＜0.05）；兩組患眼間RVO類型、晶狀體狀態、玻璃體腔不同填充物類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。單因素Cox回歸分析結果顯示，合并糖尿病[比值比（OR）=2.724，95%可信區間（CI）1.006～7.374，P=0.049]、糖尿病病程（OR=1.071，95%CI 1.013～1.134，P=0.016）、視網膜中央靜脈阻塞（OR=4.387，95%CI 1.421～13.546，P=0.010）、人工晶狀體眼（OR=3.493，95%CI 1.229～9.925，P=0.019）、玻璃體腔氣體填充（OR=3.640，95%CI 1.365～9.702，P=0.010）與PVH相關。多因素Cox回歸分析結果顯示，玻璃體腔氣體填充是手術后發生PVH的獨立危險因素（OR=4.007，95%CI 1.429～11.234，P=0.008）。
引用本文： 張露元, 張琰, 李筱榮. 視網膜靜脈阻塞繼發玻璃體積血玻璃體切割手術后再積血危險因素分析. 中華眼底病雜志, 2023, 39(5): 368-374. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20221115-00605 復制
玻璃體切割手術（PPV）后再積血（PVH）是指玻璃體積血（VH）患者行PPV徹底清除玻璃體腔內積血和混濁后再次出現積血（不包括手術中積血清理不完全以及手術后短期玻璃體腔再次混濁），間接檢眼鏡不能窺見視網膜細節[1-2]，是PPV后影響視力的主要并發癥之一。近年PVH相關危險因素逐漸受到關注，其中增生型糖尿病視網膜病變（PDR）手術后PVH危險因素分析較多，而視網膜靜脈阻塞（RVO）繼發VH者手術后PVH發生的相關研究較少。我們回顧分析了一組接受PPV治療的RVO繼發VH患者的臨床資料，對PVH發生的危險因素進行了分析，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。本研究經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會提交免知情同意申請并通過審核[批文號：2022KY（L）-40]。
2015年11月至2021年12月于天津醫科大學眼科醫院檢查確診并首次行PPV治療的RVO繼發VH患者195例195只眼納入本研究。納入標準：符合《EURETINA視網膜靜脈阻塞診療指南》[3]中RVO診斷標準；存在超過2個月不吸收的VH；PPV后隨訪時間≥6個月；臨床及手術資料完整。排除標準：（1）既往有除白內障手術和玻璃體腔注射藥物外的其他任何內眼手術史；（2）既往有糖尿病視網膜病變（DR）、老年性黃斑變性（AMD）、牽拉性視網膜脫離（TRD）等其他可能引起VH的玻璃體視網膜疾病史及眼外傷史；（3）手術后6個月內失訪者；（4）末次隨訪時玻璃體腔硅油仍未取出者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、B型超聲、頻域光相干斷層掃描、熒光素眼底血管造影檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，統計時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。
患眼均行標準三通道23G或25G PPV。所有手術由同一名經驗豐富的醫師完成。手術中玻璃體后脫離完全，玻璃體皮質清除徹底，根據患眼視網膜病變嚴重程度，選擇不同玻璃體腔填充物以及手術完畢是否給予玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物或曲安奈德（TA）治療。
