引用本文： 趙晨, 張琦, 張勤, 虞思伊, 蔡璇, 趙培泉. 激光光凝治療進展期先天性視網膜劈裂癥的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 38-41. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.010 復制
先天性視網膜劈裂癥(XLRS)是一種遺傳性雙眼對稱性黃斑病變，以黃斑中心凹劈裂和周邊視網膜劈裂為主要臨床特點[1]。XLRS的典型過程為靜止性或緩慢發展，但一旦病變進展可引起玻璃體積血及視網膜脫離等并發癥，嚴重影響患者視力[2, 3]。如何降低其并發癥的發生率，有效防止病變進展有著重要的臨床意義。考慮到手術的并發癥，目前多不主張采用玻璃體視網膜手術治療XLRS。而激光光凝治療XLRS也只能在進行性劈裂危及黃斑時才考慮，且其療效也并不太理想[1]。為了探討激光光凝治療XLRS的最佳時機、安全性及有效性，我們對一組劈裂進行性發展但尚未出現并發癥的XLRS患兒進行了激光光凝治療，評估分析了其治療前后的視功能變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年3月至2010年9月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科確診為XLRS的27例患兒36只眼納入本研究。所有患兒均隨訪1年以上，其劈裂有緩慢發展但在隨訪期間未發生相關并發癥。患兒均為男性。年齡3~12歲，平均年齡6.47歲。單眼18例，雙眼9例。其中5例有明確家族史。所有患兒均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、光相干斷層掃描(OCT)及視網膜電圖(ERG)檢查。BCVA采用國際標準視力表進行，將結果換算為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。患兒BCVA為0.1~0.8，平均BCVA為0.25±0.22，平均logMAR BCVA為0.77±0.43。患眼中，BCVA為0.1~0.3者30只眼，占83.3%；0.4~0.8者6只眼，占16.7%。其中26只眼存在遠視，占72.2%；其屈光度為+0.50~+3.00 D。所有患眼均有黃斑中心凹劈裂，且合并周邊部視網膜劈裂(圖 1A)。其中，劈裂向中央擴展22只眼，占61.1%；劈裂內層孔融合3只眼，占8.3%；劈裂向周邊及赤道部擴展11只眼，占30.6%。眼底檢查發現，所有患眼存在黃斑病變，其中26只眼呈典型的車輪狀囊樣形態(圖 1B)。OCT檢查發現，所有患眼中心凹囊樣擴張(圖 2A)。病變處視網膜神經上皮層不同程度的層間裂開，典型的兩層間可見垂直橋狀連接，被低回聲囊變區隔開(圖 2B)。納入標準：(1)符合XLRS的臨床診斷標準[1]。(2)ERG檢查結果顯示，其存在明顯的b波振幅下降，入選者b波/a波比值在1.62~0.85。(3)OCT檢查結果顯示，連續3次隨訪其劈裂面積進行性擴大，尤其是視網膜周邊劈裂向黃斑進行性擴展。排除患有其他系統疾病、眼部炎癥、外傷者；有手術史者；出現玻璃體積血、視網膜脫離等嚴重并發癥者。
圖1
XLRS患眼彩色眼底像。1A. 下方大泡樣視網膜劈裂，劈裂處血管白鞘形成；1B.黃斑區呈典型的車輪狀囊樣形態
圖2
XLRS患眼OCT像。2A. 可見中心凹囊樣擴張；2B. 劈裂層間可見柵欄狀連接，被低回聲囊變區分隔開
