同時，FFA檢查可以早期發現臨床不易發現的1期病變可能也是其原因之一。
FEVR需與早產兒視網膜病變、Coats病等其他小兒視網膜疾病進行鑒別診斷。早產兒視網膜病變的患兒通過寬視野下FFA檢查可發現視網膜毛細血管無灌注區、血管分流及未完全的血管發育[9]；但無灌注區分界處多表現為動靜脈吻合，且不表現為典型的鐮狀皺襞，可結合早產史、低出生體重、吸氧史及家族史進行鑒別診斷。Coats病多為單眼發病，好發于男性青少年，其視網膜特征性表現為擴張的異常視網膜血管[10]。而FEVR的早期異常多見于視網膜顳側周邊血管，且不表現為異常擴張的囊樣或串珠樣改變，可結合FFA表現及家族史予以鑒別。
通過對患兒及其父母FFA特征的對比研究可見，同一家系中不同成員亦可有不同程度的病變。在臨床中有些患兒的父母否認相關眼疾家族史，而后經FFA檢查證實其家族史，因此應以嚴謹的態度對待患兒及其父母口述的病史及家族史。除了對懷疑FEVR的患兒進行FFA檢查外，建議對其直系親屬，特別是患兒父母及兄弟姐妹進行FFA檢查，對于早期發現及早期診斷有十分重要的意義。
家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)是一種遺傳性視網膜血管發育異常疾病，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、X染色體隱性遺傳及散發等方式[1-3]。其基礎病變為視網膜周邊，尤其是顳側血管未發育到鋸齒緣，多為雙眼發病。熒光素眼底血管造影(FFA)是診斷FEVR的重要檢查方法[4]。然而，目前國內有關FEVR患兒及父母的臨床表現報道并不多見。為了進一步研究FEVR患兒的眼底特征 及遺傳特點，探討其治療時機及治療意義，我們觀察了一組FEVR患兒及其父母的FFA表現特征，并對FFA在FEVR中的診斷價值進行了探討。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年5月至2013年10月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科經FFA檢查確診為FEVR的33例患兒60只眼及患兒父母31例59只眼納入本研究。患兒中，男性22例40只眼，女性11例20只眼；首次就診年齡1個月～11歲，平均首次就診年齡27.3個月。單眼發病6例，雙眼發病27例。所有患兒出生孕周大于36周，出生體重大于2500 g。患兒父母均經FFA檢查確認有FEVR家族史。排除出生孕周小于36周、出生體重小于2500 g的患兒；排除單純臨床診斷懷疑FEVR而無FFA診斷者；排除FFA正常的患兒父母。患兒父母中，男性16例30只眼，女性15例29只眼；就診年齡22~40歲，平均就診年齡29歲。單眼發病2例，雙眼發病29例。所有患兒及其父母均符合FEVR的臨床診斷標準[5]。
所有患兒及其父母均采用間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡行眼底檢查，患兒同時行B型超聲檢查。參照文獻[5]對患兒及其父母進行FEVR分期。1期：視網膜周邊無灌注區形成，有末端血管異常吻合，同時可以出現血管的分支異常，玻璃體視網膜牽引造成的血管顳側牽拉及黃斑移位等表現；2期：無灌注區周圍出現新生血管和視網膜內或視網膜下的滲出病灶；3期：視網膜滲出及玻璃體牽引導致周邊的視網膜脫離，未累及黃斑；4期：玻璃體牽引導致的周邊視網膜脫離，累及黃斑；5期：全視網膜脫離。33例患兒60只眼中，1期19只眼，占31.67%；2期15只眼，占25.00%；3期7只眼，占11.67%；4期8只眼，占13.33%；5期11只眼，占18.33%。31例患兒父母59只眼中，1期38只眼，占64.41%；2期20只眼，占33.90%；4期1只眼，占1.69%。
