引用本文： 郁梅, 張琦, 蔡璇, 季迅達, 趙培泉. 廣角數碼視網膜成像系統輔助早產兒視網膜病變激光光凝治療. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 90-92. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.025 復制
早產兒視網膜病變(ROP)及時通過間接檢眼鏡采用合適波長的激光光凝治療已被公認為治療ROP的金標準。但在治療過程中激光光凝遺漏區仍時有發生。廣角數碼視網膜成像系統(RetCam)對ROP病變的程度、部位和范圍成像實時直觀，對于需要進行激光光凝治療的閾值前病變和閾值病變的靈敏度和特異度分別達到了100.0%和97.5%[1]；激光光凝治療結束時即刻采用RetCam檢查，可及時發現激光光凝遺漏區并給予相應處理，提高1次激光光凝治療的成功率，可以避免不必要的重復激光光凝治療。我們對一組閾值期ROP和閾值前Ⅰ型ROP患兒進行了圍手術期RetCam檢查及激光光凝治療，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2013年4～6月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科門診連續接受RetCam檢查的嬰兒323人646只眼，其中診斷為閾值期ROP或閾值前Ⅰ型ROP 50例95只眼納入研究，占受檢兒的14.7%。患兒中，男性36例72只眼，女性14例28只眼；胎齡26～33周，平均胎齡29周；體重800～2300 g，平均體重1280 g；單胎44例、雙胎5例、三胎1例。患兒接受RetCam檢查的時間為出生后1～6個月。檢查時應用130°廣角鏡頭分別以視盤和黃斑為中心各成像1張，自動保存，然后從顳側開始順時針尋找到所有無血管區，成像保存并做記錄。閾值前Ⅰ型ROP診斷標準[2]：1區ROP，有附加病變的任何期；1區ROP，3期沒有附加病變；2區ROP，有附加病變的2期或3期。閾值期ROP診斷標準[2]：3期病變連續5個鐘點，或累積8個鐘點，伴有附加病變，病變位于1區或2區。95只眼中，閾值期ROP(圖 1) 27只眼；閾值前Ⅰ型ROP(圖 2)68只眼。1區ROP 16只眼；2區ROP 79只眼，其中玻璃體腔注射雷珠單抗5～36 d后急進性后部型ROP 11只眼。
圖1
閾值期ROP患眼RetCam彩色眼底像。可見附加病變和嵴增生 ? ?圖 2 閾值前Ⅰ型ROP患眼RetCam彩色眼底像。可見嵴及下方無血管區
患兒確診后48 h內進行激光光凝治療，所有治療由同一醫師完成。由新生兒科醫生對患兒進行評估，治療前1 h禁食水，復方托吡卡胺滴眼液散瞳，1次/10 min，共4次。瞳孔散大后，使用雙目間接檢眼鏡配合28 D透鏡、鞏膜壓迫器和半導體810 nm波長激光(法國BVI光太公司)、雙目間接檢眼鏡激光輸出系統(激光適配器：法國BVI光太公司，雙目間接檢眼鏡：德國Heine公司)對ROP病變嵴至周邊部的視網膜無血管區，以及嵴上及嵴后異常血管區進行激光光凝。能量從120 mW開始，時間0.3 s，近融合密集光斑，即每一個光斑之間相隔半個光斑距離，光斑強度以視網膜產生灰白反應為宜。激光光凝點424～1860個，平均激光光凝點1298個。中周部視網膜直接激光光凝，周邊部視網膜通過鞏膜壓迫后進行激光光凝，并對嵴上和嵴后視網膜內的微血管異常區也行2～3排激光光凝。治療結束后立即行RetCam檢查，觀察激光反應斑程度、激光范圍、是否遺漏、有無新鮮出血，發現遺漏區即刻補充激光光凝。治療結束后局部使用抗生素眼液和散瞳眼液滴眼1周。
