引用本文： 潘奕吉, 楊家翼, 易貝茜, 李璐, 蘇鈺, 賀濤. 內界膜翻轉覆蓋與內界膜多層填塞治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離的療效對比觀察. 中華眼底病雜志, 2023, 39(12): 964-968. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230823-00353 復制
高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離（MHRD）是嚴重威脅高度近視患者視力重要并發癥之一。玻璃體切割手術（PPV）內界膜（ILM）剝除及氣體或硅油填充是目前治療MHRD的傳統方法，但由于存在后鞏膜葡萄腫及后極部視網膜脈絡膜萎縮，MHRD手術后裂孔閉合率、視網膜復位率及視功能改善均不理想[1-7]。2014年Michalewska等[8]在ILM剝除的基礎上提出ILM翻轉并應用于大直徑特發性黃斑裂孔的治療。然而由于倒置的ILM瓣有移位風險，手術后仍然有較多患眼未能獲得裂孔的解剖閉合，甚至出現視網膜脫離復發[9]。隨著黃斑技術手術的進步，ILM填塞治療高度近視MHRD可提高裂孔閉合率并降低視網膜脫離的復發率[10-11]。由于高度近視MHRD發病機制復雜，現有手術方式解決問題的出發點不同而各有利弊，存在爭議。我們回顧分析了一組高度近視MHRD患者的臨床資料，對比觀察ILM翻轉覆蓋和ILM多層填塞治療高度近視MHRD手術后裂孔閉合情況及視力改善情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會批準（批準號：WDRY2020-K234）；遵守《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年11月至2022年6月于武漢大學人民醫院眼科中心檢查確診的連續MHRD患者53例53只眼納入本研究。其中，男性21例21只眼，女性32例32只眼；年齡（55.28±11.40）（38～79）歲。
納入標準：（1）眼軸長度（AL）＞27 mm；（2）眼底、B型超聲、光相干斷層掃描（OCT）檢查證實MHRD。排除標準：既往有玻璃體視網膜手術史、外傷史、存在新生血管者。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、B型超聲、OCT檢查以及AL測量。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。AL測量采用A型超聲。AL定義為從角膜表面至色素上皮表面的垂直距離。采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀行黃斑部OCT檢查。
根據手術方式將患者分為ILM覆蓋組（2019年11月至2020年9月）、ILM多層填塞組（2020年10月至2022年6月），分別為11例11只眼、42例42只眼。兩組患者年齡、性別構成比、AL、BCVA比較，差異均無統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
ILM覆蓋組、ILM多層填塞組患者基線資料比較
患者均接受標準經睫狀平坦部三通道23G PPV。手術由同一名資深眼底病外科醫生完成。存在白內障者聯合行白內障超聲乳化及人工晶狀體（IOL）植入手術。手術中除常規操作外，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質膜后，吲哚青綠輔助染色。ILM覆蓋組聯合行上方ILM翻轉覆蓋；ILM多層填塞組聯合行保留黃斑區ILM的環形ILM剝離，并將裂孔周圍（孔周）的ILM翻轉行多層ILM填塞。ILM多層填塞組若僅有黃斑裂孔且視網膜下液（SRF）較局限，直接行氣液交換，眼內空氣填充；若SRF較多，則在重水幫助下SRF自周邊部視網膜裂孔或人造周邊部視網膜裂孔排出，封閉周邊部視網膜裂孔，眼內硅油充填。ILM覆蓋組應用重水將SRF完全排出，以防止SRF自黃斑裂孔溢出時導致翻轉的ILM瓣移位。所有患者手術后面向下體位時間≥7 d。硅油填充者手術后3個月取出眼內硅油，硅油取出時如合并有白內障則同時行白內障超聲乳化聯合IOL植入手術。
