引用本文： 顏華. 非接觸廣角觀察系統輔助下內外路結合治療孔源性視網膜脫離. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 59-61. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.015 復制
鞏膜外墊壓手術作為治療孔源性視網膜脫離(RRD)的一種經典手術方式已有60余年歷史[1]。發現并封閉全部視網膜裂孔是手術成功的關鍵。傳統的鞏膜外墊壓手術通常在手術中使用雙目間接檢眼鏡觀察眼底，放大倍率較小，所獲得的圖像為倒立，不利于手術醫師對視網膜病變細節的觀察，且操作繁瑣，不容易熟練掌握。我們根據現代微創玻璃體切割技術特點，利用微創玻璃體切割技術設備對該手術進行改良，通過非接觸廣角觀察系統及23G眼內照明的輔助，使手術醫師獲得一個正立、更加清晰、觀察范圍更廣的圖像，達到了真正意義上的微創治療RRD。從而有效提高手術成功率并降低手術中和手術后并發癥。現將該手術方法及初步應用結果報道如下。
1 對象和方法
自2013年3月以來接受非接觸廣角觀察系統及23G眼內照明輔助下鞏膜外墊壓手術治療的6例RRD患者6只眼納入本研究。其中，男性2例2只眼；女性4例4只眼。年齡23~66歲，平均年齡51歲。手術前及手術后隨訪觀察時的檢查包括最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接和間接檢眼鏡、三面鏡、眼B型超聲以及光相干斷層掃描(OCT)等。患者視網膜脫離發生距手術時間為2~13 d，平均時間5.8 d。BCVA為0.02~0.8。眼壓9~15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓12 mmHg(表 1)。增生性玻璃體視網膜病變(PVR)分級均為B級。
表1
接受手術治療的RRD患者臨床資料
手術方式為我們根據現代微創玻璃體切割技術特點，利用微創玻璃體切割技術設備對傳統的鞏膜外墊壓手術進行的改良。2%利多卡因3 ml球后注射麻醉，開瞼器撐開眼瞼。根據手術中需要牽拉眼外肌的位置，沿角鞏膜緣剪開相應部位球結膜，牽引眼外肌。避開視網膜裂孔的象限，在顳上方或鼻上方距角鞏膜緣3.5 mm處置入23G套管，并插入套管塞備眼內導光使用(圖 1A)。在手術顯微鏡下做鞏膜切口進行鞏膜外放液，放液選擇在視網膜脫離最高的位置并且避開視網膜裂孔，避免損傷脈絡膜血管(圖 1B)。放液結束后立即縫合鞏膜放液切口。若出現放液后眼壓低，則通過預置的23G套管向眼內注入無菌空氣使眼壓恢復正常。調整手術顯微鏡及非接觸廣角觀察系統(MERLIN? Volk Optical Inc. USA；Resight?,Carl Zeiss Meditec AG)，插入23G眼內光導纖維詳細檢查全周視網膜，冷凍視網膜裂孔及視網膜變性區。冷凍治療后拔出眼內導光纖維，插入套管塞。在手術顯微鏡下縫合硅膠帶(圖 1C)。再次置入眼內導光纖維，在手術顯微鏡和非接觸廣角觀察系統輔助下觀察鞏膜嵴位置和高度以及視網膜下液情況，以確定視網膜裂孔位于嵴上，視網膜下液引流徹底。根據眼內壓情況確定是否再次向玻璃體腔內注入無菌空氣。拔除23G套管，拆除眼外肌牽引縫線，縫合球結膜切口，包扎手術眼。6只眼均進行鞏膜切開引流視網膜下液。4只眼眼內注入無菌空氣。
圖1
