各類眼底疾病晚期造成的黃斑病變是導致低視力的常見病因。目前的醫學技術難以逆轉黃斑功能的喪失，因此有助于改善視覺系統、利用殘余視功能、提高生活質量的干預措施值得關注。黃斑中心凹損傷并不意味著整個視網膜功能受損，中心凹旁可能存在一個或多個視網膜區域可以充當旁中心注視的作用。對于大部分患者而言，只有對這些潛在的旁中心注視點采取適當的訓練才有可能形成穩定的旁中心注視，完成視覺系統的功能重塑，從而有效地利用殘余視功能。2021年我國已經發表了低視力康復臨床指南，為了加強疾病的精準管理，制定專門針對黃斑病變低視力患者的視覺訓練標準操作流程，由國家眼部疾病臨床醫學研究中心發起并組織國內相關專家，結合國內外最新的研究經驗，經過反復討論形成此共識（國際實踐指南注冊號：PREPARE-2023CN199），供眼科臨床醫師、視光醫師及康復醫師等在臨床研究和實踐中參考應用。
引用本文： 俞素勤, 許迅. 中國黃斑病變低視力患者康復訓練的專家共識. 中華眼底病雜志, 2023, 39(5): 360-367. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230404-00150 復制
黃斑位于視網膜中央，是視覺最敏銳的部位，負責人眼的中心視力，處理著人眼 80%的視覺信息，任何累及黃斑部的病變都會引起患者中心視力的明顯受損，即使最終沒有發展為“盲”，絕大部分也成為了“低視力”患者。所謂“低視力”是指經過標準的屈光矯正、藥物或手術等治療均無法改善的視覺障礙[1]。隨著社會經濟的發展、近視患病率的提高以及人口老齡化，病理性近視、老年性黃斑變性（AMD）和糖尿病視網膜病變等血管性疾病晚期造成的黃斑萎縮，也逐漸成為低視力的常見病因[2-3]。除此之外，感染和創傷導致的黃斑損傷以及各種先天性或遺傳性黃斑營養不良也是導致患者中心視力不可逆損傷的原因。但是黃斑損傷并不意味著整個視網膜功能受損，很多患者可以通過低視力康復訓練，學會利用其殘余視功能進行生活和工作。2021年我國已經發表了低視力康復臨床指南，本共識的目的是對黃斑病變低視力患者的康復訓練提供具體的推薦方案，形成標準的操作流程，對臨床指南進行必要的補充。
1 黃斑病變造成低視力的特點
常見的黃斑病變包括變性類疾病如AMD、近視性黃斑病變；視網膜脈絡膜血管性疾病如糖尿病黃斑水腫、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等造成的黃斑萎縮；外傷類疾病如脈絡膜裂傷、光損傷、黃斑裂孔（或特發性）；感染或炎癥引起的黃斑病變；藥物引起的黃斑病變；以及各種先天性或遺傳性黃斑營養不良如 Stargardt's 病、Best 病等。黃斑病變患者常常出現中心暗點、視物扭曲變形，隨著病情進展，病變最終導致患眼的中心視力喪失。值得注意的是此類疾病往往累及雙眼，患者日常生活需要用到的閱讀速度、空間感知、顏色感知、對比敏感度、眼球運動性、立體視覺和注視穩定性等都會受到影響，導致患者閱讀及駕駛能力的喪失，生活自理能力下降，生活品質下降，出現心理障礙等。隨著人口老齡化的進一步加劇以及高度近視人群的增加，黃斑疾病尤其是AMD和病理性近視導致的低視力患者人數也越來越多，未來必然會給公共健康服務和社會發展帶來巨大的負擔。
2 黃斑病變低視力患者視覺康復訓練的概念
低視力康復訓練的核心理念是充分利用殘余的視功能[1]，而黃斑病變患者雖然黃斑中心凹結構破壞功能受損，但是中心凹以外的視網膜結構未必破壞，依然保存一定的視功能，因此此類患者視覺康復訓練的核心任務就是優選的“旁中心注視”的訓練。
正常人的注視點集中在黃斑中心凹，當黃斑中心凹功能受損時，黃斑旁較少受影響的視網膜區域可以充當注視的作用，成為視覺重建后新的注視中心[4]，即“旁中心注視”，也就是說患者的注視點從自然聚焦在黃斑中心凹，轉移到聚焦在一個黃斑周邊的注視位置，這個中心凹外的偏心視網膜區域，稱為優選視網膜區域（PRL），它被定義為在超過20%的注視時間內包含目標圖像中心的視網膜區域[5-6]。但是中心凹以外視網膜區域的形覺分辨力遠不及中心凹敏銳，往往不得不用放大作用來補償，而且自發形成的旁中心注視位置并不總是最理想的，通常位于視網膜受損區域邊緣附近的低視敏度區域，注視點的集中性和穩定性也不是最佳的[7]。除了極少數病情較輕、病變范圍較小的患者可以不通過訓練，就能利用中心凹周邊的區域改善其視功能，絕大多數黃斑中心視力受損、存在中心暗點的患者，必須通過訓練才能形成理想的、集中而穩定的旁中心注視。自上世紀70年代起就有學者不斷探索旁中心注視訓練的助視裝置與程序。Holocomb和Goodrich [8]對比主動誘導注視和后像投射的方法，嘗試將低視力注視焦點由中心凹轉移至旁中心視網膜上。Goodrich和Quillman[9]通過可調節的支架和6英尺的條帶以及條帶上可變換角度的字母（stand with bar）訓練低視力患者的注視能力。受限于當時的網絡技術，低視力患者只能在特定門診進行一對一的訓練指導。為了減少低視力患者訓練時間成本，增加依從性，Inde[10]提出在訓練程序中增加使用特定的線隔開并突出目標字母，以及控制字母投射角度以增強訓練效果。也有學者如Peli[11]提出使用光學輔具配合低視力訓練過程。Maplesden[12]基于生物反饋的理念，在1984年提出了“鐘表法”的家庭訓練模式。在這種訓練模式中，訓練師將自己的臉作為低視力患者的注視目標，并以時鐘刻度的形式劃分。訓練師會逐步引導低視力患者到最佳注視角度，并逐步將注視目標精細化。