引用本文： 阮露, 黃欣, 江睿, 常青. 間接檢眼鏡下激光光凝治療青少年型Coats病. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 42-45. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.011 復制
青少年型Coats病是一種血管畸形所致的視網膜病變。主要表現為毛細血管擴張與新生血管形成，進而出現滲出、新生血管破裂出血及虹膜紅變、新生血管性青光眼、前房膽固醇結晶及眼球萎縮等并發癥[1]。Coats病的自然病程常持續發展至失明，甚至眼球摘除[2]。發病年齡越小，病程進展越快[3]，應進行積極的治療。目前對早期病變主要采取激光光凝或冷凍治療，但對大量滲出伴視網膜脫離的嚴重病變效果不佳，還需聯合玻璃體手術治療[4-7]。本研究采用間接檢眼鏡激光光凝治療不同疾病嚴重程度的青少年型Coats病患兒，觀察其治療效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧分析2008年9月至2013年10月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科就診的青少年型Coats病患兒19例19只眼的臨床資料。其中，男性18例，女性1例，均為單眼發病。所有患兒首診年齡27.0～146.0個月，平均首診年齡73.5個月。采用國際標準視力表行視力檢查，最佳矯正視力(BCVA)≥0.1者7 只眼，占37%；0.01～0.09者8只眼，占42%；數指3只眼，占16%；光感1只眼，占5%。結合病史、散瞳后直接或間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影(FFA)檢查結果確診為青少年型Coats病[1]。
所有患兒治療前，采用0.5%復方托吡卡胺和0.5%鹽酸去氧腎上腺素充分散瞳后，應用廣角數碼視網膜成像系統記錄病變情況。根據文獻[8]的標準進行分期：1期僅有視網膜毛細血管擴張；2期為毛細血管擴張伴滲出，2A期為黃斑中心凹外，2B期為累及黃斑中心凹；3期出現滲出性視網膜脫落，3A期為次全脫離，3B期為全脫離；4期為視網膜全脫離同時合并青光眼；5期為眼球癆。所有患眼中，2B期6只眼，占32%；3A期13只眼，占68%。視盤正常。
依據文獻[4]對黃斑病變進行分析，包括正常、滲出沉積、滲出性視網膜脫離、黃斑下纖維化、黃斑萎縮。所有患眼滲出均累及黃斑。黃斑滲出性視網膜脫離3只眼，占16%，黃斑下纖維化4只眼，占21%；黃斑輕度萎縮1只眼，占5%。眼底散在大量黃色脂質滲出，滲出范圍大于2個象限17只眼，占89%；小于2個象限2只眼，占11%。所有患眼均可見不規則擴張、紆曲、紐結的異常血管。其中，異常血管位于正上方或鼻上方2只眼，占11%；位于顳側或顳下方17只眼，占89%。滲出性視網膜脫離13只眼。其中，未累及黃斑10只眼，占77%；累及黃斑3只眼，占23%。
所有患兒均在全身麻醉下，應用雙目間接檢眼鏡激光光凝輸出系統，配合鞏膜頂壓，對異常血管、伴明顯滲漏的視網膜及無灌注區視網膜進行激光光凝。激光參數：532 nm激光，從低功率開始，逐步加大能量到異常血管和視網膜出現灰白色反應為度；光斑200～500 μm，曝光時間0.2～0.5 s，功率200～500 mW。對滲出性視網膜脫離范圍廣，脫離高度高，考慮單純激光光凝治療。對異常血管難以消退、視網膜難以復位者，在激光光凝治療后聯合玻璃體腔注射曲安奈德2 mg 3只眼。在首次激光光凝治療3個月后，對異常血管無明顯改變或發現新的異常血管，或滲出增多、脫離范圍擴大者，則考慮再次行間接檢眼鏡下激光光凝。
