引用本文： 王平, 田蜜, 張金梅, 唐景, 王曦瑯, 陶利娟. 閾值期和閾值前期早產兒視網膜病變的遠期視網膜電圖特征. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 21-23. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.006 復制
對閾值期和閾值前期早產兒視網膜病變(ROP)行冷凍或激光光凝治療是控制ROP進展，降低失明發生率的重要手段。但大量臨床資料表明嚴重ROP患兒晚期發生屈光不正、斜弱視的幾率較高；即使進行了視網膜手術，多年以后這些患兒的視網膜功能和結構仍然受到影響[1-4]。全視野閃光視網膜電圖(F-ERG)檢查可反映整個視網膜的功能狀態，但目前采用F-ERG對ROP患兒進行視功能檢查的報道不多，隨訪ROP視功能遠期改變的報道更為少見。為此，我們采用F-ERG對曾經發生閾值期或閾值前期ROP的患兒和與之出生年齡、體重匹配的未發生ROP的早產兒進行了檢測，以評價閾值期和閾值前期ROP患兒的遠期視網膜功能，為進一步了解ROP患兒發生晚期屈光不正及斜弱視機制提供一定的臨床資料。
1 對象和方法
2011年4月至2012年11月期間，收集在湖南省兒童醫院眼科曾被診斷為閾值期或閾值前期ROP的患兒24例48只眼(ROP組)納入本研究。其中，男性14例28只眼，女性10例20只眼；年齡4~6歲，平均年齡(5.12±1.13)歲。閾值期病變13例26只眼，閾值前期病變11例22只眼。曾在出生后4個月內接受激光光凝或冷凍治療者18例36只眼，因全身或經濟原因未接受治療者6例12只眼。所有患兒后極部視網膜平復，周邊可見激光斑或冷凍斑，無明顯視網膜皺襞、劈裂或視網膜脫離等不良結構。患兒矯正視力0.5~1.5，平均矯正視力0.78±0.34。患兒中，合并內斜視4例，外斜視1例。
根據ROP國際分類法(ICROP)[5]確立本組患兒的分期標準。(1)閾值前Ⅰ型: 1區任何病變伴附加病變或3期病變伴或不伴附加病變,或2區的2、3期病變伴附加病變；(2)閾值期: 1區或2區的3期病變伴附加病變，范圍連續達5個時鐘位或間斷累計達8個時鐘位；(3)附加病變:后部附加病變，后極部視網膜血管擴張、紆曲。排除視網膜皺襞、劈裂或視網膜脫離者；出現眼球震顫、斜視或眼球萎縮者；嚴重的全身或眼部其他疾病者；不能配合檢查者；患兒監護人未能簽署知情同意書者。選擇眼科門診定期隨訪的出生年齡、體重與ROP組匹配的未發生ROP的早產兒10例20只眼為對照組。其中，男性6例12只眼，女性4例8只眼；年齡4~6歲，平均年齡(5.03±0.98)歲。矯正視力0.5~1.5，平均矯正視力0.80±0.23。其中合并內斜視3例。眼底均未見明顯視網膜發育異常及不良結構。排除F-ERG檢查時哭鬧或伴有嚴重眼部其他病變及全身疾病者。
經湖南省兒童醫院醫學倫理委員會批準并取得所有受檢兒監護人的知情同意后，根據國際臨床視覺電生理學會標準委員會關于視網膜電圖(ERG)的標準化方案[6]進行測試，對所有受檢兒行F-ERG檢查。檢測儀器為美國ESPION視覺電生理系統記錄F-ERG，采用Ganzfeld全視野刺激器。復方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔，受檢兒盡量在清醒配合狀態下進行檢查，不能配合者給予10%水合氯醛鎮靜后睡眠情況下完成檢查。由家長陪同暗室內暗適應30 min，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液行眼部表面麻醉。在暗紅光下安置電極，作用電極為角膜接觸鏡電極，參考電極為盤狀電極，地電極為耳夾電極，分別置于外眥部及前額正中皮膚。電極安放完畢后依次記錄視桿反應和最大混合反應，全視野刺激器30 cd/m2的白色背景光下明適應10 min后記錄視錐反應。選用白光刺激，其視桿反應、 最大混合反應、震蕩電位、視錐細胞及閃爍光反應的激光強度分別為0.01、3.00、3.00、3.00、3.00 cd·s/m2，刺激光頻率分別為1、1、1、1、30 Hz，通頻帶分別為0.03~300.00、0.03~300.00、100.00~300.00、0.03~300.00、0.03~300.00 Hz。視錐細胞和閃爍光反應的背景光均為30 cd/m2。每個反應檢測2~3次，選取重復性好的結果進行記錄。F-ERG檢查由同一經驗豐富的檢查者完成，比較暗視和明視各反應a、b波潛伏期和振幅的差異。
