引用本文： 單海冬, 張琦, 倪穎勤, 阮露, 趙培泉, 黃欣. 2型早產兒視網膜病變的激光光凝治療. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 83-84. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.021 復制
視網膜激光光凝可顯著降低嚴重早產兒視網膜病變(ROP)引起的不良預后[1]。激光光凝治療的適應證應根據ROP分期等病變情況來確定。早期治療ROP研究(ET-ROP)認為，2型ROP可密切隨訪，待病變進展至1型ROP再進行激光光凝治療[2]。但處于隨訪觀察的治療臨界狀態患兒有時可能會因家長的依從性差而延誤治療時機。我們回顧分析了一組2型ROP患兒，比較了其密切隨訪和接受激光光凝治療的病變退化情況。現將結果報告如下。
1 對象和方法
2006年10月至2013年6月期間在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院和上海交通大學附屬新華醫院就診的ROP患兒44例共84只診斷為2型ROP的患眼納入本研究。其中，單眼病變4例，雙眼病變40例。患兒的孕周、出生體重、出生時間等基本信息均采集自有關醫療文件。隨訪時間為末次隨訪日期和出生日期之差值。
患兒于出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查，以復方托比卡胺充分散瞳后，由經驗豐富的眼科醫師使用雙目間接檢眼鏡或廣角數碼視網膜成像系統(RetCam)進行眼底檢查或照相。按照國際ROP標準[3]，觀察記錄病變分期、分區和有無附加病變。2型ROP的診斷采用ET-ROP標準[2]。
84只眼中，31只眼隨訪觀察(隨訪組)，53只眼取得患兒父母知情同意后行視網膜激光光凝治療(激光組)。隨訪組患兒每1~2周復查1次眼底，直至病變退化或進展需進一步治療。激光組患兒于確定診斷24 h內采用Alcon間接檢眼鏡激光器對視網膜無血管區進行光凝治療。治療能量約300 W，以視網膜出現灰白色光斑反應為度，光斑間距約0.5~1.0個光斑直徑。治療后每1~2周復查1次眼底，直至病變退化或進展需進一步治療。參照文獻[2]的方法，病變退化指視網膜完全血管化，或ROP瘢痕化且未出現累及黃斑的后極部視網膜皺劈、視網膜脫離或遮擋后極部的纖維增生等不良解剖預后；病變進展指出現1型ROP、閾值病變或不良解剖預后。
使用MS Excel和Prism軟件錄入數據并分析。對比分析兩組患兒孕周、出生體重、隨訪時間、病變類型和退化情況。數據以均數±標準差(
2 結果
隨訪組患兒平均孕周(31.0±1.0)周，平均出生體重(1310±90) g，平均隨訪時間(204±30) d。激光組患兒平均孕周(30.0±0.5)周，出生體重(1350±70) g，隨訪(150±20) d。兩組患兒之間孕周(t=0.8，P=0.5)、出生體重(t=0.4，P=0.7)和隨訪時間(t=1.5，P=0.1)等基線資料比較，差異無統計學意義(圖 1)。
隨訪組31只眼中，29只眼為2區視網膜3期病變且不伴有附加病變，占94%；2只眼為1區視網膜1期病變且不伴有附加病變，占6%。激光組53只眼中，51只眼為2區視網膜3期病變且不伴有附加病變，占96%；2只眼為1區視網膜2期病變且不伴有附加病變，占4%。按病變所在的視網膜分區，兩組患兒病變亞型比較，差異無統計學意義(P=0.6)(圖 2，3)。
隨訪組31只眼中，病變退化25只眼，病變退化率81%；病變進展6只眼，占19%。激光組53只眼中，病變退化50只眼，病變退化率94%；病變進展3只眼，占6%。兩組患兒病變退化率比較，差異無統計學意義(P=0.07)(圖 4，5)。激光組所有患眼均未發現與激光光凝治療有關的不良事件。
圖1
隨訪組和激光組的基線比較。1A.孕周；1B.出生體重；1C.隨訪時間。兩組間孕周、出生體重、隨訪時間比較，差異均無統計學意義 ? ?圖 2 隨訪組和激光組2型ROP患兒的基線彩色眼底像。2A.隨訪組；2B.激光組。圖中圖顯示眼底后極部。可見位于2區視網膜的3期ROP病變(白箭)，無附加病變 ? ?圖 3 隨訪組和激光組患兒的ROP類型比較。兩組患兒病變所在的視網膜分區比較，差異無統計學意義 ? ?圖 4 圖 2患兒的預后彩色眼底像。4A.隨訪組；4B.激光組。與基線像相比，位于2區視網膜的3期ROP病變均退化(白箭) ? ?圖 5 隨訪組和激光組患兒的預后比較。兩組患兒的病變退化率比較，差異無統計學意義
3 討論
