隨著眼底影像檢查設備技術的進步以及應用水平的提高,視頻檢眼鏡、眼底照相、熒光素眼底血管造影、光相干斷層掃描以及眼部超聲等眼底病影像檢查手段逐步應用于小兒視網膜疾病的檢查、診斷、治療過程中。這些實時、精確、可重復的檢查手段所提供的小兒眼底檢查信息,不僅有助于更好地理解和觀察小兒視網膜發育,揭示小兒特有的視網膜疾病的發病機制和病程進展,監測治療效果和預后,而且使眾多既往不能早期發現和診斷的小兒視網膜疾病的早期診斷成為可能。通過多學科專業合作,使這些小兒視網膜疾病影像檢查過程更簡便、安全,檢查結果更加全面、客觀,則將進一步擴大影像檢查在小兒視網膜疾病診斷治療過程中的應用,提高小兒視網膜疾病的診斷治療水平。
引用本文： 陸方. 開展小兒視網膜疾病影像檢查,提高小兒視網膜疾病診斷治療水平. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 9-11. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.003 復制
隨著早產兒視網膜病變(ROP)檢查設備的普及以及ROP篩查工作的深入開展，對于ROP以及小兒視網膜疾病的認知水平不斷提高，發現小兒視網膜疾病不僅局限于ROP、視網膜母細胞瘤(RB)、家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)、永存原始玻璃體增生癥(PHPV)，而是幾乎涵蓋了感染免疫因素導致的葡萄膜炎、遺傳性黃斑和(或)視網膜疾病、腫瘤等所有成人視網膜疾病可見的類別。但由于嬰幼兒缺乏主訴，不能主動配合檢查等自身特殊的解剖、生理因素以及家長的理解、配合等原因，既往對小兒視網膜疾病的臨床及影像檢查重視不夠，不少疾病因缺乏早期合理的 影像檢查而被忽略，即便偶然被發現也多是進入疾病晚期，已經對視力造成不可逆損害而難以治療。小兒視網膜疾病這一學科領域值得引起更多關注，小兒視網膜疾病診斷治療水平相對于成人視網膜疾病而言有更多值得反思和亟待提高之處。
要開展小兒視網膜疾病診斷治療，首先必須能夠對小兒視網膜疾病進行臨床及影像檢查。眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、光相干斷層掃描(OCT)等眼底病常用檢查手段需要患兒取坐位并主動配合檢查；散瞳行雙目間接檢眼鏡檢查可以在臥位下進行，其視頻間接檢眼鏡還可以采集圖像以便分析隨訪。但這些檢查均因患兒以及家長不能配合而實施困難。近年來逐步應用于臨床的廣角數碼視網膜成像系統(RetCam)和便攜式OCT可以在臥位下分別為患兒行眼底照相、FFA和OCT檢查，使得嬰幼兒眼底影像檢查成為了可能，從而有助于對小兒視網膜疾病有更真實連貫的認識，為小兒視網膜疾病的早期診斷治療創造了條件。
1 小兒視網膜疾病影像檢查的主要手段
1.1 視頻檢眼鏡檢查
