視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）發病率高，是臨床常見的視網膜血管病。盡管人們很早就認識到BRVO的眼底特征，但越來越多新影像檢查技術的發展應用使人們對BRVO的傳統認知提出了挑戰，包括該病合理的分型和分類標準，多模式影像檢查對阻塞部位血管特征的顯示等。對這些特征進行重新總結提煉，對傳統影像評定標準的進一步完善優化，可以加深對BRVO的正確認識，并找到與視功能預后的相關性，有助于制定更好的診療方案。同時，目前仍需要正確認識和客觀評價這些影像檢查技術提供的臨床特征及其可靠性。
引用本文： 王雨生, 王海燕, 張磊. 充分利用影像檢查新技術，進一步深入探索視網膜分支靜脈阻塞的關鍵問題. 中華眼底病雜志, 2023, 39(5): 355-359. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230418-00170 復制
視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）是全身和局部因素共同作用引起視網膜分支靜脈血液循環障礙所致的一系列病理生理改變。由于病因、受累血管以及血液循環障礙嚴重程度不盡相同，導致其臨床表現、病程預后復雜多樣，給臨床診斷治療工作帶來較多困惑和疑慮。近年來，眼科影像新技術應用，為BRVO臨床特征觀察提供了更加豐富的信息，從而為進一步深化其認知探索增加了更多客觀精準的證據。充分利用這些證據，進一步深入研究BRVO臨床分型和靜脈阻塞部位血管特征等關鍵問題，將有助于釋疑解惑，全面提升其臨床診斷治療水平。
1 合理的臨床分型或分類有利于判斷預后
1.1 缺血型與非缺血型的判斷標準仍值得關注
視網膜分支靜脈研究組根據30°～55°標準熒光素眼底血管造影（FFA）圖像中視網膜毛細血管無灌注區（NPA）的面積，將BRVO分為缺血型和非缺血型[1]。其中，NPA是否超過5個視盤面積（DA）是區分缺血型與非缺血型的關鍵。這一標準誕生以后，一直是判斷與區分BRVO缺血型和非缺血型的“金標準”。此后，根據這一標準的臨床實踐發現，隨訪3年自然病程觀察中，41%的缺血型BRVO患者發生了視網膜新生血管[2]；同時，隨著NPA增大，發生新生血管的可能性越大[3]。這表明根據NPA面積對BRVO缺血程度進行分型具有一定的合理性和臨床意義。
然而，在圖像采集范圍達200°的超廣角眼底成像及其造影技術日漸普及的今天，可獲取的信息的覆蓋范圍超過80%視網膜面積。顯然，既往這種建立在5%～35%的視網膜覆蓋范圍基礎上的分型標準具有明顯的時代鉻印和不可克服的固有局限。為此，Tsui等[4]利用超廣角FFA（UWFFA）對視網膜靜脈阻塞患者進行觀察，提出了半定量參數缺血指數（即FFA上所顯示的NPA面積與所有可見視網膜面積的比值）的概念。有研究者參照此概念，對BRVO的UWFFA結果進行評估，得出的缺血指數為0.1%～61.3%[5-8]，但尚未提出明確缺血與非缺血的判斷標準。另外，相較周邊部而言，后極部如果出現大于5 DA的NPA，有可能更容易發生新生血管和玻璃體積血[9]。因此，除關注NPA面積之外，其位置等因素同樣可能影響分型。由此，根據新的NPA影像證據重新修訂缺血型與非缺血型的判斷標準，建立更加全面客觀科學的缺血、非缺血判斷評價體系，是BRVO臨床研究亟待解決的重要問題。
1.2 應重視黃斑型與主干型BRVO的異同