本組患兒于出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查，由經驗豐富的眼科醫師使用雙目間接檢眼鏡或RetCam進行眼底檢查或照相并確診為ROP。我們按照國際ROP標準和ET-ROP標準納入2型ROP患兒，比較其密切隨訪和接受激光光凝治療的病變退化情況。ET-ROP的研究對象大部分是白種人、非洲裔和西班牙裔，占97%，僅3%為亞裔或其他人種，因此ET-ROP的結論是否適用于中國患兒需要進一步的驗證[2]。另一方面，人種差異也影響到ROP的嚴重程度。ET-ROP研究中閾值前或更嚴重的ROP病變在亞裔或其他人種患兒中占44%，而在白種人患兒中為38%，非洲裔患兒中僅為31%[4]。本研究結果顯示，激光組和隨訪組患兒的病 變退化率比較，差異無統計學意義。這提示，國人的2型ROP處理可以借鑒ET-ROP的結論，即密切隨訪觀察，無需立即進行視網膜激光光凝治療。
本研究的隨訪組中有19%的2型ROP患眼出現病變進展，需進一步激光光凝治療，而ET-ROP研究中有23%的2型ROP患眼在隨訪中病情加重，這證實了2型ROP在自然病程下可進展并導致不良預后[2]。值得注意的是，本研究中激光組患兒的病變退化率略高于隨訪組，雖然其差異尚未達到統計學意義，但提示激光光凝治療可在一定程度上促進2型ROP的退化。嚴重ROP的表現之一是出現視網膜新生血管或附加病變，目前認為其機制主要與血管內皮生長因子(VEGF)有關[5]。激光光凝治療能消融病變視網膜的無血管區，改善視網膜的缺血缺氧狀態，從而降低VEGF，促使ROP病變退化，有助于減少隨訪次數[6]。然而由于2型ROP的發病率較低，因此本研究的樣本數較少，可能無法準確反映激光光凝治療和隨訪兩種處理之間的差異。未來進一步多中心、大樣本的協作研究將有助于增加樣本規模，減少樣本量導致的數據偏倚。
隨著我國《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》的頒布，近年來國內ROP防治工作有了很大的進步，但各地的防治水平不一，尤其是ROP的激光光凝和手術治療尚局限于北京、上海、廣州等沿海大城市的少數醫院[7-9]。由于社會對ROP仍然認識不足，部分患兒父母的隨訪依從性較差，常難以按時復查。此類患兒如發生2型ROP，一旦病情進展則可能因為失訪而延誤治療。因此，雖然本研究提示國人的2型ROP可以密切隨訪，但對于隨訪困難或可能失訪的此類患兒，有關醫師在與家長充分溝通、取得知情同意后，可考慮進行激光光凝治療。這將有助于患兒的病變退化，并減少失訪可能導致的不良預后。然而，對位于1區視網膜的2型ROP，由于激光光凝治療將可能導致大范圍的視網膜損傷和視野缺損，我們建議應密切觀察，當病變進展至1型ROP時再行激光光凝治療。
視網膜激光光凝可顯著降低嚴重早產兒視網膜病變(ROP)引起的不良預后[1]。激光光凝治療的適應證應根據ROP分期等病變情況來確定。早期治療ROP研究(ET-ROP)認為，2型ROP可密切隨訪，待病變進展至1型ROP再進行激光光凝治療[2]。但處于隨訪觀察的治療臨界狀態患兒有時可能會因家長的依從性差而延誤治療時機。我們回顧分析了一組2型ROP患兒，比較了其密切隨訪和接受激光光凝治療的病變退化情況。現將結果報告如下。
1 對象和方法
2006年10月至2013年6月期間在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院和上海交通大學附屬新華醫院就診的ROP患兒44例共84只診斷為2型ROP的患眼納入本研究。其中，單眼病變4例，雙眼病變40例。患兒的孕周、出生體重、出生時間等基本信息均采集自有關醫療文件。隨訪時間為末次隨訪日期和出生日期之差值。
患兒于出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查，以復方托比卡胺充分散瞳后，由經驗豐富的眼科醫師使用雙目間接檢眼鏡或廣角數碼視網膜成像系統(RetCam)進行眼底檢查或照相。按照國際ROP標準[3]，觀察記錄病變分期、分區和有無附加病變。2型ROP的診斷采用ET-ROP標準[2]。
84只眼中，31只眼隨訪觀察(隨訪組)，53只眼取得患兒父母知情同意后行視網膜激光光凝治療(激光組)。隨訪組患兒每1~2周復查1次眼底，直至病變退化或進展需進一步治療。激光組患兒于確定診斷24 h內采用Alcon間接檢眼鏡激光器對視網膜無血管區進行光凝治療。治療能量約300 W，以視網膜出現灰白色光斑反應為度，光斑間距約0.5~1.0個光斑直徑。治療后每1~2周復查1次眼底，直至病變退化或進展需進一步治療。參照文獻[2]的方法，病變退化指視網膜完全血管化，或ROP瘢痕化且未出現累及黃斑的后極部視網膜皺劈、視網膜脫離或遮擋后極部的纖維增生等不良解剖預后；病變進展指出現1型ROP、閾值病變或不良解剖預后。
使用MS Excel和Prism軟件錄入數據并分析。對比分析兩組患兒孕周、出生體重、隨訪時間、病變類型和退化情況。數據以均數±標準差(