視頻檢眼鏡檢查對環境和患兒的要求相對降低，患兒充分散瞳后表面麻醉下可在低照度的房間內進行。在檢查前10~20 min內盡量避免喂食哺乳，以減少患兒哭鬧引起的嗆咳，以免造成窒息。檢查時開瞼器撐開眼瞼，通過調整開瞼器或使用鞏膜頂壓器可以觀察到視網膜周邊直至鋸齒緣。在ROP中，對于顳側周邊視網膜的觀察尤為重要，ROP的3區1期病變中無血管交界處的線狀改變，或2期病變中嵴的形成，3期病變中的新生血管和出血都是從這里開始，對于顳側視網膜的觀察至少要到睫狀長神經以前。后極部主要觀察視盤的形態、顏色、杯盤比、視杯形態；血管分支走形、數量；黃斑區的反光暈亮度、直徑、色素分布都是檢查的重點。由于受到視頻清晰度和亮度的限制，采集周邊視網膜的圖像常呈青灰色，難以分辨血管，因此必需在充分散瞳的條件下進行檢查。
1.2 眼底照相和FFA
美國Charity公司生產的RetCam是目前唯一一臺用于兒童眼底檢查的眼底照相和FFA設備，在國內外ROP篩查和RB診治隨訪中，RetCam已經被列為標準工具[1-3]。這一設備不僅提供視網膜的廣角成像，還記錄視盤、玻璃體、房角、虹膜、角膜結構。通過耦合劑，照相鏡頭手柄可以與角膜接觸，經過散大的瞳孔，視網膜成像角度為130度，轉動手柄可以觀察到各象限的鋸齒緣視網膜。單獨的眼底照相僅需要患兒安靜，在散瞳和表面麻醉下即可進行。FFA需要靜脈注射10％~20％的熒光素鈉，劑量約1 mg／kg。在成人行FFA檢查過程中，有少數患者注射熒光素鈉后發生惡心嘔吐，甚至休克。因此，嬰幼兒FFA檢查建議在全身麻醉下進行。一方面可以減少患兒哭鬧，利于拍攝清晰圖像；另外，便于處理特發的休克或其他意外。
嬰幼兒FFA檢查過程中熒光素鈉循環時間短，而且很快隨血液循環被稀釋，顯影時間短，通常在顯影后的前2 min血管影像清晰，之后很快變淡，5 min后血管影像就非常模糊而難以捕捉。因此，造影過程中的早期圖像信息非常重要。在造影過程中，還有一些影響因素值得注意：(1)熒光素鈉注射量不能過多，否則血液循環中的大量熒光素鈉進入前房會影響拍攝；(2)控制照相手柄對眼球的壓迫，過度壓迫可以阻斷視網膜循環，導致熒光不顯影；(3)確保患兒靜脈循環通暢，如果熒光素鈉進入皮下組織也會導致不顯影；(4)注入熒光素鈉一定要迅速，注射完畢后可使用少量液體沖管，以保證一次性有足量的熒光素鈉進入循環。否則熒光顯影會很緩慢，而且會導致周邊血管遲遲不顯影；(5)初始造影照明調低，否則成像時熒光過亮，影響血管顯影的清晰度。特別是存在視網膜新生血管的疾病，過度曝光只會形成一團模糊的圖像。
由于RetCam為廣角成像，拍攝時需要及時調整焦距，對于RB或其他高度隆起或病變延伸至睫狀體以及晶狀體后的視網膜血管疾病均可很好顯示。
1.3 OCT
便攜式OCT可以對嬰幼兒進行無創性檢查。國內外已有一些學者開始利用OCT觀察新生兒視網膜的發育、ROP對視網膜各層的影響、視盤周神經纖維層厚度變化[4]。我們的研究發現，新生兒黃斑中心凹形態不顯著，且中心凹以內核層和內叢狀層組織為主，光感受器內外節連接層、外界膜、光感受器外節與視網膜色素上皮層在出生后逐漸形成，而這些組織結構的出現時間與患兒的視力發育存在關聯。此外，OCT還被用于觀察ROP的后極部視網膜結構改變[5, 6]，顯示RB的OCT形態特征[7]。現今，OCT也越來越成為小兒眼底病檢查不可或缺的重要手段。
1.4 眼部超聲
與以上幾種檢查相比，眼部B型超聲檢查相對更容易實施。它可以為我們提供大量玻璃體視網膜聲像信息。而新型的超聲利用高頻探頭甚至可以顯示X連鎖視網膜劈裂中黃斑區的視網膜改變。但是對于視網膜血管的形態和完整性，B型超聲檢查則不能提供更多可供臨床參考的有用信息。