手術后隨訪時間≥6個月。隨訪時采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。觀察并分析手術后1周及1、6個月時BCVA以及裂孔閉合、黃斑區增生情況。裂孔閉合定義為黃斑區存在連續的神經上皮組織；黃斑區增生定義為黃斑區神經上皮層增厚，OCT表現為強反射信號或類似于視網膜組織的中等信號。
采用Graphpad Prism 9.0軟件行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以（n，%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
ILM覆蓋組11只眼中，手術后1周時，裂孔閉合7只眼；未達到完全解剖閉合4只眼。1個月時，所有患眼裂孔均閉合。6個月時，裂孔閉合9只眼；裂孔再次開放2只眼。其中，視網膜再脫離1只眼，給予再次手術；裂孔貼附良好，視網膜未再次脫離1只眼。ILM多層填塞組42只眼中，手術后1周及1、6個月時，裂孔閉合41只眼；裂孔未閉合1只眼，因視網膜維持平伏，未再次手術治療。兩組患眼手術后不同時間裂孔閉合率比較，1周及1個月時，差異有統計學意義（P＜0.05）；6個月時，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
ILM覆蓋組、ILM多層填塞組手術后不同時間裂孔閉合情況（眼數，%）
手術后6個月時，ILM覆蓋組、ILM多層填塞組logMAR BCVA分別為0.91±0.29、1.05±0.39；與手術前比較，兩組患眼BCVA均明顯改善，差異有統計學意義（t=8.490、13.840，P＜0.000 1）。兩組患眼間logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（t=1.140，P=0.260）。與手術前logMAR BCVA比較，ILM覆蓋組、ILM多層填塞組分別提高了0.69±0.08、0.62±0.05；兩組患眼logMAR BCVA提高程度比較，差異無統計學意義（t=0.710，P=0.480）。
手術后6個月，ILM覆蓋組11只眼中，視網膜復位10只眼；視網膜再次脫離1只眼，給予再次手術治療。所有患眼均未見明顯黃斑區增生。ILM多層填塞組42只眼視網膜均復位，其中明顯黃斑區增生19只眼；兩組患眼視網膜復位率、黃斑區增生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（圖1，表3）。
圖1
高度近視MHRD患眼OCT像
1A～1C示ILM覆蓋組手術前及手術后1、6個月，手術前可見視網膜黃斑區裂孔伴視網膜脫離隆起；手術后1個月視網膜平伏，黃斑裂孔已閉合；手術后6個月裂孔閉合，視網膜內層結構存在，橢圓體帶不連續。2D～2F示ILM多層填塞組手術前及手術后1、6個月，手術前可見視網膜黃斑區裂孔伴視網膜脫離隆起；手術后1個月可見黃斑裂孔閉合，視網膜平伏；手術后6個月裂孔閉合，中心凹處視網膜厚度增加，視網膜內層結構不清晰，神經上皮下見中等強度信號
表3
ILM覆蓋組、ILM多層填塞組手術后6個月視網膜復位率、黃斑區增生率比較（眼，%）
3 討論
ILM剝離可以去除視網膜前的玻璃體后皮質以及視網膜前膜，從而可以松解視網膜。但高度近視眼由于眼軸增加、后鞏膜葡萄腫、視網膜內血管張力等因素存在，單純ILM剝離后裂孔解剖閉合率仍然不理想[6]。2014年Michalewska等[8]采用ILM翻轉覆蓋治療高度近視MHRD，取得了較高的裂孔閉合率及視網膜解剖復位率。此后該項技術逐漸應用于高度近視MHRD的治療。但部分高度近視患眼ILM翻轉覆蓋仍不能達到裂孔的解剖閉合，其原因可能與視網膜極度變薄、眼球擴張導致視網膜相對短縮，視網膜下脈絡膜萎縮甚至缺失有關，采用單層ILM覆蓋仍不足以修補組織缺失，從而致使裂孔閉合困難。因此，需要尋找更為有效的提高裂孔閉合率的手術方法。