將患眼隨機分為治療組和對照組，每組18只眼。治療組患眼中，劈裂向中央擴展12只眼，劈裂內層孔融合1只眼，劈裂向周邊及赤道部擴展5只眼。對照組患眼中，劈裂向中央擴展10只眼，劈裂內層孔融合2只眼，劈裂向周邊及赤道部擴展6只眼。治療組、對照組患兒平均logMAR BCVA分別為0.77±0.51、0.78±0.46，兩組間差異無統計學意義(t=1.368，P=0.507)。治療組中劈裂向中央擴展12只眼的平均logMAR BCVA為0.71±0.51。治療組采用多波長激光機(美國科醫人公司)的氪黃激光對治療組患眼劈裂周圍行堤壩式激光光凝，避開黃斑與視盤周圍1個視盤直徑范圍的區域。所有治療均由同一位醫師完成。治療組1個月復查，此后每隔6個月復查。對照組以隨訪觀察為主，存在屈光不正的患兒由同一驗光師驗光矯正。每隔6個月復查，一旦發生嚴重并發癥再采取相應干預措施。兩組患兒每次復查均采用治療前的相同設備和方法行相關檢查。兩組患兒均隨訪3年。以末次隨訪為療效判定時間點，觀察患兒的BCVA及玻璃體積血、視網膜脫離等嚴重并發癥的發生情況。以logMAR BCVA提高≥0.2 logMAR單位為視力改善，提高或降低<0.2 logMAR 單位為視力穩定，下降≥0.2 logMAR單位為視力下降。
采用SPSS 13.0軟件行統計學分析，治療前后logMAR BCVA比較采用配對t檢驗，組間視力下降率及并發癥發生率比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，患眼BCVA為眼前數指~0.8。其中，眼前數指~0.3者31只眼，占86.1%；0.4~0.8者5只眼，占13.9%。治療組患眼平均logMAR BCVA為0.73±0.41，較治療前無明顯變化，差異無統計學意義(t=1.187，P=0.201)。治療組中，劈裂向中央擴展的12只眼平均logMAR BCVA為0.72±0.39，較治療前無明顯變化，差異無統計學意義(t=1.267，P=0.307)。對照組患眼平均logMAR BCVA為0.88±0.60，較治療前無明顯變化，差異無統計學意義(t=1.895，P=0.098)。治療組與對照組治療前后患眼平均logMAR BCVA提高值比較，差異有統計學意義(t=-2.093，P=0.033)。
末次隨訪時，治療組18只眼中，視力提高4只眼，占22.2%；視力穩定10只眼，占55.6%；視力下降4只眼，占22.2%。對照組18只眼中，視力提高3只眼，占16.7%；視力穩定4只眼，占22.2%；視力下降11只眼，占61.1%。治療組視力下降率較對照組明顯降低，差異有統計學意義(χ2=5.600，P<0.01)。
末次隨訪時，36只眼中，出現嚴重并發癥9只眼，占25.0%；未出現嚴重并發癥3只眼，占75.0%。出現嚴重并發癥的9只眼中，治療組2只眼，占22.2%；對照組7只眼，占77.8%。玻璃體積血5只眼，占所有患眼的13.9%；孔源性視網膜脫離3只眼，占所有患眼的8.3%；玻璃體積血合并牽拉性視網膜脫離1只眼，占所有患眼的2.8%。治療組18只眼中，出現嚴重并發癥2只眼，占11.1%。其中，孔源性視網膜脫離1只眼，行手術治療后視網膜復位良好；并發玻璃體積血1只眼，經臥床休息2周后積血自行吸收。對照組18只眼中，出現嚴重并發癥7只眼，占38.9%。治療組嚴重并發癥發生率較對照組明顯降低，差異有統計學意義(χ2=3.710，P<0.05)。
末次隨訪時，治療組患眼病變范圍無擴大，激光斑反應良好(圖 3)。
圖3
治療組XLRS患眼治療后彩色眼底像。下方視網膜激光光凝局限性堤壩式包圍，患眼病變范圍無擴大，激光斑反應良好
3 討論
黃斑中心凹劈裂被認為是XLRS的特征性表現，發生率為98%~100%；周邊視網膜劈裂約占50%，最常見于顳下方，周邊視網膜劈裂發生于神經纖維層，血管變化明顯[4]。本組所有患眼均存在黃斑病變和周邊視網膜劈裂，占100.0%；其中26只眼黃斑區呈車輪狀囊樣形態，占72.2%。與Wu等[1]報道結果相符。病理學研究結果發現，XLRS與Müller細胞的變性有關[5]。因此其ERG的改變呈特有的b波明顯降低，a波正常或輕度下降，b波/a波比值低于正常值下限；b波/a波比值越小，表明病變越嚴重，累及范圍越廣[5, 6]。根據這一特殊表現，我們在確立納入標準時除了要求b波振幅顯著下降外，還明確規定其b波/a波比值為1.62~0.85。以此避免入選患眼劈裂情況過于參差不齊，使研究結果更有對照價值。