隨訪時間6.0～51.0個月，平均隨訪時間18.5個月。每次隨訪均檢查BCVA、眼壓并記錄眼底病變情況，評估視網膜異常血管消退和視網膜下滲出吸收及滲出性視網膜脫離復位的情況。視力≥0.1者以視力提高或減退2行及其以上者為視力提高或下降，<0.1者以視力每增減0.02為視力提高或下降，否則為無變化。
采用SPSS 16.0統計學軟件行統計處理，根據檢查BCVA時的驗光結果，同一患兒的患眼和對側健康眼的球鏡度數和柱鏡度數分別行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
所有患兒接受間接檢眼鏡激光光凝治療1.0～2.0次，平均1.4次。12例患兒接受了1次激光光凝治療。行玻璃體腔注射曲安奈德2 mg治療的3只眼，異常血管明顯消退、滲出明顯減少，但因并發白內障，行白內障摘除手術1只眼；出現黃斑前增生膜，行前膜剝除術1只眼。
隨訪結束時，所有患眼異常血管均消退(圖 1)。
黃斑外滲出完全吸收8只眼，占42%。其中黃斑滲出完全吸收(圖 2)4只眼，占21%。9例滲出明顯減少，占47%；2例滲出無明顯改變，占11%。
滲出性視網膜脫離13只眼中，視網膜復位(圖 3)8只眼，占62%。所需時間5～16個月，平均時間11.8個月。脫離范圍減少3只眼，占16%；無明顯改變2只眼，占11%。
滲出未完全吸收(圖 4)15只眼，占79%；黃斑下纖維化9只眼，占47%；黃斑輕度萎縮3只眼，占16%；后期病變區視網膜萎縮伴色素沉著，血管可閉塞成白線狀(圖 5)。
圖1
患兒治療后右眼彩色眼底 像。異常血管基本消退 ? ?圖 2 患兒治療后右眼彩色眼底像。黃斑滲出完全吸收，黃斑下纖維化 ? ?圖 3 患兒右眼彩色眼底像。滲出性視網膜脫離復位伴色素沉著 ? ?圖 4 患兒治療后右眼彩色眼底像。黃斑滲出未完全吸收，黃斑色素細胞增生結節存留 ? ?圖 5 患兒治療后右眼彩 色眼底像。視網膜萎縮伴色素沉著，血管閉塞成白線狀
BCVA≥0.1者6只眼，占32%；0.01～0.09者11只眼，占58%；數指1只眼，占5%；光感1只眼，占5%。無變化15只眼，占78%；提高2只眼，占11%；下降2只眼，占11%。
治療結束時，患眼和對側健康眼的球鏡度數比較結果顯示，患眼球鏡度數高于健眼(t=3.6，P=0.003)。患眼和對側健康眼的柱鏡度數比較結果顯示，患眼散光度數高于對側健康眼(t=3.6,P=0.004)。但所有患眼矯正屈光度后視力無提高。
3 討論
Woods和Duke[1]將Coats病分為青少年型和成人型。青少年型Coats病的特征為：(1)發病年齡早。(2)黃斑病變重。(3)血管改變及滲出范圍廣。(4)滲出性視網膜脫離多且重。(5)視力受損早且重。與本研究患兒首診時的臨床特征相符。青少年型Coats病的特征決定了即使治療成功、滲出吸收、視網膜復位，其視力通常難以挽回。治療的首要目標應為以最小的傷害，消除異常血管，控制病變發展，保住眼球。但是目前尚無前瞻性、隨機對照性臨床研究證明哪種治療方案最佳[9]。Shields等[3]認為激光光凝治療對單純滲出的患者有效，對已經存在視網膜脫離者則需借助冷凍、手術等治療手段。Shapiro等[4]和Schefler等[7]采用激光光凝治療滲出性視網膜脫離的患者取得了較好的療效。而本研究結果也證實即使滲出性視網膜脫離范圍累及黃斑者，仍有望通過激光光凝治療控制病變發展。
本研究應用間接檢眼鏡激光光凝治療，且在1次治療后等待至少3個月，發現異常血管無明顯改變或出現新的異常血管，滲出增多、脫離范圍擴大，再考慮第二次激光光凝。本研究治療方案存在以下優勢：(1)聯合鞏膜頂壓，使間接檢眼鏡激光光凝的范圍更廣，不容易遺漏異常血管。并且單純激光光凝脫離區的異常血管和視網膜，效果欠佳，而配合鞏膜頂壓，有助于提高激光治療的效果，提高一次性治療成功的概率。(2)在全身麻醉下手術，無需患兒配合，從而降低誤傷健康視網膜的風險，且患兒痛苦小。(3) Coats病治療后，病變的消退速度緩慢。治療后等待3個月，防止過度治療。如本研究中8只患眼滲出完全吸收的平均時間為20個月，且黃斑滲出吸收耗時更久，平均為30個月。8例患眼視網膜脫離復位的平均時間為11.8個月。(4)以“異常血管無明顯改變或發現新的異常血管，或滲出增多、脫離范圍擴大”為再次治療的標準，進一步降低過度治療的風險，減輕患兒和家屬的精神和經濟負擔。
