早產兒視網膜病變(ROP)是兒童首位致盲原因,及時發現和治療可以有效防止病變進展,改善視力預后。建立集科普宣傳、篩查、診治、隨訪為一體的較完善的ROP防治體系是降低兒童致盲率的關鍵。以縣級以下地區的醫療衛生機構為一級單位,地市級和部分中心城市的綜合醫院和婦幼保健院眼科為二級單位,國內重點關注ROP的醫療中心為三級單位,構建ROP三級防治網,從而有效發揮現有醫療資源配置在ROP防治過程中的最大效益。該構想既符合現階段社會發展實際,又能避免資源浪費。近年來在陜西省域范圍的初步實踐結果顯示,通過ROP三級防治網開展工作,增加了ROP篩查覆蓋面,推動了ROP防治工作進程。但這一工作尚在起步階段,還需要擴大范圍,加大推廣力度,從而探索出符合我國國情的防治ROP之路。
引用本文： 王雨生. 我國早產兒視網膜病變三級防治網建設的設想與實踐. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 6-8. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.002 復制
在經濟欠發達地區，每1000個兒童中約有1.0～1.2個盲童[1]。盡管兒童視力殘疾僅占全球2.85億視力殘疾比例的4.0%，但兒童盲的盲年(blind years)較長，其危害與成年白內障盲相當，嚴重影響兒童身心健康及其家庭的生活質量，已成為重大的公共衛生問題[1]。世界衛生組織和國際防盲協會已將兒童盲作為“視覺2020，消除可避免盲”防盲治盲全球性戰略的主要內容之一。
1 早產兒視網膜病變(ROP)是兒童首位致盲原因
全球范圍內導致兒童盲的主要解剖部位在視網膜，代表性疾病為ROP、視網膜和黃斑營養不良、視網膜色素變性等[1]。我國2001年進行的6個省市6024人0~6歲兒童視力殘疾抽樣調查結果顯示，包括ROP在內的視網膜視神經病變占15.6%[2]。2004年上海市盲校的調查結果顯示，ROP占盲或低視力學生總數的17.0％，在盲校學生致盲眼病構成原因中占33.0%，是盲校學生中首位致盲眼病[3]。隨著社會變遷以及疾病譜的變化，ROP已成為世界范圍內可避免和可治療盲中的一個主要疾病，是兒童盲防治重點。
2 ROP三級防治網構建的背景
ROP是一種發生于早產兒，尤其是低體重兒的視網膜血管性疾病。自2004年衛生部頒布《早產兒用氧與視網膜防治指南》以來，我國ROP的防治取得了顯著成績。但仍存在許多問題，如公眾對ROP知曉度較低；政府專項資金投入有待提高；ROP專業人員匱乏；產科、新生兒科、眼科醫師仍未普遍重視ROP篩查工作；篩查工作開展不平衡，覆蓋不全面；尚未建立起全國性或地域性的，集科普宣傳、篩查、診斷、治療或轉診、隨訪為一體的較完善的ROP防治體系[4, 5]。
近年來，我們在西北地區積極推進ROP的篩查和防治工作，探尋符合國情并具有區域特色的防治體系。一方面推進遠程醫療，通過搭建ROP網絡系統，以解決部分發展中國家普遍存在的ROP防治的困境，使之成為ROP防治策略之一[6, 7]；同時，致力于構建覆蓋地域的ROP三級防治網，并在初步的實踐推廣過程中取得了一定效果。
3 ROP三級防治網的基本框架
3.1 一級單位