臨床上根據受累血管范圍將BRVO分為主干型和黃斑型。前者為引流一個視網膜象限的主要分支靜脈受累，后者則指黃斑區的一個小靜脈分支阻塞[10]。其中，主干型BRVO占比70%，黃斑型BRVO占比30%[11]。主干型和黃斑型BRVO的初始視覺狀態、臨床特征和最終視覺結果都不完全相同[12-14]，對玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療的反應和預后也不同[15-16]。主干型BRVO主要并發癥是視網膜新生血管和黃斑水腫。其中，只有缺血型的主干型BRVO可導致新生血管發生，并且常累及眼后節（22%～81%），黃斑水腫發病率從48%到67%不等[12, 17]。而黃斑型BRVO更可能出現持續存在的黃斑水腫，還有小的滲出性視網膜脫離或毛細血管大動脈瘤；而一般不會發生視網膜新生血管[17]。相對于主干型BRVO而言，黃斑分支靜脈引流區域視網膜結構更精細復雜，因此黃斑型BRVO雖然病變面積小，但更容易引發黃斑水腫，對中心視力影響更大。然而既往關于BRVO的研究中，并沒有針對主干型和黃斑型的分層研究，對于黃斑型BRVO關注較少。因此，有必要重視黃斑型BRVO臨床和影像特征與疾病轉歸及視功能預后的相關性，從而為兩型BRVO診斷治療和預后評估提供更加精準可靠的支撐依據。
2 通過新型影像技術關注靜脈阻塞部位血管特征有助于揭示疾病本質
2.1 視網膜血管平面一維特征觀察值得關注的問題
FFA檢查所見的BRVO患眼視網膜血管征象主要呈現的是平面一維度分布和形態特征。在主干型BRVO患眼中，以顳側主干分支靜脈阻塞為主，其中又以顳上分支靜脈阻塞為多見；鼻側分支靜脈阻塞最為少見[16]。此外，視網膜動靜脈交叉分兩種模式，一種是動脈在上橫跨靜脈的交叉，另一種是靜脈在上橫跨動脈的交叉。BRVO患眼中，動脈在上橫跨靜脈交叉最為多見，且多位于顳上象限[18]。再則，與視網膜靜脈離中心凹近的人群相比，視網膜動脈距離黃斑更近，其發生BRVO的風險更大[19]。第二視網膜動脈的存在也可能對BRVO的發病具有保護作用[20]，而嚴重的AV壓跡、孤立性視網膜病變和交叉處的角度均與BRVO的發生有關[21]。除以上特征外，還有學者研究顳側視網膜動靜脈與黃斑中心的位置關系，同樣提到了解剖結構導致BRVO患者罹患本病的危險因素。
然而，對BRVO患眼視網膜血管的這些分布和形態特征的生物學意義與病理生理價值研究非常有限。目前認為，動靜脈交叉的不同模式對BRVO的發生發展以及臨床特征形成具有差異[22]。靜脈在上橫跨的交叉引起的NPA面積大于動脈在上橫跨交叉者[22-23]。在全身血管性疾病的基礎上，動脈硬化導致交叉區動脈硬度增加和共同外膜鞘收縮，分支靜脈阻塞的風險會進一步加重[24]。因此，進一步深化BRVO象限分布特征與形成原因研究，觀察探討動靜脈交叉及其位置關系以及動脈因素在BRVO發生發展過程中的作用，將有助于進一步了解認識BRVO發生發展和轉歸過程，從而提升臨床診斷治療決策的合理性和科學性。
2.2 視網膜血管深層次多維特征觀察值得關注的問題
基于光相干斷層掃描（OCT）檢查所見的視網膜血管特征更多是阻塞部位的視網膜血管深層次、多維度的復合性表現。在BRVO繼發黃斑水腫的患眼中，伴發漿液性視網膜脫離者脈絡膜厚度較無漿液性視網膜脫離者明顯增加，提示脈絡膜厚度可能影響BRVO患眼漿液性視網膜脫離的發展，繼而是否影響BRVO的發生發展值得探討[25]。在對BRVO患眼進行OCT檢查時，更多學者關注到了強反射點的存在。這是一種OCT檢查圖像中界限清晰的顆粒，直徑為20～40 μm，其反射等于或者高于視網膜色素上皮層，認為其形成可能與炎癥反應時視網膜內的小膠質細胞移行增生有一定關系[26]。