引用本文： 李雪景, 蔡朝陽, 段佳良, 尚慶麗. 高度近視血管旁異常與近視牽拉性黃斑病變的相關性研究. 中華眼底病雜志, 2023, 39(8): 657-663. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230721-00315 復制
血管旁異常（PVA）包括血管旁囊腫（PC）、血管旁微皺褶（PM）和血管旁板層裂孔（PLH）等3種類型[1-2]，常發生于高度近視（HM）或伴有視網膜前膜者[3]。Shimada等[1]于2008年首次發表了對HM患眼PVA的研究，并認為可能與黃斑劈裂（MRS）進展有關。其后Ruiz-Medrano等[4]將近視黃斑病變中以牽拉為特征的近視牽拉性黃斑病變（MTM）分為MRS、黃斑區視網膜脫離（MD）、黃斑裂孔（MH）等3種主要病變形式。既往諸多學者探討研究了PVA形態特征及影響MRS進展的可能機制 [1, 3, 5-8]，認為不完全玻璃體后脫離（PVD）在血管處黏附產生的向內牽拉力和后鞏膜葡萄腫（PS）產生的向外牽拉力共同導致PVA及MRS的發生發展[3]。Li等[6]及Takahashi等[7-8]采用超廣角掃頻源光相干斷層掃描（UWF SS-OCT）對HM患者的玻璃體視網膜交界面進行觀察，發現了不對稱進展的PVD，并認為是青年HM患者出現PVA的原因之一。本研究對一組HM伴PVA患者行UWF SS-OCT檢查，觀察不同類型PS、PVD對MTM、PVA的影響；初步分析PVA與MTM不同分級之間的關系，以期進一步探討PVA及MTM可能的發病機制。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面臨床研究。本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會審核（批準號： 2021-R659）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2021年6～12月于河北醫科大學第二醫院眼科檢查確診的中老年HM伴PVA患者42例72只眼納入本研究。其中，男性16例24只眼，女性26例48只眼；年齡（56.71±8.10）（45～73）歲；屈光度（－13.05±3.10）（－8.25～－21.00）D；眼軸長度（AL）（28.22±1.04）（26.50～30.32）mm。
納入標準：（1）年齡≥45歲；（2）近視屈光度＞8.00 D或AL≥26.5 mm；（3）存在PVA。排除標準：（1）屈光間質混濁、固視差不能配合相關檢查；（2）合并青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變及其他血管性、退行性等眼底疾病；（3）既往有眼外傷及玻璃體切割手術史；（4）斜視、弱視；（5）其他各種原因導致超廣角眼底圖像或者UWF SS-OCT 圖像質量不能達到評價要求。
患眼均行最佳矯正視力、眼壓、屈光度、超廣角眼底照相、UWF SS-OCT檢查以及AL測量。采用日本尼德克公司ARK-1S自動驗光儀行屈光度檢查；采用英國Optos公司200Tx激光掃描檢眼鏡視網膜成像系統行超廣角眼底照相檢查；采用德國Carl Zeiss公司IOL Master測量AL。
采用圖湃（北京）醫療科技有限公司全域OCT儀行UWF SS-OCT檢查。視盤、黃斑：以黃斑和視盤為中心輻射掃描，掃描線長度24 mm，深度6.0 mm；鼻側、顳側視網膜動靜脈主干：水平和垂直掃描，掃描線長度9 mm，深度3.0 mm。結果由兩名專業醫師獨立評估，判斷是否存在PC、PM、PLH。PC：視網膜血管周圍弱反射信號囊腔（圖1A）；PM：視網膜血管向玻璃體腔隆起（圖1B）；PLH：視網膜血管附近視網膜斷裂，從內界膜（ILM）延伸至視網膜厚度約1/2～2/3（圖1C）。判斷記錄MTM分級[4]：T0級：無MRS；T1級：內層或外層MRS；T2級：內層和外層MRS；T3級：黃斑中心凹脫離；T4級：全層黃斑裂孔；T5級：黃斑裂孔伴視網膜脫離。MTM≥T3級時，視力即顯著下降，臨床工作中，T3可作為手術的指征[9]；因此，本研究將MTM≥T3級定義為嚴重MTM。
圖1
高度近視血管旁異常患眼超廣角掃頻源光相干斷層掃描像 1A示血管旁囊腫（白箭）；1B示血管旁微皺褶（白箭頭）；1C示血管旁板層裂孔（紅箭頭）
