引用本文： 王倩, 原公強, 高華, 張靜靜. 玻璃體切割手術治療伴與不伴黃斑劈裂的高度近視黃斑裂孔的療效分析. 中華眼底病雜志, 2023, 39(8): 664-668. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230512-00217 復制
高度近視黃斑裂孔（HM-MH）是威脅高度近視患者的嚴重并發癥，玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除、氣體填充是其主要治療方法。初次手術后黃斑裂孔（MH）閉合率為60.0%～87.5%[1-2]，部分患者需多次手術才能實現MH的閉合。臨床中發現部分患者黃斑區未出現劈裂，僅表現為單純性MH，而部分患者伴有黃斑區劈裂。為進一步明確HM-MH的手術療效，我們采用PPV聯合ILM剝除、C3F8填充對一組伴與不伴黃斑劈裂的HM-MH患眼進行了治療，對比觀察黃斑劈裂對MH閉合的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均簽署書面知情同意書。
2017年1月至2022年2月于山東省眼科醫院檢查確診的伴與不伴黃斑劈裂的HM-MH患者23例23只眼納入本研究。納入標準：眼軸長軸（AL）＞26.00 mm；光相干斷層掃描（OCT）檢查顯示全層MH。排除標準：高度近視黃斑板層裂孔；高度近視黃斑劈裂、特發性或外傷性MH；MH性視網膜脫離；除白內障手術外的其他眼內手術，伴其他眼底視網膜病變。后鞏膜葡萄腫分型根據Curtin[3]分型標準分為10型，Ⅰ～Ⅴ型為單純型，Ⅵ～Ⅹ型為復合型。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、間接檢眼鏡、前置鏡、OCT、B型超聲、眼底彩色照相檢查以及AL測量。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，統計時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。
23例23只眼中，男性5例5只眼，女性18例18只眼；年齡（54.43±12.96）（16～76）歲。伴與不伴黃斑劈裂分別為12例12只眼、11例11只眼，并據此分為劈裂組、非劈裂組。劈裂組12只眼中，外層中心凹劈裂5只眼；內層和外層中心凹劈裂6只眼；內層中心凹劈裂1只眼。伴后鞏膜葡萄腫11只眼，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ型分別為5、3、2、1只眼。非劈裂組11只眼均伴有后鞏膜葡萄腫，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ型分別為8、2、1只眼。兩組患者年齡、性別構成比、眼別、MH直徑、logMAR BCVA、AL、后鞏膜葡萄腫眼數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
劈裂組、非劈裂組患者基線資料比較
所有患眼均行標準三通道23G或25G微創PPV。所有手術由同一位醫生完成。白內障程度影響黃斑區剝膜者同時行白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術。手術中除常規操作外，曲安奈德染色清除玻璃體后皮質，吲哚青綠輔助染色，剝除黃斑區ILM，范圍至上下血管弓和視盤處，約3個視盤直徑大小；氣液交換，玻璃體腔填充14% C3F8。指測眼壓正常。手術后患者面朝下頭位至少2周。