由此推斷BRVO的發生發展可能與炎性機制相關[27]。同時，OCT檢查時發現缺血型BRVO患眼內網狀層和視網膜神經纖維層厚度均較非缺血型BRVO患眼明顯降低，提示缺血型BRVO患眼可能存在視網膜神經組織損傷。通過OCT血管成像（OCTA）的血管分層技術，定量評價淺層毛細血管叢（SCP）和深層毛細血管叢（DCP）的血管灌注面積，發現BRVO患眼缺血損傷更容易損傷DCP[28]。探索視網膜神經組織損傷與DCP損傷之間的相關性以及臨床意義更有助于深化BRVO病理機制研究，以及臨床干預措施的選擇和預后判斷評估。
研究BRVO患眼治療預后影響因素時，普遍認為中心凹視網膜厚度是其視力預后的重要預測因素。中心凹視網膜厚度減少者視力預后更好；治療后外界膜和橢圓體帶完整性恢復者，視力可明顯提高[29]。這說明外界膜和橢圓體帶的完整性對視力預后有重要提示作用。而視網膜內層結構紊亂（DRIL）是視力預后差的獨立評判指標[30-31]。另外，OCT中的強反射點也與視力預后相關。多因素分析提示，當強反射點位于外層視網膜且數量越多時，患者具有較差的視力[32-33]。此外，OCTA研究發現，中心凹無血管區最大直徑在BRVO患眼中明顯擴大，且與視力呈負相關[34-35]。但也有學者提出不同看法，需要進一步研究。OCTA中視網膜SCP和DCP中的缺血表現也與視力降低密切相關[31]。外界膜和橢圓體帶的完整、DRIL、中心凹無血管區最大直徑以及SCP、DCP等的相互關系及其形成機制和臨床意義值得探索，更是新的影像檢查技術應用帶來的BRVO臨床研究的新視角、新問題。
2.3 視網膜側支血管成因與意義探索值得關注的問題
慢性期的BRVO患眼可觀察到側支血管等視網膜微血管異常。側支血管主要表現有兩種形式：視盤側支血管，其可將視網膜靜脈血引流到脈絡膜血管；視網膜內側支血管，可溝通阻塞區域與正常靜脈回流區[36]。由于側支血管通常在BRVO后形成，大多數人認為側支血管是在視網膜循環受損后原有視網膜血管的代償擴張[37]。然而，側支循環的形成對于預測BRVO患者病情穩定或改善視力的預后價值一直存在爭議[38-39]。BRVO患者側支血管常位于深層視網膜血管網，采用OCTA對側支血管的觀察更有優勢，可以提供更多信息[40-41]。最近的OCTA研究發現主干型BRVO患者側支血管在急性期即可形成，有側支血管患眼的基線平均中央視網膜厚度明顯高于無側支血管眼，另外側支血管的存在可能與黃斑水腫的吸收有關，但如果其形成微動脈瘤反而會導致黃斑水腫[38, 42-43]。
BRVO側支血管的觀察研究目前尚較膚淺且存在爭議。如發病后側支血管何時形成，側支血管與BRVO黃斑水腫消退之間的關系等均需要大樣本量的前瞻性隨機對照研究來確認。同時，隨著近年來抗VEGF藥物和糖皮質激素類藥物廣泛應用于BRVO繼發黃斑水腫的治療后，側支循環是否會受治療的影響也已引起關注[36]。深入探討側支循環現象、成因、意義以及治療對側支循環的影響，是今后值得重視的研究方向之一。
3 影像檢查新技術助力深化BRVO關鍵問題研究展望
OCTA檢查技術幾乎可顯示BRVO患眼所有的眼底和FFA表現，包括毛細血管灌注減少、黃斑水腫、血管擴張、中心凹無血管區擴大，側支循環形成和視網膜新生血管[44]。利用OCTA等影像檢查新技術帶來的更加豐富客觀精準的證據，對BRVO進行科學合理的臨床分型分類，有利于對病變范圍、程度的準確判斷，從而為干預手段選擇和預后評估提供更加可靠的支撐依據。對阻塞部位視網膜血管形態特征多層次、多維度地全面觀察分析，將有助于深化BRVO病理生理機制探索，更新疾病發生發展影響因素認知，為建立以眼底影像標志支撐的疾病轉歸與干預效果預測平臺體系奠定基礎。