大量產婦分娩主要在縣級醫院、婦幼保健院、鄉鎮衛生院等地完成；縣級以下地區的新生兒出生率較高是現階段社會發展的基本現實。這些基層醫療機構分布范圍廣，眼科醫師相對匱乏，其他學科專業的相關工作人員眼病防治專業知識欠缺。但恰恰正是這些單位及相關工作人員是可能接觸ROP患兒的最前沿。ROP防治的一級單位就設在這些機構，責任人員為產科和新生兒科醫護人員。本級單位的職責和要求是相關人員知曉其衛生政策法規和各項指南，將符合篩查標準的新生兒按指南的要求推薦到防治網上一級，即二級單位進行眼病篩查。由于對機構條件和相關人員專業技能無特別要求，無需投入過多的設備資金和進行專門的技術培訓，其要求不高，執行難度不大，通過對相關法規和指南的集中培訓學習，很容易達到要求，勝任其相應的職責。
3.2 二級單位
設置在地市級和部分中心城市綜合醫院和婦幼保健院的眼科。這些機構的眼科醫師具備眼底病及小兒眼科方面的知識，經培訓可熟練掌握間接檢眼鏡檢查技術，有進行眼部檢查的能力。這一級單位的職能和要求是，能夠對一級單位推薦的新生兒進行初步的眼部檢查，并做出合理診療或雙向轉診安排。即對于無眼疾患兒轉回一級單位；輕度病變需觀察的患兒，可定期預約進行隨診檢查；對于可疑病例或是需要進一步治療的患兒，則推薦到網絡的三級單位。本級單位一般具備基本的眼部檢查條件，對相關人員的專業技能培訓也較容易實現，完成相應的工作并無太大困難。
3.3 三級單位
設置在國內重點關注ROP的醫療中心。其建立不僅要有ROP專家，還要有集醫療、教學、科研、科普宣傳、社會服務等為一體，能夠開展ROP及小兒眼病的診斷以及后續激光、冷凍和手術等治療的條件和能力。因此，需要投入較多的人力和財力。從我國每年新生兒出生率估算，全國開設5～6家三級單位即可滿足我國各大區域此類患兒的需求(圖 1)。
圖1
ROP三級防治網的框架
4 ROP三級防治網建設的初步實踐
上述ROP三級防治網的優勢是，每一級別的相關人員若能完成好相應職能，能大大增加ROP篩查的覆蓋面；對機構和人員的軟硬件要求合理，有效發揮現有醫療資源配置在ROP防治過程中的最大效益，也符合現階段社會發展實際，避免了資源浪費。據此設想，近幾年我們在陜西省域范圍內進行了ROP三級防治網建設的實踐。我們在第四軍醫大學西京醫院眼科建立了ROP防治中心，配置了大量的ROP專用診療設備，組建專業組，培訓ROP專業技術隊伍，作為該網絡的三級單位履行相應職能。通過合作，形成了固定的網絡二級單位，包括陜西省某婦幼保健院、省內多家三甲級醫院、市某兒童醫院、咸陽市某兒童醫院等。利用二級單位的資源，我們與咸陽市某兒童醫院新生兒科合作，舉辦眼科學和新生兒專業學習班，對所轄區內縣級醫院、鄉鎮衛生院、婦幼保健院等網絡一級單位的產科、新生兒科醫護人員進行培訓，宣教國家政策和法規，使其了解并掌握ROP篩查指南。經過幾年的努力，二級單位新生兒眼病篩查數量明顯增加，如咸陽市某兒童醫院的早產兒眼病篩查量逐年增加，由其所覆蓋的鄉鎮衛生院、婦幼保健院以及下屬縣級醫院推薦而來的患兒增加，2013年的篩查量約為2011年的2倍以上。作為三級單位的第四軍醫大學西京醫院眼科ROP篩查中心，總篩查量逐年增加的同時，近兩年需要治療的嚴重患兒比例較以往增加了1倍多。這些初步實踐的結果提示，通過三級防治網開展工作，增加了篩查覆蓋面，合理地利用了現有的醫療衛生資源，符合我國國情，有利于推動ROP的防治工作進程。
5 問題與展望
