引用本文： 李穎潔, 劉維鋒, 肖國蓓, 王軍花, 袁雪芳, 石安娜, 石潯. 早產兒視網膜病變篩查的初步分析. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 88-90. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.024 復制
隨著我國婦幼保健醫療技術水平的提高，早產兒存活率增加，隨之而來的早產兒視網膜病變(ROP)逐漸引起重視[1]。近年來，ROP篩查工作在全國范圍逐漸推廣普及，已有不少地區對ROP的篩查結果進行了報道，但各地ROP的篩查標準和結果不完全相同[2-6]。為了解南昌地區ROP的發病率和適宜的篩查標準，我院于2011年9月開始進行ROP的篩查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
連續收集2011年9月至2012年9月在我院、江西省婦幼保健醫院和南昌市第三醫院的新生兒重癥監護治療病房胎齡<37周的早產兒或體重<2500 g低體重兒。共628例。其中，早產兒612例，低體重兒16例。男性372例，女性256例。平均胎齡(33.2±2.5)周。胎齡<28周有7例，28~34周有367例，>34周有254例。平均出生體重(1907.2±481.7) g；其中，出生體重<1000 g有6例，1000~2000 g有380例，>2000 g有242例。單胎453例，雙胞胎170例，三胞胎5例。自然分娩306例，剖腹產322例。
所有接受ROP篩查的早產兒和低體重兒，檢查前禁食和散瞳，用雙目間接檢眼鏡和(或)三代廣角數碼兒童視網膜成像系統(RetCamⅢ)對視網膜從后極部逐一至各個象限觀察視網膜周邊部血管發育情況。參照ROP國際分類標準(ICROP)和ROP早期治療(ETROP)標準[7, 8]，觀察病變視網膜分區、分期、范圍以及有無附加病變。參照2004年我國衛生部制定的ROP篩查時間標準[9, 10]，首次篩查時間為出生后4~6周或矯正胎齡32周開始，對ROP患兒根據病情決定隨診時間，直至矯正胎齡42周或病情穩定。記錄患兒確診ROP時的時間，ROP需要治療時的時間。根據檢查結果，將患兒分為ROP組和非ROP組。ROP組患兒根據其病變程度進一步分為ROP非治療組和ROP治療組。ROP非治療組患兒病變類型為1、2期和未達閾值3期的ROP病變。ROP治療組患兒病變類型為閾值前Ⅰ型、閾值期、4、5期以及急進性后部型的ROP病變。
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理。對影響ROP發生的因素行多因素二分類邏輯回歸分析，計算比值比(OR)及其95%可信區間(CI)。采用方差分析比較非ROP組、ROP非治療組和ROP治療組的胎齡和出生體重差異。接受者操作特征(ROC)曲線分析ROP危險因素的診斷意義，計算曲線下面積(AUC)，確定診斷界點。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
628例接受ROP篩查的受檢患兒中，確診ROP患兒83例，占13.22%；無ROP患兒545例，占86.78%。其中，16例低體重兒均無ROP。ROP組中，女性27例，占ROP患兒的32.53%；男性56例，占ROP患兒的67.47%。ROP非治療組67例，占ROP患兒的80.72%；ROP治療組16例，占ROP患兒的19.28%。非ROP組中，女性229例，占非ROP患兒的42.02%；男性306例，占非ROP患兒的57.98%。非ROP組、ROP非治療組和ROP治療組的胎齡和出生體重比較，差異均有統計學意義(表 1)。其中，非ROP組與ROP非治療組的胎齡比較，差異有統計學意義(t=5.01，P<0.05)；ROP非治療組與ROP治療組的胎齡比較，差異有統計學意義(t=3.09，P<0.05)；非ROP組與ROP非治療組的出生體重比較，差異有統計學意義(t=5.06，P<0.05)；ROP非治療組與ROP治療組的出生體重比較，差異有統計學意義(t=3.13，P<0.05)。