在這一實踐探索過程中，除了應合理應用各種新的影像功能檢查技術外，還應注意客觀認識、探索這些新的影像功能檢查結果存在的差異及其產生的原因，從而客觀評價檢查結果及其意義的局限性。客觀科學評價這些新的影像檢查技術帶來的血管影像特征和臨床信息，優化辨識評估指標，更新BRVO臨床與影像特征檢查評估體系，也將是BRVO臨床與影像特征研究面臨的新問題。
視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）是全身和局部因素共同作用引起視網膜分支靜脈血液循環障礙所致的一系列病理生理改變。由于病因、受累血管以及血液循環障礙嚴重程度不盡相同，導致其臨床表現、病程預后復雜多樣，給臨床診斷治療工作帶來較多困惑和疑慮。近年來，眼科影像新技術應用，為BRVO臨床特征觀察提供了更加豐富的信息，從而為進一步深化其認知探索增加了更多客觀精準的證據。充分利用這些證據，進一步深入研究BRVO臨床分型和靜脈阻塞部位血管特征等關鍵問題，將有助于釋疑解惑，全面提升其臨床診斷治療水平。
1 合理的臨床分型或分類有利于判斷預后
1.1 缺血型與非缺血型的判斷標準仍值得關注
視網膜分支靜脈研究組根據30°～55°標準熒光素眼底血管造影（FFA）圖像中視網膜毛細血管無灌注區（NPA）的面積，將BRVO分為缺血型和非缺血型[1]。其中，NPA是否超過5個視盤面積（DA）是區分缺血型與非缺血型的關鍵。這一標準誕生以后，一直是判斷與區分BRVO缺血型和非缺血型的“金標準”。此后，根據這一標準的臨床實踐發現，隨訪3年自然病程觀察中，41%的缺血型BRVO患者發生了視網膜新生血管[2]；同時，隨著NPA增大，發生新生血管的可能性越大[3]。這表明根據NPA面積對BRVO缺血程度進行分型具有一定的合理性和臨床意義。
然而，在圖像采集范圍達200°的超廣角眼底成像及其造影技術日漸普及的今天，可獲取的信息的覆蓋范圍超過80%視網膜面積。顯然，既往這種建立在5%～35%的視網膜覆蓋范圍基礎上的分型標準具有明顯的時代鉻印和不可克服的固有局限。為此，Tsui等[4]利用超廣角FFA（UWFFA）對視網膜靜脈阻塞患者進行觀察，提出了半定量參數缺血指數（即FFA上所顯示的NPA面積與所有可見視網膜面積的比值）的概念。有研究者參照此概念，對BRVO的UWFFA結果進行評估，得出的缺血指數為0.1%～61.3%[5-8]，但尚未提出明確缺血與非缺血的判斷標準。另外，相較周邊部而言，后極部如果出現大于5 DA的NPA，有可能更容易發生新生血管和玻璃體積血[9]。因此，除關注NPA面積之外，其位置等因素同樣可能影響分型。由此，根據新的NPA影像證據重新修訂缺血型與非缺血型的判斷標準，建立更加全面客觀科學的缺血、非缺血判斷評價體系，是BRVO臨床研究亟待解決的重要問題。
1.2 應重視黃斑型與主干型BRVO的異同
臨床上根據受累血管范圍將BRVO分為主干型和黃斑型。前者為引流一個視網膜象限的主要分支靜脈受累，后者則指黃斑區的一個小靜脈分支阻塞[10]。其中，主干型BRVO占比70%，黃斑型BRVO占比30%[11]。主干型和黃斑型BRVO的初始視覺狀態、臨床特征和最終視覺結果都不完全相同[12-14]，對玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療的反應和預后也不同[15-16]。主干型BRVO主要并發癥是視網膜新生血管和黃斑水腫。