UWF SS-OCT聯合超廣角眼底照相判斷PS邊緣[10-11]（圖2）。UWF SS-OCT圖像PS邊緣判定依據文獻[10]的標準，脈絡膜從視網膜周邊向葡萄腫邊緣逐漸變薄，從葡萄腫邊緣向后極脈絡膜逐漸增厚，鞏膜在葡萄腫邊緣向內突出。PS分型依據Ohno-Matsui[11]制定的標準分為6型：Ⅰ型，寬基底黃斑型；Ⅱ型：窄基底黃斑型；Ⅲ型：視盤周圍型；Ⅳ型：鼻側型；Ⅴ型：下方型；Ⅵ型：其他型。同時，通過UWF SS-OCT判斷是否存在PVD并記錄為完全型PVD、部分型PVD。部分型PVD根據玻璃體視網膜粘連部位又分為黃斑中心凹粘連、血管旁粘連。
圖2
高度近視患眼超廣角彩色眼底、掃頻源光相干斷層掃描（UWF SS-OCT）像 2A示超廣角彩色眼底像，白線為圖1A掃描線，白箭頭示后鞏膜葡萄腫（PS）邊緣；2B示UWF SS-OCT像，白箭頭為PS邊緣
依據不同PVA表現，將患者分為單純PM組（組1）、PM合并PC組（組2）和PM、PC、PLH并存組（組3）。對比觀察組1、組2、組3患者和不同分級MTM患者之間的臨床特征以及嚴重MTM患者的臨床特征。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。S-W檢驗正態分布性，呈正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示。計數資料采用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。正態分布的計量資料，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或非參數檢驗。采用Bonferroni法校正顯著性水平行組間兩兩比較。與MTM的相關因素采用logistic回歸模型行單因素及多因素分析。采用Spearman相關性分析法判斷兩變量相關性。P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有患眼均存在PM（100.0%，72/72）。存在PC、PLH分別為 62（86.1%，62/72）、29（40.3%，29/72）只眼。其中，組1 、組2、組3分別為10（13.9%，10/72）、33（45.8%，33/72）、29（40.3%，29/72）只眼。三組患者間AL、屈光度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。AL：組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。屈光度：組3與組2、組1，差異有統計學意義（P＜0.001）；組1與組2，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
三組患者年齡、AL、屈光度比較（x±s）
72只眼中，部分型PVD 42只眼（58.3%，42/72），其中黃斑中心凹粘連、血管旁粘連分別為22（52.4%，22/42）、24（57.1%，24/42）只眼；完全型PVD 30只眼（41.7%，30/72）。三組間PVD及黃斑中心凹粘連、血管旁粘連發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
三組患眼玻璃體后脫離、玻璃體視網膜粘連發生率比較（眼數，%）
存在PS者50只眼（69.4%，50/72），其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為27（54.0%，27/50）、21（42.0%，21/50）、1（2.0%，1/50）、1（2.0%，1/50）只眼；無PS者22只眼（30.6%，22/72）。組1、組2、組3患眼間有無PS者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同類型PS發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。PS Ⅰ型、Ⅱ型者48只眼中，PVA病灶分布于顳下象限者分別為6、3只眼，差異有統計學意義（χ2=5.106，P= 0.020）。
表3
三組患眼有無PS、不同類型PS發生率比較（眼數，%）