Othman等[10]采用曲安奈德4 mg玻璃體腔注射治療Coats病后白內障的發病率達40%。抗血管新生因子在Coats病治療的研究中顯示，療效不顯著，且出現纖維增生甚至并發牽引性視網膜脫離的風險大[11]。本研究中，對3例患兒行玻璃體腔注射曲安奈德2 mg后，異常血管明顯消退、滲出明顯減少。但卻有患兒因并發白內障、黃斑前膜接受了手術治療。玻璃體腔注射曲安奈德可輔助Coats病的治療，但并發癥多且發病率高，需多方面考慮，權衡利弊。
本研究中多數患眼滲出吸收、視網膜脫離復位，但視力多無變化，且68%的患眼視力低于0.1。推測其原因如下：(1)首診時黃斑病變重、滲出范圍廣、視網膜脫離高發。(2)治療后，黃斑的滲出吸收非常緩慢，持續的脂質沉積對黃斑存在損害。(3)黃斑滲出吸收后，常出現纖維化或萎縮樣改變，均提示視力預后差。Shields等[3]認為視力較差的因素有中心凹下滲出、積液、纖維化、黃斑水腫和黃斑前膜。而本研究中黃斑滲出未完全吸收、纖維化和萎縮的概率都更高，這是否說明中國的Coats病更重、預后更差，亦或是早期發現并接受治療的病變比例更低，均有待進一步的研究。本研究結果顯示，與對側健康眼相比，Coats病患眼偏向于遠視和散光，可能是由于黃斑下滲出和纖維化的存在。矯正屈光度無助于視力提高，因此一般無需矯正。提示在兒童屈光矯正的過程中，應結合可能影響屈光狀態和視力的病變情況，選擇最佳的矯正方案。
本研究作為回顧性、非對照、小樣本研究，其科學價值有所欠缺。納入研究的患眼均為2B或3A期，缺乏對青少年型Coats病的全面了解。隨訪中，僅常規應用驗光、測眼壓和眼底照相，未行熒光素眼底血管造影檢查，缺乏對血管、視網膜病變情況的了解。
青少年型Coats病是一種血管畸形所致的視網膜病變。主要表現為毛細血管擴張與新生血管形成，進而出現滲出、新生血管破裂出血及虹膜紅變、新生血管性青光眼、前房膽固醇結晶及眼球萎縮等并發癥[1]。Coats病的自然病程常持續發展至失明，甚至眼球摘除[2]。發病年齡越小，病程進展越快[3]，應進行積極的治療。目前對早期病變主要采取激光光凝或冷凍治療，但對大量滲出伴視網膜脫離的嚴重病變效果不佳，還需聯合玻璃體手術治療[4-7]。本研究采用間接檢眼鏡激光光凝治療不同疾病嚴重程度的青少年型Coats病患兒，觀察其治療效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧分析2008年9月至2013年10月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科就診的青少年型Coats病患兒19例19只眼的臨床資料。其中，男性18例，女性1例，均為單眼發病。所有患兒首診年齡27.0～146.0個月，平均首診年齡73.5個月。采用國際標準視力表行視力檢查，最佳矯正視力(BCVA)≥0.1者7 只眼，占37%；0.01～0.09者8只眼，占42%；數指3只眼，占16%；光感1只眼，占5%。結合病史、散瞳后直接或間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影(FFA)檢查結果確診為青少年型Coats病[1]。