表1
非ROP組、ROP非治療組和ROP治療組患兒的胎齡和出生體重比較(628例ROP篩查受檢患兒的首次篩查時平均矯正胎齡為(34.0±1.9)周。ROP發病時間處于矯正胎齡30~32周，而需治療的時間處于矯正胎齡35~38周。83例ROP患兒的首次篩查時平均矯正胎齡為(31.2±1.8)周。16例治療組ROP患兒的首次篩查時平均矯正胎齡為(32.2±1.9)周，治療時平均矯正胎齡為(37.0±1.9)周。治療組中1例28周胎齡的患兒，出生體重1280 g,首次篩查時間為矯正胎齡37周，確診為雙眼5期ROP。
多因素二分類邏輯回歸分析結果顯示，胎齡和出生體重均是ROP發生的相關因素(P<0.05)(表 2)。其中，胎齡與ROP發生的OR=0.81，95%CI為0.70~0.92；出生體重與ROP發生的OR=0.99，95%CI為0.98~0.99。出生體重與ROP發生的OR值大于胎齡與ROP發生的OR值，且趨近于1。性別、胎數和分娩方式不是ROP發生的相關因素(P>0.05)(表 2)。胎齡<28周的受檢患兒共7例，確診ROP患兒4例，ROP檢出率57.14%。其中，需治療ROP 3例，非治療ROP 1例。出生體重<1000 g的受檢患兒共6例，確診ROP患兒1例，ROP檢出率16.67%。該例患兒為非治療ROP。
表2
ROP發生與各相關危險因素的回歸分析
ROC曲線分析結果顯示，胎齡(AUC=0.72，P<0.05)和出生體重(AUC=0.70，P<0.05)對判斷有無ROP風險均具有統計學意義(圖 1)。胎齡的診斷界點為33.9周，其靈敏度為86.7%，誤診率為44.5%；出生體重的診斷界點是1975 g，其靈敏度為86.7%，誤診率為42.6%。
圖1
胎齡和出生體重的ROC曲線圖
3 討論
美國相關專家曾指出ROP的篩查標準是探索性的而非循證醫學[11]，每個國家及地區的篩查標準可以依據自身的醫療狀況，制定不同的ROP篩查標準[12, 13]。由于我們是2011年9月才開展ROP篩查，因此我們的研究將所有的早產兒和低體重兒作為篩查對象。所有篩查對象均用雙目間接檢眼鏡和(或)RetCamⅢ對視網膜從后極部逐一至各個象限觀察視網膜周邊部血管發育情況，保證患兒ROP診斷確實。
本組篩查研究得到的ROP發病率是13.22%，而胎齡和出生體重是ROP發生的兩大主要危險因素。胎齡越小，出生體重越低，ROP、尤其是需治療的ROP發生的可能性越大[3]。但是，Hussain等[14]認為ROP的進展只與胎齡和吸氧治療有相關性。尹虹和黎曉新[15]也有相似觀點的報道，認為胎齡小是ROP不能自然消退的主要因素。在本研究的ROP多種危險因素回歸分析中，出生體重與ROP發生的OR值大于胎齡與ROP發生的OR值，且趨近于1。表明胎齡是引起ROP的主要危險因素，其作用強于出生體重。而其他的危險因素，包括性別、胎數和分娩方式與ROP的發生無明顯相關性。
本組篩查研究的ROP發病時間處于矯正胎齡30~32周，而病情發展需治療的時間處于矯正胎齡35~38周。我們推測，ROP發病時間可能與鼻側視網膜血管發育狀態有關，也就是說，當血管向周邊視網膜發育的過程中，首次受阻時啟動ROP發病機制，即是ROP發病時間。隨后多因素參與ROP發展進程，隨時間推移，全視網膜血管繼續向周邊發育，ROP消退；但如果發育仍多點受阻，在完成顳側周邊視網膜血管化前，則進入需要治療的ROP狀態。但由于我們收集的病例數量有限，需要更大的樣本量支持這一推測。
應用ROC曲線推算出本組篩查研究的早產兒和低體重兒ROP診斷界點，其中，胎齡為33.9周，出生體重為1975 g。因此，胎齡<34周的早產兒或出生體重<2000 g的低體重兒將是ROP篩查的重點對象。結合ROP發病時間，我們認為，首次篩查宜在胎齡32周時進行。