XLRS的發病典型過程為靜止性或緩慢發展。George等[7, 8]研究發現，部分患者在兒童期即可出現視力減退，而玻璃體積血和視網膜脫離是視力下降的主要原因。要使之獲得較好的視力，如何降低并發癥的發生率，有效防止病變進展就顯得尤為重要。本研究結果顯示，治療組及對照組治療前后的視力改善、視力穩定及視力下降的比例分別為22.2%、55.6%、22.2%和61.1%、22.2%、16.7%，治療組視力下降率明顯低于對照組。說明激光光凝治療對于XLRS進展期的視功能維持起到了積極的作用。本組36只眼中，有3只眼劈裂內層存在大小不一、數目不等的裂孔，并逐漸使劈裂內層呈大泡樣或薄紗樣改變。從治療情況看，由于內壁菲薄，激光光凝內壁不能形成有效光斑，不能起到明顯的治療作用。我們還發現，治療組周邊劈裂向中央擴展的12只眼治療后平均logMAR BCVA雖然較治療前沒有明顯變化，但僅有2只眼視力下降，且無1只眼發生嚴重并發癥。表明當劈裂由周邊向中央擴展時，激光光凝治療在患兒視力上獲得了滿意的效果，治療后病變范圍基本保持靜止不變，有效阻止了病變的進展。且氪黃激光對視網膜內層損傷輕，散射少，激光光凝治療后視力預后較好。盡管治療組仍有1只眼發生了視網膜脫離，另有1只眼并發玻璃體積血；但分別經手術治療和臥床休息后恢復。這相對于對照組來說，仍然有較大優勢。
本研究結果表明，XLRS雖可長期保持穩定，但部分患者病情可進展，為盡量避免此類嚴重并發癥的發生，應定期隨訪，及時發現劈裂進展，尤其是劈裂由周邊向中央擴展時，積極激光光凝治療尤為重要。但本研究樣本量較小，今后仍需擴大樣本量并進行進一步前瞻性臨床研究，通過ERG和OCT檢查更細致量化XLRS進展期的標準，以進一步明確XLRS激光光凝治療時機與有效性。
先天性視網膜劈裂癥(XLRS)是一種遺傳性雙眼對稱性黃斑病變，以黃斑中心凹劈裂和周邊視網膜劈裂為主要臨床特點[1]。XLRS的典型過程為靜止性或緩慢發展，但一旦病變進展可引起玻璃體積血及視網膜脫離等并發癥，嚴重影響患者視力[2, 3]。如何降低其并發癥的發生率，有效防止病變進展有著重要的臨床意義。考慮到手術的并發癥，目前多不主張采用玻璃體視網膜手術治療XLRS。而激光光凝治療XLRS也只能在進行性劈裂危及黃斑時才考慮，且其療效也并不太理想[1]。為了探討激光光凝治療XLRS的最佳時機、安全性及有效性，我們對一組劈裂進行性發展但尚未出現并發癥的XLRS患兒進行了激光光凝治療，評估分析了其治療前后的視功能變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年3月至2010年9月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科確診為XLRS的27例患兒36只眼納入本研究。所有患兒均隨訪1年以上，其劈裂有緩慢發展但在隨訪期間未發生相關并發癥。患兒均為男性。年齡3~12歲，平均年齡6.47歲。單眼18例，雙眼9例。其中5例有明確家族史。所有患兒均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、光相干斷層掃描(OCT)及視網膜電圖(ERG)檢查。BCVA采用國際標準視力表進行，將結果換算為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。患兒BCVA為0.1~0.8，平均BCVA為0.25±0.22，平均logMAR BCVA為0.77±0.43。