2 開展小兒視網膜疾病影像檢查有助于提高小兒視網膜疾病的診治水平
我們在開展ROP篩查的過程中，取得患兒監護人知情同意的前提下，對新生兒重癥監護病房包括早產兒在內的新生兒進行了眼底影像檢查。檢查手段包括視頻檢眼鏡、OCT檢查，部分患兒為了進一步明確診斷還采用RetCam進行了FFA檢查。4年來，除ROP外，陸續發現了青光眼、眼內霉菌感染、細菌感染性眼內炎、系統性紅斑狼瘡性視神經萎縮、視盤水腫、RB。其中一些患兒因發現了眼內霉菌病灶，進而檢查出全身感染。青光眼患兒在確診后就進行了青光眼手術治療。而此時患兒除視盤外，尚未發生任何先天性青光眼改變。RB是在一位出生后僅5 d的新生兒左眼中檢出。病灶位于黃斑區僅1個視盤直徑大小，并立即全身麻醉下進行了FFA檢查確診。如此大小的病灶常規B型超聲檢查往往還不能發現明確的病灶。通常臨床上提及的RB最顯著癥狀是“白瞳”，其次為視力下降、紅眼、青光眼、眼球突出、斜視。這些或許均不是RB的早期表現。過去由于缺乏早期檢查，患兒就診時的這些表現往往是腫瘤已經達到國際眼內RB分級D組以上，甚至眼外傷所致。我們小兒視網膜疾病影像檢查的這些有限實踐經驗提示，新生兒眼底影像檢查對一些小兒視網膜疾病的早期發現具有重要的臨床意義。不僅如此，小兒眼底影像檢查，特別是FFA可以排除視網膜色素對血管的影響，完整清晰的顯示病變血管的范圍及嚴重程度。在ROP的治療中有助于明確判定激光光凝治療范圍，判斷眼內抗血管內皮生長因子藥物治療后血管形態和滲漏程度的改變；還有助于FEVR與ROP、Coats病、PHPV的鑒別診斷，以及一些遺傳性視盤、視網膜黃斑疾病的診斷。
與所有成人眼底疾病的影像檢查一樣，小兒眼底影像檢查具有實時性，準確性，高分辯率和可重復性等優點，能夠為臨床診斷治療提供更加豐富的信息，有助于提高、更新，甚至可能改變我們對疾病發病機制和病理改變特征的認識。在開展小兒視網膜疾病影像檢查的臨床實踐過程中，通過多學科專業合作，使這些檢查過程更簡便、安全，檢查結果更加全面、客觀，則將進一步擴大影像檢查在小兒視網膜疾病診斷治療過程中的應用，提高小兒視網膜疾病的診斷治療水平。
隨著早產兒視網膜病變(ROP)檢查設備的普及以及ROP篩查工作的深入開展，對于ROP以及小兒視網膜疾病的認知水平不斷提高，發現小兒視網膜疾病不僅局限于ROP、視網膜母細胞瘤(RB)、家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)、永存原始玻璃體增生癥(PHPV)，而是幾乎涵蓋了感染免疫因素導致的葡萄膜炎、遺傳性黃斑和(或)視網膜疾病、腫瘤等所有成人視網膜疾病可見的類別。但由于嬰幼兒缺乏主訴，不能主動配合檢查等自身特殊的解剖、生理因素以及家長的理解、配合等原因，既往對小兒視網膜疾病的臨床及影像檢查重視不夠，不少疾病因缺乏早期合理的 影像檢查而被忽略，即便偶然被發現也多是進入疾病晚期，已經對視力造成不可逆損害而難以治療。小兒視網膜疾病這一學科領域值得引起更多關注，小兒視網膜疾病診斷治療水平相對于成人視網膜疾病而言有更多值得反思和亟待提高之處。