存在MTM者58只眼（80.6%，58/72），其中T1、T2、T3、T4、T5級分別為19（26.4%，19/72）、12（16.7%，12/72）、13（18.1%，13/72）、9（12.5%，9/72）、5（6.9%，5/72）只眼。存在部分型PVD 者34只眼（58.6%，34/58），其中黃斑中心凹粘連、血管旁粘連分別為18（31.0%，18/58）、19（32.8%，19/58）只眼。存在PS者44只眼（75.9%，44/58），其中Ⅰ型、Ⅱ型分別為25（56.8%，25/44）、19（43.2%，19/44）只眼。MTM不同分級患者AL、屈光度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。不同MTM分級兩兩比較，AL：T5級與T1、T2、T3級，差異有統計學意義（P＜0.05）；屈光度：T4級與T1級，T5級與T1、T2級，差異有統計學意義（P＜0.05）。Spearman相關性分析結果顯示，MTM分級與屈光度（r=0.694）、AL（r=0.473）均呈正相關（P＜0.001）；與年齡無明顯相關性（r=0.387，P=0.171）。
表4
MTM不同分級患者年齡、AL、屈光度比較（x±s）
單因素logistic回歸分析結果顯示，MTM發生與年齡、AL、PS及PM、PC、PLH并存呈顯著相關（P＜0.05）；與PVD、不同類型PS、單純PM、PM合并PC不相關（P＞0.05）（表5）。多因素logistic回歸分析結果顯示，MTM發生與年齡[比值比（OR）=1.115，95%可信區間（CI）1.002～1.240，P=0.046）]、PM、PC、PLH并存呈顯著相關（OR=10.087，95%CI 1.118～90.977，P=0.039）；與PS不相關（OR=2.197，95%CI 0.581～8.312，P=0.246）。
表5
MTM發生的單因素logistic回歸分析結果
嚴重MTM者27只眼中，組1、組2、組3分別為1（10.0，1/10）、7（21.2%，7/33）、19（65.5%，19/29）只眼；三組患眼嚴重MTM發生率比較，差異有統計學意義（χ2=18.862，P＜0.001）。嚴重MTM發生率組間兩兩比較，組3高于組2、組1，差異有統計學意義（P＜0.05）；組2與組1之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。
單因素logistic回歸分析結果顯示，PM、PC、PLH并存與AL、血管旁粘連、PS呈顯著相關（P＜0.05）。校正混雜因素后，多因素logistic回歸分析結果顯示，PM、PC、PLH并存仍與AL、血管旁粘連、PS呈顯著相關（P＜0.05）（表6）。
表6
PM、PC、PLH并存相關因素的logistic回歸分析結果
3 討論
PVA常發生于HM或伴有視網膜前膜者。Shimada等[1]于2008年首次對HM患眼PVA進行了觀察；其后國際玻璃體黃斑牽引研究小組對血管旁玻璃體視網膜界面形態異常進行了分類，提出PVA是該病變常見表現類型[9]。PVA包括PM、PC、PLH。PM表現為視網膜血管向玻璃體腔的凸起，本組患眼的PM凸起高度差異較大。PC的囊樣結構圍繞在視網膜血管周圍，最常見于神經纖維層。
PM與PC出現的先后順序目前存在爭議。Shimada等[1]認為PC是PVA最早的表現，因部分患眼可見單獨存在的PC，而PM常伴PC出現。而Kamal-Salah等[5] 、Li等[6]的研究結果與之相反，但與本研究結果相似，認為PM是PVA最早的表現。本組伴有PC的59只眼均合并PM，但出現PM的69只眼中僅有85.5%（59/69）的患眼合并PC。我們推測出現這一差異的原因可能與不同研究納入患者的年齡差異有關。Shimada等[1]研究中僅表現為PC的患者平均年齡較小（平均年齡38.5歲），而Kamal-Salah等[5] 、Li等[6]及本研究中，患者平均年齡較大（平均年齡分別為51.8、53.8、56.7歲）。因此，我們推測PVA的不同表現形式可能與年齡相關，但這需要大樣本量跨越不同年齡段的分組研究結果加以證實。AL、屈光度在三個組間均有差異，說明PVA表現種類隨AL、屈光度的增加而呈增加趨勢。