取得受檢者或其監護人的知情同意后，所有患兒及其父母行FFA檢查。患兒在檢查之前采用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每10~15分鐘滴眼1次，共滴3次，瞳孔不能散大者，可增加滴眼次數[6]。全身麻醉狀態下采用美國Clarity公司兒童廣角數碼視網膜成像系統(RetCam)行寬視野FFA檢查，選用激發光源為波長480 nm的藍光，濾光片為波長520 nm的黃綠濾光片。患兒父母檢查前也采用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，再應用海德堡HRA2眼底血管造影設備行FFA檢查。檢查時使用10%熒光素鈉注射液造影劑從臂叢靜脈快速推注，同時開始計時，拍攝視網膜后極部及周邊各象限在視網膜動脈前期、動脈期、靜脈期及晚期圖像，拍攝15 min左右后結束。以視網膜中央動脈尚未充盈之前的階段為動脈前期，視網膜動脈開始充盈到靜脈充盈之前的階段為動脈期，靜脈充盈之后的階段為靜脈期，熒光素從視網膜消退之后殘余熒光階段為晚期。觀察不同分期FEVR患兒及其父母的FFA檢查表現。
2 結果
患兒經FFA檢查發現，1期患眼表現為視網膜周邊可見無血管區，血管分支增多，周邊部血管密集，末梢膨大(圖 1)，亦可表現為周邊視網膜血管的異常吻合、血管分支間角度窄等。2期患眼表現為視網膜周邊無血管區，交界處可見熒光滲漏(圖 2)。3期患眼表現為視網膜向顳側牽拉(圖 3)，黃斑向顳下移位等，周邊發生視網膜脫離，黃斑區尚未累及，可伴或不伴有熒光滲漏。4期患眼表現為視網膜向顳側或下方牽拉呈典型的鐮狀皺襞，其上見血管，累及黃斑區，視網膜下方可見無血管區(圖 4)，可伴或不伴有熒光滲漏。5期患眼表現為視網膜全脫離，脫離的視網膜上可見血管(圖 5)，可伴或不伴有熒光滲漏。
患兒父母經FFA檢查發現，1期患眼表現為視網膜周邊近赤道部終止，形成無血管區，可見動靜脈異常吻合(圖 6)。2期患眼表現為視網膜周邊無血管區交界處有新生血管且伴有熒光滲漏(圖 7)。4期患眼表現為視網膜向顳側牽拉形成鐮狀皺襞，累及黃斑(圖 8)。
圖1
1期患兒FFA像。視網膜周邊可見無血管區，血管分支增多，末梢膨大 ? ?圖 2 2期患兒FFA像。視網膜周邊無血管區，交界處可見熒光滲漏 ? ?圖 3 3期患兒FFA像。視網膜向顳側牽拉，周邊發生視網膜脫離，黃斑區尚未累及 ? ?圖 4 4期患兒FFA像。視網膜向顳側牽拉形成鐮狀皺襞，其上見血管，累及黃斑區，下方見無血管區 ? ?圖 5 5期患兒FFA像。視網膜全脫離 ? ?圖 6 1期患者FFA像。視網膜周邊近赤道部終止，形成無血管區 ? ?圖 7 2期患者FFA像。視網膜周邊無血管區交界處有熒光滲漏 ? ?圖 8 4期患者FFA像。視網膜向顳側牽拉形成鐮狀皺襞，累及黃斑
3 討論
FEVR的致盲率較高，常在10歲之前進展較快[7]。隨著病情的發展，FEVR可伴有斜視、白內障、眼球震顫、滲出性視網膜脫離及增生膜形成等并發癥，兩眼表現可不對稱[2, 7, 8]。因此，對其進行早期診斷及隨訪有十分重要的意義。本研究結果顯示，本組患兒及其父母的臨床表現均符合FEVR的診斷標準。其中6例患兒及2例患兒父母為單眼患病，占12.5%。經FFA檢查發現，大多患眼處于1~3期，尚未發生視網膜脫離。 說明大多數FEVR患者疾病處于相對早期，FFA檢查對于疾病的早期診斷可提供客觀可靠的依據。我們還發現，發生全視網膜脫離11只眼，占9.24%，低于國外文獻報道的16.11%[2]。這可能是因為本研究的納入對象均經FFA檢查證實為FEVR，導致其樣本量較文獻報道少。同時，FFA檢查可以早期發現臨床不易發現的1期病變可能也是其原因之一。
FEVR需與早產兒視網膜病變、Coats病等其他小兒視網膜疾病進行鑒別診斷。早產兒視網膜病變的患兒通過寬視野下FFA檢查可發現視網膜毛細血管無灌注區、血管分流及未完全的血管發育[9]；但無灌注區分界處多表現為動靜脈吻合，且不表現為典型的鐮狀皺襞，可結合早產史、低出生體重、吸氧史及家族史進行鑒別診斷。Coats病多為單眼發病，好發于男性青少年，其視網膜特征性表現為擴張的異常視網膜血管[10]。而FEVR的早期異常多見于視網膜顳側周邊血管，且不表現為異常擴張的囊樣或串珠樣改變，可結合FFA表現及家族史予以鑒別。
通過對患兒及其父母FFA特征的對比研究可見，同一家系中不同成員亦可有不同程度的病變。在臨床中有些患兒的父母否認相關眼疾家族史，而后經FFA檢查證實其家族史，因此應以嚴謹的態度對待患兒及其父母口述的病史及家族史。除了對懷疑FEVR的患兒進行FFA檢查外，建議對其直系親屬，特別是患兒父母及兄弟姐妹進行FFA檢查，對于早期發現及早期診斷有十分重要的意義。