治療后1周開始復查，此后每一周定期復查，隨訪4～12周，平均隨訪時間(10±2)周。隨訪時采用與治療前相同的設備和方法,觀察患兒ROP病變消退情況及視網膜不良結構發生。治療后附加病變消退、血管嵴消失(圖 3)、激光光斑融合形成色素斑塊為激光光凝反應良好；出現新的病變區或病變有進展趨勢(圖 4),則行2次激光光凝。
2 結果
激光光凝治療中雙目間接檢眼鏡檢查，RetCam診斷符合率為100.0%。治療結束后RetCam檢查，可見嵴前無血管區激光反應斑均為視網膜灰白反應，而嵴上及嵴后激光反應斑則略淡。95只眼中，發現激光光凝遺漏區5只眼，占5.3%；激光光凝所致嵴上及嵴后局部出血6只眼，占6.3%。
治療后2周，95只眼中，激光光凝反應良好者91只眼，占95.8%；第一次激光光凝7～36 d后行2次激光光凝4只眼，占4.2%。4只眼再次激光光凝后2周，ROP病變靜止、消退(圖 5)。
圖5
圖 2同眼RetCam彩色眼底像。第2次激光光凝后病變消退
激光光凝治療中和治療后所有患兒全身情況良好。治療中頂壓眼球均出現不同程度的結膜、角膜水腫，局部用藥2～3 d后均恢復正常。激光光凝所致局部出血的6只眼，治療結束后3～4周完全自行吸收，未發現視網膜裂孔和視網膜前膜形成。未見視網膜不良結構發生。
3 討論
RetCam操作簡便，130°廣角鏡頭對ROP病變的程度、部位和范圍成像，實時直觀且圖片保存，有助于ROP的診斷及病變分級。Roth等[4]發現RetCam診斷ROP的靈敏度和特異度分別是82.4%、93.8%。單海東等[1]認為在診斷1區或3期及以上ROP病變時其靈敏度和特異度均較高，對于需要進行激光光凝治療的閾值前病變和閾值期病變的靈敏度和特異度分別達到了100.0%和97.5%。Ells等[5]使用RetCam遠程篩查1區、3期或伴有附加病變的高危ROP患兒的靈敏度和特異度分別達到100.0% 和96.0%。本研究納入對象為出生后1～6個月的ROP患兒，門診行RetCam檢查觀察，記錄病變范圍及程度，確診閾值期ROP或閾值前Ⅰ型ROP需要激光治療的占14.7%。在激光光凝治療中雙目間接檢眼鏡檢查診斷符合率達100.0%。治療前RetCam檢查并記錄可以幫助醫生有針對性的尋找激光區域，節約治療時間及減少對患兒鞏膜頂壓。采用 810 nm激光對閾值前Ⅰ型和閾值期 ROP 進行廣泛密集模式激光光凝即刻再次行RetCam檢查,若發現遺漏區立即補充激光光凝。本組治療中發現遺漏區5只眼，激光光凝所致局部出血6只眼，激光光凝后3～4周完全吸收，隨訪未發現視網膜裂孔和前膜形成。除治療中頂壓眼球所致的結膜水腫、角膜水腫外未見其他眼部并發癥。
雖然治療中行RetCam檢查可以大大降低重復治療的比率，但仍有遺漏病例。本研究95只眼中，第一次激光光凝反應良好者91只眼；首次激光光凝7～36 d后行2次激光光凝4只眼。分析原因可能為頂壓周邊視網膜的過程所致角膜水腫影響RetCam觀察的清晰度；局部ROP病變進展不同步，表現為病變可以從無血管區到1～3期，尤其周邊視網膜動靜脈短路難以區分視網膜小動靜脈,局部視網膜無血管區和血管化區域邊界不清,不易識別新生血管，頂壓后會往往更加不明顯容易遺漏；由于RetCam圖像拍攝質量受到鏡頭結構、角膜界面、瞳孔直徑和屈光間質等多因素的影響，光源小角度透過角膜、晶狀體等屈光媒介可折射形成束狀的偽影從而影響對視網膜血管的觀察，在診斷周邊部和1、2期病變時準確性有所下降。對于局部激光光凝不充分的病變區，存在病變自行消退血管發育的可能，但是也存在即使大部分病變靜止，局部病變繼續進展惡化的趨勢。所以，ROP患兒在視網膜激光光凝治療后結合矯正胎齡的大小，進行RetCam 檢查隨訪是十分必要的。