2012年7月27日，衛生部和中國殘疾人聯合會印發了《全國防盲治盲規劃(2012~2015年)》[8]，ROP位列于工作目標和主要工作內容之中。2013年4月9日，國家衛生和計劃生育委員會辦公廳印發了《全國兒童保健工作規范(試行)》，其中之一的《兒童眼及視力保健技術規范》中ROP的防治是重要的內容[9]。我們探索構建的ROP三級防治網，與國家的防盲策略相一致。但這一工作才剛剛起步，還需要加大推廣力度，擴大推廣范圍。希望能在各級衛生行政職能部門大力指導下，通過各級醫療衛生單位同力協作，相關醫務人員本著“各司其職、資源共享”的原則，必將探索出一條符合我國國情的防治ROP的新路子。
在經濟欠發達地區，每1000個兒童中約有1.0～1.2個盲童[1]。盡管兒童視力殘疾僅占全球2.85億視力殘疾比例的4.0%，但兒童盲的盲年(blind years)較長，其危害與成年白內障盲相當，嚴重影響兒童身心健康及其家庭的生活質量，已成為重大的公共衛生問題[1]。世界衛生組織和國際防盲協會已將兒童盲作為“視覺2020，消除可避免盲”防盲治盲全球性戰略的主要內容之一。
1 早產兒視網膜病變(ROP)是兒童首位致盲原因
全球范圍內導致兒童盲的主要解剖部位在視網膜，代表性疾病為ROP、視網膜和黃斑營養不良、視網膜色素變性等[1]。我國2001年進行的6個省市6024人0~6歲兒童視力殘疾抽樣調查結果顯示，包括ROP在內的視網膜視神經病變占15.6%[2]。2004年上海市盲校的調查結果顯示，ROP占盲或低視力學生總數的17.0％，在盲校學生致盲眼病構成原因中占33.0%，是盲校學生中首位致盲眼病[3]。隨著社會變遷以及疾病譜的變化，ROP已成為世界范圍內可避免和可治療盲中的一個主要疾病，是兒童盲防治重點。
2 ROP三級防治網構建的背景
ROP是一種發生于早產兒，尤其是低體重兒的視網膜血管性疾病。自2004年衛生部頒布《早產兒用氧與視網膜防治指南》以來，我國ROP的防治取得了顯著成績。但仍存在許多問題，如公眾對ROP知曉度較低；政府專項資金投入有待提高；ROP專業人員匱乏；產科、新生兒科、眼科醫師仍未普遍重視ROP篩查工作；篩查工作開展不平衡，覆蓋不全面；尚未建立起全國性或地域性的，集科普宣傳、篩查、診斷、治療或轉診、隨訪為一體的較完善的ROP防治體系[4, 5]。
近年來，我們在西北地區積極推進ROP的篩查和防治工作，探尋符合國情并具有區域特色的防治體系。一方面推進遠程醫療，通過搭建ROP網絡系統，以解決部分發展中國家普遍存在的ROP防治的困境，使之成為ROP防治策略之一[6, 7]；同時，致力于構建覆蓋地域的ROP三級防治網，并在初步的實踐推廣過程中取得了一定效果。
3 ROP三級防治網的基本框架
3.1 一級單位
大量產婦分娩主要在縣級醫院、婦幼保健院、鄉鎮衛生院等地完成；縣級以下地區的新生兒出生率較高是現階段社會發展的基本現實。這些基層醫療機構分布范圍廣，眼科醫師相對匱乏，其他學科專業的相關工作人員眼病防治專業知識欠缺。但恰恰正是這些單位及相關工作人員是可能接觸ROP患兒的最前沿。ROP防治的一級單位就設在這些機構，責任人員為產科和新生兒科醫護人員。本級單位的職責和要求是相關人員知曉其衛生政策法規和各項指南，將符合篩查標準的新生兒按指南的要求推薦到防治網上一級，即二級單位進行眼病篩查。由于對機構條件和相關人員專業技能無特別要求，無需投入過多的設備資金和進行專門的技術培訓，其要求不高，執行難度不大，通過對相關法規和指南的集中培訓學習，很容易達到要求，勝任其相應的職責。