我們的研究尚存在一些不足。總樣本量小，且僅僅觀察了5種與ROP發生有關的風險因素，對于其他因素資料收集甚少，因而不能全面地發現ROP發生的風險因素。在今后的研究中應該聯合婦產科、新生兒科，共同收集ROP患兒產前和產后的各項臨床資料，探討總結出影響ROP發生的風險因素。
隨著我國婦幼保健醫療技術水平的提高，早產兒存活率增加，隨之而來的早產兒視網膜病變(ROP)逐漸引起重視[1]。近年來，ROP篩查工作在全國范圍逐漸推廣普及，已有不少地區對ROP的篩查結果進行了報道，但各地ROP的篩查標準和結果不完全相同[2-6]。為了解南昌地區ROP的發病率和適宜的篩查標準，我院于2011年9月開始進行ROP的篩查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
連續收集2011年9月至2012年9月在我院、江西省婦幼保健醫院和南昌市第三醫院的新生兒重癥監護治療病房胎齡<37周的早產兒或體重<2500 g低體重兒。共628例。其中，早產兒612例，低體重兒16例。男性372例，女性256例。平均胎齡(33.2±2.5)周。胎齡<28周有7例，28~34周有367例，>34周有254例。平均出生體重(1907.2±481.7) g；其中，出生體重<1000 g有6例，1000~2000 g有380例，>2000 g有242例。單胎453例，雙胞胎170例，三胞胎5例。自然分娩306例，剖腹產322例。
所有接受ROP篩查的早產兒和低體重兒，檢查前禁食和散瞳，用雙目間接檢眼鏡和(或)三代廣角數碼兒童視網膜成像系統(RetCamⅢ)對視網膜從后極部逐一至各個象限觀察視網膜周邊部血管發育情況。參照ROP國際分類標準(ICROP)和ROP早期治療(ETROP)標準[7, 8]，觀察病變視網膜分區、分期、范圍以及有無附加病變。參照2004年我國衛生部制定的ROP篩查時間標準[9, 10]，首次篩查時間為出生后4~6周或矯正胎齡32周開始，對ROP患兒根據病情決定隨診時間，直至矯正胎齡42周或病情穩定。記錄患兒確診ROP時的時間，ROP需要治療時的時間。根據檢查結果，將患兒分為ROP組和非ROP組。ROP組患兒根據其病變程度進一步分為ROP非治療組和ROP治療組。ROP非治療組患兒病變類型為1、2期和未達閾值3期的ROP病變。ROP治療組患兒病變類型為閾值前Ⅰ型、閾值期、4、5期以及急進性后部型的ROP病變。
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理。對影響ROP發生的因素行多因素二分類邏輯回歸分析，計算比值比(OR)及其95%可信區間(CI)。采用方差分析比較非ROP組、ROP非治療組和ROP治療組的胎齡和出生體重差異。接受者操作特征(ROC)曲線分析ROP危險因素的診斷意義，計算曲線下面積(AUC)，確定診斷界點。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
628例接受ROP篩查的受檢患兒中，確診ROP患兒83例，占13.22%；無ROP患兒545例，占86.78%。其中，16例低體重兒均無ROP。ROP組中，女性27例，占ROP患兒的32.53%；男性56例，占ROP患兒的67.47%。ROP非治療組67例，占ROP患兒的80.72%；ROP治療組16例，占ROP患兒的19.28%。非ROP組中，女性229例，占非ROP患兒的42.02%；男性306例，占非ROP患兒的57.98%。非ROP組、ROP非治療組和ROP治療組的胎齡和出生體重比較，差異均有統計學意義(表 1)。其中，非ROP組與ROP非治療組的胎齡比較，差異有統計學意義(t=5.01，P<0.05)；ROP非治療組與ROP治療組的胎齡比較，差異有統計學意義(t=3.09，P<0.05)；非ROP組與ROP非治療組的出生體重比較，差異有統計學意義(t=5.06，P<0.05)；ROP非治療組與ROP治療組的出生體重比較，差異有統計學意義(t=3.13，P<0.05)。
表1