事實上，使用傳統的手段進行旁中心注視的訓練耗時長、難度高，低視力患者注視能力的提高也存在較大的個體差異。這些都使得以往的訓練方法難以推廣。自上世紀80年代末以來，微視野的應用逐漸進入低視力研究者的視線中。通過微視野測量可以發現病變的附近存在視敏度更好的區域，通過訓練讓患者大腦使用這個視敏度較高的區域進行注視，形成新的PRL，這個位置稱為目標視網膜區域（TRL），進而令患者更有效地、最大化地利用其殘余視功能（圖1），這種用微視野生物反饋訓練新PRL的方法較傳統的方法更精準。在如何激活殘余視功能方面，Sabel等[13]提出了殘余視覺激活理論（residual visual activation theory）。也就是說，大腦的神經元網絡可以通過激活、調節和加強殘余視覺信號，通過局部和全局功能連接的神經可塑性變化來“放大”殘余視覺。殘余視力的激活可以通過不同的方式實現。調節大腦功能網絡和改善血管調節可能會通過增加視野大小、視力和整體功能視力來提供恢復或部分恢復視力的新機會。這個理論在臨床試驗中得到驗證，通過視覺修復訓練（VRT）可以改善視野缺損患者的視力[14]。
圖1
旁中心注視訓練目標區域選擇示意圖 紅色區域代表視功能完全喪失的區域及盲點；黃色區域表示仍殘留一定視敏度的區域，也是目前患者的固視位置，通常處于固視不穩定的狀態；綠色區域表示距離黃色區域最近，且視敏度較好，這意味著更少的眼球移動，更多的視覺信號傳送到大腦，更好的固視穩定性，也可能提高視力，可以作為注視中心的目標訓練區域；橢圓代表視敏度較好，沒有盲點的區域，并且處于水平方向，符合日常行走、閱讀所需的水平眼部運動要求，同時視敏度也將得到改善，所以成為最終的目標訓練位置
近年來一些研究團隊利用顱腦功能性核磁共振研究注視中心與視覺皮質功能的對應關系，發現黃斑疾病患者在中心凹以外對應的視覺皮質區域產生皮質重塑。Chung[15]發現，中心視力喪失患者的眼動和感覺視覺系統從黃斑中心凹到黃斑旁注視中心的位置發生了變化，意味著視覺系統是可塑的，可以通過經驗進行修改。Liu等[16]的研究也證實了黃斑變性患者注視中心重建的可能性，同時也發現大腦中視覺皮質重組的可能性。Dilks等[17]研究證實不僅在有 PRL 注視的黃斑疾病患者大腦視皮質會發生功能重組，而且在非 PRL 注視的黃斑疾病患者大腦中也出現視皮質的功能重組。所以對在黃斑病變中心視力損害的低視力患者進行PRL注視訓練，完成視覺系統的功能重塑，才能夠真正做到患者殘存視力的充分利用，改善功能性視力，提高生活質量。
3 PRL旁中心注視康復訓練的適應證
（1）黃斑病變導致雙眼中心視力低下。按我國1987年制定的標準，雙眼中較好眼的最佳矯正視力（BCVA）低于0.3[1]。（2）有康復需求，有意愿通過康復訓練改善日常視功能。（3）有一定的理解力和認知度，可以配合完成康復訓練療程。（4）被訓練眼的原發疾病穩定，黃斑區無出血、水腫和活動性病灶，暫且無需內外科治療。（5）嘗試預訓練成功，可以形成新的PRL。（6）黃斑裂孔、視網膜脫離、黃斑前膜等手術后，希望手術眼更快恢復視功能。
4 PRL訓練前患者評估
按照中國低視力康復指南的要求，在制定具體康復訓練計劃之前，必須對患者進行完整和系統的低視力評估，包括視覺康復需求評估、視覺功能評估以及眼部醫學評估[1, 18]；而對于黃斑病變患者，黃斑局部的結構和功能的評估尤為重要，并且評估工作需雙眼同步進行。
4.1 康復需求的評估
通過詳細詢問病史，了解患者對自身疾病的認知與理解，既往工作和生活的習慣，視覺障礙對其工作生活的影響，看近和看遠各自的困難程度，社交和安全性相關問題，以及患者當前的精神狀態和視覺康復的具體需求等[19]。
4.2 原發疾病穩定性和嚴重程度的評估
了解黃斑原發疾病的發生發展、治療經過以及目前病情的穩定性和嚴重程度。病情穩定有利于康復訓練的開展，疾病的嚴重程度將關系到訓練后的最終效果。而疾病穩定性和嚴重程度的判斷，主要基于視覺功能和眼底多模式影像的評估。
4.3 視覺功能的評估
常規的視功能檢查項目包括近視力和遠視力、屈光檢查、閱讀速度檢查、對比敏感度檢查和視野檢查等，對于黃斑病變低視力患者推薦采用具有注視跟蹤功能的黃斑微視野檢查，判斷患者注視點的位置、與中心凹的距離、注視的穩定性和集中性、以及后極部視網膜的光敏感度，尤其是暗點的位置、大小和深度[20-22]。
值得注意的是，在進行微視野檢查時，有些患者由于存在中心暗點或視力過于低下，無法分辨常用的單個的十字視標，此時可以選擇大而粗的視標、4個十字視標或圓形視標，令患者更易看到視標并配合完成微視野檢查。此外，檢查者在必要時也可以根據眼底影像所顯示的病灶，采用手動模式檢查視網膜局部的光敏度，以便發現常規自動模式沒有發現或遺漏的微暗點。
固視的穩定性主要體現在注視點的集中性，有兩種主要的量化評估方法[23]：（1）統計以所有注視點重心為中心的直徑為 2°和4°圓圈內注視點的百分比，根據百分比的范圍可以分為穩定、相對不穩定和不穩定三類。穩定：75%以上的注視點位于直徑 2°圓內；相對不穩定：少于 75%的注視點位于直徑2°圓內，但不少于75%的注視點位于直徑4°圓內；不穩定：少于75%的固視點位于直徑 4°圓內。（2）繪制每個固視點在直角坐標軸上的位置并計算包含特定比例的固視點的橢圓面積，即雙變量等高線橢圓面積（BCEA）。根據注視期間水平和垂直眼球運動的標準偏差，通過繪制直角坐標軸上每個注視點的位置，并計算包含68.2%、95.4%和99.6%注視點的橢圓面積，構建BCEA。BCEA所占區域面積越小，說明注視越是集中而穩定。