在PC和PM形成的病理機制方面，Shimada等[1]推測單獨出現的PC應是隨眼軸的增長，玻璃體視網膜界面切線方向的力作為主導的結果； Takahashi等[7]認為部分PVD導致玻璃體對視網膜產生向心牽引力是青年HM患者出現PM的原因；但Sayanagi等[12]在HM患眼玻璃體切割手術后觀察到PM的出現，說明雖然解除了玻璃體視網膜的牽拉，但視網膜血管彈性降低可能是導致PM出現的原因。本組僅33.3%（24/72）的患眼PVA病灶處可見血管旁粘連，因此推測PC或PC伴PM的出現可能是因眼軸增長，或PS的形成，以及PVD的發生等因素共同作用，導致玻璃體對視網膜產生向心牽引力的作用結果，而血管彈性的降低使得向心牽引力解除后仍無法復原。雖然本研究PVA三組患眼PVD、黃斑中心凹粘連、血管旁粘連的發生率差異均無統計學意義，但在PVA組3的相關因素分析中，血管旁粘連與之顯著相關，證明PVD在PVA的發病機制中的作用。
目前普遍認為PLH的發生以PC形成為必需前提，玻璃體視網膜牽拉作為主要作用力，使PC的內側壁缺失，導致PLH，或眼球的向外擴張聯合玻璃體視網膜的向內牽拉，導致PM和PC加重，最終進展為PLH[10]。本研究中未見全層裂孔。
Ohno-Matsui[11]依據三維核磁共振成像（3D-MRI）及超廣角眼底照相檢查將PS分為6型：Ⅰ型（寬基底黃斑型）、Ⅱ型（窄基底黃斑型）、Ⅲ型（視盤周圍型）、Ⅳ型（鼻側型）、Ⅴ型（下方型）及其他型。Shinohara等[10]采用廣角掃頻源OCT（ 16 mm×14 mm×5 mm）和3D-MRI對HM患者行PS檢測，發現兩者一致性達98%。其后，Tanaka等[13]更是提出UWF SS-OCT（23 mm×20 mm×5 mm）在PS研究方面具有替代3D-MRI的趨勢。因此，本研究采用UWF SS-OCT（24 mm×20 mm×6 mm）聯合超廣角眼底照相檢查進行PS分型，患眼主要表現為Ⅰ型、Ⅱ型。PVA組3的PS發生率最高，多因素logistic回歸分析進一步顯示PS是PVA三種病變形式同時出現的獨立危險因素，提示PVA的嚴重程度與PS相關。可能受樣本量的限制，未發現不同類型PS在PVA發生率方面的差異，但我們比較Ⅰ型、Ⅱ型兩者，發現PVA病灶在顳下象限的分布存在差異。關于PVA的分布，多數研究都發現PVA沿顳側血管弓的分布頻率較鼻側高，并推測可能與軸向延長和PS的進展有關，僅Vela等[14]在研究PLH的分布時發現Ⅰ型、Ⅴ型PS的顳下象限PLH出現頻率較其他類型PS高，本研究結果與之相似。推測可能與不同類型PS邊緣陡峭程度及PVD受重力作用上下發展不均衡等因素相關[10-11]。
目前多項研究一致認為屈光度、PS是MTM的危險因素，但眼軸與MTM的關系結論并不一致。本研究結論與周麗琴等[15]、Xia等[16]結論一致，認為MTM等級越高，平均AL越長；但Parolini等[17]則認為MTM進展與眼軸延長無關，而可能與眼球形狀相關；Lin 等[18]對中國邯鄲鄉村6 839 名成年人進行研究，分析HM患眼黃斑病變進展相關因素時，AL被排除在外。Tian等[19]、Chen等[20]在研究近視萎縮性黃斑病變（MAM）中，發現眼底病變發展至嚴重MAM（≥T3）時，MTM等級反而降低。原因可能為當視網膜及脈絡膜均出現嚴重萎縮時，玻璃體牽拉因素減弱，或因視網膜出現嚴重萎縮，導致其層間分離現象不明顯。因此，MTM與眼軸相關性研究結論不一致的原因可能為納入研究的嚴重MTM（≥T3）的比例不同所致。
MRS、MD和MH是MTM不同進展階段的三種主要表現，MRS為最常見病變[17]。既往研究主要集中于探討PVA與MRS的關系，發現MRS患眼的PVA發生率明顯高于無MRS患眼[1, 21]。本研究將MRS、MD、MH綜合，按MTM不同分級進行研究，發現PVA組3與MTM顯著相關，且組3的T3級及以上MTM發生率明顯高于組1、組2，提示PVA，尤其是PLH可能參與了MTM的視網膜進展模式[19]。血管周圍大量存在的星形膠質細胞通過PLH處視網膜的內層缺損發生遷移，遷移的細胞產生膠原纖維，促進ILM的增生和收縮反應，產生以切線方向為主的牽引力，進而導致MRS和MD的發生[1]。因此，PVA三種表現形式并存可能是嚴重MTM的標志物，提示臨床對于PVA三種表現形式并存的HM患者應予重視及密切隨訪。