裂孔閉合過程中伴隨著膠質細胞的增生過程，適當的增生可以促進裂孔修復，ILM翻轉覆蓋可以促進裂孔修復的機制之一就是為膠質細胞的增生過程提供了支架，通過促進神經膠質細胞增生、促使光感受器細胞向裂孔中心移位，加速視網膜神經上皮層的修復愈合[12]。本研究結果顯示，手術后6個月，ILM覆蓋組裂孔閉合率、視網膜復位率分別為81.8%、90.9%；
ILM多層填塞組裂孔閉合率、視網膜復位率分別為97.6%、100.0%。這表明，對于高度近視MHRD患眼，多層ILM翻轉填塞較單層上方ILM翻轉覆蓋可以獲得更高的裂孔解剖閉合率和視網膜復位率。本研究結果與既往研究結論相似。既往研究發現，ILM多層填塞手術可提高裂孔的閉合率[13-16]。ILM填塞可使其層間傾向于相互黏附，有效密封裂孔，并能有效減少抵御手術中氣液交換時發生的ILM移位或手術后發生的脫落[13]。多層ILM瓣填塞為神經膠質細胞和光感受器細胞向中心凹遷移提供了無間隙的天然支架，相比ILM翻轉覆蓋手術，ILM翻轉填塞將殘留的ILM填塞至裂孔內，為ILM組織提供了支撐作用，起到“填料膠水”的功能，強化了穩定性，從而獲得了更好的解剖學和功能結果[14]。
本研究結果顯示，ILM多層填塞組裂孔成功閉合的患眼中，19只眼（19/42，45.2%）的黃斑區出現比較明顯增生，而ILM覆蓋組患眼均無明顯黃斑增生，說明多層ILM填塞是黃斑區增生形成的重要原因。同時也可能會出現潛在的問題，即過度的膠質增生可能會導致增生區形成，并影響患者的最終視力。但本研究兩組患眼手術后6個月BCVA差異無統計學意義。既往研究顯示，ILM填塞治療黃斑裂孔后出現黃斑區組織瘢痕化凸起，觀察隨訪6個月后無明顯變化；然而與ILM剝除比較，兩組手術后BCVA差異無統計學意義[17]。并且ILM填塞治療高度近視MHRD在手術后6個月至手術后3年，BCVA顯著改善并保持相對穩定[15]。此外，也有研究發現黃斑裂孔手術后早期黃斑中心凹厚度增加可能會導致更好的視力預后[18]。這表明雖然ILM多層填塞導致部分患眼出現黃斑區增生，但對高度近視患者手術后視力的恢復可能無影響。
采用ILM翻轉覆蓋或ILM多層填塞治療高度近視MHRD均可以達到較高的裂孔閉合率及視網膜復位率。ILM多層填塞可以獲得更高的手術成功率，能夠更早的閉合裂孔，與此同時也伴隨有更明顯的黃斑區增生。盡管如此，未來尚需要更長時間的臨床觀察以及更多的數據支持。
高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離（MHRD）是嚴重威脅高度近視患者視力重要并發癥之一。玻璃體切割手術（PPV）內界膜（ILM）剝除及氣體或硅油填充是目前治療MHRD的傳統方法，但由于存在后鞏膜葡萄腫及后極部視網膜脈絡膜萎縮，MHRD手術后裂孔閉合率、視網膜復位率及視功能改善均不理想[1-7]。2014年Michalewska等[8]在ILM剝除的基礎上提出ILM翻轉并應用于大直徑特發性黃斑裂孔的治療。然而由于倒置的ILM瓣有移位風險，手術后仍然有較多患眼未能獲得裂孔的解剖閉合，甚至出現視網膜脫離復發[9]。隨著黃斑技術手術的進步，ILM填塞治療高度近視MHRD可提高裂孔閉合率并降低視網膜脫離的復發率[10-11]。由于高度近視MHRD發病機制復雜，現有手術方式解決問題的出發點不同而各有利弊，存在爭議。我們回顧分析了一組高度近視MHRD患者的臨床資料，對比觀察ILM翻轉覆蓋和ILM多層填塞治療高度近視MHRD手術后裂孔閉合情況及視力改善情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會批準（批準號：WDRY2020-K234）；遵守《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年11月至2022年6月于武漢大學人民醫院眼科中心檢查確診的連續MHRD患者53例53只眼納入本研究。其中，男性21例21只眼，女性32例32只眼；年齡（55.28±11.40）（38～79）歲。