4.4 眼底解剖學的評估
采用多模式影像技術對患者眼底黃斑的解剖學特征進行全面的評估，包括眼底彩色照相、眼底自身熒光、光相干斷層掃描、光相干斷層掃描血管成像等。盡量采用非創傷性手段對黃斑結構進行評估，判斷原發疾病是否穩定，是否存在活動性病灶，有無視網膜出血、滲出和積液，視網膜內層和外層結構是否完整，視網膜色素上皮功能是否良好，視網膜和脈絡膜血管是否正常。判斷黃斑結構和功能的對應性，幫助確定固視訓練位置，預測訓練效果，令后續的PRL訓練更精準化。
4.5 生活質量量表的評估
通過生活質量問卷調查，了解患者當前的生存狀態、獨立行為能力、安全程度等生活狀況的主觀體驗[24]，評價患者視覺質量受損對其生活的影響程度。針對黃斑病變低視力患者，常用生活質量問卷有“美國國家眼科研究所視覺功能問卷-25”[25]和“低視力患者生活質量調查問卷”等[26-27]。
5 PRL訓練原則和方法
黃斑病變低視力的訓練原則就是幫助患者建立穩定而集中的旁中心注視，充分利用殘留視功能，改善其功能性視力，提高患者生活質量。
旁中心注視的訓練方法很多，最新、最精準的方法是微視野生物反饋訓練（MBFT）[23]。其原理是當患者因某些眼底疾病導致黃斑中心凹區域受損時，大腦將試圖用中心凹旁優選的視網膜區域代替受損的中心凹區域，并作為新的注視中心，重新定位眼球的運動基準。這是初級視覺皮質的重塑，其本質是大腦皮層的可塑性，可通過腦功能成像體現 [28-29]。通過MBFT，可幫助患者選擇穩定性及光敏感度更佳的PRL，并利用訓練過程中的反饋信息幫助大腦強化PRL，加強大腦皮質塑性、視覺皮質重組，實現新的穩定的固視，這便是這種視覺康復訓練的目的。
6 PRL訓練設備和儀器
可以使用具有生物反饋訓練功能的設備進行PRL訓練，譬如微視野儀。首先，它是一臺免散瞳的數碼眼底照相機，可以進行彩色眼底像的拍攝；其次，它是一臺電腦自動視野儀，可以進行后極部40°范圍內的微視野檢查，并且可以將視網膜敏感度以數值或色階地形圖等方式疊加在對應的眼底圖上；再次，它可以進行注視點的檢測，并將結果也疊加在對應的眼底像上；最后，也是最重要的，它還可以進行注視反饋檢測，利用生物反饋音頻信號，在MBFT訓練過程中，隨著注視目標的不斷接近，聽覺頻率增加，幫助患者建立起新的穩定而集中的旁中心注視。
7 PRL訓練操作步驟
7.1 確定訓練眼
雙眼視力低下的患者，若雙眼視力相同，首選訓練主視眼；若雙眼視力不同，首選訓練視力較好眼。黃斑手術后的視覺康復，訓練手術眼。
7.2 確定新的初始訓練的TRL位置
TRL的選擇主要基于微視野的檢查結果，結合影像學的評估，并符合大多數人的生活方式、注視特點及閱讀習慣[18]。其選擇原則主要包括：（1）盡可能選在黃斑中心凹的附近；（2）盡可能選在當前PRL的附近；（3）盡可能選在視網膜結構相對正常、光敏感度較高的區域；（4）盡可能選在上方視網膜區域（以便閱讀和行走）以及符合患者習慣的功能視網膜區域；（5）如果當前的PRL已經在比較理想的位置，只是固視穩定性不佳，則可不改變PRL位置直接強化訓練。
7.3 初始訓練階段
選擇一定大小和閃爍頻率的棋盤格投射在TRL位置（圖2）。一般使用大小為4°、空間頻率為1°的棋盤格，閃爍頻率是8 Hz，如果訓練眼的視力很差，TRL很偏，可以用尺度大、空間頻率大、閃爍頻率慢的棋盤格，便于患者訓練初期尋找到刺激標。指導患者根據聲音或光閃爍反饋向選擇的區域轉動眼球，當患者眼球達到目標區域后在一定時間內保持固視。患者需牢記眼動的程度及到達的位置，并自行閱讀訓練。
圖2
旁中心注視訓練棋盤格選擇示意圖 閃爍的棋盤格加上聲音反饋促使患者在目標訓練位置形成新的優選視網膜區域，在視覺康復訓練中，可以根據患者狀況選擇相應的閃爍頻率和大小
先嘗試預訓練，若預訓練順利（能夠在5 min之內讓音樂響起三分之一以上的時間），則進入正式的初始訓練階段，訓練 5 次以后復查微視野結果。若預訓練不順利（5 min之內，音樂響起次數少于三分之一的時間，或是患者始終無法看到新的TRL位置），則重新選擇 TRL位置，直到患者能夠達到訓練要求（能夠在5 min之內讓音樂響起至少三分之一的時間）。
初始訓練階段的訓練頻度為2次/周，單次訓練時間共 15 min，每5分鐘可休息一下。訓練時均要達到患者能夠讓音樂持續響起累積時間為總時長的三分之二或以上。訓練時訓練師可以用語言引導及鼓勵患者持續注視 TRL 位置。一般通過10次有效訓練可以形成新的旁中心注視，患者平時可以有意識的使用這個注視位置，在助視器的幫助下完成日常生活中的各項視覺任務。
7.4 鞏固訓練階段
完成10次初始訓練后，進行總結性評估，根據結果判斷是否進入鞏固訓練階段。患者通常需要再進行10次訓練，以鞏固已經形成的旁中心注視，訓練時刺激標可以改成2°，或同樣大小空間頻率高、閃爍頻率快的棋盤格。訓練頻次、時長和要求同初始訓練。
7.5 TRL偏移后的再訓練
有些患者訓練結束后一段時間，TRL又發生了偏移，離開了預先設定的理想位置，可以考慮重復上述步驟再訓練。
8 PRL訓練后患者評估
訓練后評估包括數次訓練后的階段性評估和療程結束后的總結性評估。
8.1 階段性評估
患者經過數次訓練后，需要進行階段性評估，目的是了解訓練方案的適用性，必要時調整方案，譬如調整TRL位置，令患者更易達到目標，或達到更好的目標。階段性評估的內容主要是微視野檢查，包括視網膜敏感度及注視點檢測（注視點位置、注視穩定性和集中性）。
8.2 總結性評估