非ROP組、ROP非治療組和ROP治療組患兒的胎齡和出生體重比較(628例ROP篩查受檢患兒的首次篩查時平均矯正胎齡為(34.0±1.9)周。ROP發病時間處于矯正胎齡30~32周，而需治療的時間處于矯正胎齡35~38周。83例ROP患兒的首次篩查時平均矯正胎齡為(31.2±1.8)周。16例治療組ROP患兒的首次篩查時平均矯正胎齡為(32.2±1.9)周，治療時平均矯正胎齡為(37.0±1.9)周。治療組中1例28周胎齡的患兒，出生體重1280 g,首次篩查時間為矯正胎齡37周，確診為雙眼5期ROP。
多因素二分類邏輯回歸分析結果顯示，胎齡和出生體重均是ROP發生的相關因素(P<0.05)(表 2)。其中，胎齡與ROP發生的OR=0.81，95%CI為0.70~0.92；出生體重與ROP發生的OR=0.99，95%CI為0.98~0.99。出生體重與ROP發生的OR值大于胎齡與ROP發生的OR值，且趨近于1。性別、胎數和分娩方式不是ROP發生的相關因素(P>0.05)(表 2)。胎齡<28周的受檢患兒共7例，確診ROP患兒4例，ROP檢出率57.14%。其中，需治療ROP 3例，非治療ROP 1例。出生體重<1000 g的受檢患兒共6例，確診ROP患兒1例，ROP檢出率16.67%。該例患兒為非治療ROP。
表2
ROP發生與各相關危險因素的回歸分析
ROC曲線分析結果顯示，胎齡(AUC=0.72，P<0.05)和出生體重(AUC=0.70，P<0.05)對判斷有無ROP風險均具有統計學意義(圖 1)。胎齡的診斷界點為33.9周，其靈敏度為86.7%，誤診率為44.5%；出生體重的診斷界點是1975 g，其靈敏度為86.7%，誤診率為42.6%。
圖1
胎齡和出生體重的ROC曲線圖
3 討論
美國相關專家曾指出ROP的篩查標準是探索性的而非循證醫學[11]，每個國家及地區的篩查標準可以依據自身的醫療狀況，制定不同的ROP篩查標準[12, 13]。由于我們是2011年9月才開展ROP篩查，因此我們的研究將所有的早產兒和低體重兒作為篩查對象。所有篩查對象均用雙目間接檢眼鏡和(或)RetCamⅢ對視網膜從后極部逐一至各個象限觀察視網膜周邊部血管發育情況，保證患兒ROP診斷確實。
本組篩查研究得到的ROP發病率是13.22%，而胎齡和出生體重是ROP發生的兩大主要危險因素。胎齡越小，出生體重越低，ROP、尤其是需治療的ROP發生的可能性越大[3]。但是，Hussain等[14]認為ROP的進展只與胎齡和吸氧治療有相關性。尹虹和黎曉新[15]也有相似觀點的報道，認為胎齡小是ROP不能自然消退的主要因素。在本研究的ROP多種危險因素回歸分析中，出生體重與ROP發生的OR值大于胎齡與ROP發生的OR值，且趨近于1。表明胎齡是引起ROP的主要危險因素，其作用強于出生體重。而其他的危險因素，包括性別、胎數和分娩方式與ROP的發生無明顯相關性。
本組篩查研究的ROP發病時間處于矯正胎齡30~32周，而病情發展需治療的時間處于矯正胎齡35~38周。我們推測，ROP發病時間可能與鼻側視網膜血管發育狀態有關，也就是說，當血管向周邊視網膜發育的過程中，首次受阻時啟動ROP發病機制，即是ROP發病時間。隨后多因素參與ROP發展進程，隨時間推移，全視網膜血管繼續向周邊發育，ROP消退；但如果發育仍多點受阻，在完成顳側周邊視網膜血管化前，則進入需要治療的ROP狀態。但由于我們收集的病例數量有限，需要更大的樣本量支持這一推測。
應用ROC曲線推算出本組篩查研究的早產兒和低體重兒ROP診斷界點，其中，胎齡為33.9周，出生體重為1975 g。因此，胎齡<34周的早產兒或出生體重<2000 g的低體重兒將是ROP篩查的重點對象。結合ROP發病時間，我們認為，首次篩查宜在胎齡32周時進行。
我們的研究尚存在一些不足。總樣本量小，且僅僅觀察了5種與ROP發生有關的風險因素，對于其他因素資料收集甚少，因而不能全面地發現ROP發生的風險因素。在今后的研究中應該聯合婦產科、新生兒科，共同收集ROP患兒產前和產后的各項臨床資料，探討總結出影響ROP發生的風險因素。