隨訪時間為末次手術后至少3個月。隨訪時采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以末次隨訪為療效判定時間點，觀察患眼MH閉合、BCVA變化和手術后并發癥發生情況。MH閉合標準：OCT顯示MH邊緣消失，中心凹處視網膜神經上皮層光帶連續性完全恢復或部分恢復，視網膜色素上皮（RPE）層無暴露。初次解剖成功定義為一次手術后MH閉合；最終解剖成功定義為單次或多次手術后MH閉合。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料以均數值±標準差（x±s）表示，組間比較采用Mann-whiteny U檢驗。分類變量采用頻數表示，組間比較采用Fisher精確概率檢驗。組內手術前后BCVA比較采用Wilcoxon檢驗；組間手術前及手術后BCVA比較采用Mann-whiteny U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
劈裂組、非劈裂組患眼手術后1、3個月logMAR BCVA分別為1.00±0.46、1.03±0.83和0.53±0.63、0.55±0.41。與手術前比較，手術后1個月時，差異無統計學意義（Z=－0.275、－0.919，P=0.783、0.358）；手術后3個月時，差異有統計學意義（Z=－2.515、－2.674，P=0.012、0.007）。劈裂組與非劈裂組患眼手術后1、3個月logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（Z=－0.403、－0.062，P=0.687、0.950）。
初次手術后，23只眼中，MH閉合17只眼（74%，17/23）。劈裂組12只眼中，MH閉合8只眼（66.7%，8/12）；MH未閉合4只眼（33.3%，4/12），其中采用晶狀體囊膜填塞1只眼、側臥位氣液交換3只眼。非劈裂組11只眼中，MH閉合9只眼（81.8%，9/11）；MH未閉合2只眼（18.2%，2/11），其中采用晶狀體囊膜填塞和側臥位氣液交換各1只眼。劈裂組MH未閉合4只眼中，再次手術3只眼，手術后MH閉合；放棄治療1只眼。最終MH閉合（圖1）11只眼（91.7%，11/12）。非劈裂組MH未閉合2只眼，再次手術后MH均閉合。最終MH閉合（圖2）11只眼（100.0%，11/11）。兩組患眼最終MH閉合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
圖1
高度近視黃斑裂孔伴黃斑劈裂患眼光相干斷層掃描像 1A示手術前，黃斑區全層裂孔，伴內層和外層視網膜劈裂；1B示手術后3個月，中心凹處視網膜神經上皮層光帶連續性部分恢復，視網膜色素上皮層無暴露，但神經上皮層間有腔隙
圖2
高度近視黃斑裂孔不伴黃斑劈裂患眼光相干斷層掃描像 2A示手術前，黃斑區全層裂孔；2B示手術后3個月，裂孔閉合，可觀察到中心凹處光感受器層及視網膜色素上皮層部分缺損
隨訪期間，出現眼壓升高6只眼，給予局部降眼壓藥物治療，1周內均恢復正常。手術后2個月，非劈裂組患眼中出現視網膜脫離1眼，行硅油填充手術治療，視網膜脫離復位。
3 討論
本研究中非劈裂組患眼初次手術后MH閉合率為81.8%（9/11），與既往研究基本一致[4-6]。Jo等[4]、Alkabes等[5]對不伴黃斑劈裂的HM-MH采用PPV聯合ILM剝除及長效氣體填充，初次手術成功率為78.0%、87.5%。手術過程中，ILM的剝除對MH閉合及手術后視力恢復具有重要意義。既往多項研究證實，ILM剝除較不進行ILM剝除有更高的MH閉合率、總體視覺效果更好、手術后復發率更低[7-10]。ILM可以作為肌成纖維細胞、纖維細胞和RPE細胞增生的支架，從而導致切向牽引力，ILM剝除可以徹底去除切向牽引成分，包括殘留的玻璃體皮質[11]。Patel等[2]、Sulkes等[12]采用PPV治療一組HM-MH，未行ILM剝除，初次手術成功率分別為60.0%和69.2%，雖然這兩項研究均采用填充物填塞MH，但未去除ILM對MH的切向牽引力，手術后MH閉合率均較低。這說明ILM剝除在HM-MH手術中發揮重要作用。但由于高度近視患者視網膜異常薄弱、大片脈絡膜視網膜萎縮和玻璃體視網膜界面異常，ILM的染色及剝除更加困難，在剝除ILM時，動作應輕柔，以免造成黃斑區出血、醫源性視網膜裂孔等并發癥。