195例195只眼中，男性102例102只眼，女性93例93只眼；年齡（62.93±9.78）（41～88）歲。患眼BCVA光感～1.0，其中光感、手動、數指、0.01～0.1、＞0.1者分別為14（7.18%，14/195）、83（42.56%，83/195）、37（18.97%，37/195）、30（15.38%，30/195）、31（15.90%，31/195）只眼。眼壓（15.27±3.55）mm Hg（7.0～26.8 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）16只眼（8.21%，16/195）；視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）179只眼（91.79%，179/195）。伴增生膜、黃斑水腫分別為52（26.67%，52/195）、60（30.77%，60/195）只眼。已行激光光凝治療42只眼（21.54%，42/195）。PPV前1周內行抗VEGF藥物治療5只眼（2.56%，5/195）。晶狀體未見異常24只眼（12.31%，24/195）；老年性白內障151只眼（77.44%，151/195）；人工晶狀體（IOL）眼20只眼（10.26%，20/195）。行單純PPV 59只眼（30.26%，59/195）；聯合白內障超聲乳化+IOL植入136只眼（69.74%，136/195）。手術完畢時，玻璃體腔填充灌注液、氣體、硅油分別為143只眼（73.33%，143/195）、40（20.51%，40/195）、12（6.15%，12/195）只眼；注射抗VEGF藥物、TA分別為31（15.90%，31/195）、 10（5.13%）只眼。PPV后出現PVH者17只眼（8.72%，17/195），未出現PVH者178只眼（91.28%，178/195）；并據此分為PVH組、無PVH組。
手術后隨訪時間（9.45±6.68）（6～24）個月。隨訪時采用手術前相同設備和方法行相關檢查，觀察患眼BCVA、眼壓及是否再次出現VH，若出現PVH，則隨訪終止。
采用SPSS26.0軟件行統計學分析。計量資料通過S-W檢驗是否呈正態分布，呈正態分布者以均數±標準差（
±
）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；呈偏態分布者以中位數和四分位數[
（
，
）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數和百分比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。將無PVH組和PVH組間差異有統計學意義的基線、眼部、手術因素納入單因素Cox回歸分析，將單因素Cox回歸分析中所有P＜0.05的因素納入多因素Cox回歸分析，評估RVO繼發VH患者行PPV后發生PVH的相關因素，并計算風險比、95%可信區間（CI）及相應
值。采用Kaplan-Meier分析PPV后發生PVH的生存風險。
＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
PVH發生時間為PPV后（140.33±130.85）（23～461）d。PPV后3、6、12、24個月，發生PVH的風險比分別為4.62%、5.65%、13.62%、16.02%（圖1）。
圖1
視網膜靜脈阻塞繼發玻璃體積血玻璃體切割手術后再積血發生風險Kaplan-Meier生存曲線圖
基線因素：PVH組患者中，合并糖尿病者多于無PVH組且糖尿病病程更長，差異有統計學意義（
＜0.05）；兩組患者間年齡、性別構成比、眼別、空腹血糖、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間、合并高血壓和高血壓病程比較，差異均無統計學意義（
＞0.05）（表1）。
表1
無PVH組、PVH組患者基線因素比較
眼部因素：PVH組、無PVH組患眼RVO類型、晶狀體狀態分布比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；VH病程、基線BCVA、眼壓、合并增生膜、黃斑水腫以及有無激光光凝治療史比較，差異均無統計學意義（
＞0.05）（表2）。
表2
無PVH組、PVH組眼部基線相關因素比較
手術因素：PVH組、無PVH組患眼間玻璃體腔不同填充物類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合白內障超聲乳化、手術中有無剝膜、手術中是否激光光凝、光凝點數、手術前1周內玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療、手術完畢玻璃體腔注射藥物類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表3