納入標準：（1）眼軸長度（AL）＞27 mm；（2）眼底、B型超聲、光相干斷層掃描（OCT）檢查證實MHRD。排除標準：既往有玻璃體視網膜手術史、外傷史、存在新生血管者。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、B型超聲、OCT檢查以及AL測量。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。AL測量采用A型超聲。AL定義為從角膜表面至色素上皮表面的垂直距離。采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀行黃斑部OCT檢查。
根據手術方式將患者分為ILM覆蓋組（2019年11月至2020年9月）、ILM多層填塞組（2020年10月至2022年6月），分別為11例11只眼、42例42只眼。兩組患者年齡、性別構成比、AL、BCVA比較，差異均無統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
ILM覆蓋組、ILM多層填塞組患者基線資料比較
患者均接受標準經睫狀平坦部三通道23G PPV。手術由同一名資深眼底病外科醫生完成。存在白內障者聯合行白內障超聲乳化及人工晶狀體（IOL）植入手術。手術中除常規操作外，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質膜后，吲哚青綠輔助染色。ILM覆蓋組聯合行上方ILM翻轉覆蓋；ILM多層填塞組聯合行保留黃斑區ILM的環形ILM剝離，并將裂孔周圍（孔周）的ILM翻轉行多層ILM填塞。ILM多層填塞組若僅有黃斑裂孔且視網膜下液（SRF）較局限，直接行氣液交換，眼內空氣填充；若SRF較多，則在重水幫助下SRF自周邊部視網膜裂孔或人造周邊部視網膜裂孔排出，封閉周邊部視網膜裂孔，眼內硅油充填。ILM覆蓋組應用重水將SRF完全排出，以防止SRF自黃斑裂孔溢出時導致翻轉的ILM瓣移位。所有患者手術后面向下體位時間≥7 d。硅油填充者手術后3個月取出眼內硅油，硅油取出時如合并有白內障則同時行白內障超聲乳化聯合IOL植入手術。
手術后隨訪時間≥6個月。隨訪時采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。觀察并分析手術后1周及1、6個月時BCVA以及裂孔閉合、黃斑區增生情況。裂孔閉合定義為黃斑區存在連續的神經上皮組織；黃斑區增生定義為黃斑區神經上皮層增厚，OCT表現為強反射信號或類似于視網膜組織的中等信號。
采用Graphpad Prism 9.0軟件行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以（n，%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
ILM覆蓋組11只眼中，手術后1周時，裂孔閉合7只眼；未達到完全解剖閉合4只眼。1個月時，所有患眼裂孔均閉合。6個月時，裂孔閉合9只眼；裂孔再次開放2只眼。其中，視網膜再脫離1只眼，給予再次手術；裂孔貼附良好，視網膜未再次脫離1只眼。ILM多層填塞組42只眼中，手術后1周及1、6個月時，裂孔閉合41只眼；裂孔未閉合1只眼，因視網膜維持平伏，未再次手術治療。兩組患眼手術后不同時間裂孔閉合率比較，1周及1個月時，差異有統計學意義（P＜0.05）；6個月時，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
ILM覆蓋組、ILM多層填塞組手術后不同時間裂孔閉合情況（眼數，%）
手術后6個月時，ILM覆蓋組、ILM多層填塞組logMAR BCVA分別為0.91±0.29、1.05±0.39；與手術前比較，兩組患眼BCVA均明顯改善，差異有統計學意義（t=8.490、13.840，P＜0.000 1）。兩組患眼間logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（t=1.140，P=0.260）。與手術前logMAR BCVA比較，ILM覆蓋組、ILM多層填塞組分別提高了0.69±0.08、0.62±0.05；兩組患眼logMAR BCVA提高程度比較，差異無統計學意義（t=0.710，P=0.480）。