本研究中劈裂組患眼初次手術成功率為66.7%（8/12），MH閉合率較低。目前關于伴黃斑劈裂HM-MH的文獻較少。Ikuno和Tano[13]對8例HM-MH伴黃斑劈裂患眼行相同手術治療，初次手術后MH閉合率為25.0%，作者認為眼軸過長、視網膜過度伸展從而無法封閉MH；Zhang等[14]對25例HM-MH伴黃斑劈裂患者采用寬ILM剝除，即剝除直徑比血管弓剝除直徑大1/2～2/3，初次手術后解剖成功率為84.0%，作者認為高度近視眼的ILM彈性較差，大范圍剝除ILM在本質上可使具有彈性的視網膜組織放松，增強順應性。伴黃斑劈裂的HM-MH發病機制尚不明。多項研究認為MH發生于黃斑劈裂產生之后，由于后鞏膜葡萄腫的不斷加深，鞏膜不斷向外擴展，形成向外的牽引力，硬化的ILM及視網膜血管、玻璃體后皮質對視網膜內層產生向內的牽引力，向內的牽引力阻止了視網膜神經上皮層的拉伸，為保持視網膜與RPE的黏附，從而導致視網膜劈裂，一段時間后可能會繼發MH的形成[15-16]。為提高手術成功率，Burés-Jelstrup等[17]采用PPV聯合黃斑扣帶手術治療一組HM-MH伴黃斑劈裂患者，手術后解剖成功率達100.0%。在此研究中PPV和ILM剝除相結合，以緩解內切向牽引力，黃斑扣帶手術可緩解后鞏膜葡萄腫引起的外向牽拉力，聯合手術效果雖好，但手術復雜，對眼底病外科醫生是一個巨大挑戰。
本研究中兩組患者手術前臨床特征未見明顯差異。而Jo等[4]研究中，劈裂組及非劈裂組患者基線視力、年齡及后鞏膜葡萄腫高度均存在差異，非劈裂組更年輕、基線視力更好、后鞏膜葡萄腫更平坦。本研究兩組患者未見差異，其原因可能是HM-MH發病年齡趨于年輕化；劈裂組MH閉合率較低，可能與非劈裂組比較，其受到的前后牽引力更強，手術后視網膜血管及后鞏膜葡萄腫的牽引力對MH閉合仍是一個較大阻力；與手術前比較，手術后視力均有明顯提高，說明PPV聯合ILM剝除可提高HM-MH患眼視力。
由于本研究為回顧性病例分析，納入樣本量較少，隨訪時間短，統計分析可能存在偏倚其結果有待今后更大樣本量前瞻性多中心臨床研究加以驗證。
高度近視黃斑裂孔（HM-MH）是威脅高度近視患者的嚴重并發癥，玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除、氣體填充是其主要治療方法。初次手術后黃斑裂孔（MH）閉合率為60.0%～87.5%[1-2]，部分患者需多次手術才能實現MH的閉合。臨床中發現部分患者黃斑區未出現劈裂，僅表現為單純性MH，而部分患者伴有黃斑區劈裂。為進一步明確HM-MH的手術療效，我們采用PPV聯合ILM剝除、C3F8填充對一組伴與不伴黃斑劈裂的HM-MH患眼進行了治療，對比觀察黃斑劈裂對MH閉合的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均簽署書面知情同意書。
2017年1月至2022年2月于山東省眼科醫院檢查確診的伴與不伴黃斑劈裂的HM-MH患者23例23只眼納入本研究。納入標準：眼軸長軸（AL）＞26.00 mm；光相干斷層掃描（OCT）檢查顯示全層MH。排除標準：高度近視黃斑板層裂孔；高度近視黃斑劈裂、特發性或外傷性MH；MH性視網膜脫離；除白內障手術外的其他眼內手術，伴其他眼底視網膜病變。后鞏膜葡萄腫分型根據Curtin[3]分型標準分為10型，Ⅰ～Ⅴ型為單純型，Ⅵ～Ⅹ型為復合型。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、間接檢眼鏡、前置鏡、OCT、B型超聲、眼底彩色照相檢查以及AL測量。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，統計時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。