采用SPSS 11.0統計學軟件進行統計分析。視桿暗視反應、最大混合反應、視錐明視反應的a、b波潛伏期和振幅間比較行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
ROP組、對照組患兒視桿反應b波潛伏期分別為(99.98±4.41)、(85.54±4.91) ms，振幅分別為(95.79±23.44)、(108.97±26.28) μV。ROP組與對照組比較，其潛伏期明顯延長，差異有統計學意義(t=5.643，P<0.05)；振幅明顯降低，差異也有統計學意義(t=7.068，P<0.05)。
ROP組、對照組兒童最大混合反應a波潛伏期分別為(30.91±1.85)、(25.07±1.93) ms，振幅分別為(153.43±39.88)、(178.42±43.56) μV；b波潛伏期分別為(59.56±3.77)、(48.25±2.76) ms，振幅分別為(182.03±38.91)、(210.89±40.43) μV。ROP組與對照組比較，其a、b波潛伏期均明顯延長，差異有統計學意義(t=3.099、2.886，P<0.05)；振幅均明顯降低，差異也有統計學意義(t=5.614、2.850，P<0.05)。
ROP組、對照組兒童視錐細胞反應a波潛伏期分別為(16.41±1.68)、(15.97±1.43) ms，振幅分別為(43.92±12.39)、(45.07±12.86) μV；b波潛伏期分別為(39.33±3.77)、(38.87±3.36) ms，振幅分別為(83.56±19.39)、(85.42±17.86) μV。兩組比較，a、b波潛伏期(t=0.819、0.948)及振幅(t=0.904、0.850)間差異均無統計學意義(P>0.05)。
3 討論
ROP主要表現為周邊視網膜血管增生異常改變，但會影響整個視網膜的光感受器細胞發育和功能。在ERG各反應中，視桿暗視反應、最大混合反應和視錐明視反應代表著光感受器細胞的功能，而一般認為振蕩電位起源于雙極細胞、無長突細胞等網間細胞。所以，觀察ERG中暗視視桿反應、最大混合反應和明視視錐反應對評估視網膜光感受器細胞功能有重要意義。
有研究發現，盡管ROP血管異常改變和增生情況在手術后會消退或好轉，但多年后仍能發現黃斑中心凹發育不良、視網膜光敏度減低、屈光不正或斜弱視等視網膜結構和視力發育異常后遺癥[7]。說明ROP即使控制后，視網膜結構和功能仍然受到一定影響。也有研究發現，即使是輕度或退行期ROP病變，也會對視網膜光感受器細胞功能產生影響，多年以后甚至成年后，視網膜光感受器細胞功能仍然受到損傷，反應敏感性下降[8, 9]。本研究結果顯示，ROP組患兒的視桿反應、最大混合反應各波形振幅均低于對照組，潛伏期較對照組延長。說明閾值期和閾值前期ROP的視網膜功能較未發生ROP的早產兒差，這反映了ROP對視桿細胞發育成熟和功能完善產生了較大影響，與文獻報道結果一致[7.8]。提示閾值期和閾值前期ROP視網膜視桿細胞功能會受到一定影響。由于視網膜光感受器細胞是視覺通路的起始，介導著廣泛的視覺功能并調控著眼球的生長。所以我們推測ROP影響著視桿細胞的成熟和分化，從而進一步影響眼球生長和視覺發育，最終導致ROP患兒出現屈光不正和斜弱視。
我們還發現，ROP組與對照組患兒的視錐反應a、b波潛伏期和振幅均無明顯差異。說明ROP對視錐細胞功能的影響小，這一結果也與其他文獻報道結果一致[10-12]。這可能是因為ROP發生主要在周邊視網膜，而視網膜細胞的成熟分化可以分為兩個階段，視錐細胞、神經節細胞和水平細胞發生在第一階段，視桿細胞、雙極細胞和Müller膠質細胞發生在第二階段。而且，視網膜發育成熟是按照從中心到周邊的方向進行，中心區域視網膜的細胞發生要比周邊區域早[13]。所以，位于視網膜中心的視錐細胞功能分化、發育要比視桿細胞早，而周邊視網膜視錐細胞較視桿細胞發育成熟，使得視錐細胞發育成熟受到ROP影響較視桿細胞小。
本研究結果表明，ROP對其視網膜功能有一定的影響，但主要影響視桿細胞功能，對視錐細胞功能影響較小。F-ERG可以作為評價早產兒視網膜功能的檢測手段。但由于本研究樣本量有限，我們未能將治療者與未治療者進行區別分析，未能比較激光光凝與冷凍治療對F-ERG的影響，同時也未觀察病變范圍對F-ERG各波形的影響，這些缺陷還有待于今后大樣本量研究來加以完善，從而進行更為系統地研究和探討。