患眼中，BCVA為0.1~0.3者30只眼，占83.3%；0.4~0.8者6只眼，占16.7%。其中26只眼存在遠視，占72.2%；其屈光度為+0.50~+3.00 D。所有患眼均有黃斑中心凹劈裂，且合并周邊部視網膜劈裂(圖 1A)。其中，劈裂向中央擴展22只眼，占61.1%；劈裂內層孔融合3只眼，占8.3%；劈裂向周邊及赤道部擴展11只眼，占30.6%。眼底檢查發現，所有患眼存在黃斑病變，其中26只眼呈典型的車輪狀囊樣形態(圖 1B)。OCT檢查發現，所有患眼中心凹囊樣擴張(圖 2A)。病變處視網膜神經上皮層不同程度的層間裂開，典型的兩層間可見垂直橋狀連接，被低回聲囊變區隔開(圖 2B)。納入標準：(1)符合XLRS的臨床診斷標準[1]。(2)ERG檢查結果顯示，其存在明顯的b波振幅下降，入選者b波/a波比值在1.62~0.85。(3)OCT檢查結果顯示，連續3次隨訪其劈裂面積進行性擴大，尤其是視網膜周邊劈裂向黃斑進行性擴展。排除患有其他系統疾病、眼部炎癥、外傷者；有手術史者；出現玻璃體積血、視網膜脫離等嚴重并發癥者。
圖1
XLRS患眼彩色眼底像。1A. 下方大泡樣視網膜劈裂，劈裂處血管白鞘形成；1B.黃斑區呈典型的車輪狀囊樣形態
圖2
XLRS患眼OCT像。2A. 可見中心凹囊樣擴張；2B. 劈裂層間可見柵欄狀連接，被低回聲囊變區分隔開
將患眼隨機分為治療組和對照組，每組18只眼。治療組患眼中，劈裂向中央擴展12只眼，劈裂內層孔融合1只眼，劈裂向周邊及赤道部擴展5只眼。對照組患眼中，劈裂向中央擴展10只眼，劈裂內層孔融合2只眼，劈裂向周邊及赤道部擴展6只眼。治療組、對照組患兒平均logMAR BCVA分別為0.77±0.51、0.78±0.46，兩組間差異無統計學意義(t=1.368，P=0.507)。治療組中劈裂向中央擴展12只眼的平均logMAR BCVA為0.71±0.51。治療組采用多波長激光機(美國科醫人公司)的氪黃激光對治療組患眼劈裂周圍行堤壩式激光光凝，避開黃斑與視盤周圍1個視盤直徑范圍的區域。所有治療均由同一位醫師完成。治療組1個月復查，此后每隔6個月復查。對照組以隨訪觀察為主，存在屈光不正的患兒由同一驗光師驗光矯正。每隔6個月復查，一旦發生嚴重并發癥再采取相應干預措施。兩組患兒每次復查均采用治療前的相同設備和方法行相關檢查。兩組患兒均隨訪3年。以末次隨訪為療效判定時間點，觀察患兒的BCVA及玻璃體積血、視網膜脫離等嚴重并發癥的發生情況。以logMAR BCVA提高≥0.2 logMAR單位為視力改善，提高或降低<0.2 logMAR 單位為視力穩定，下降≥0.2 logMAR單位為視力下降。
采用SPSS 13.0軟件行統計學分析，治療前后logMAR BCVA比較采用配對t檢驗，組間視力下降率及并發癥發生率比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，患眼BCVA為眼前數指~0.8。其中，眼前數指~0.3者31只眼，占86.1%；0.4~0.8者5只眼，占13.9%。治療組患眼平均logMAR BCVA為0.73±0.41，較治療前無明顯變化，差異無統計學意義(t=1.187，P=0.201)。治療組中，劈裂向中央擴展的12只眼平均logMAR BCVA為0.72±0.39，較治療前無明顯變化，差異無統計學意義(t=1.267，P=0.307)。對照組患眼平均logMAR BCVA為0.88±0.60，較治療前無明顯變化，差異無統計學意義(t=1.895，P=0.098)。治療組與對照組治療前后患眼平均logMAR BCVA提高值比較，差異有統計學意義(t=-2.093，P=0.033)。