手術后6個月，ILM覆蓋組11只眼中，視網膜復位10只眼；視網膜再次脫離1只眼，給予再次手術治療。所有患眼均未見明顯黃斑區增生。ILM多層填塞組42只眼視網膜均復位，其中明顯黃斑區增生19只眼；兩組患眼視網膜復位率、黃斑區增生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（圖1，表3）。
圖1
高度近視MHRD患眼OCT像
1A～1C示ILM覆蓋組手術前及手術后1、6個月，手術前可見視網膜黃斑區裂孔伴視網膜脫離隆起；手術后1個月視網膜平伏，黃斑裂孔已閉合；手術后6個月裂孔閉合，視網膜內層結構存在，橢圓體帶不連續。2D～2F示ILM多層填塞組手術前及手術后1、6個月，手術前可見視網膜黃斑區裂孔伴視網膜脫離隆起；手術后1個月可見黃斑裂孔閉合，視網膜平伏；手術后6個月裂孔閉合，中心凹處視網膜厚度增加，視網膜內層結構不清晰，神經上皮下見中等強度信號
表3
ILM覆蓋組、ILM多層填塞組手術后6個月視網膜復位率、黃斑區增生率比較（眼，%）
3 討論
ILM剝離可以去除視網膜前的玻璃體后皮質以及視網膜前膜，從而可以松解視網膜。但高度近視眼由于眼軸增加、后鞏膜葡萄腫、視網膜內血管張力等因素存在，單純ILM剝離后裂孔解剖閉合率仍然不理想[6]。2014年Michalewska等[8]采用ILM翻轉覆蓋治療高度近視MHRD，取得了較高的裂孔閉合率及視網膜解剖復位率。此后該項技術逐漸應用于高度近視MHRD的治療。但部分高度近視患眼ILM翻轉覆蓋仍不能達到裂孔的解剖閉合，其原因可能與視網膜極度變薄、眼球擴張導致視網膜相對短縮，視網膜下脈絡膜萎縮甚至缺失有關，采用單層ILM覆蓋仍不足以修補組織缺失，從而致使裂孔閉合困難。因此，需要尋找更為有效的提高裂孔閉合率的手術方法。
裂孔閉合過程中伴隨著膠質細胞的增生過程，適當的增生可以促進裂孔修復，ILM翻轉覆蓋可以促進裂孔修復的機制之一就是為膠質細胞的增生過程提供了支架，通過促進神經膠質細胞增生、促使光感受器細胞向裂孔中心移位，加速視網膜神經上皮層的修復愈合[12]。本研究結果顯示，手術后6個月，ILM覆蓋組裂孔閉合率、視網膜復位率分別為81.8%、90.9%；
ILM多層填塞組裂孔閉合率、視網膜復位率分別為97.6%、100.0%。這表明，對于高度近視MHRD患眼，多層ILM翻轉填塞較單層上方ILM翻轉覆蓋可以獲得更高的裂孔解剖閉合率和視網膜復位率。本研究結果與既往研究結論相似。既往研究發現，ILM多層填塞手術可提高裂孔的閉合率[13-16]。ILM填塞可使其層間傾向于相互黏附，有效密封裂孔，并能有效減少抵御手術中氣液交換時發生的ILM移位或手術后發生的脫落[13]。多層ILM瓣填塞為神經膠質細胞和光感受器細胞向中心凹遷移提供了無間隙的天然支架，相比ILM翻轉覆蓋手術，ILM翻轉填塞將殘留的ILM填塞至裂孔內，為ILM組織提供了支撐作用，起到“填料膠水”的功能，強化了穩定性，從而獲得了更好的解剖學和功能結果[14]。
本研究結果顯示，ILM多層填塞組裂孔成功閉合的患眼中，19只眼（19/42，45.2%）的黃斑區出現比較明顯增生，而ILM覆蓋組患眼均無明顯黃斑增生，說明多層ILM填塞是黃斑區增生形成的重要原因。同時也可能會出現潛在的問題，即過度的膠質增生可能會導致增生區形成，并影響患者的最終視力。但本研究兩組患眼手術后6個月BCVA差異無統計學意義。既往研究顯示，ILM填塞治療黃斑裂孔后出現黃斑區組織瘢痕化凸起，觀察隨訪6個月后無明顯變化；然而與ILM剝除比較，兩組手術后BCVA差異無統計學意義[17]。并且ILM填塞治療高度近視MHRD在手術后6個月至手術后3年，BCVA顯著改善并保持相對穩定[15]。此外，也有研究發現黃斑裂孔手術后早期黃斑中心凹厚度增加可能會導致更好的視力預后[18]。這表明雖然ILM多層填塞導致部分患眼出現黃斑區增生，但對高度近視患者手術后視力的恢復可能無影響。
采用ILM翻轉覆蓋或ILM多層填塞治療高度近視MHRD均可以達到較高的裂孔閉合率及視網膜復位率。ILM多層填塞可以獲得更高的手術成功率，能夠更早的閉合裂孔，與此同時也伴隨有更明顯的黃斑區增生。盡管如此，未來尚需要更長時間的臨床觀察以及更多的數據支持。