無PVH組、PVH組手術因素比較
單因素Cox回歸分析結果顯示，合并糖尿病者發生PVH風險較不合并糖尿病者高1.724倍；糖尿病病程每增加1年，發生PVH的風險增加7.1%；CRVO患者PVH風險較BRVO患者高3.387倍；IOL者PVH風險較非IOL者高2.493倍；手術后玻璃體腔填充氣體者PVH風險較填充灌注液者高2.640倍（表4）。
表4
PVH發生的單因素Cox回歸分析結果
多因素Cox比例風險模型分析結果顯示，玻璃體腔填充氣體是手術后發生PVH的獨立風險因素（
＜0.05）（表5）。
表5
PVH發生的Cox多因素分析結果
3 討論
本組RVO繼發VH患者PPV后PVH的發生率為8.72%（17/195），低于既往文獻報道的9.09%～11.43%[4-5]。這可能與既往研究納入病例時間較早，多采用23G或20G PPV，且手術條件相對不完善有關。研究發現，采用23G和25G手術方式，患眼鞏膜切口處新生血管（NV）的發生率顯著低于采用20G手術方式者，因此微創PPV（MIVS）可能會降低PVH的發生率[6]。此外，多項研究表明無縫合MIVS時間更短，手術后炎癥較少，恢復較快，且患者不適程度更低[7]。因此，對于RVO繼發VH患者，MIVS更安全有效，具有減少PVH、手術后新生血管和炎癥反應等并發癥的優勢。
本組RVO繼發VH患眼中，BRVO為CRVO者的10.44倍，表明RVO初次發生積血者更多見于BRVO。一項來自多種族人群的匯總分析結果顯示，BRVO全球流行率為0.40%，CRVO約為0.08%，BRVO發病率約為CRVO的5.5倍[8]。此外，RVO通常可分為非缺血型和缺血型，而缺血型患者由于視網膜缺血、缺氧，導致血管損傷更重，更易誘發NV，從而導致其積血的可能性大幅增加[9]。據統計，CRVO患者中缺血型約占22%[10]，而BRVO患者中缺血型則高達96%[11]。缺血型CRVO的病理性NV更多發生于眼前節，如虹膜NV或房角NV等；而累及面積較小的缺血型BRVO，包括缺血型半CRVO的病理性NV更多發生于眼后節，如視盤NV或視網膜NV等[12]。因此，CRVO和BRVO患病率、缺血類型占比以及NV的好發部位等因素可能導致在首次發生VH的RVO患者中，BRVO者更多。
本研究結果顯示，PVH組患眼中，CRVO者占23.5%（4/17）（首次發生VH者中，CRVO占比8.21%）；單因素Cox回歸分析發現，CRVO患者發生PVH的風險較BRVO者高3.387倍，其原因可能是因為CRVO合并VH患者通常病情更重導致復發積血比例升高。CRVO患者血栓阻塞視網膜中央靜脈，導致視網膜缺血、缺氧的區域更廣泛，因此一旦發生VH，則意味著視網膜血管損傷以及NV程度較重，PPV后玻璃體腔積血雖被清除，但血管損傷和炎性微環境持續存在，視網膜NV可繼續生長至再次破裂，進而引起PVH。相比而言，BRVO患者血栓阻塞視網膜分支靜脈，視網膜缺氧、缺血范圍相對局限，且更易建立代償性側支循環，視網膜NV范圍較小、癥狀較輕，PPV后相對不易引起再次積血。此外，研究表明，糖尿病與CRVO發生更相關，CRVO合并糖尿病患者比例高于BRVO者[11]。因此，糖尿病加重血管損傷可能是CRVO患者罹患PVH的風險高于BRVO患者的原因之一。
本研究結果顯示，PPV后玻璃體腔填充物類型也會影響PVH的發生。目前手術醫師會根據眼底病變程度選擇不同填充物提供暫時或永久填塞以輔助視網膜恢復，包括灌注液、氣體和硅油等。然而，既往研究發現，PDR患者PPV后無菌空氣填充的患眼其PVH發生率高于硅油填充者[13-14]；孔源性視網膜脫離患者，PPV后無菌空氣填充的患眼較灌注液填充者更早出現視網膜再脫離[15]。氣體注入玻璃體腔后，主要通過表面張力和浮力對視網膜產生頂壓作用，相比于硅油填充，氣體填充可產生更大的表面張力和浮力[16]，且相同體積空氣可以比硅油提供更大的接觸面積[17]。VH患者在PPV后視網膜表面可能還留有破裂出血后萎縮重建，或未能完全消退的病理性NV，玻璃體腔內氣泡更大的頂壓作用可能造成其與NV界面摩擦力增加，對血管壁造成機械損傷引起手術后早期PVH。雖然玻璃體腔惰性氣體填充可以得到更優于硅油填充的治療效果[18]，但同屬于氣體填充物的無菌空氣溶解時間極短（有晶狀體眼半衰期1.6 d，無晶狀體眼半衰期0.9 d），無法在玻璃體腔長期留存[19]，可能導致手術后視網膜恢復不良，增加病變復發的可能。另一方面，相較于手術后無特殊填充物的患者，使用填充物通常意味著RVO引起的視網膜病變較重，因此隨著手術后時間延長，再積血的風險增加。