本研究存在的不足：（1）病例數較少，導致PS分型研究不全面，且未對PS嚴重程度進行細致研究，同時未對MAM不同分級進行統計分析；（2）橫斷面研究，未能對患者PVA、MTM及PVD進行動態隨訪觀察。因此，本研究結果有待今后更大樣本量的前瞻性研究進行驗證。
血管旁異常（PVA）包括血管旁囊腫（PC）、血管旁微皺褶（PM）和血管旁板層裂孔（PLH）等3種類型[1-2]，常發生于高度近視（HM）或伴有視網膜前膜者[3]。Shimada等[1]于2008年首次發表了對HM患眼PVA的研究，并認為可能與黃斑劈裂（MRS）進展有關。其后Ruiz-Medrano等[4]將近視黃斑病變中以牽拉為特征的近視牽拉性黃斑病變（MTM）分為MRS、黃斑區視網膜脫離（MD）、黃斑裂孔（MH）等3種主要病變形式。既往諸多學者探討研究了PVA形態特征及影響MRS進展的可能機制 [1, 3, 5-8]，認為不完全玻璃體后脫離（PVD）在血管處黏附產生的向內牽拉力和后鞏膜葡萄腫（PS）產生的向外牽拉力共同導致PVA及MRS的發生發展[3]。Li等[6]及Takahashi等[7-8]采用超廣角掃頻源光相干斷層掃描（UWF SS-OCT）對HM患者的玻璃體視網膜交界面進行觀察，發現了不對稱進展的PVD，并認為是青年HM患者出現PVA的原因之一。本研究對一組HM伴PVA患者行UWF SS-OCT檢查，觀察不同類型PS、PVD對MTM、PVA的影響；初步分析PVA與MTM不同分級之間的關系，以期進一步探討PVA及MTM可能的發病機制。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面臨床研究。本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會審核（批準號： 2021-R659）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2021年6～12月于河北醫科大學第二醫院眼科檢查確診的中老年HM伴PVA患者42例72只眼納入本研究。其中，男性16例24只眼，女性26例48只眼；年齡（56.71±8.10）（45～73）歲；屈光度（－13.05±3.10）（－8.25～－21.00）D；眼軸長度（AL）（28.22±1.04）（26.50～30.32）mm。
納入標準：（1）年齡≥45歲；（2）近視屈光度＞8.00 D或AL≥26.5 mm；（3）存在PVA。排除標準：（1）屈光間質混濁、固視差不能配合相關檢查；（2）合并青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變及其他血管性、退行性等眼底疾病；（3）既往有眼外傷及玻璃體切割手術史；（4）斜視、弱視；（5）其他各種原因導致超廣角眼底圖像或者UWF SS-OCT 圖像質量不能達到評價要求。
患眼均行最佳矯正視力、眼壓、屈光度、超廣角眼底照相、UWF SS-OCT檢查以及AL測量。采用日本尼德克公司ARK-1S自動驗光儀行屈光度檢查；采用英國Optos公司200Tx激光掃描檢眼鏡視網膜成像系統行超廣角眼底照相檢查；采用德國Carl Zeiss公司IOL Master測量AL。
采用圖湃（北京）醫療科技有限公司全域OCT儀行UWF SS-OCT檢查。視盤、黃斑：以黃斑和視盤為中心輻射掃描，掃描線長度24 mm，深度6.0 mm；鼻側、顳側視網膜動靜脈主干：水平和垂直掃描，掃描線長度9 mm，深度3.0 mm。結果由兩名專業醫師獨立評估，判斷是否存在PC、PM、PLH。PC：視網膜血管周圍弱反射信號囊腔（圖1A）；PM：視網膜血管向玻璃體腔隆起（圖1B）；PLH：視網膜血管附近視網膜斷裂，從內界膜（ILM）延伸至視網膜厚度約1/2～2/3（圖1C）。判斷記錄MTM分級[4]：T0級：無MRS；T1級：內層或外層MRS；T2級：內層和外層MRS；T3級：黃斑中心凹脫離；T4級：全層黃斑裂孔；T5級：黃斑裂孔伴視網膜脫離。MTM≥T3級時，視力即顯著下降，臨床工作中，T3可作為手術的指征[9]；因此，本研究將MTM≥T3級定義為嚴重MTM。
圖1
高度近視血管旁異常患眼超廣角掃頻源光相干斷層掃描像 1A示血管旁囊腫（白箭）；1B示血管旁微皺褶（白箭頭）；1C示血管旁板層裂孔（紅箭頭）