患者經過一個療程的訓練后（10次），需要進行總結性評估，目的是了解訓練方案的完成度，評估內容包括視覺功能的評估，如BCVA、閱讀速度、微視野（視網膜敏感度及注視點檢測）等，以及生活質量量表評估。根據患者的具體情況，決定下一療程的訓練。如果訓練效果良好，視覺功能有所改善，生活質量量表評分提高，患者對訓練充滿信心，并且可以堅持訓練，則進入第二個療程的鞏固訓練（10次）；如果患者的理解能力低，配合度差，訓練效果不佳，視覺功能無改善，生活質量量表評分不提高，患者缺乏信心，難以堅持，則終止訓練。
這里，7～8為推薦的PRL訓練操作步驟和效果評估方法，訓練者可以根據患者具體情況以及自身經驗，調整刺激標參數、訓練頻度和訓練次數，以達到最佳訓練效果。
9 原發疾病復發和再訓練
對于黃斑病變低視力患者，原發疾病復發也是非常常見的現象，如有復發及時治療，待治療穩定后重新評估，重新制定康復訓練方案；如在訓練過程中出現疾病復發，則停止訓練，進入原發疾病治療環節，待治療穩定后，再重啟康復訓練。
10 PRL形成后的日常使用及其他康復訓練
訓練后形成的PRL還需通過在日常生活中的正確使用得到強化，往往需要選擇合適的助視器，包括近用、遠用及聯合使用，訓練患者正確使用各種輔具，達到充分利用殘余視功能的目的，滿足患者各種生活需求。此外，非視覺性功能康復、定向行走能力訓練、日常生活技能康復訓練、學習和工作能力訓練等也是低視力患者康復訓練的重要組成（詳見《中國低視力康復臨床指南（2021）》[1]）。最后，治療患者因視力低下而產生的各種認知、行為、情緒等心理問題也應充分重視，幫助其建立康復信心，重建健康心理狀態、重樹生活自信[30-31]。
11 黃斑病變低視力康復訓練案例展示
患者女，63歲。雙眼病理性近視，左眼曾因脈絡膜新生血管而行3次抗血管內皮生長因子藥物治療。當前病情穩定，右眼、左眼BCVA分別為0.1、0.15，視力相對較好的左眼黃斑區大片萎縮，注視點不穩定，且落在視網膜敏感度較差的位置（圖3）。選擇左眼為訓練眼，每周2次共20次訓練。訓練后固視位置轉移到視網膜結構相對較好，敏感度更高的區域，固視穩定性由不穩定變為穩定，BCEA縮小（圖4）。
圖3
黃斑病變低視力康復訓練案例眼底及微視野展示 患者左眼眼底表現為高度近視，黃斑區片狀萎縮灶，萎縮區域的視網膜光敏度為0 dB，為絕對暗點，但萎縮區之外旁邊的視網膜敏感度依然有15～21 dB，患者的固視不穩定，且注視點主要落在萎縮的區域
圖4
黃斑病變低視力康復訓練案例訓練前后微視野展示 4A示訓練前；4B示訓練后。經過訓練，該患者注視點變得穩定而集中，并成功轉移到了視網膜敏感度相對較好的區域
12 總結
黃斑病變可以導致患眼中心視力喪失，雙眼受累者即使最終沒有成為“法定盲”，往往也成了“低視力”患者。黃斑病變雖然不可逆地破壞了黃斑中心凹的組織結構，但中心凹以外的視網膜未必都受累。此類患者視覺康復訓練的核心任務就是PRL訓練，其中最新的生物反饋訓練可有效提高黃斑病變低視力患者的視力、閱讀速度和注視穩定性，最大限度地利用患者的殘余視功能，提高患者的生活質量，它是一種有效、可重復、無創、精準而先進的訓練方法，給患有黃斑病變且迄今為止沒有更有效治療選擇的患者帶來了希望。
形成共識意見的專家組成員
共識起草核心專家（按照姓氏拼音排序）
黎曉新 廈門大學附屬廈門眼科中心/北京大學人民醫院
許 迅 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
俞素勤 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
共識討論專家及專業技術人員（按照姓氏拼音排序）
安建斌 河北醫科大學第二醫院
常 青 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
陳浩宇 汕頭國際眼科中心
陳有信 北京協和醫院
鄧宏偉 深圳市眼科醫院
丁小燕 中山大學中山眼科中心
胡建民 福建醫科大學附屬第二醫院
胡 柯 重慶醫科大學第一附屬醫院
韓 亮 北京大學第三醫院
姜春暉 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
李俊紅 山西省眼科醫院
李筱榮 天津醫科大學眼科醫院
李 燕 昆明醫科大學附屬第一醫院
李志清 天津醫科大學眼科醫院
劉 堃 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
劉 武 北京同仁醫院
劉 勇 陸軍軍醫大學第一附屬醫院
陸慧琴 西安市第一醫院
呂 帆 溫州醫科大學附屬眼視光醫院
倪海龍 浙江大學醫學院附屬第二醫院
沈麗君 浙江省人民醫院
沈 璽 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
孫曉東 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
萬鵬霞 中山大學附屬第一醫院
王 敏 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
吳明琦 上海臻視眼科門診部
吳崢崢 四川省人民醫院
楊 柳 北京大學第一醫院
于 翠 遼寧何氏醫學院
俞 淳 上海臻視眼科門診部
袁 靜 武漢大學人民醫院
張國明 深圳市眼科醫院
張 紅 中國中醫科學院眼科醫院
曾駿文 中山大學中山眼科中心
張美霞 四川大學華西醫院
張衛國 烏海市人民醫院
張文芳 蘭州大學第二醫院
張學輝 西安市第一醫院
趙明威 北京大學人民醫院