23例23只眼中，男性5例5只眼，女性18例18只眼；年齡（54.43±12.96）（16～76）歲。伴與不伴黃斑劈裂分別為12例12只眼、11例11只眼，并據此分為劈裂組、非劈裂組。劈裂組12只眼中，外層中心凹劈裂5只眼；內層和外層中心凹劈裂6只眼；內層中心凹劈裂1只眼。伴后鞏膜葡萄腫11只眼，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ型分別為5、3、2、1只眼。非劈裂組11只眼均伴有后鞏膜葡萄腫，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ型分別為8、2、1只眼。兩組患者年齡、性別構成比、眼別、MH直徑、logMAR BCVA、AL、后鞏膜葡萄腫眼數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
劈裂組、非劈裂組患者基線資料比較
所有患眼均行標準三通道23G或25G微創PPV。所有手術由同一位醫生完成。白內障程度影響黃斑區剝膜者同時行白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術。手術中除常規操作外，曲安奈德染色清除玻璃體后皮質，吲哚青綠輔助染色，剝除黃斑區ILM，范圍至上下血管弓和視盤處，約3個視盤直徑大小；氣液交換，玻璃體腔填充14% C3F8。指測眼壓正常。手術后患者面朝下頭位至少2周。
隨訪時間為末次手術后至少3個月。隨訪時采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以末次隨訪為療效判定時間點，觀察患眼MH閉合、BCVA變化和手術后并發癥發生情況。MH閉合標準：OCT顯示MH邊緣消失，中心凹處視網膜神經上皮層光帶連續性完全恢復或部分恢復，視網膜色素上皮（RPE）層無暴露。初次解剖成功定義為一次手術后MH閉合；最終解剖成功定義為單次或多次手術后MH閉合。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料以均數值±標準差（x±s）表示，組間比較采用Mann-whiteny U檢驗。分類變量采用頻數表示，組間比較采用Fisher精確概率檢驗。組內手術前后BCVA比較采用Wilcoxon檢驗；組間手術前及手術后BCVA比較采用Mann-whiteny U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
劈裂組、非劈裂組患眼手術后1、3個月logMAR BCVA分別為1.00±0.46、1.03±0.83和0.53±0.63、0.55±0.41。與手術前比較，手術后1個月時，差異無統計學意義（Z=－0.275、－0.919，P=0.783、0.358）；手術后3個月時，差異有統計學意義（Z=－2.515、－2.674，P=0.012、0.007）。劈裂組與非劈裂組患眼手術后1、3個月logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（Z=－0.403、－0.062，P=0.687、0.950）。
初次手術后，23只眼中，MH閉合17只眼（74%，17/23）。劈裂組12只眼中，MH閉合8只眼（66.7%，8/12）；MH未閉合4只眼（33.3%，4/12），其中采用晶狀體囊膜填塞1只眼、側臥位氣液交換3只眼。非劈裂組11只眼中，MH閉合9只眼（81.8%，9/11）；MH未閉合2只眼（18.2%，2/11），其中采用晶狀體囊膜填塞和側臥位氣液交換各1只眼。劈裂組MH未閉合4只眼中，再次手術3只眼，手術后MH閉合；放棄治療1只眼。最終MH閉合（圖1）11只眼（91.7%，11/12）。非劈裂組MH未閉合2只眼，再次手術后MH均閉合。最終MH閉合（圖2）11只眼（100.0%，11/11）。兩組患眼最終MH閉合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