其中，只有缺血型的主干型BRVO可導致新生血管發生，并且常累及眼后節（22%～81%），黃斑水腫發病率從48%到67%不等[12, 17]。而黃斑型BRVO更可能出現持續存在的黃斑水腫，還有小的滲出性視網膜脫離或毛細血管大動脈瘤；而一般不會發生視網膜新生血管[17]。相對于主干型BRVO而言，黃斑分支靜脈引流區域視網膜結構更精細復雜，因此黃斑型BRVO雖然病變面積小，但更容易引發黃斑水腫，對中心視力影響更大。然而既往關于BRVO的研究中，并沒有針對主干型和黃斑型的分層研究，對于黃斑型BRVO關注較少。因此，有必要重視黃斑型BRVO臨床和影像特征與疾病轉歸及視功能預后的相關性，從而為兩型BRVO診斷治療和預后評估提供更加精準可靠的支撐依據。
2 通過新型影像技術關注靜脈阻塞部位血管特征有助于揭示疾病本質
2.1 視網膜血管平面一維特征觀察值得關注的問題
FFA檢查所見的BRVO患眼視網膜血管征象主要呈現的是平面一維度分布和形態特征。在主干型BRVO患眼中，以顳側主干分支靜脈阻塞為主，其中又以顳上分支靜脈阻塞為多見；鼻側分支靜脈阻塞最為少見[16]。此外，視網膜動靜脈交叉分兩種模式，一種是動脈在上橫跨靜脈的交叉，另一種是靜脈在上橫跨動脈的交叉。BRVO患眼中，動脈在上橫跨靜脈交叉最為多見，且多位于顳上象限[18]。再則，與視網膜靜脈離中心凹近的人群相比，視網膜動脈距離黃斑更近，其發生BRVO的風險更大[19]。第二視網膜動脈的存在也可能對BRVO的發病具有保護作用[20]，而嚴重的AV壓跡、孤立性視網膜病變和交叉處的角度均與BRVO的發生有關[21]。除以上特征外，還有學者研究顳側視網膜動靜脈與黃斑中心的位置關系，同樣提到了解剖結構導致BRVO患者罹患本病的危險因素。
然而，對BRVO患眼視網膜血管的這些分布和形態特征的生物學意義與病理生理價值研究非常有限。目前認為，動靜脈交叉的不同模式對BRVO的發生發展以及臨床特征形成具有差異[22]。靜脈在上橫跨的交叉引起的NPA面積大于動脈在上橫跨交叉者[22-23]。在全身血管性疾病的基礎上，動脈硬化導致交叉區動脈硬度增加和共同外膜鞘收縮，分支靜脈阻塞的風險會進一步加重[24]。因此，進一步深化BRVO象限分布特征與形成原因研究，觀察探討動靜脈交叉及其位置關系以及動脈因素在BRVO發生發展過程中的作用，將有助于進一步了解認識BRVO發生發展和轉歸過程，從而提升臨床診斷治療決策的合理性和科學性。
2.2 視網膜血管深層次多維特征觀察值得關注的問題
基于光相干斷層掃描（OCT）檢查所見的視網膜血管特征更多是阻塞部位的視網膜血管深層次、多維度的復合性表現。在BRVO繼發黃斑水腫的患眼中，伴發漿液性視網膜脫離者脈絡膜厚度較無漿液性視網膜脫離者明顯增加，提示脈絡膜厚度可能影響BRVO患眼漿液性視網膜脫離的發展，繼而是否影響BRVO的發生發展值得探討[25]。在對BRVO患眼進行OCT檢查時，更多學者關注到了強反射點的存在。這是一種OCT檢查圖像中界限清晰的顆粒，直徑為20～40 μm，其反射等于或者高于視網膜色素上皮層，認為其形成可能與炎癥反應時視網膜內的小膠質細胞移行增生有一定關系[26]。由此推斷BRVO的發生發展可能與炎性機制相關[27]。同時，OCT檢查時發現缺血型BRVO患眼內網狀層和視網膜神經纖維層厚度均較非缺血型BRVO患眼明顯降低，提示缺血型BRVO患眼可能存在視網膜神經組織損傷。通過OCT血管成像（OCTA）的血管分層技術，定量評價淺層毛細血管叢（SCP）和深層毛細血管叢（DCP）的血管灌注面積，發現BRVO患眼缺血損傷更容易損傷DCP[28]。探索視網膜神經組織損傷與DCP損傷之間的相關性以及臨床意義更有助于深化BRVO病理機制研究，以及臨床干預措施的選擇和預后判斷評估。