UWF SS-OCT聯合超廣角眼底照相判斷PS邊緣[10-11]（圖2）。UWF SS-OCT圖像PS邊緣判定依據文獻[10]的標準，脈絡膜從視網膜周邊向葡萄腫邊緣逐漸變薄，從葡萄腫邊緣向后極脈絡膜逐漸增厚，鞏膜在葡萄腫邊緣向內突出。PS分型依據Ohno-Matsui[11]制定的標準分為6型：Ⅰ型，寬基底黃斑型；Ⅱ型：窄基底黃斑型；Ⅲ型：視盤周圍型；Ⅳ型：鼻側型；Ⅴ型：下方型；Ⅵ型：其他型。同時，通過UWF SS-OCT判斷是否存在PVD并記錄為完全型PVD、部分型PVD。部分型PVD根據玻璃體視網膜粘連部位又分為黃斑中心凹粘連、血管旁粘連。
圖2
高度近視患眼超廣角彩色眼底、掃頻源光相干斷層掃描（UWF SS-OCT）像 2A示超廣角彩色眼底像，白線為圖1A掃描線，白箭頭示后鞏膜葡萄腫（PS）邊緣；2B示UWF SS-OCT像，白箭頭為PS邊緣
依據不同PVA表現，將患者分為單純PM組（組1）、PM合并PC組（組2）和PM、PC、PLH并存組（組3）。對比觀察組1、組2、組3患者和不同分級MTM患者之間的臨床特征以及嚴重MTM患者的臨床特征。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。S-W檢驗正態分布性，呈正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示。計數資料采用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。正態分布的計量資料，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或非參數檢驗。采用Bonferroni法校正顯著性水平行組間兩兩比較。與MTM的相關因素采用logistic回歸模型行單因素及多因素分析。采用Spearman相關性分析法判斷兩變量相關性。P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
所有患眼均存在PM（100.0%，72/72）。存在PC、PLH分別為 62（86.1%，62/72）、29（40.3%，29/72）只眼。其中，組1 、組2、組3分別為10（13.9%，10/72）、33（45.8%，33/72）、29（40.3%，29/72）只眼。三組患者間AL、屈光度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。AL：組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。屈光度：組3與組2、組1，差異有統計學意義（P＜0.001）；組1與組2，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
三組患者年齡、AL、屈光度比較（x±s）
72只眼中，部分型PVD 42只眼（58.3%，42/72），其中黃斑中心凹粘連、血管旁粘連分別為22（52.4%，22/42）、24（57.1%，24/42）只眼；完全型PVD 30只眼（41.7%，30/72）。三組間PVD及黃斑中心凹粘連、血管旁粘連發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
三組患眼玻璃體后脫離、玻璃體視網膜粘連發生率比較（眼數，%）
存在PS者50只眼（69.4%，50/72），其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為27（54.0%，27/50）、21（42.0%，21/50）、1（2.0%，1/50）、1（2.0%，1/50）只眼；無PS者22只眼（30.6%，22/72）。組1、組2、組3患眼間有無PS者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同類型PS發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。PS Ⅰ型、Ⅱ型者48只眼中，PVA病灶分布于顳下象限者分別為6、3只眼，差異有統計學意義（χ2=5.106，P= 0.020）。
表3
三組患眼有無PS、不同類型PS發生率比較（眼數，%）