對閾值期和閾值前期早產兒視網膜病變(ROP)行冷凍或激光光凝治療是控制ROP進展，降低失明發生率的重要手段。但大量臨床資料表明嚴重ROP患兒晚期發生屈光不正、斜弱視的幾率較高；即使進行了視網膜手術，多年以后這些患兒的視網膜功能和結構仍然受到影響[1-4]。全視野閃光視網膜電圖(F-ERG)檢查可反映整個視網膜的功能狀態，但目前采用F-ERG對ROP患兒進行視功能檢查的報道不多，隨訪ROP視功能遠期改變的報道更為少見。為此，我們采用F-ERG對曾經發生閾值期或閾值前期ROP的患兒和與之出生年齡、體重匹配的未發生ROP的早產兒進行了檢測，以評價閾值期和閾值前期ROP患兒的遠期視網膜功能，為進一步了解ROP患兒發生晚期屈光不正及斜弱視機制提供一定的臨床資料。
1 對象和方法
2011年4月至2012年11月期間，收集在湖南省兒童醫院眼科曾被診斷為閾值期或閾值前期ROP的患兒24例48只眼(ROP組)納入本研究。其中，男性14例28只眼，女性10例20只眼；年齡4~6歲，平均年齡(5.12±1.13)歲。閾值期病變13例26只眼，閾值前期病變11例22只眼。曾在出生后4個月內接受激光光凝或冷凍治療者18例36只眼，因全身或經濟原因未接受治療者6例12只眼。所有患兒后極部視網膜平復，周邊可見激光斑或冷凍斑，無明顯視網膜皺襞、劈裂或視網膜脫離等不良結構。患兒矯正視力0.5~1.5，平均矯正視力0.78±0.34。患兒中，合并內斜視4例，外斜視1例。
根據ROP國際分類法(ICROP)[5]確立本組患兒的分期標準。(1)閾值前Ⅰ型: 1區任何病變伴附加病變或3期病變伴或不伴附加病變,或2區的2、3期病變伴附加病變；(2)閾值期: 1區或2區的3期病變伴附加病變，范圍連續達5個時鐘位或間斷累計達8個時鐘位；(3)附加病變:后部附加病變，后極部視網膜血管擴張、紆曲。排除視網膜皺襞、劈裂或視網膜脫離者；出現眼球震顫、斜視或眼球萎縮者；嚴重的全身或眼部其他疾病者；不能配合檢查者；患兒監護人未能簽署知情同意書者。選擇眼科門診定期隨訪的出生年齡、體重與ROP組匹配的未發生ROP的早產兒10例20只眼為對照組。其中，男性6例12只眼，女性4例8只眼；年齡4~6歲，平均年齡(5.03±0.98)歲。矯正視力0.5~1.5，平均矯正視力0.80±0.23。其中合并內斜視3例。眼底均未見明顯視網膜發育異常及不良結構。排除F-ERG檢查時哭鬧或伴有嚴重眼部其他病變及全身疾病者。
經湖南省兒童醫院醫學倫理委員會批準并取得所有受檢兒監護人的知情同意后，根據國際臨床視覺電生理學會標準委員會關于視網膜電圖(ERG)的標準化方案[6]進行測試，對所有受檢兒行F-ERG檢查。檢測儀器為美國ESPION視覺電生理系統記錄F-ERG，采用Ganzfeld全視野刺激器。復方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔，受檢兒盡量在清醒配合狀態下進行檢查，不能配合者給予10%水合氯醛鎮靜后睡眠情況下完成檢查。由家長陪同暗室內暗適應30 min，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液行眼部表面麻醉。在暗紅光下安置電極，作用電極為角膜接觸鏡電極，參考電極為盤狀電極，地電極為耳夾電極，分別置于外眥部及前額正中皮膚。電極安放完畢后依次記錄視桿反應和最大混合反應，全視野刺激器30 cd/m2的白色背景光下明適應10 min后記錄視錐反應。選用白光刺激，其視桿反應、 最大混合反應、震蕩電位、視錐細胞及閃爍光反應的激光強度分別為0.01、3.00、3.00、3.00、3.00 cd·s/m2，刺激光頻率分別為1、1、1、1、30 Hz，通頻帶分別為0.03~300.00、0.03~300.00、100.00~300.00、0.03~300.00、0.03~300.00 Hz。視錐細胞和閃爍光反應的背景光均為30 cd/m2。每個反應檢測2~3次，選取重復性好的結果進行記錄。F-ERG檢查由同一經驗豐富的檢查者完成，比較暗視和明視各反應a、b波潛伏期和振幅的差異。