手術方法示意圖。1A. 沿角鞏膜緣剪開球結膜，牽引外直肌，置入23G套管及套管塞；1B. 做鞏膜切口，外引流視網膜下液，并縫合鞏膜切口；1C. 從鞏膜面冷凍視網膜裂孔，縫合硅膠帶，使視網膜裂孔位于嵴上，并拔除23G套管
手術后常規滴用抗炎眼液治療。3次/d，共3 d。手術后常規眼部檢查于手術后1、3 d，1周，1、3、6個月時完成。
2 結果
末次隨訪時6只眼視力均提高。BCVA為0.5~1.0。6只眼視網膜完全復位。其中，有1只眼手術前只發現1個視網膜裂孔，在手術中借助手術顯微鏡及23G眼內照明系統發現了另外1個微小的圓形裂孔，并進行了鞏膜外冷凍治療。6只眼視網膜脫離范圍均不超過2個象限。手術后眼壓為12~19 mmHg，平均眼壓為15 mmHg。
患者手術中及手術后無特殊眼部不適主訴。手術后無玻璃體出血及炎癥反應，結膜愈合良好，均無手術中及手術后并發癥。
3 討論
鞏膜外墊壓手術是治療RRD的最經典手術，因其未進入眼內操作且損傷小，無需手術顯微鏡而廣為推廣應用。近年來有醫生對該手術式進行了部分改進，即在手術顯微鏡下進行操作[2, 3]。雖然此方法能提供正立的視網膜圖像，但受到手術顯微鏡照明不足的限制，使手術中觀察視網膜裂孔及視網膜下液不夠清晰，手術時間長，手術后效果不確切。本研究中我們所使用的手術方法是充分利用非接觸廣角觀察系統以及23G眼內照明的優勢，使手術時間明顯縮短，手術成功率提高。
微創玻璃體切割手術因微小免縫合的鞏膜穿刺口以及眼內光導纖維并不會對玻璃體內環境造成很大的擾動，手術后局部炎癥反應輕微，不會給患者帶來任何不適[4, 5]。非接觸廣角觀察系統及23G眼內照明輔助下的鞏膜外墊壓手術充分利用了這些特點，從根本上改變了以往手術治療RRD的理念，使該手術更容易操作，手術成功率更高。此外，其優勢還表現為：(1)可用于小瞳孔、角膜或晶狀體部分混濁的RRD患者；(2)避免傳統方法的繁瑣手術操作過程，手術時間明顯縮短; (3)手術中便于詳細觀察視網膜裂孔，特別是手術前容易被遺漏的微小視網膜裂孔；(4)鞏膜外放液更準確、更徹底；(5)利用23G套管，手術中便于向眼內注入無菌氣體；(6)在手術顯微鏡下操作，使結膜切口更整齊，鞏膜縫合更精準，有效保護渦靜脈，眼部損傷更小；(7)手術結束時可立即知道手術是否成功；(8)由于手術操作過程騷擾小，患者手術中及手術后痛苦明顯減小；(9)為助手及教學提供清晰的手術視野。
但該手術操作不熟練依然會出現一些并發癥。如：(1)由于導光纖維進入眼內而增加了眼內感染的風險。有研究證實，微切口玻璃體切割手術后依然有眼內炎發生的可能性[6, 7]；(2)眼內導光操作不熟練會引起晶狀體損傷、周邊視網膜劃傷，甚至長時間照射引起的光損傷[8]。本組6例患者接受了該手術治療，手術結束時均未行鞏膜穿刺口縫合，且手術后并未發現玻璃體出血及炎癥等因鞏膜穿刺或眼內導光纖維置入造成的并發癥，手術后患者眼部反應輕，無特殊不適。
鞏膜外墊壓手術治療RRD關鍵在于是否封閉視網膜裂孔。盡管手術前對視網膜進行詳細檢查，但仍有2.2%~22.5%的患者存在手術前未能發現的微小裂孔[9, 10]。本組6例患者中，有1例在手術前只發現了1個視網膜裂孔，而在手術中利用研究所介紹的手術方法發現了另1個微小的視網膜裂孔，并進行冷凍治療，從而降低了手術后視網膜再脫離的風險。