末次隨訪時，治療組18只眼中，視力提高4只眼，占22.2%；視力穩定10只眼，占55.6%；視力下降4只眼，占22.2%。對照組18只眼中，視力提高3只眼，占16.7%；視力穩定4只眼，占22.2%；視力下降11只眼，占61.1%。治療組視力下降率較對照組明顯降低，差異有統計學意義(χ2=5.600，P<0.01)。
末次隨訪時，36只眼中，出現嚴重并發癥9只眼，占25.0%；未出現嚴重并發癥3只眼，占75.0%。出現嚴重并發癥的9只眼中，治療組2只眼，占22.2%；對照組7只眼，占77.8%。玻璃體積血5只眼，占所有患眼的13.9%；孔源性視網膜脫離3只眼，占所有患眼的8.3%；玻璃體積血合并牽拉性視網膜脫離1只眼，占所有患眼的2.8%。治療組18只眼中，出現嚴重并發癥2只眼，占11.1%。其中，孔源性視網膜脫離1只眼，行手術治療后視網膜復位良好；并發玻璃體積血1只眼，經臥床休息2周后積血自行吸收。對照組18只眼中，出現嚴重并發癥7只眼，占38.9%。治療組嚴重并發癥發生率較對照組明顯降低，差異有統計學意義(χ2=3.710，P<0.05)。
末次隨訪時，治療組患眼病變范圍無擴大，激光斑反應良好(圖 3)。
圖3
治療組XLRS患眼治療后彩色眼底像。下方視網膜激光光凝局限性堤壩式包圍，患眼病變范圍無擴大，激光斑反應良好
3 討論
黃斑中心凹劈裂被認為是XLRS的特征性表現，發生率為98%~100%；周邊視網膜劈裂約占50%，最常見于顳下方，周邊視網膜劈裂發生于神經纖維層，血管變化明顯[4]。本組所有患眼均存在黃斑病變和周邊視網膜劈裂，占100.0%；其中26只眼黃斑區呈車輪狀囊樣形態，占72.2%。與Wu等[1]報道結果相符。病理學研究結果發現，XLRS與Müller細胞的變性有關[5]。因此其ERG的改變呈特有的b波明顯降低，a波正常或輕度下降，b波/a波比值低于正常值下限；b波/a波比值越小，表明病變越嚴重，累及范圍越廣[5, 6]。根據這一特殊表現，我們在確立納入標準時除了要求b波振幅顯著下降外，還明確規定其b波/a波比值為1.62~0.85。以此避免入選患眼劈裂情況過于參差不齊，使研究結果更有對照價值。
XLRS的發病典型過程為靜止性或緩慢發展。George等[7, 8]研究發現，部分患者在兒童期即可出現視力減退，而玻璃體積血和視網膜脫離是視力下降的主要原因。要使之獲得較好的視力，如何降低并發癥的發生率，有效防止病變進展就顯得尤為重要。本研究結果顯示，治療組及對照組治療前后的視力改善、視力穩定及視力下降的比例分別為22.2%、55.6%、22.2%和61.1%、22.2%、16.7%，治療組視力下降率明顯低于對照組。說明激光光凝治療對于XLRS進展期的視功能維持起到了積極的作用。本組36只眼中，有3只眼劈裂內層存在大小不一、數目不等的裂孔，并逐漸使劈裂內層呈大泡樣或薄紗樣改變。從治療情況看，由于內壁菲薄，激光光凝內壁不能形成有效光斑，不能起到明顯的治療作用。我們還發現，治療組周邊劈裂向中央擴展的12只眼治療后平均logMAR BCVA雖然較治療前沒有明顯變化，但僅有2只眼視力下降，且無1只眼發生嚴重并發癥。表明當劈裂由周邊向中央擴展時，激光光凝治療在患兒視力上獲得了滿意的效果，治療后病變范圍基本保持靜止不變，有效阻止了病變的進展。且氪黃激光對視網膜內層損傷輕，散射少，激光光凝治療后視力預后較好。盡管治療組仍有1只眼發生了視網膜脫離，另有1只眼并發玻璃體積血；但分別經手術治療和臥床休息后恢復。這相對于對照組來說，仍然有較大優勢。
本研究結果表明，XLRS雖可長期保持穩定，但部分患者病情可進展，為盡量避免此類嚴重并發癥的發生，應定期隨訪，及時發現劈裂進展，尤其是劈裂由周邊向中央擴展時，積極激光光凝治療尤為重要。但本研究樣本量較小，今后仍需擴大樣本量并進行進一步前瞻性臨床研究，通過ERG和OCT檢查更細致量化XLRS進展期的標準，以進一步明確XLRS激光光凝治療時機與有效性。