周 皓 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
朱 丹 內蒙古醫科大學附屬醫院
鄒海東 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
執筆人
俞素勤 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
錢天威 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
黃斑位于視網膜中央，是視覺最敏銳的部位，負責人眼的中心視力，處理著人眼 80%的視覺信息，任何累及黃斑部的病變都會引起患者中心視力的明顯受損，即使最終沒有發展為“盲”，絕大部分也成為了“低視力”患者。所謂“低視力”是指經過標準的屈光矯正、藥物或手術等治療均無法改善的視覺障礙[1]。隨著社會經濟的發展、近視患病率的提高以及人口老齡化，病理性近視、老年性黃斑變性（AMD）和糖尿病視網膜病變等血管性疾病晚期造成的黃斑萎縮，也逐漸成為低視力的常見病因[2-3]。除此之外，感染和創傷導致的黃斑損傷以及各種先天性或遺傳性黃斑營養不良也是導致患者中心視力不可逆損傷的原因。但是黃斑損傷并不意味著整個視網膜功能受損，很多患者可以通過低視力康復訓練，學會利用其殘余視功能進行生活和工作。2021年我國已經發表了低視力康復臨床指南，本共識的目的是對黃斑病變低視力患者的康復訓練提供具體的推薦方案，形成標準的操作流程，對臨床指南進行必要的補充。
1 黃斑病變造成低視力的特點
常見的黃斑病變包括變性類疾病如AMD、近視性黃斑病變；視網膜脈絡膜血管性疾病如糖尿病黃斑水腫、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等造成的黃斑萎縮；外傷類疾病如脈絡膜裂傷、光損傷、黃斑裂孔（或特發性）；感染或炎癥引起的黃斑病變；藥物引起的黃斑病變；以及各種先天性或遺傳性黃斑營養不良如 Stargardt's 病、Best 病等。黃斑病變患者常常出現中心暗點、視物扭曲變形，隨著病情進展，病變最終導致患眼的中心視力喪失。值得注意的是此類疾病往往累及雙眼，患者日常生活需要用到的閱讀速度、空間感知、顏色感知、對比敏感度、眼球運動性、立體視覺和注視穩定性等都會受到影響，導致患者閱讀及駕駛能力的喪失，生活自理能力下降，生活品質下降，出現心理障礙等。隨著人口老齡化的進一步加劇以及高度近視人群的增加，黃斑疾病尤其是AMD和病理性近視導致的低視力患者人數也越來越多，未來必然會給公共健康服務和社會發展帶來巨大的負擔。
2 黃斑病變低視力患者視覺康復訓練的概念
低視力康復訓練的核心理念是充分利用殘余的視功能[1]，而黃斑病變患者雖然黃斑中心凹結構破壞功能受損，但是中心凹以外的視網膜結構未必破壞，依然保存一定的視功能，因此此類患者視覺康復訓練的核心任務就是優選的“旁中心注視”的訓練。
正常人的注視點集中在黃斑中心凹，當黃斑中心凹功能受損時，黃斑旁較少受影響的視網膜區域可以充當注視的作用，成為視覺重建后新的注視中心[4]，即“旁中心注視”，也就是說患者的注視點從自然聚焦在黃斑中心凹，轉移到聚焦在一個黃斑周邊的注視位置，這個中心凹外的偏心視網膜區域，稱為優選視網膜區域（PRL），它被定義為在超過20%的注視時間內包含目標圖像中心的視網膜區域[5-6]。但是中心凹以外視網膜區域的形覺分辨力遠不及中心凹敏銳，往往不得不用放大作用來補償，而且自發形成的旁中心注視位置并不總是最理想的，通常位于視網膜受損區域邊緣附近的低視敏度區域，注視點的集中性和穩定性也不是最佳的[7]。除了極少數病情較輕、病變范圍較小的患者可以不通過訓練，就能利用中心凹周邊的區域改善其視功能，絕大多數黃斑中心視力受損、存在中心暗點的患者，必須通過訓練才能形成理想的、集中而穩定的旁中心注視。自上世紀70年代起就有學者不斷探索旁中心注視訓練的助視裝置與程序。Holocomb和Goodrich [8]對比主動誘導注視和后像投射的方法，嘗試將低視力注視焦點由中心凹轉移至旁中心視網膜上。Goodrich和Quillman[9]通過可調節的支架和6英尺的條帶以及條帶上可變換角度的字母（stand with bar）訓練低視力患者的注視能力。受限于當時的網絡技術，低視力患者只能在特定門診進行一對一的訓練指導。為了減少低視力患者訓練時間成本，增加依從性，Inde[10]提出在訓練程序中增加使用特定的線隔開并突出目標字母，以及控制字母投射角度以增強訓練效果。也有學者如Peli[11]提出使用光學輔具配合低視力訓練過程。Maplesden[12]基于生物反饋的理念，在1984年提出了“鐘表法”的家庭訓練模式。在這種訓練模式中，訓練師將自己的臉作為低視力患者的注視目標，并以時鐘刻度的形式劃分。訓練師會逐步引導低視力患者到最佳注視角度，并逐步將注視目標精細化。事實上，使用傳統的手段進行旁中心注視的訓練耗時長、難度高，低視力患者注視能力的提高也存在較大的個體差異。這些都使得以往的訓練方法難以推廣。自上世紀80年代末以來，微視野的應用逐漸進入低視力研究者的視線中。通過微視野測量可以發現病變的附近存在視敏度更好的區域，通過訓練讓患者大腦使用這個視敏度較高的區域進行注視，形成新的PRL，這個位置稱為目標視網膜區域（TRL），進而令患者更有效地、最大化地利用其殘余視功能（圖1），這種用微視野生物反饋訓練新PRL的方法較傳統的方法更精準。在如何激活殘余視功能方面，Sabel等[13]提出了殘余視覺激活理論（residual visual activation theory）。也就是說，大腦的神經元網絡可以通過激活、調節和加強殘余視覺信號，通過局部和全局功能連接的神經可塑性變化來“放大”殘余視覺。殘余視力的激活可以通過不同的方式實現。調節大腦功能網絡和改善血管調節可能會通過增加視野大小、視力和整體功能視力來提供恢復或部分恢復視力的新機會。這個理論在臨床試驗中得到驗證，通過視覺修復訓練（VRT）可以改善視野缺損患者的視力[14]。