采用SPSS 11.0統計學軟件進行統計分析。視桿暗視反應、最大混合反應、視錐明視反應的a、b波潛伏期和振幅間比較行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
ROP組、對照組患兒視桿反應b波潛伏期分別為(99.98±4.41)、(85.54±4.91) ms，振幅分別為(95.79±23.44)、(108.97±26.28) μV。ROP組與對照組比較，其潛伏期明顯延長，差異有統計學意義(t=5.643，P<0.05)；振幅明顯降低，差異也有統計學意義(t=7.068，P<0.05)。
ROP組、對照組兒童最大混合反應a波潛伏期分別為(30.91±1.85)、(25.07±1.93) ms，振幅分別為(153.43±39.88)、(178.42±43.56) μV；b波潛伏期分別為(59.56±3.77)、(48.25±2.76) ms，振幅分別為(182.03±38.91)、(210.89±40.43) μV。ROP組與對照組比較，其a、b波潛伏期均明顯延長，差異有統計學意義(t=3.099、2.886，P<0.05)；振幅均明顯降低，差異也有統計學意義(t=5.614、2.850，P<0.05)。
ROP組、對照組兒童視錐細胞反應a波潛伏期分別為(16.41±1.68)、(15.97±1.43) ms，振幅分別為(43.92±12.39)、(45.07±12.86) μV；b波潛伏期分別為(39.33±3.77)、(38.87±3.36) ms，振幅分別為(83.56±19.39)、(85.42±17.86) μV。兩組比較，a、b波潛伏期(t=0.819、0.948)及振幅(t=0.904、0.850)間差異均無統計學意義(P>0.05)。
3 討論
ROP主要表現為周邊視網膜血管增生異常改變，但會影響整個視網膜的光感受器細胞發育和功能。在ERG各反應中，視桿暗視反應、最大混合反應和視錐明視反應代表著光感受器細胞的功能，而一般認為振蕩電位起源于雙極細胞、無長突細胞等網間細胞。所以，觀察ERG中暗視視桿反應、最大混合反應和明視視錐反應對評估視網膜光感受器細胞功能有重要意義。
有研究發現，盡管ROP血管異常改變和增生情況在手術后會消退或好轉，但多年后仍能發現黃斑中心凹發育不良、視網膜光敏度減低、屈光不正或斜弱視等視網膜結構和視力發育異常后遺癥[7]。說明ROP即使控制后，視網膜結構和功能仍然受到一定影響。也有研究發現，即使是輕度或退行期ROP病變，也會對視網膜光感受器細胞功能產生影響，多年以后甚至成年后，視網膜光感受器細胞功能仍然受到損傷，反應敏感性下降[8, 9]。本研究結果顯示，ROP組患兒的視桿反應、最大混合反應各波形振幅均低于對照組，潛伏期較對照組延長。說明閾值期和閾值前期ROP的視網膜功能較未發生ROP的早產兒差，這反映了ROP對視桿細胞發育成熟和功能完善產生了較大影響，與文獻報道結果一致[7.8]。提示閾值期和閾值前期ROP視網膜視桿細胞功能會受到一定影響。由于視網膜光感受器細胞是視覺通路的起始，介導著廣泛的視覺功能并調控著眼球的生長。所以我們推測ROP影響著視桿細胞的成熟和分化，從而進一步影響眼球生長和視覺發育，最終導致ROP患兒出現屈光不正和斜弱視。
我們還發現，ROP組與對照組患兒的視錐反應a、b波潛伏期和振幅均無明顯差異。說明ROP對視錐細胞功能的影響小，這一結果也與其他文獻報道結果一致[10-12]。這可能是因為ROP發生主要在周邊視網膜，而視網膜細胞的成熟分化可以分為兩個階段，視錐細胞、神經節細胞和水平細胞發生在第一階段，視桿細胞、雙極細胞和Müller膠質細胞發生在第二階段。而且，視網膜發育成熟是按照從中心到周邊的方向進行，中心區域視網膜的細胞發生要比周邊區域早[13]。所以，位于視網膜中心的視錐細胞功能分化、發育要比視桿細胞早，而周邊視網膜視錐細胞較視桿細胞發育成熟，使得視錐細胞發育成熟受到ROP影響較視桿細胞小。
本研究結果表明，ROP對其視網膜功能有一定的影響，但主要影響視桿細胞功能，對視錐細胞功能影響較小。F-ERG可以作為評價早產兒視網膜功能的檢測手段。但由于本研究樣本量有限，我們未能將治療者與未治療者進行區別分析，未能比較激光光凝與冷凍治療對F-ERG的影響，同時也未觀察病變范圍對F-ERG各波形的影響，這些缺陷還有待于今后大樣本量研究來加以完善，從而進行更為系統地研究和探討。