圖1
高度近視黃斑裂孔伴黃斑劈裂患眼光相干斷層掃描像 1A示手術前，黃斑區全層裂孔，伴內層和外層視網膜劈裂；1B示手術后3個月，中心凹處視網膜神經上皮層光帶連續性部分恢復，視網膜色素上皮層無暴露，但神經上皮層間有腔隙
圖2
高度近視黃斑裂孔不伴黃斑劈裂患眼光相干斷層掃描像 2A示手術前，黃斑區全層裂孔；2B示手術后3個月，裂孔閉合，可觀察到中心凹處光感受器層及視網膜色素上皮層部分缺損
隨訪期間，出現眼壓升高6只眼，給予局部降眼壓藥物治療，1周內均恢復正常。手術后2個月，非劈裂組患眼中出現視網膜脫離1眼，行硅油填充手術治療，視網膜脫離復位。
3 討論
本研究中非劈裂組患眼初次手術后MH閉合率為81.8%（9/11），與既往研究基本一致[4-6]。Jo等[4]、Alkabes等[5]對不伴黃斑劈裂的HM-MH采用PPV聯合ILM剝除及長效氣體填充，初次手術成功率為78.0%、87.5%。手術過程中，ILM的剝除對MH閉合及手術后視力恢復具有重要意義。既往多項研究證實，ILM剝除較不進行ILM剝除有更高的MH閉合率、總體視覺效果更好、手術后復發率更低[7-10]。ILM可以作為肌成纖維細胞、纖維細胞和RPE細胞增生的支架，從而導致切向牽引力，ILM剝除可以徹底去除切向牽引成分，包括殘留的玻璃體皮質[11]。Patel等[2]、Sulkes等[12]采用PPV治療一組HM-MH，未行ILM剝除，初次手術成功率分別為60.0%和69.2%，雖然這兩項研究均采用填充物填塞MH，但未去除ILM對MH的切向牽引力，手術后MH閉合率均較低。這說明ILM剝除在HM-MH手術中發揮重要作用。但由于高度近視患者視網膜異常薄弱、大片脈絡膜視網膜萎縮和玻璃體視網膜界面異常，ILM的染色及剝除更加困難，在剝除ILM時，動作應輕柔，以免造成黃斑區出血、醫源性視網膜裂孔等并發癥。
本研究中劈裂組患眼初次手術成功率為66.7%（8/12），MH閉合率較低。目前關于伴黃斑劈裂HM-MH的文獻較少。Ikuno和Tano[13]對8例HM-MH伴黃斑劈裂患眼行相同手術治療，初次手術后MH閉合率為25.0%，作者認為眼軸過長、視網膜過度伸展從而無法封閉MH；Zhang等[14]對25例HM-MH伴黃斑劈裂患者采用寬ILM剝除，即剝除直徑比血管弓剝除直徑大1/2～2/3，初次手術后解剖成功率為84.0%，作者認為高度近視眼的ILM彈性較差，大范圍剝除ILM在本質上可使具有彈性的視網膜組織放松，增強順應性。伴黃斑劈裂的HM-MH發病機制尚不明。多項研究認為MH發生于黃斑劈裂產生之后，由于后鞏膜葡萄腫的不斷加深，鞏膜不斷向外擴展，形成向外的牽引力，硬化的ILM及視網膜血管、玻璃體后皮質對視網膜內層產生向內的牽引力，向內的牽引力阻止了視網膜神經上皮層的拉伸，為保持視網膜與RPE的黏附，從而導致視網膜劈裂，一段時間后可能會繼發MH的形成[15-16]。為提高手術成功率，Burés-Jelstrup等[17]采用PPV聯合黃斑扣帶手術治療一組HM-MH伴黃斑劈裂患者，手術后解剖成功率達100.0%。在此研究中PPV和ILM剝除相結合，以緩解內切向牽引力，黃斑扣帶手術可緩解后鞏膜葡萄腫引起的外向牽拉力，聯合手術效果雖好，但手術復雜，對眼底病外科醫生是一個巨大挑戰。
本研究中兩組患者手術前臨床特征未見明顯差異。而Jo等[4]研究中，劈裂組及非劈裂組患者基線視力、年齡及后鞏膜葡萄腫高度均存在差異，非劈裂組更年輕、基線視力更好、后鞏膜葡萄腫更平坦。本研究兩組患者未見差異，其原因可能是HM-MH發病年齡趨于年輕化；劈裂組MH閉合率較低，可能與非劈裂組比較，其受到的前后牽引力更強，手術后視網膜血管及后鞏膜葡萄腫的牽引力對MH閉合仍是一個較大阻力；與手術前比較，手術后視力均有明顯提高，說明PPV聯合ILM剝除可提高HM-MH患眼視力。
由于本研究為回顧性病例分析，納入樣本量較少，隨訪時間短，統計分析可能存在偏倚其結果有待今后更大樣本量前瞻性多中心臨床研究加以驗證。