本研究結果顯示，RVO繼發VH合并糖尿病者其PPV后PVH風險增加，且隨糖尿病病程增加風險增高。目前已有多項研究表明，糖尿病是RVO的重要風險因素[20-21]。高血糖可通過晚期糖基化終末產物（AGE）累積、腎素-血管緊張素系統異常、氧化應激等多種機制導致血管內皮功能障礙，進而導致局部或全視網膜小動脈狹窄、僵硬[22]，更容易發生血流量減少、血管閉塞、血栓形成以及下游靜脈阻塞，進而導致RVO發生發展[23]。此外，糖尿病患者在慢性高血糖等因素的長期影響下，眼部一系列炎癥因子如白細胞介素（IL）-6、IL-8、單核細胞趨化蛋白-1和VEGF增加，而炎癥也是RVO可能的發病機制之一[20]，因此，糖尿病患者全身炎癥狀態可能促進RVO發生、發展。糖尿病患者由于氧化應激增強、AGE累積、表觀遺傳修飾改變以及慢性炎癥等原因具有代謝記憶特點，即高血糖所產生的有害影響不能通過矯正血糖水平恢復[24]。這表明糖尿病引起的血管病變是緩慢、持續累積的不可逆過程。因此，合并糖尿病的RVO患者血管壁的缺血、缺氧損傷更為嚴重，且其損傷隨糖尿病病程增加而持續進展，更易產生NV或出現新的血栓阻塞血管，進而導致PPV后再積血。因此，糖尿病及其病程增加是RVO患者PPV后再積血的重要危險因素。
本研究結果顯示，PVH組與無PVH組間患者晶狀體狀態對PPV后再積血有不同影響，單因素Cox回歸分析發現，IOL眼患者PVH風險較有晶狀體眼患者高2.493倍，但多因素Cox回歸分析中該因素與PVH的相關性無統計學意義。白內障手術是最常見的眼科手術之一，手術后積聚在房水中的VEGF、補體成分、細胞因子以及內源性前列腺素等促炎介質可能通過玻璃體擴散到視網膜而導致炎癥反應[25]。多數情況下白內障手術后炎癥反應具有自限性，然而再次眼內手術可能導致有白內障手術史的患者炎癥反應加重，進而導致PVH風險升高。目前IOL眼與PVH發生的相關性研究較少且結果并不一致。有研究者認為，手術前晶狀體狀態與早期、晚期PVH均無顯著關聯[1]。另有研究發現，有晶狀體眼者行PPV時，為避免損傷晶狀體，往往造成周邊部玻璃體清除不徹底，易形成纖維血管膜，PVH發生風險更高[2]。患者晶狀體狀態與PVH的相關性仍存在爭議，需要更多數據對結果進行驗證。
本研究不足是單中心、回顧性病例分析研究，且受樣本量較小的影響，可能會導致結果出現偏倚或假陰性等統計誤差，其結果尚需更多臨床研究加以證實。
玻璃體切割手術（PPV）后再積血（PVH）是指玻璃體積血（VH）患者行PPV徹底清除玻璃體腔內積血和混濁后再次出現積血（不包括手術中積血清理不完全以及手術后短期玻璃體腔再次混濁），間接檢眼鏡不能窺見視網膜細節[1-2]，是PPV后影響視力的主要并發癥之一。近年PVH相關危險因素逐漸受到關注，其中增生型糖尿病視網膜病變（PDR）手術后PVH危險因素分析較多，而視網膜靜脈阻塞（RVO）繼發VH者手術后PVH發生的相關研究較少。我們回顧分析了一組接受PPV治療的RVO繼發VH患者的臨床資料，對PVH發生的危險因素進行了分析，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。本研究經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會提交免知情同意申請并通過審核[批文號：2022KY（L）-40]。