總之，應用非接觸廣角觀察系統及23G眼內導光纖維照明為鞏膜外墊壓手術提供了正立、清晰、范圍更廣的全視網膜手術視野，這種技術操作簡單，安全有效，有利于手術醫師觀察視網膜的精細結構，較傳統鞏膜外墊壓手術優勢明顯，為RRD手術治療提供了新思路。
鞏膜外墊壓手術作為治療孔源性視網膜脫離(RRD)的一種經典手術方式已有60余年歷史[1]。發現并封閉全部視網膜裂孔是手術成功的關鍵。傳統的鞏膜外墊壓手術通常在手術中使用雙目間接檢眼鏡觀察眼底，放大倍率較小，所獲得的圖像為倒立，不利于手術醫師對視網膜病變細節的觀察，且操作繁瑣，不容易熟練掌握。我們根據現代微創玻璃體切割技術特點，利用微創玻璃體切割技術設備對該手術進行改良，通過非接觸廣角觀察系統及23G眼內照明的輔助，使手術醫師獲得一個正立、更加清晰、觀察范圍更廣的圖像，達到了真正意義上的微創治療RRD。從而有效提高手術成功率并降低手術中和手術后并發癥。現將該手術方法及初步應用結果報道如下。
1 對象和方法
自2013年3月以來接受非接觸廣角觀察系統及23G眼內照明輔助下鞏膜外墊壓手術治療的6例RRD患者6只眼納入本研究。其中，男性2例2只眼；女性4例4只眼。年齡23~66歲，平均年齡51歲。手術前及手術后隨訪觀察時的檢查包括最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接和間接檢眼鏡、三面鏡、眼B型超聲以及光相干斷層掃描(OCT)等。患者視網膜脫離發生距手術時間為2~13 d，平均時間5.8 d。BCVA為0.02~0.8。眼壓9~15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓12 mmHg(表 1)。增生性玻璃體視網膜病變(PVR)分級均為B級。
表1
接受手術治療的RRD患者臨床資料
手術方式為我們根據現代微創玻璃體切割技術特點，利用微創玻璃體切割技術設備對傳統的鞏膜外墊壓手術進行的改良。2%利多卡因3 ml球后注射麻醉，開瞼器撐開眼瞼。根據手術中需要牽拉眼外肌的位置，沿角鞏膜緣剪開相應部位球結膜，牽引眼外肌。避開視網膜裂孔的象限，在顳上方或鼻上方距角鞏膜緣3.5 mm處置入23G套管，并插入套管塞備眼內導光使用(圖 1A)。在手術顯微鏡下做鞏膜切口進行鞏膜外放液，放液選擇在視網膜脫離最高的位置并且避開視網膜裂孔，避免損傷脈絡膜血管(圖 1B)。放液結束后立即縫合鞏膜放液切口。若出現放液后眼壓低，則通過預置的23G套管向眼內注入無菌空氣使眼壓恢復正常。調整手術顯微鏡及非接觸廣角觀察系統(MERLIN? Volk Optical Inc. USA；Resight?,Carl Zeiss Meditec AG)，插入23G眼內光導纖維詳細檢查全周視網膜，冷凍視網膜裂孔及視網膜變性區。冷凍治療后拔出眼內導光纖維，插入套管塞。在手術顯微鏡下縫合硅膠帶(圖 1C)。再次置入眼內導光纖維，在手術顯微鏡和非接觸廣角觀察系統輔助下觀察鞏膜嵴位置和高度以及視網膜下液情況，以確定視網膜裂孔位于嵴上，視網膜下液引流徹底。根據眼內壓情況確定是否再次向玻璃體腔內注入無菌空氣。拔除23G套管，拆除眼外肌牽引縫線，縫合球結膜切口，包扎手術眼。6只眼均進行鞏膜切開引流視網膜下液。4只眼眼內注入無菌空氣。
圖1
手術方法示意圖。1A. 沿角鞏膜緣剪開球結膜，牽引外直肌，置入23G套管及套管塞；1B. 做鞏膜切口，外引流視網膜下液，并縫合鞏膜切口；1C. 從鞏膜面冷凍視網膜裂孔，縫合硅膠帶，使視網膜裂孔位于嵴上，并拔除23G套管