研究BRVO患眼治療預后影響因素時，普遍認為中心凹視網膜厚度是其視力預后的重要預測因素。中心凹視網膜厚度減少者視力預后更好；治療后外界膜和橢圓體帶完整性恢復者，視力可明顯提高[29]。這說明外界膜和橢圓體帶的完整性對視力預后有重要提示作用。而視網膜內層結構紊亂（DRIL）是視力預后差的獨立評判指標[30-31]。另外，OCT中的強反射點也與視力預后相關。多因素分析提示，當強反射點位于外層視網膜且數量越多時，患者具有較差的視力[32-33]。此外，OCTA研究發現，中心凹無血管區最大直徑在BRVO患眼中明顯擴大，且與視力呈負相關[34-35]。但也有學者提出不同看法，需要進一步研究。OCTA中視網膜SCP和DCP中的缺血表現也與視力降低密切相關[31]。外界膜和橢圓體帶的完整、DRIL、中心凹無血管區最大直徑以及SCP、DCP等的相互關系及其形成機制和臨床意義值得探索，更是新的影像檢查技術應用帶來的BRVO臨床研究的新視角、新問題。
2.3 視網膜側支血管成因與意義探索值得關注的問題
慢性期的BRVO患眼可觀察到側支血管等視網膜微血管異常。側支血管主要表現有兩種形式：視盤側支血管，其可將視網膜靜脈血引流到脈絡膜血管；視網膜內側支血管，可溝通阻塞區域與正常靜脈回流區[36]。由于側支血管通常在BRVO后形成，大多數人認為側支血管是在視網膜循環受損后原有視網膜血管的代償擴張[37]。然而，側支循環的形成對于預測BRVO患者病情穩定或改善視力的預后價值一直存在爭議[38-39]。BRVO患者側支血管常位于深層視網膜血管網，采用OCTA對側支血管的觀察更有優勢，可以提供更多信息[40-41]。最近的OCTA研究發現主干型BRVO患者側支血管在急性期即可形成，有側支血管患眼的基線平均中央視網膜厚度明顯高于無側支血管眼，另外側支血管的存在可能與黃斑水腫的吸收有關，但如果其形成微動脈瘤反而會導致黃斑水腫[38, 42-43]。
BRVO側支血管的觀察研究目前尚較膚淺且存在爭議。如發病后側支血管何時形成，側支血管與BRVO黃斑水腫消退之間的關系等均需要大樣本量的前瞻性隨機對照研究來確認。同時，隨著近年來抗VEGF藥物和糖皮質激素類藥物廣泛應用于BRVO繼發黃斑水腫的治療后，側支循環是否會受治療的影響也已引起關注[36]。深入探討側支循環現象、成因、意義以及治療對側支循環的影響，是今后值得重視的研究方向之一。
3 影像檢查新技術助力深化BRVO關鍵問題研究展望
OCTA檢查技術幾乎可顯示BRVO患眼所有的眼底和FFA表現，包括毛細血管灌注減少、黃斑水腫、血管擴張、中心凹無血管區擴大，側支循環形成和視網膜新生血管[44]。利用OCTA等影像檢查新技術帶來的更加豐富客觀精準的證據，對BRVO進行科學合理的臨床分型分類，有利于對病變范圍、程度的準確判斷，從而為干預手段選擇和預后評估提供更加可靠的支撐依據。對阻塞部位視網膜血管形態特征多層次、多維度地全面觀察分析，將有助于深化BRVO病理生理機制探索，更新疾病發生發展影響因素認知，為建立以眼底影像標志支撐的疾病轉歸與干預效果預測平臺體系奠定基礎。
在這一實踐探索過程中，除了應合理應用各種新的影像功能檢查技術外，還應注意客觀認識、探索這些新的影像功能檢查結果存在的差異及其產生的原因，從而客觀評價檢查結果及其意義的局限性。客觀科學評價這些新的影像檢查技術帶來的血管影像特征和臨床信息，優化辨識評估指標，更新BRVO臨床與影像特征檢查評估體系，也將是BRVO臨床與影像特征研究面臨的新問題。