2015年11月至2021年12月于天津醫科大學眼科醫院檢查確診并首次行PPV治療的RVO繼發VH患者195例195只眼納入本研究。納入標準：符合《EURETINA視網膜靜脈阻塞診療指南》[3]中RVO診斷標準；存在超過2個月不吸收的VH；PPV后隨訪時間≥6個月；臨床及手術資料完整。排除標準：（1）既往有除白內障手術和玻璃體腔注射藥物外的其他任何內眼手術史；（2）既往有糖尿病視網膜病變（DR）、老年性黃斑變性（AMD）、牽拉性視網膜脫離（TRD）等其他可能引起VH的玻璃體視網膜疾病史及眼外傷史；（3）手術后6個月內失訪者；（4）末次隨訪時玻璃體腔硅油仍未取出者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、B型超聲、頻域光相干斷層掃描、熒光素眼底血管造影檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，統計時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。
患眼均行標準三通道23G或25G PPV。所有手術由同一名經驗豐富的醫師完成。手術中玻璃體后脫離完全，玻璃體皮質清除徹底，根據患眼視網膜病變嚴重程度，選擇不同玻璃體腔填充物以及手術完畢是否給予玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物或曲安奈德（TA）治療。
195例195只眼中，男性102例102只眼，女性93例93只眼；年齡（62.93±9.78）（41～88）歲。患眼BCVA光感～1.0，其中光感、手動、數指、0.01～0.1、＞0.1者分別為14（7.18%，14/195）、83（42.56%，83/195）、37（18.97%，37/195）、30（15.38%，30/195）、31（15.90%，31/195）只眼。眼壓（15.27±3.55）mm Hg（7.0～26.8 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）16只眼（8.21%，16/195）；視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）179只眼（91.79%，179/195）。伴增生膜、黃斑水腫分別為52（26.67%，52/195）、60（30.77%，60/195）只眼。已行激光光凝治療42只眼（21.54%，42/195）。PPV前1周內行抗VEGF藥物治療5只眼（2.56%，5/195）。晶狀體未見異常24只眼（12.31%，24/195）；老年性白內障151只眼（77.44%，151/195）；人工晶狀體（IOL）眼20只眼（10.26%，20/195）。行單純PPV 59只眼（30.26%，59/195）；聯合白內障超聲乳化+IOL植入136只眼（69.74%，136/195）。手術完畢時，玻璃體腔填充灌注液、氣體、硅油分別為143只眼（73.33%，143/195）、40（20.51%，40/195）、12（6.15%，12/195）只眼；注射抗VEGF藥物、TA分別為31（15.90%，31/195）、 10（5.13%）只眼。PPV后出現PVH者17只眼（8.72%，17/195），未出現PVH者178只眼（91.28%，178/195）；并據此分為PVH組、無PVH組。
手術后隨訪時間（9.45±6.68）（6～24）個月。隨訪時采用手術前相同設備和方法行相關檢查，觀察患眼BCVA、眼壓及是否再次出現VH，若出現PVH，則隨訪終止。
采用SPSS26.0軟件行統計學分析。計量資料通過S-W檢驗是否呈正態分布，呈正態分布者以均數±標準差（±）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；呈偏態分布者以中位數和四分位數[（，）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數和百分比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。將無PVH組和PVH組間差異有統計學意義的基線、眼部、手術因素納入單因素Cox回歸分析，將單因素Cox回歸分析中所有P＜0.05的因素納入多因素Cox回歸分析，評估RVO繼發VH患者行PPV后發生PVH的相關因素，并計算風險比、95%可信區間（CI）及相應值。采用Kaplan-Meier分析PPV后發生PVH的生存風險。＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