要開展小兒視網膜疾病診斷治療，首先必須能夠對小兒視網膜疾病進行臨床及影像檢查。眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、光相干斷層掃描(OCT)等眼底病常用檢查手段需要患兒取坐位并主動配合檢查；散瞳行雙目間接檢眼鏡檢查可以在臥位下進行，其視頻間接檢眼鏡還可以采集圖像以便分析隨訪。但這些檢查均因患兒以及家長不能配合而實施困難。近年來逐步應用于臨床的廣角數碼視網膜成像系統(RetCam)和便攜式OCT可以在臥位下分別為患兒行眼底照相、FFA和OCT檢查，使得嬰幼兒眼底影像檢查成為了可能，從而有助于對小兒視網膜疾病有更真實連貫的認識，為小兒視網膜疾病的早期診斷治療創造了條件。
1 小兒視網膜疾病影像檢查的主要手段
1.1 視頻檢眼鏡檢查
視頻檢眼鏡檢查對環境和患兒的要求相對降低，患兒充分散瞳后表面麻醉下可在低照度的房間內進行。在檢查前10~20 min內盡量避免喂食哺乳，以減少患兒哭鬧引起的嗆咳，以免造成窒息。檢查時開瞼器撐開眼瞼，通過調整開瞼器或使用鞏膜頂壓器可以觀察到視網膜周邊直至鋸齒緣。在ROP中，對于顳側周邊視網膜的觀察尤為重要，ROP的3區1期病變中無血管交界處的線狀改變，或2期病變中嵴的形成，3期病變中的新生血管和出血都是從這里開始，對于顳側視網膜的觀察至少要到睫狀長神經以前。后極部主要觀察視盤的形態、顏色、杯盤比、視杯形態；血管分支走形、數量；黃斑區的反光暈亮度、直徑、色素分布都是檢查的重點。由于受到視頻清晰度和亮度的限制，采集周邊視網膜的圖像常呈青灰色，難以分辨血管，因此必需在充分散瞳的條件下進行檢查。
1.2 眼底照相和FFA
美國Charity公司生產的RetCam是目前唯一一臺用于兒童眼底檢查的眼底照相和FFA設備，在國內外ROP篩查和RB診治隨訪中，RetCam已經被列為標準工具[1-3]。這一設備不僅提供視網膜的廣角成像，還記錄視盤、玻璃體、房角、虹膜、角膜結構。通過耦合劑，照相鏡頭手柄可以與角膜接觸，經過散大的瞳孔，視網膜成像角度為130度，轉動手柄可以觀察到各象限的鋸齒緣視網膜。單獨的眼底照相僅需要患兒安靜，在散瞳和表面麻醉下即可進行。FFA需要靜脈注射10％~20％的熒光素鈉，劑量約1 mg／kg。在成人行FFA檢查過程中，有少數患者注射熒光素鈉后發生惡心嘔吐，甚至休克。因此，嬰幼兒FFA檢查建議在全身麻醉下進行。一方面可以減少患兒哭鬧，利于拍攝清晰圖像；另外，便于處理特發的休克或其他意外。
嬰幼兒FFA檢查過程中熒光素鈉循環時間短，而且很快隨血液循環被稀釋，顯影時間短，通常在顯影后的前2 min血管影像清晰，之后很快變淡，5 min后血管影像就非常模糊而難以捕捉。因此，造影過程中的早期圖像信息非常重要。在造影過程中，還有一些影響因素值得注意：(1)熒光素鈉注射量不能過多，否則血液循環中的大量熒光素鈉進入前房會影響拍攝；(2)控制照相手柄對眼球的壓迫，過度壓迫可以阻斷視網膜循環，導致熒光不顯影；(3)確保患兒靜脈循環通暢，如果熒光素鈉進入皮下組織也會導致不顯影；(4)注入熒光素鈉一定要迅速，注射完畢后可使用少量液體沖管，以保證一次性有足量的熒光素鈉進入循環。否則熒光顯影會很緩慢，而且會導致周邊血管遲遲不顯影；(5)初始造影照明調低，否則成像時熒光過亮，影響血管顯影的清晰度。特別是存在視網膜新生血管的疾病，過度曝光只會形成一團模糊的圖像。