3.2 二級單位
設置在地市級和部分中心城市綜合醫院和婦幼保健院的眼科。這些機構的眼科醫師具備眼底病及小兒眼科方面的知識，經培訓可熟練掌握間接檢眼鏡檢查技術，有進行眼部檢查的能力。這一級單位的職能和要求是，能夠對一級單位推薦的新生兒進行初步的眼部檢查，并做出合理診療或雙向轉診安排。即對于無眼疾患兒轉回一級單位；輕度病變需觀察的患兒，可定期預約進行隨診檢查；對于可疑病例或是需要進一步治療的患兒，則推薦到網絡的三級單位。本級單位一般具備基本的眼部檢查條件，對相關人員的專業技能培訓也較容易實現，完成相應的工作并無太大困難。
3.3 三級單位
設置在國內重點關注ROP的醫療中心。其建立不僅要有ROP專家，還要有集醫療、教學、科研、科普宣傳、社會服務等為一體，能夠開展ROP及小兒眼病的診斷以及后續激光、冷凍和手術等治療的條件和能力。因此，需要投入較多的人力和財力。從我國每年新生兒出生率估算，全國開設5～6家三級單位即可滿足我國各大區域此類患兒的需求(圖 1)。
圖1
ROP三級防治網的框架
4 ROP三級防治網建設的初步實踐
上述ROP三級防治網的優勢是，每一級別的相關人員若能完成好相應職能，能大大增加ROP篩查的覆蓋面；對機構和人員的軟硬件要求合理，有效發揮現有醫療資源配置在ROP防治過程中的最大效益，也符合現階段社會發展實際，避免了資源浪費。據此設想，近幾年我們在陜西省域范圍內進行了ROP三級防治網建設的實踐。我們在第四軍醫大學西京醫院眼科建立了ROP防治中心，配置了大量的ROP專用診療設備，組建專業組，培訓ROP專業技術隊伍，作為該網絡的三級單位履行相應職能。通過合作，形成了固定的網絡二級單位，包括陜西省某婦幼保健院、省內多家三甲級醫院、市某兒童醫院、咸陽市某兒童醫院等。利用二級單位的資源，我們與咸陽市某兒童醫院新生兒科合作，舉辦眼科學和新生兒專業學習班，對所轄區內縣級醫院、鄉鎮衛生院、婦幼保健院等網絡一級單位的產科、新生兒科醫護人員進行培訓，宣教國家政策和法規，使其了解并掌握ROP篩查指南。經過幾年的努力，二級單位新生兒眼病篩查數量明顯增加，如咸陽市某兒童醫院的早產兒眼病篩查量逐年增加，由其所覆蓋的鄉鎮衛生院、婦幼保健院以及下屬縣級醫院推薦而來的患兒增加，2013年的篩查量約為2011年的2倍以上。作為三級單位的第四軍醫大學西京醫院眼科ROP篩查中心，總篩查量逐年增加的同時，近兩年需要治療的嚴重患兒比例較以往增加了1倍多。這些初步實踐的結果提示，通過三級防治網開展工作，增加了篩查覆蓋面，合理地利用了現有的醫療衛生資源，符合我國國情，有利于推動ROP的防治工作進程。
5 問題與展望
2012年7月27日，衛生部和中國殘疾人聯合會印發了《全國防盲治盲規劃(2012~2015年)》[8]，ROP位列于工作目標和主要工作內容之中。2013年4月9日，國家衛生和計劃生育委員會辦公廳印發了《全國兒童保健工作規范(試行)》，其中之一的《兒童眼及視力保健技術規范》中ROP的防治是重要的內容[9]。我們探索構建的ROP三級防治網，與國家的防盲策略相一致。但這一工作才剛剛起步，還需要加大推廣力度，擴大推廣范圍。希望能在各級衛生行政職能部門大力指導下，通過各級醫療衛生單位同力協作，相關醫務人員本著“各司其職、資源共享”的原則，必將探索出一條符合我國國情的防治ROP的新路子。