所有患兒治療前，采用0.5%復方托吡卡胺和0.5%鹽酸去氧腎上腺素充分散瞳后，應用廣角數碼視網膜成像系統記錄病變情況。根據文獻[8]的標準進行分期：1期僅有視網膜毛細血管擴張；2期為毛細血管擴張伴滲出，2A期為黃斑中心凹外，2B期為累及黃斑中心凹；3期出現滲出性視網膜脫落，3A期為次全脫離，3B期為全脫離；4期為視網膜全脫離同時合并青光眼；5期為眼球癆。所有患眼中，2B期6只眼，占32%；3A期13只眼，占68%。視盤正常。
依據文獻[4]對黃斑病變進行分析，包括正常、滲出沉積、滲出性視網膜脫離、黃斑下纖維化、黃斑萎縮。所有患眼滲出均累及黃斑。黃斑滲出性視網膜脫離3只眼，占16%，黃斑下纖維化4只眼，占21%；黃斑輕度萎縮1只眼，占5%。眼底散在大量黃色脂質滲出，滲出范圍大于2個象限17只眼，占89%；小于2個象限2只眼，占11%。所有患眼均可見不規則擴張、紆曲、紐結的異常血管。其中，異常血管位于正上方或鼻上方2只眼，占11%；位于顳側或顳下方17只眼，占89%。滲出性視網膜脫離13只眼。其中，未累及黃斑10只眼，占77%；累及黃斑3只眼，占23%。
所有患兒均在全身麻醉下，應用雙目間接檢眼鏡激光光凝輸出系統，配合鞏膜頂壓，對異常血管、伴明顯滲漏的視網膜及無灌注區視網膜進行激光光凝。激光參數：532 nm激光，從低功率開始，逐步加大能量到異常血管和視網膜出現灰白色反應為度；光斑200～500 μm，曝光時間0.2～0.5 s，功率200～500 mW。對滲出性視網膜脫離范圍廣，脫離高度高，考慮單純激光光凝治療。對異常血管難以消退、視網膜難以復位者，在激光光凝治療后聯合玻璃體腔注射曲安奈德2 mg 3只眼。在首次激光光凝治療3個月后，對異常血管無明顯改變或發現新的異常血管，或滲出增多、脫離范圍擴大者，則考慮再次行間接檢眼鏡下激光光凝。
隨訪時間6.0～51.0個月，平均隨訪時間18.5個月。每次隨訪均檢查BCVA、眼壓并記錄眼底病變情況，評估視網膜異常血管消退和視網膜下滲出吸收及滲出性視網膜脫離復位的情況。視力≥0.1者以視力提高或減退2行及其以上者為視力提高或下降，<0.1者以視力每增減0.02為視力提高或下降，否則為無變化。
采用SPSS 16.0統計學軟件行統計處理，根據檢查BCVA時的驗光結果，同一患兒的患眼和對側健康眼的球鏡度數和柱鏡度數分別行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
所有患兒接受間接檢眼鏡激光光凝治療1.0～2.0次，平均1.4次。12例患兒接受了1次激光光凝治療。行玻璃體腔注射曲安奈德2 mg治療的3只眼，異常血管明顯消退、滲出明顯減少，但因并發白內障，行白內障摘除手術1只眼；出現黃斑前增生膜，行前膜剝除術1只眼。
隨訪結束時，所有患眼異常血管均消退(圖 1)。
黃斑外滲出完全吸收8只眼，占42%。其中黃斑滲出完全吸收(圖 2)4只眼，占21%。9例滲出明顯減少，占47%；2例滲出無明顯改變，占11%。
滲出性視網膜脫離13只眼中，視網膜復位(圖 3)8只眼，占62%。所需時間5～16個月，平均時間11.8個月。脫離范圍減少3只眼，占16%；無明顯改變2只眼，占11%。
滲出未完全吸收(圖 4)15只眼，占79%；黃斑下纖維化9只眼，占47%；黃斑輕度萎縮3只眼，占16%；后期病變區視網膜萎縮伴色素沉著，血管可閉塞成白線狀(圖 5)。
圖1
患兒治療后右眼彩色眼底 像。異常血管基本消退 ? ?圖 2 患兒治療后右眼彩色眼底像。黃斑滲出完全吸收，黃斑下纖維化 ? ?圖 3 患兒右眼彩色眼底像。滲出性視網膜脫離復位伴色素沉著 ? ?圖 4 患兒治療后右眼彩色眼底像。黃斑滲出未完全吸收，黃斑色素細胞增生結節存留 ? ?圖 5 患兒治療后右眼彩 色眼底像。視網膜萎縮伴色素沉著，血管閉塞成白線狀
BCVA≥0.1者6只眼，占32%；0.01～0.09者11只眼，占58%；數指1只眼，占5%；光感1只眼，占5%。無變化15只眼，占78%；提高2只眼，占11%；下降2只眼，占11%。