激光光凝治療ROP對治療者要求較高,治療過程中激光光凝遺漏區時有發生,應用 RetCam 輔助激光光凝治療ROP,可以在光凝前明確治療有無指征并引導定位治療區域；治療中及時發現遺漏區補充光凝；治療后密切觀察隨訪，有助于進一步提高光凝有效率。
早產兒視網膜病變(ROP)及時通過間接檢眼鏡采用合適波長的激光光凝治療已被公認為治療ROP的金標準。但在治療過程中激光光凝遺漏區仍時有發生。廣角數碼視網膜成像系統(RetCam)對ROP病變的程度、部位和范圍成像實時直觀，對于需要進行激光光凝治療的閾值前病變和閾值病變的靈敏度和特異度分別達到了100.0%和97.5%[1]；激光光凝治療結束時即刻采用RetCam檢查，可及時發現激光光凝遺漏區并給予相應處理，提高1次激光光凝治療的成功率，可以避免不必要的重復激光光凝治療。我們對一組閾值期ROP和閾值前Ⅰ型ROP患兒進行了圍手術期RetCam檢查及激光光凝治療，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2013年4～6月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科門診連續接受RetCam檢查的嬰兒323人646只眼，其中診斷為閾值期ROP或閾值前Ⅰ型ROP 50例95只眼納入研究，占受檢兒的14.7%。患兒中，男性36例72只眼，女性14例28只眼；胎齡26～33周，平均胎齡29周；體重800～2300 g，平均體重1280 g；單胎44例、雙胎5例、三胎1例。患兒接受RetCam檢查的時間為出生后1～6個月。檢查時應用130°廣角鏡頭分別以視盤和黃斑為中心各成像1張，自動保存，然后從顳側開始順時針尋找到所有無血管區，成像保存并做記錄。閾值前Ⅰ型ROP診斷標準[2]：1區ROP，有附加病變的任何期；1區ROP，3期沒有附加病變；2區ROP，有附加病變的2期或3期。閾值期ROP診斷標準[2]：3期病變連續5個鐘點，或累積8個鐘點，伴有附加病變，病變位于1區或2區。95只眼中，閾值期ROP(圖 1) 27只眼；閾值前Ⅰ型ROP(圖 2)68只眼。1區ROP 16只眼；2區ROP 79只眼，其中玻璃體腔注射雷珠單抗5～36 d后急進性后部型ROP 11只眼。
圖1
閾值期ROP患眼RetCam彩色眼底像。可見附加病變和嵴增生 ? ?圖 2 閾值前Ⅰ型ROP患眼RetCam彩色眼底像。可見嵴及下方無血管區
患兒確診后48 h內進行激光光凝治療，所有治療由同一醫師完成。由新生兒科醫生對患兒進行評估，治療前1 h禁食水，復方托吡卡胺滴眼液散瞳，1次/10 min，共4次。瞳孔散大后，使用雙目間接檢眼鏡配合28 D透鏡、鞏膜壓迫器和半導體810 nm波長激光(法國BVI光太公司)、雙目間接檢眼鏡激光輸出系統(激光適配器：法國BVI光太公司，雙目間接檢眼鏡：德國Heine公司)對ROP病變嵴至周邊部的視網膜無血管區，以及嵴上及嵴后異常血管區進行激光光凝。能量從120 mW開始，時間0.3 s，近融合密集光斑，即每一個光斑之間相隔半個光斑距離，光斑強度以視網膜產生灰白反應為宜。激光光凝點424～1860個，平均激光光凝點1298個。中周部視網膜直接激光光凝，周邊部視網膜通過鞏膜壓迫后進行激光光凝，并對嵴上和嵴后視網膜內的微血管異常區也行2～3排激光光凝。治療結束后立即行RetCam檢查，觀察激光反應斑程度、激光范圍、是否遺漏、有無新鮮出血，發現遺漏區即刻補充激光光凝。治療結束后局部使用抗生素眼液和散瞳眼液滴眼1周。
治療后1周開始復查，此后每一周定期復查，隨訪4～12周，平均隨訪時間(10±2)周。隨訪時采用與治療前相同的設備和方法,觀察患兒ROP病變消退情況及視網膜不良結構發生。治療后附加病變消退、血管嵴消失(圖 3)、激光光斑融合形成色素斑塊為激光光凝反應良好；出現新的病變區或病變有進展趨勢(圖 4),則行2次激光光凝。