圖1
旁中心注視訓練目標區域選擇示意圖 紅色區域代表視功能完全喪失的區域及盲點；黃色區域表示仍殘留一定視敏度的區域，也是目前患者的固視位置，通常處于固視不穩定的狀態；綠色區域表示距離黃色區域最近，且視敏度較好，這意味著更少的眼球移動，更多的視覺信號傳送到大腦，更好的固視穩定性，也可能提高視力，可以作為注視中心的目標訓練區域；橢圓代表視敏度較好，沒有盲點的區域，并且處于水平方向，符合日常行走、閱讀所需的水平眼部運動要求，同時視敏度也將得到改善，所以成為最終的目標訓練位置
近年來一些研究團隊利用顱腦功能性核磁共振研究注視中心與視覺皮質功能的對應關系，發現黃斑疾病患者在中心凹以外對應的視覺皮質區域產生皮質重塑。Chung[15]發現，中心視力喪失患者的眼動和感覺視覺系統從黃斑中心凹到黃斑旁注視中心的位置發生了變化，意味著視覺系統是可塑的，可以通過經驗進行修改。Liu等[16]的研究也證實了黃斑變性患者注視中心重建的可能性，同時也發現大腦中視覺皮質重組的可能性。Dilks等[17]研究證實不僅在有 PRL 注視的黃斑疾病患者大腦視皮質會發生功能重組，而且在非 PRL 注視的黃斑疾病患者大腦中也出現視皮質的功能重組。所以對在黃斑病變中心視力損害的低視力患者進行PRL注視訓練，完成視覺系統的功能重塑，才能夠真正做到患者殘存視力的充分利用，改善功能性視力，提高生活質量。
3 PRL旁中心注視康復訓練的適應證
（1）黃斑病變導致雙眼中心視力低下。按我國1987年制定的標準，雙眼中較好眼的最佳矯正視力（BCVA）低于0.3[1]。（2）有康復需求，有意愿通過康復訓練改善日常視功能。（3）有一定的理解力和認知度，可以配合完成康復訓練療程。（4）被訓練眼的原發疾病穩定，黃斑區無出血、水腫和活動性病灶，暫且無需內外科治療。（5）嘗試預訓練成功，可以形成新的PRL。（6）黃斑裂孔、視網膜脫離、黃斑前膜等手術后，希望手術眼更快恢復視功能。
4 PRL訓練前患者評估
按照中國低視力康復指南的要求，在制定具體康復訓練計劃之前，必須對患者進行完整和系統的低視力評估，包括視覺康復需求評估、視覺功能評估以及眼部醫學評估[1, 18]；而對于黃斑病變患者，黃斑局部的結構和功能的評估尤為重要，并且評估工作需雙眼同步進行。
4.1 康復需求的評估
通過詳細詢問病史，了解患者對自身疾病的認知與理解，既往工作和生活的習慣，視覺障礙對其工作生活的影響，看近和看遠各自的困難程度，社交和安全性相關問題，以及患者當前的精神狀態和視覺康復的具體需求等[19]。
4.2 原發疾病穩定性和嚴重程度的評估
了解黃斑原發疾病的發生發展、治療經過以及目前病情的穩定性和嚴重程度。病情穩定有利于康復訓練的開展，疾病的嚴重程度將關系到訓練后的最終效果。而疾病穩定性和嚴重程度的判斷，主要基于視覺功能和眼底多模式影像的評估。
4.3 視覺功能的評估
常規的視功能檢查項目包括近視力和遠視力、屈光檢查、閱讀速度檢查、對比敏感度檢查和視野檢查等，對于黃斑病變低視力患者推薦采用具有注視跟蹤功能的黃斑微視野檢查，判斷患者注視點的位置、與中心凹的距離、注視的穩定性和集中性、以及后極部視網膜的光敏感度，尤其是暗點的位置、大小和深度[20-22]。
值得注意的是，在進行微視野檢查時，有些患者由于存在中心暗點或視力過于低下，無法分辨常用的單個的十字視標，此時可以選擇大而粗的視標、4個十字視標或圓形視標，令患者更易看到視標并配合完成微視野檢查。此外，檢查者在必要時也可以根據眼底影像所顯示的病灶，采用手動模式檢查視網膜局部的光敏度，以便發現常規自動模式沒有發現或遺漏的微暗點。
固視的穩定性主要體現在注視點的集中性，有兩種主要的量化評估方法[23]：（1）統計以所有注視點重心為中心的直徑為 2°和4°圓圈內注視點的百分比，根據百分比的范圍可以分為穩定、相對不穩定和不穩定三類。穩定：75%以上的注視點位于直徑 2°圓內；相對不穩定：少于 75%的注視點位于直徑2°圓內，但不少于75%的注視點位于直徑4°圓內；不穩定：少于75%的固視點位于直徑 4°圓內。（2）繪制每個固視點在直角坐標軸上的位置并計算包含特定比例的固視點的橢圓面積，即雙變量等高線橢圓面積（BCEA）。根據注視期間水平和垂直眼球運動的標準偏差，通過繪制直角坐標軸上每個注視點的位置，并計算包含68.2%、95.4%和99.6%注視點的橢圓面積，構建BCEA。BCEA所占區域面積越小，說明注視越是集中而穩定。
4.4 眼底解剖學的評估
采用多模式影像技術對患者眼底黃斑的解剖學特征進行全面的評估，包括眼底彩色照相、眼底自身熒光、光相干斷層掃描、光相干斷層掃描血管成像等。盡量采用非創傷性手段對黃斑結構進行評估，判斷原發疾病是否穩定，是否存在活動性病灶，有無視網膜出血、滲出和積液，視網膜內層和外層結構是否完整，視網膜色素上皮功能是否良好，視網膜和脈絡膜血管是否正常。判斷黃斑結構和功能的對應性，幫助確定固視訓練位置，預測訓練效果，令后續的PRL訓練更精準化。
4.5 生活質量量表的評估