治療結束時，患眼和對側健康眼的球鏡度數比較結果顯示，患眼球鏡度數高于健眼(t=3.6，P=0.003)。患眼和對側健康眼的柱鏡度數比較結果顯示，患眼散光度數高于對側健康眼(t=3.6,P=0.004)。但所有患眼矯正屈光度后視力無提高。
3 討論
Woods和Duke[1]將Coats病分為青少年型和成人型。青少年型Coats病的特征為：(1)發病年齡早。(2)黃斑病變重。(3)血管改變及滲出范圍廣。(4)滲出性視網膜脫離多且重。(5)視力受損早且重。與本研究患兒首診時的臨床特征相符。青少年型Coats病的特征決定了即使治療成功、滲出吸收、視網膜復位，其視力通常難以挽回。治療的首要目標應為以最小的傷害，消除異常血管，控制病變發展，保住眼球。但是目前尚無前瞻性、隨機對照性臨床研究證明哪種治療方案最佳[9]。Shields等[3]認為激光光凝治療對單純滲出的患者有效，對已經存在視網膜脫離者則需借助冷凍、手術等治療手段。Shapiro等[4]和Schefler等[7]采用激光光凝治療滲出性視網膜脫離的患者取得了較好的療效。而本研究結果也證實即使滲出性視網膜脫離范圍累及黃斑者，仍有望通過激光光凝治療控制病變發展。
本研究應用間接檢眼鏡激光光凝治療，且在1次治療后等待至少3個月，發現異常血管無明顯改變或出現新的異常血管，滲出增多、脫離范圍擴大，再考慮第二次激光光凝。本研究治療方案存在以下優勢：(1)聯合鞏膜頂壓，使間接檢眼鏡激光光凝的范圍更廣，不容易遺漏異常血管。并且單純激光光凝脫離區的異常血管和視網膜，效果欠佳，而配合鞏膜頂壓，有助于提高激光治療的效果，提高一次性治療成功的概率。(2)在全身麻醉下手術，無需患兒配合，從而降低誤傷健康視網膜的風險，且患兒痛苦小。(3) Coats病治療后，病變的消退速度緩慢。治療后等待3個月，防止過度治療。如本研究中8只患眼滲出完全吸收的平均時間為20個月，且黃斑滲出吸收耗時更久，平均為30個月。8例患眼視網膜脫離復位的平均時間為11.8個月。(4)以“異常血管無明顯改變或發現新的異常血管，或滲出增多、脫離范圍擴大”為再次治療的標準，進一步降低過度治療的風險，減輕患兒和家屬的精神和經濟負擔。
Othman等[10]采用曲安奈德4 mg玻璃體腔注射治療Coats病后白內障的發病率達40%。抗血管新生因子在Coats病治療的研究中顯示，療效不顯著，且出現纖維增生甚至并發牽引性視網膜脫離的風險大[11]。本研究中，對3例患兒行玻璃體腔注射曲安奈德2 mg后，異常血管明顯消退、滲出明顯減少。但卻有患兒因并發白內障、黃斑前膜接受了手術治療。玻璃體腔注射曲安奈德可輔助Coats病的治療，但并發癥多且發病率高，需多方面考慮，權衡利弊。
本研究中多數患眼滲出吸收、視網膜脫離復位，但視力多無變化，且68%的患眼視力低于0.1。推測其原因如下：(1)首診時黃斑病變重、滲出范圍廣、視網膜脫離高發。(2)治療后，黃斑的滲出吸收非常緩慢，持續的脂質沉積對黃斑存在損害。(3)黃斑滲出吸收后，常出現纖維化或萎縮樣改變，均提示視力預后差。Shields等[3]認為視力較差的因素有中心凹下滲出、積液、纖維化、黃斑水腫和黃斑前膜。而本研究中黃斑滲出未完全吸收、纖維化和萎縮的概率都更高，這是否說明中國的Coats病更重、預后更差，亦或是早期發現并接受治療的病變比例更低，均有待進一步的研究。本研究結果顯示，與對側健康眼相比，Coats病患眼偏向于遠視和散光，可能是由于黃斑下滲出和纖維化的存在。矯正屈光度無助于視力提高，因此一般無需矯正。提示在兒童屈光矯正的過程中，應結合可能影響屈光狀態和視力的病變情況，選擇最佳的矯正方案。
本研究作為回顧性、非對照、小樣本研究，其科學價值有所欠缺。納入研究的患眼均為2B或3A期，缺乏對青少年型Coats病的全面了解。隨訪中，僅常規應用驗光、測眼壓和眼底照相，未行熒光素眼底血管造影檢查，缺乏對血管、視網膜病變情況的了解。