PVH發生時間為PPV后（140.33±130.85）（23～461）d。PPV后3、6、12、24個月，發生PVH的風險比分別為4.62%、5.65%、13.62%、16.02%（圖1）。
圖1
視網膜靜脈阻塞繼發玻璃體積血玻璃體切割手術后再積血發生風險Kaplan-Meier生存曲線圖
基線因素：PVH組患者中，合并糖尿病者多于無PVH組且糖尿病病程更長，差異有統計學意義（＜0.05）；兩組患者間年齡、性別構成比、眼別、空腹血糖、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間、合并高血壓和高血壓病程比較，差異均無統計學意義（＞0.05）（表1）。
表1
無PVH組、PVH組患者基線因素比較
眼部因素：PVH組、無PVH組患眼RVO類型、晶狀體狀態分布比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；VH病程、基線BCVA、眼壓、合并增生膜、黃斑水腫以及有無激光光凝治療史比較，差異均無統計學意義（＞0.05）（表2）。
表2
無PVH組、PVH組眼部基線相關因素比較
手術因素：PVH組、無PVH組患眼間玻璃體腔不同填充物類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合白內障超聲乳化、手術中有無剝膜、手術中是否激光光凝、光凝點數、手術前1周內玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療、手術完畢玻璃體腔注射藥物類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表3
無PVH組、PVH組手術因素比較
單因素Cox回歸分析結果顯示，合并糖尿病者發生PVH風險較不合并糖尿病者高1.724倍；糖尿病病程每增加1年，發生PVH的風險增加7.1%；CRVO患者PVH風險較BRVO患者高3.387倍；IOL者PVH風險較非IOL者高2.493倍；手術后玻璃體腔填充氣體者PVH風險較填充灌注液者高2.640倍（表4）。
表4
PVH發生的單因素Cox回歸分析結果
多因素Cox比例風險模型分析結果顯示，玻璃體腔填充氣體是手術后發生PVH的獨立風險因素（＜0.05）（表5）。
表5
PVH發生的Cox多因素分析結果
3 討論
本組RVO繼發VH患者PPV后PVH的發生率為8.72%（17/195），低于既往文獻報道的9.09%～11.43%[4-5]。這可能與既往研究納入病例時間較早，多采用23G或20G PPV，且手術條件相對不完善有關。研究發現，采用23G和25G手術方式，患眼鞏膜切口處新生血管（NV）的發生率顯著低于采用20G手術方式者，因此微創PPV（MIVS）可能會降低PVH的發生率[6]。此外，多項研究表明無縫合MIVS時間更短，手術后炎癥較少，恢復較快，且患者不適程度更低[7]。因此，對于RVO繼發VH患者，MIVS更安全有效，具有減少PVH、手術后新生血管和炎癥反應等并發癥的優勢。
本組RVO繼發VH患眼中，BRVO為CRVO者的10.44倍，表明RVO初次發生積血者更多見于BRVO。一項來自多種族人群的匯總分析結果顯示，BRVO全球流行率為0.40%，CRVO約為0.08%，BRVO發病率約為CRVO的5.5倍[8]。此外，RVO通常可分為非缺血型和缺血型，而缺血型患者由于視網膜缺血、缺氧，導致血管損傷更重，更易誘發NV，從而導致其積血的可能性大幅增加[9]。據統計，CRVO患者中缺血型約占22%[10]，而BRVO患者中缺血型則高達96%[11]。缺血型CRVO的病理性NV更多發生于眼前節，如虹膜NV或房角NV等；而累及面積較小的缺血型BRVO，包括缺血型半CRVO的病理性NV更多發生于眼后節，如視盤NV或視網膜NV等[12]。因此，CRVO和BRVO患病率、缺血類型占比以及NV的好發部位等因素可能導致在首次發生VH的RVO患者中，BRVO者更多。