通過生活質量問卷調查，了解患者當前的生存狀態、獨立行為能力、安全程度等生活狀況的主觀體驗[24]，評價患者視覺質量受損對其生活的影響程度。針對黃斑病變低視力患者，常用生活質量問卷有“美國國家眼科研究所視覺功能問卷-25”[25]和“低視力患者生活質量調查問卷”等[26-27]。
5 PRL訓練原則和方法
黃斑病變低視力的訓練原則就是幫助患者建立穩定而集中的旁中心注視，充分利用殘留視功能，改善其功能性視力，提高患者生活質量。
旁中心注視的訓練方法很多，最新、最精準的方法是微視野生物反饋訓練（MBFT）[23]。其原理是當患者因某些眼底疾病導致黃斑中心凹區域受損時，大腦將試圖用中心凹旁優選的視網膜區域代替受損的中心凹區域，并作為新的注視中心，重新定位眼球的運動基準。這是初級視覺皮質的重塑，其本質是大腦皮層的可塑性，可通過腦功能成像體現 [28-29]。通過MBFT，可幫助患者選擇穩定性及光敏感度更佳的PRL，并利用訓練過程中的反饋信息幫助大腦強化PRL，加強大腦皮質塑性、視覺皮質重組，實現新的穩定的固視，這便是這種視覺康復訓練的目的。
6 PRL訓練設備和儀器
可以使用具有生物反饋訓練功能的設備進行PRL訓練，譬如微視野儀。首先，它是一臺免散瞳的數碼眼底照相機，可以進行彩色眼底像的拍攝；其次，它是一臺電腦自動視野儀，可以進行后極部40°范圍內的微視野檢查，并且可以將視網膜敏感度以數值或色階地形圖等方式疊加在對應的眼底圖上；再次，它可以進行注視點的檢測，并將結果也疊加在對應的眼底像上；最后，也是最重要的，它還可以進行注視反饋檢測，利用生物反饋音頻信號，在MBFT訓練過程中，隨著注視目標的不斷接近，聽覺頻率增加，幫助患者建立起新的穩定而集中的旁中心注視。
7 PRL訓練操作步驟
7.1 確定訓練眼
雙眼視力低下的患者，若雙眼視力相同，首選訓練主視眼；若雙眼視力不同，首選訓練視力較好眼。黃斑手術后的視覺康復，訓練手術眼。
7.2 確定新的初始訓練的TRL位置
TRL的選擇主要基于微視野的檢查結果，結合影像學的評估，并符合大多數人的生活方式、注視特點及閱讀習慣[18]。其選擇原則主要包括：（1）盡可能選在黃斑中心凹的附近；（2）盡可能選在當前PRL的附近；（3）盡可能選在視網膜結構相對正常、光敏感度較高的區域；（4）盡可能選在上方視網膜區域（以便閱讀和行走）以及符合患者習慣的功能視網膜區域；（5）如果當前的PRL已經在比較理想的位置，只是固視穩定性不佳，則可不改變PRL位置直接強化訓練。
7.3 初始訓練階段
選擇一定大小和閃爍頻率的棋盤格投射在TRL位置（圖2）。一般使用大小為4°、空間頻率為1°的棋盤格，閃爍頻率是8 Hz，如果訓練眼的視力很差，TRL很偏，可以用尺度大、空間頻率大、閃爍頻率慢的棋盤格，便于患者訓練初期尋找到刺激標。指導患者根據聲音或光閃爍反饋向選擇的區域轉動眼球，當患者眼球達到目標區域后在一定時間內保持固視。患者需牢記眼動的程度及到達的位置，并自行閱讀訓練。
圖2
旁中心注視訓練棋盤格選擇示意圖 閃爍的棋盤格加上聲音反饋促使患者在目標訓練位置形成新的優選視網膜區域，在視覺康復訓練中，可以根據患者狀況選擇相應的閃爍頻率和大小
先嘗試預訓練，若預訓練順利（能夠在5 min之內讓音樂響起三分之一以上的時間），則進入正式的初始訓練階段，訓練 5 次以后復查微視野結果。若預訓練不順利（5 min之內，音樂響起次數少于三分之一的時間，或是患者始終無法看到新的TRL位置），則重新選擇 TRL位置，直到患者能夠達到訓練要求（能夠在5 min之內讓音樂響起至少三分之一的時間）。
初始訓練階段的訓練頻度為2次/周，單次訓練時間共 15 min，每5分鐘可休息一下。訓練時均要達到患者能夠讓音樂持續響起累積時間為總時長的三分之二或以上。訓練時訓練師可以用語言引導及鼓勵患者持續注視 TRL 位置。一般通過10次有效訓練可以形成新的旁中心注視，患者平時可以有意識的使用這個注視位置，在助視器的幫助下完成日常生活中的各項視覺任務。
7.4 鞏固訓練階段
完成10次初始訓練后，進行總結性評估，根據結果判斷是否進入鞏固訓練階段。患者通常需要再進行10次訓練，以鞏固已經形成的旁中心注視，訓練時刺激標可以改成2°，或同樣大小空間頻率高、閃爍頻率快的棋盤格。訓練頻次、時長和要求同初始訓練。
7.5 TRL偏移后的再訓練
有些患者訓練結束后一段時間，TRL又發生了偏移，離開了預先設定的理想位置，可以考慮重復上述步驟再訓練。
8 PRL訓練后患者評估
訓練后評估包括數次訓練后的階段性評估和療程結束后的總結性評估。
8.1 階段性評估
患者經過數次訓練后，需要進行階段性評估，目的是了解訓練方案的適用性，必要時調整方案，譬如調整TRL位置，令患者更易達到目標，或達到更好的目標。階段性評估的內容主要是微視野檢查，包括視網膜敏感度及注視點檢測（注視點位置、注視穩定性和集中性）。
8.2 總結性評估
患者經過一個療程的訓練后（10次），需要進行總結性評估，目的是了解訓練方案的完成度，評估內容包括視覺功能的評估，如BCVA、閱讀速度、微視野（視網膜敏感度及注視點檢測）等，以及生活質量量表評估。根據患者的具體情況，決定下一療程的訓練。如果訓練效果良好，視覺功能有所改善，生活質量量表評分提高，患者對訓練充滿信心，并且可以堅持訓練，則進入第二個療程的鞏固訓練（10次）；如果患者的理解能力低，配合度差，訓練效果不佳，視覺功能無改善，生活質量量表評分不提高，患者缺乏信心，難以堅持，則終止訓練。
這里，7～8為推薦的PRL訓練操作步驟和效果評估方法，訓練者可以根據患者具體情況以及自身經驗，調整刺激標參數、訓練頻度和訓練次數，以達到最佳訓練效果。