存在MTM者58只眼（80.6%，58/72），其中T1、T2、T3、T4、T5級分別為19（26.4%，19/72）、12（16.7%，12/72）、13（18.1%，13/72）、9（12.5%，9/72）、5（6.9%，5/72）只眼。存在部分型PVD 者34只眼（58.6%，34/58），其中黃斑中心凹粘連、血管旁粘連分別為18（31.0%，18/58）、19（32.8%，19/58）只眼。存在PS者44只眼（75.9%，44/58），其中Ⅰ型、Ⅱ型分別為25（56.8%，25/44）、19（43.2%，19/44）只眼。MTM不同分級患者AL、屈光度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。不同MTM分級兩兩比較，AL：T5級與T1、T2、T3級，差異有統計學意義（P＜0.05）；屈光度：T4級與T1級，T5級與T1、T2級，差異有統計學意義（P＜0.05）。Spearman相關性分析結果顯示，MTM分級與屈光度（r=0.694）、AL（r=0.473）均呈正相關（P＜0.001）；與年齡無明顯相關性（r=0.387，P=0.171）。
表4
MTM不同分級患者年齡、AL、屈光度比較（x±s）
單因素logistic回歸分析結果顯示，MTM發生與年齡、AL、PS及PM、PC、PLH并存呈顯著相關（P＜0.05）；與PVD、不同類型PS、單純PM、PM合并PC不相關（P＞0.05）（表5）。多因素logistic回歸分析結果顯示，MTM發生與年齡[比值比（OR）=1.115，95%可信區間（CI）1.002～1.240，P=0.046）]、PM、PC、PLH并存呈顯著相關（OR=10.087，95%CI 1.118～90.977，P=0.039）；與PS不相關（OR=2.197，95%CI 0.581～8.312，P=0.246）。
表5
MTM發生的單因素logistic回歸分析結果
嚴重MTM者27只眼中，組1、組2、組3分別為1（10.0，1/10）、7（21.2%，7/33）、19（65.5%，19/29）只眼；三組患眼嚴重MTM發生率比較，差異有統計學意義（χ2=18.862，P＜0.001）。嚴重MTM發生率組間兩兩比較，組3高于組2、組1，差異有統計學意義（P＜0.05）；組2與組1之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。
單因素logistic回歸分析結果顯示，PM、PC、PLH并存與AL、血管旁粘連、PS呈顯著相關（P＜0.05）。校正混雜因素后，多因素logistic回歸分析結果顯示，PM、PC、PLH并存仍與AL、血管旁粘連、PS呈顯著相關（P＜0.05）（表6）。
表6
PM、PC、PLH并存相關因素的logistic回歸分析結果
3 討論
PVA常發生于HM或伴有視網膜前膜者。Shimada等[1]于2008年首次對HM患眼PVA進行了觀察；其后國際玻璃體黃斑牽引研究小組對血管旁玻璃體視網膜界面形態異常進行了分類，提出PVA是該病變常見表現類型[9]。PVA包括PM、PC、PLH。PM表現為視網膜血管向玻璃體腔的凸起，本組患眼的PM凸起高度差異較大。PC的囊樣結構圍繞在視網膜血管周圍，最常見于神經纖維層。
PM與PC出現的先后順序目前存在爭議。Shimada等[1]認為PC是PVA最早的表現，因部分患眼可見單獨存在的PC，而PM常伴PC出現。而Kamal-Salah等[5] 、Li等[6]的研究結果與之相反，但與本研究結果相似，認為PM是PVA最早的表現。本組伴有PC的59只眼均合并PM，但出現PM的69只眼中僅有85.5%（59/69）的患眼合并PC。我們推測出現這一差異的原因可能與不同研究納入患者的年齡差異有關。Shimada等[1]研究中僅表現為PC的患者平均年齡較小（平均年齡38.5歲），而Kamal-Salah等[5] 、Li等[6]及本研究中，患者平均年齡較大（平均年齡分別為51.8、53.8、56.7歲）。因此，我們推測PVA的不同表現形式可能與年齡相關，但這需要大樣本量跨越不同年齡段的分組研究結果加以證實。AL、屈光度在三個組間均有差異，說明PVA表現種類隨AL、屈光度的增加而呈增加趨勢。