2 結果
激光光凝治療中雙目間接檢眼鏡檢查，RetCam診斷符合率為100.0%。治療結束后RetCam檢查，可見嵴前無血管區激光反應斑均為視網膜灰白反應，而嵴上及嵴后激光反應斑則略淡。95只眼中，發現激光光凝遺漏區5只眼，占5.3%；激光光凝所致嵴上及嵴后局部出血6只眼，占6.3%。
治療后2周，95只眼中，激光光凝反應良好者91只眼，占95.8%；第一次激光光凝7～36 d后行2次激光光凝4只眼，占4.2%。4只眼再次激光光凝后2周，ROP病變靜止、消退(圖 5)。
圖5
圖 2同眼RetCam彩色眼底像。第2次激光光凝后病變消退
激光光凝治療中和治療后所有患兒全身情況良好。治療中頂壓眼球均出現不同程度的結膜、角膜水腫，局部用藥2～3 d后均恢復正常。激光光凝所致局部出血的6只眼，治療結束后3～4周完全自行吸收，未發現視網膜裂孔和視網膜前膜形成。未見視網膜不良結構發生。
3 討論
RetCam操作簡便，130°廣角鏡頭對ROP病變的程度、部位和范圍成像，實時直觀且圖片保存，有助于ROP的診斷及病變分級。Roth等[4]發現RetCam診斷ROP的靈敏度和特異度分別是82.4%、93.8%。單海東等[1]認為在診斷1區或3期及以上ROP病變時其靈敏度和特異度均較高，對于需要進行激光光凝治療的閾值前病變和閾值期病變的靈敏度和特異度分別達到了100.0%和97.5%。Ells等[5]使用RetCam遠程篩查1區、3期或伴有附加病變的高危ROP患兒的靈敏度和特異度分別達到100.0% 和96.0%。本研究納入對象為出生后1～6個月的ROP患兒，門診行RetCam檢查觀察，記錄病變范圍及程度，確診閾值期ROP或閾值前Ⅰ型ROP需要激光治療的占14.7%。在激光光凝治療中雙目間接檢眼鏡檢查診斷符合率達100.0%。治療前RetCam檢查并記錄可以幫助醫生有針對性的尋找激光區域，節約治療時間及減少對患兒鞏膜頂壓。采用 810 nm激光對閾值前Ⅰ型和閾值期 ROP 進行廣泛密集模式激光光凝即刻再次行RetCam檢查,若發現遺漏區立即補充激光光凝。本組治療中發現遺漏區5只眼，激光光凝所致局部出血6只眼，激光光凝后3～4周完全吸收，隨訪未發現視網膜裂孔和前膜形成。除治療中頂壓眼球所致的結膜水腫、角膜水腫外未見其他眼部并發癥。
雖然治療中行RetCam檢查可以大大降低重復治療的比率，但仍有遺漏病例。本研究95只眼中，第一次激光光凝反應良好者91只眼；首次激光光凝7～36 d后行2次激光光凝4只眼。分析原因可能為頂壓周邊視網膜的過程所致角膜水腫影響RetCam觀察的清晰度；局部ROP病變進展不同步，表現為病變可以從無血管區到1～3期，尤其周邊視網膜動靜脈短路難以區分視網膜小動靜脈,局部視網膜無血管區和血管化區域邊界不清,不易識別新生血管，頂壓后會往往更加不明顯容易遺漏；由于RetCam圖像拍攝質量受到鏡頭結構、角膜界面、瞳孔直徑和屈光間質等多因素的影響，光源小角度透過角膜、晶狀體等屈光媒介可折射形成束狀的偽影從而影響對視網膜血管的觀察，在診斷周邊部和1、2期病變時準確性有所下降。對于局部激光光凝不充分的病變區，存在病變自行消退血管發育的可能，但是也存在即使大部分病變靜止，局部病變繼續進展惡化的趨勢。所以，ROP患兒在視網膜激光光凝治療后結合矯正胎齡的大小，進行RetCam 檢查隨訪是十分必要的。
激光光凝治療ROP對治療者要求較高,治療過程中激光光凝遺漏區時有發生,應用 RetCam 輔助激光光凝治療ROP,可以在光凝前明確治療有無指征并引導定位治療區域；治療中及時發現遺漏區補充光凝；治療后密切觀察隨訪，有助于進一步提高光凝有效率。