本研究結果顯示，PVH組患眼中，CRVO者占23.5%（4/17）（首次發生VH者中，CRVO占比8.21%）；單因素Cox回歸分析發現，CRVO患者發生PVH的風險較BRVO者高3.387倍，其原因可能是因為CRVO合并VH患者通常病情更重導致復發積血比例升高。CRVO患者血栓阻塞視網膜中央靜脈，導致視網膜缺血、缺氧的區域更廣泛，因此一旦發生VH，則意味著視網膜血管損傷以及NV程度較重，PPV后玻璃體腔積血雖被清除，但血管損傷和炎性微環境持續存在，視網膜NV可繼續生長至再次破裂，進而引起PVH。相比而言，BRVO患者血栓阻塞視網膜分支靜脈，視網膜缺氧、缺血范圍相對局限，且更易建立代償性側支循環，視網膜NV范圍較小、癥狀較輕，PPV后相對不易引起再次積血。此外，研究表明，糖尿病與CRVO發生更相關，CRVO合并糖尿病患者比例高于BRVO者[11]。因此，糖尿病加重血管損傷可能是CRVO患者罹患PVH的風險高于BRVO患者的原因之一。
本研究結果顯示，PPV后玻璃體腔填充物類型也會影響PVH的發生。目前手術醫師會根據眼底病變程度選擇不同填充物提供暫時或永久填塞以輔助視網膜恢復，包括灌注液、氣體和硅油等。然而，既往研究發現，PDR患者PPV后無菌空氣填充的患眼其PVH發生率高于硅油填充者[13-14]；孔源性視網膜脫離患者，PPV后無菌空氣填充的患眼較灌注液填充者更早出現視網膜再脫離[15]。氣體注入玻璃體腔后，主要通過表面張力和浮力對視網膜產生頂壓作用，相比于硅油填充，氣體填充可產生更大的表面張力和浮力[16]，且相同體積空氣可以比硅油提供更大的接觸面積[17]。VH患者在PPV后視網膜表面可能還留有破裂出血后萎縮重建，或未能完全消退的病理性NV，玻璃體腔內氣泡更大的頂壓作用可能造成其與NV界面摩擦力增加，對血管壁造成機械損傷引起手術后早期PVH。雖然玻璃體腔惰性氣體填充可以得到更優于硅油填充的治療效果[18]，但同屬于氣體填充物的無菌空氣溶解時間極短（有晶狀體眼半衰期1.6 d，無晶狀體眼半衰期0.9 d），無法在玻璃體腔長期留存[19]，可能導致手術后視網膜恢復不良，增加病變復發的可能。另一方面，相較于手術后無特殊填充物的患者，使用填充物通常意味著RVO引起的視網膜病變較重，因此隨著手術后時間延長，再積血的風險增加。
本研究結果顯示，RVO繼發VH合并糖尿病者其PPV后PVH風險增加，且隨糖尿病病程增加風險增高。目前已有多項研究表明，糖尿病是RVO的重要風險因素[20-21]。高血糖可通過晚期糖基化終末產物（AGE）累積、腎素-血管緊張素系統異常、氧化應激等多種機制導致血管內皮功能障礙，進而導致局部或全視網膜小動脈狹窄、僵硬[22]，更容易發生血流量減少、血管閉塞、血栓形成以及下游靜脈阻塞，進而導致RVO發生發展[23]。此外，糖尿病患者在慢性高血糖等因素的長期影響下，眼部一系列炎癥因子如白細胞介素（IL）-6、IL-8、單核細胞趨化蛋白-1和VEGF增加，而炎癥也是RVO可能的發病機制之一[20]，因此，糖尿病患者全身炎癥狀態可能促進RVO發生、發展。糖尿病患者由于氧化應激增強、AGE累積、表觀遺傳修飾改變以及慢性炎癥等原因具有代謝記憶特點，即高血糖所產生的有害影響不能通過矯正血糖水平恢復[24]。這表明糖尿病引起的血管病變是緩慢、持續累積的不可逆過程。因此，合并糖尿病的RVO患者血管壁的缺血、缺氧損傷更為嚴重，且其損傷隨糖尿病病程增加而持續進展，更易產生NV或出現新的血栓阻塞血管，進而導致PPV后再積血。因此，糖尿病及其病程增加是RVO患者PPV后再積血的重要危險因素。
本研究結果顯示，PVH組與無PVH組間患者晶狀體狀態對PPV后再積血有不同影響，單因素Cox回歸分析發現，IOL眼患者PVH風險較有晶狀體眼患者高2.493倍，但多因素Cox回歸分析中該因素與PVH的相關性無統計學意義。白內障手術是最常見的眼科手術之一，手術后積聚在房水中的VEGF、補體成分、細胞因子以及內源性前列腺素等促炎介質可能通過玻璃體擴散到視網膜而導致炎癥反應[25]。多數情況下白內障手術后炎癥反應具有自限性，然而再次眼內手術可能導致有白內障手術史的患者炎癥反應加重，進而導致PVH風險升高。目前IOL眼與PVH發生的相關性研究較少且結果并不一致。有研究者認為，手術前晶狀體狀態與早期、晚期PVH均無顯著關聯[1]。另有研究發現，有晶狀體眼者行PPV時，為避免損傷晶狀體，往往造成周邊部玻璃體清除不徹底，易形成纖維血管膜，PVH發生風險更高[2]。患者晶狀體狀態與PVH的相關性仍存在爭議，需要更多數據對結果進行驗證。
本研究不足是單中心、回顧性病例分析研究，且受樣本量較小的影響，可能會導致結果出現偏倚或假陰性等統計誤差，其結果尚需更多臨床研究加以證實。