2 結果
隨訪組患兒平均孕周(31.0±1.0)周，平均出生體重(1310±90) g，平均隨訪時間(204±30) d。激光組患兒平均孕周(30.0±0.5)周，出生體重(1350±70) g，隨訪(150±20) d。兩組患兒之間孕周(t=0.8，P=0.5)、出生體重(t=0.4，P=0.7)和隨訪時間(t=1.5，P=0.1)等基線資料比較，差異無統計學意義(圖 1)。
隨訪組31只眼中，29只眼為2區視網膜3期病變且不伴有附加病變，占94%；2只眼為1區視網膜1期病變且不伴有附加病變，占6%。激光組53只眼中，51只眼為2區視網膜3期病變且不伴有附加病變，占96%；2只眼為1區視網膜2期病變且不伴有附加病變，占4%。按病變所在的視網膜分區，兩組患兒病變亞型比較，差異無統計學意義(P=0.6)(圖 2，3)。
隨訪組31只眼中，病變退化25只眼，病變退化率81%；病變進展6只眼，占19%。激光組53只眼中，病變退化50只眼，病變退化率94%；病變進展3只眼，占6%。兩組患兒病變退化率比較，差異無統計學意義(P=0.07)(圖 4，5)。激光組所有患眼均未發現與激光光凝治療有關的不良事件。
圖1
隨訪組和激光組的基線比較。1A.孕周；1B.出生體重；1C.隨訪時間。兩組間孕周、出生體重、隨訪時間比較，差異均無統計學意義 ? ?圖 2 隨訪組和激光組2型ROP患兒的基線彩色眼底像。2A.隨訪組；2B.激光組。圖中圖顯示眼底后極部。可見位于2區視網膜的3期ROP病變(白箭)，無附加病變 ? ?圖 3 隨訪組和激光組患兒的ROP類型比較。兩組患兒病變所在的視網膜分區比較，差異無統計學意義 ? ?圖 4 圖 2患兒的預后彩色眼底像。4A.隨訪組；4B.激光組。與基線像相比，位于2區視網膜的3期ROP病變均退化(白箭) ? ?圖 5 隨訪組和激光組患兒的預后比較。兩組患兒的病變退化率比較，差異無統計學意義
3 討論
本組患兒于出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查，由經驗豐富的眼科醫師使用雙目間接檢眼鏡或RetCam進行眼底檢查或照相并確診為ROP。我們按照國際ROP標準和ET-ROP標準納入2型ROP患兒，比較其密切隨訪和接受激光光凝治療的病變退化情況。ET-ROP的研究對象大部分是白種人、非洲裔和西班牙裔，占97%，僅3%為亞裔或其他人種，因此ET-ROP的結論是否適用于中國患兒需要進一步的驗證[2]。另一方面，人種差異也影響到ROP的嚴重程度。ET-ROP研究中閾值前或更嚴重的ROP病變在亞裔或其他人種患兒中占44%，而在白種人患兒中為38%，非洲裔患兒中僅為31%[4]。本研究結果顯示，激光組和隨訪組患兒的病 變退化率比較，差異無統計學意義。這提示，國人的2型ROP處理可以借鑒ET-ROP的結論，即密切隨訪觀察，無需立即進行視網膜激光光凝治療。
本研究的隨訪組中有19%的2型ROP患眼出現病變進展，需進一步激光光凝治療，而ET-ROP研究中有23%的2型ROP患眼在隨訪中病情加重，這證實了2型ROP在自然病程下可進展并導致不良預后[2]。值得注意的是，本研究中激光組患兒的病變退化率略高于隨訪組，雖然其差異尚未達到統計學意義，但提示激光光凝治療可在一定程度上促進2型ROP的退化。嚴重ROP的表現之一是出現視網膜新生血管或附加病變，目前認為其機制主要與血管內皮生長因子(VEGF)有關[5]。激光光凝治療能消融病變視網膜的無血管區，改善視網膜的缺血缺氧狀態，從而降低VEGF，促使ROP病變退化，有助于減少隨訪次數[6]。然而由于2型ROP的發病率較低，因此本研究的樣本數較少，可能無法準確反映激光光凝治療和隨訪兩種處理之間的差異。未來進一步多中心、大樣本的協作研究將有助于增加樣本規模，減少樣本量導致的數據偏倚。
隨著我國《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》的頒布，近年來國內ROP防治工作有了很大的進步，但各地的防治水平不一，尤其是ROP的激光光凝和手術治療尚局限于北京、上海、廣州等沿海大城市的少數醫院[7-9]。由于社會對ROP仍然認識不足，部分患兒父母的隨訪依從性較差，常難以按時復查。此類患兒如發生2型ROP，一旦病情進展則可能因為失訪而延誤治療。因此，雖然本研究提示國人的2型ROP可以密切隨訪，但對于隨訪困難或可能失訪的此類患兒，有關醫師在與家長充分溝通、取得知情同意后，可考慮進行激光光凝治療。這將有助于患兒的病變退化，并減少失訪可能導致的不良預后。然而，對位于1區視網膜的2型ROP，由于激光光凝治療將可能導致大范圍的視網膜損傷和視野缺損，我們建議應密切觀察，當病變進展至1型ROP時再行激光光凝治療。