在PC和PM形成的病理機制方面，Shimada等[1]推測單獨出現的PC應是隨眼軸的增長，玻璃體視網膜界面切線方向的力作為主導的結果； Takahashi等[7]認為部分PVD導致玻璃體對視網膜產生向心牽引力是青年HM患者出現PM的原因；但Sayanagi等[12]在HM患眼玻璃體切割手術后觀察到PM的出現，說明雖然解除了玻璃體視網膜的牽拉，但視網膜血管彈性降低可能是導致PM出現的原因。本組僅33.3%（24/72）的患眼PVA病灶處可見血管旁粘連，因此推測PC或PC伴PM的出現可能是因眼軸增長，或PS的形成，以及PVD的發生等因素共同作用，導致玻璃體對視網膜產生向心牽引力的作用結果，而血管彈性的降低使得向心牽引力解除后仍無法復原。雖然本研究PVA三組患眼PVD、黃斑中心凹粘連、血管旁粘連的發生率差異均無統計學意義，但在PVA組3的相關因素分析中，血管旁粘連與之顯著相關，證明PVD在PVA的發病機制中的作用。
目前普遍認為PLH的發生以PC形成為必需前提，玻璃體視網膜牽拉作為主要作用力，使PC的內側壁缺失，導致PLH，或眼球的向外擴張聯合玻璃體視網膜的向內牽拉，導致PM和PC加重，最終進展為PLH[10]。本研究中未見全層裂孔。
Ohno-Matsui[11]依據三維核磁共振成像（3D-MRI）及超廣角眼底照相檢查將PS分為6型：Ⅰ型（寬基底黃斑型）、Ⅱ型（窄基底黃斑型）、Ⅲ型（視盤周圍型）、Ⅳ型（鼻側型）、Ⅴ型（下方型）及其他型。Shinohara等[10]采用廣角掃頻源OCT（ 16 mm×14 mm×5 mm）和3D-MRI對HM患者行PS檢測，發現兩者一致性達98%。其后，Tanaka等[13]更是提出UWF SS-OCT（23 mm×20 mm×5 mm）在PS研究方面具有替代3D-MRI的趨勢。因此，本研究采用UWF SS-OCT（24 mm×20 mm×6 mm）聯合超廣角眼底照相檢查進行PS分型，患眼主要表現為Ⅰ型、Ⅱ型。PVA組3的PS發生率最高，多因素logistic回歸分析進一步顯示PS是PVA三種病變形式同時出現的獨立危險因素，提示PVA的嚴重程度與PS相關。可能受樣本量的限制，未發現不同類型PS在PVA發生率方面的差異，但我們比較Ⅰ型、Ⅱ型兩者，發現PVA病灶在顳下象限的分布存在差異。關于PVA的分布，多數研究都發現PVA沿顳側血管弓的分布頻率較鼻側高，并推測可能與軸向延長和PS的進展有關，僅Vela等[14]在研究PLH的分布時發現Ⅰ型、Ⅴ型PS的顳下象限PLH出現頻率較其他類型PS高，本研究結果與之相似。推測可能與不同類型PS邊緣陡峭程度及PVD受重力作用上下發展不均衡等因素相關[10-11]。
目前多項研究一致認為屈光度、PS是MTM的危險因素，但眼軸與MTM的關系結論并不一致。本研究結論與周麗琴等[15]、Xia等[16]結論一致，認為MTM等級越高，平均AL越長；但Parolini等[17]則認為MTM進展與眼軸延長無關，而可能與眼球形狀相關；Lin 等[18]對中國邯鄲鄉村6 839 名成年人進行研究，分析HM患眼黃斑病變進展相關因素時，AL被排除在外。Tian等[19]、Chen等[20]在研究近視萎縮性黃斑病變（MAM）中，發現眼底病變發展至嚴重MAM（≥T3）時，MTM等級反而降低。原因可能為當視網膜及脈絡膜均出現嚴重萎縮時，玻璃體牽拉因素減弱，或因視網膜出現嚴重萎縮，導致其層間分離現象不明顯。因此，MTM與眼軸相關性研究結論不一致的原因可能為納入研究的嚴重MTM（≥T3）的比例不同所致。
MRS、MD和MH是MTM不同進展階段的三種主要表現，MRS為最常見病變[17]。既往研究主要集中于探討PVA與MRS的關系，發現MRS患眼的PVA發生率明顯高于無MRS患眼[1, 21]。本研究將MRS、MD、MH綜合，按MTM不同分級進行研究，發現PVA組3與MTM顯著相關，且組3的T3級及以上MTM發生率明顯高于組1、組2，提示PVA，尤其是PLH可能參與了MTM的視網膜進展模式[19]。血管周圍大量存在的星形膠質細胞通過PLH處視網膜的內層缺損發生遷移，遷移的細胞產生膠原纖維，促進ILM的增生和收縮反應，產生以切線方向為主的牽引力，進而導致MRS和MD的發生[1]。因此，PVA三種表現形式并存可能是嚴重MTM的標志物，提示臨床對于PVA三種表現形式并存的HM患者應予重視及密切隨訪。
本研究存在的不足：（1）病例數較少，導致PS分型研究不全面，且未對PS嚴重程度進行細致研究，同時未對MAM不同分級進行統計分析；（2）橫斷面研究，未能對患者PVA、MTM及PVD進行動態隨訪觀察。因此，本研究結果有待今后更大樣本量的前瞻性研究進行驗證。