9 原發疾病復發和再訓練
對于黃斑病變低視力患者，原發疾病復發也是非常常見的現象，如有復發及時治療，待治療穩定后重新評估，重新制定康復訓練方案；如在訓練過程中出現疾病復發，則停止訓練，進入原發疾病治療環節，待治療穩定后，再重啟康復訓練。
10 PRL形成后的日常使用及其他康復訓練
訓練后形成的PRL還需通過在日常生活中的正確使用得到強化，往往需要選擇合適的助視器，包括近用、遠用及聯合使用，訓練患者正確使用各種輔具，達到充分利用殘余視功能的目的，滿足患者各種生活需求。此外，非視覺性功能康復、定向行走能力訓練、日常生活技能康復訓練、學習和工作能力訓練等也是低視力患者康復訓練的重要組成（詳見《中國低視力康復臨床指南（2021）》[1]）。最后，治療患者因視力低下而產生的各種認知、行為、情緒等心理問題也應充分重視，幫助其建立康復信心，重建健康心理狀態、重樹生活自信[30-31]。
11 黃斑病變低視力康復訓練案例展示
患者女，63歲。雙眼病理性近視，左眼曾因脈絡膜新生血管而行3次抗血管內皮生長因子藥物治療。當前病情穩定，右眼、左眼BCVA分別為0.1、0.15，視力相對較好的左眼黃斑區大片萎縮，注視點不穩定，且落在視網膜敏感度較差的位置（圖3）。選擇左眼為訓練眼，每周2次共20次訓練。訓練后固視位置轉移到視網膜結構相對較好，敏感度更高的區域，固視穩定性由不穩定變為穩定，BCEA縮小（圖4）。
圖3
黃斑病變低視力康復訓練案例眼底及微視野展示 患者左眼眼底表現為高度近視，黃斑區片狀萎縮灶，萎縮區域的視網膜光敏度為0 dB，為絕對暗點，但萎縮區之外旁邊的視網膜敏感度依然有15～21 dB，患者的固視不穩定，且注視點主要落在萎縮的區域
圖4
黃斑病變低視力康復訓練案例訓練前后微視野展示 4A示訓練前；4B示訓練后。經過訓練，該患者注視點變得穩定而集中，并成功轉移到了視網膜敏感度相對較好的區域
12 總結
黃斑病變可以導致患眼中心視力喪失，雙眼受累者即使最終沒有成為“法定盲”，往往也成了“低視力”患者。黃斑病變雖然不可逆地破壞了黃斑中心凹的組織結構，但中心凹以外的視網膜未必都受累。此類患者視覺康復訓練的核心任務就是PRL訓練，其中最新的生物反饋訓練可有效提高黃斑病變低視力患者的視力、閱讀速度和注視穩定性，最大限度地利用患者的殘余視功能，提高患者的生活質量，它是一種有效、可重復、無創、精準而先進的訓練方法，給患有黃斑病變且迄今為止沒有更有效治療選擇的患者帶來了希望。
形成共識意見的專家組成員
共識起草核心專家（按照姓氏拼音排序）
黎曉新 廈門大學附屬廈門眼科中心/北京大學人民醫院
許 迅 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
俞素勤 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
共識討論專家及專業技術人員（按照姓氏拼音排序）
安建斌 河北醫科大學第二醫院
常 青 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
陳浩宇 汕頭國際眼科中心
陳有信 北京協和醫院
鄧宏偉 深圳市眼科醫院
丁小燕 中山大學中山眼科中心
胡建民 福建醫科大學附屬第二醫院
胡 柯 重慶醫科大學第一附屬醫院
韓 亮 北京大學第三醫院
姜春暉 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
李俊紅 山西省眼科醫院
李筱榮 天津醫科大學眼科醫院
李 燕 昆明醫科大學附屬第一醫院
李志清 天津醫科大學眼科醫院
劉 堃 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
劉 武 北京同仁醫院
劉 勇 陸軍軍醫大學第一附屬醫院
陸慧琴 西安市第一醫院
呂 帆 溫州醫科大學附屬眼視光醫院
倪海龍 浙江大學醫學院附屬第二醫院
沈麗君 浙江省人民醫院
沈 璽 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
孫曉東 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
萬鵬霞 中山大學附屬第一醫院
王 敏 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
吳明琦 上海臻視眼科門診部
吳崢崢 四川省人民醫院
楊 柳 北京大學第一醫院
于 翠 遼寧何氏醫學院
俞 淳 上海臻視眼科門診部
袁 靜 武漢大學人民醫院
張國明 深圳市眼科醫院
張 紅 中國中醫科學院眼科醫院
曾駿文 中山大學中山眼科中心
張美霞 四川大學華西醫院
張衛國 烏海市人民醫院
張文芳 蘭州大學第二醫院
張學輝 西安市第一醫院
趙明威 北京大學人民醫院
周 皓 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
朱 丹 內蒙古醫科大學附屬醫院
鄒海東 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
執筆人
俞素勤 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
錢天威 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心 上海市眼部疾病臨床醫學研究中心