由于RetCam為廣角成像，拍攝時需要及時調整焦距，對于RB或其他高度隆起或病變延伸至睫狀體以及晶狀體后的視網膜血管疾病均可很好顯示。
1.3 OCT
便攜式OCT可以對嬰幼兒進行無創性檢查。國內外已有一些學者開始利用OCT觀察新生兒視網膜的發育、ROP對視網膜各層的影響、視盤周神經纖維層厚度變化[4]。我們的研究發現，新生兒黃斑中心凹形態不顯著，且中心凹以內核層和內叢狀層組織為主，光感受器內外節連接層、外界膜、光感受器外節與視網膜色素上皮層在出生后逐漸形成，而這些組織結構的出現時間與患兒的視力發育存在關聯。此外，OCT還被用于觀察ROP的后極部視網膜結構改變[5, 6]，顯示RB的OCT形態特征[7]。現今，OCT也越來越成為小兒眼底病檢查不可或缺的重要手段。
1.4 眼部超聲
與以上幾種檢查相比，眼部B型超聲檢查相對更容易實施。它可以為我們提供大量玻璃體視網膜聲像信息。而新型的超聲利用高頻探頭甚至可以顯示X連鎖視網膜劈裂中黃斑區的視網膜改變。但是對于視網膜血管的形態和完整性，B型超聲檢查則不能提供更多可供臨床參考的有用信息。
2 開展小兒視網膜疾病影像檢查有助于提高小兒視網膜疾病的診治水平
我們在開展ROP篩查的過程中，取得患兒監護人知情同意的前提下，對新生兒重癥監護病房包括早產兒在內的新生兒進行了眼底影像檢查。檢查手段包括視頻檢眼鏡、OCT檢查，部分患兒為了進一步明確診斷還采用RetCam進行了FFA檢查。4年來，除ROP外，陸續發現了青光眼、眼內霉菌感染、細菌感染性眼內炎、系統性紅斑狼瘡性視神經萎縮、視盤水腫、RB。其中一些患兒因發現了眼內霉菌病灶，進而檢查出全身感染。青光眼患兒在確診后就進行了青光眼手術治療。而此時患兒除視盤外，尚未發生任何先天性青光眼改變。RB是在一位出生后僅5 d的新生兒左眼中檢出。病灶位于黃斑區僅1個視盤直徑大小，并立即全身麻醉下進行了FFA檢查確診。如此大小的病灶常規B型超聲檢查往往還不能發現明確的病灶。通常臨床上提及的RB最顯著癥狀是“白瞳”，其次為視力下降、紅眼、青光眼、眼球突出、斜視。這些或許均不是RB的早期表現。過去由于缺乏早期檢查，患兒就診時的這些表現往往是腫瘤已經達到國際眼內RB分級D組以上，甚至眼外傷所致。我們小兒視網膜疾病影像檢查的這些有限實踐經驗提示，新生兒眼底影像檢查對一些小兒視網膜疾病的早期發現具有重要的臨床意義。不僅如此，小兒眼底影像檢查，特別是FFA可以排除視網膜色素對血管的影響，完整清晰的顯示病變血管的范圍及嚴重程度。在ROP的治療中有助于明確判定激光光凝治療范圍，判斷眼內抗血管內皮生長因子藥物治療后血管形態和滲漏程度的改變；還有助于FEVR與ROP、Coats病、PHPV的鑒別診斷，以及一些遺傳性視盤、視網膜黃斑疾病的診斷。
與所有成人眼底疾病的影像檢查一樣，小兒眼底影像檢查具有實時性，準確性，高分辯率和可重復性等優點，能夠為臨床診斷治療提供更加豐富的信息，有助于提高、更新，甚至可能改變我們對疾病發病機制和病理改變特征的認識。在開展小兒視網膜疾病影像檢查的臨床實踐過程中，通過多學科專業合作，使這些檢查過程更簡便、安全，檢查結果更加全面、客觀，則將進一步擴大影像檢查在小兒視網膜疾病診斷治療過程中的應用，提高小兒視網膜疾病的診斷治療水平。