手術后常規滴用抗炎眼液治療。3次/d，共3 d。手術后常規眼部檢查于手術后1、3 d，1周，1、3、6個月時完成。
2 結果
末次隨訪時6只眼視力均提高。BCVA為0.5~1.0。6只眼視網膜完全復位。其中，有1只眼手術前只發現1個視網膜裂孔，在手術中借助手術顯微鏡及23G眼內照明系統發現了另外1個微小的圓形裂孔，并進行了鞏膜外冷凍治療。6只眼視網膜脫離范圍均不超過2個象限。手術后眼壓為12~19 mmHg，平均眼壓為15 mmHg。
患者手術中及手術后無特殊眼部不適主訴。手術后無玻璃體出血及炎癥反應，結膜愈合良好，均無手術中及手術后并發癥。
3 討論
鞏膜外墊壓手術是治療RRD的最經典手術，因其未進入眼內操作且損傷小，無需手術顯微鏡而廣為推廣應用。近年來有醫生對該手術式進行了部分改進，即在手術顯微鏡下進行操作[2, 3]。雖然此方法能提供正立的視網膜圖像，但受到手術顯微鏡照明不足的限制，使手術中觀察視網膜裂孔及視網膜下液不夠清晰，手術時間長，手術后效果不確切。本研究中我們所使用的手術方法是充分利用非接觸廣角觀察系統以及23G眼內照明的優勢，使手術時間明顯縮短，手術成功率提高。
微創玻璃體切割手術因微小免縫合的鞏膜穿刺口以及眼內光導纖維并不會對玻璃體內環境造成很大的擾動，手術后局部炎癥反應輕微，不會給患者帶來任何不適[4, 5]。非接觸廣角觀察系統及23G眼內照明輔助下的鞏膜外墊壓手術充分利用了這些特點，從根本上改變了以往手術治療RRD的理念，使該手術更容易操作，手術成功率更高。此外，其優勢還表現為：(1)可用于小瞳孔、角膜或晶狀體部分混濁的RRD患者；(2)避免傳統方法的繁瑣手術操作過程，手術時間明顯縮短; (3)手術中便于詳細觀察視網膜裂孔，特別是手術前容易被遺漏的微小視網膜裂孔；(4)鞏膜外放液更準確、更徹底；(5)利用23G套管，手術中便于向眼內注入無菌氣體；(6)在手術顯微鏡下操作，使結膜切口更整齊，鞏膜縫合更精準，有效保護渦靜脈，眼部損傷更小；(7)手術結束時可立即知道手術是否成功；(8)由于手術操作過程騷擾小，患者手術中及手術后痛苦明顯減小；(9)為助手及教學提供清晰的手術視野。
但該手術操作不熟練依然會出現一些并發癥。如：(1)由于導光纖維進入眼內而增加了眼內感染的風險。有研究證實，微切口玻璃體切割手術后依然有眼內炎發生的可能性[6, 7]；(2)眼內導光操作不熟練會引起晶狀體損傷、周邊視網膜劃傷，甚至長時間照射引起的光損傷[8]。本組6例患者接受了該手術治療，手術結束時均未行鞏膜穿刺口縫合，且手術后并未發現玻璃體出血及炎癥等因鞏膜穿刺或眼內導光纖維置入造成的并發癥，手術后患者眼部反應輕，無特殊不適。
鞏膜外墊壓手術治療RRD關鍵在于是否封閉視網膜裂孔。盡管手術前對視網膜進行詳細檢查，但仍有2.2%~22.5%的患者存在手術前未能發現的微小裂孔[9, 10]。本組6例患者中，有1例在手術前只發現了1個視網膜裂孔，而在手術中利用研究所介紹的手術方法發現了另1個微小的視網膜裂孔，并進行冷凍治療，從而降低了手術后視網膜再脫離的風險。
總之，應用非接觸廣角觀察系統及23G眼內導光纖維照明為鞏膜外墊壓手術提供了正立、清晰、范圍更廣的全視網膜手術視野，這種技術操作簡單，安全有效，有利于手術醫師觀察視網膜的精細結構，較傳統鞏膜外墊壓手術優勢明顯，為RRD手術治療提供了新思路。
