引用本文： 金恩忠, 任馳, 郭悅, 姚昱歐, 曲進鋒, 趙明威. 大泡性視網膜脫離的臨床表現及影像學特征觀察. 中華眼底病雜志, 2023, 39(4): 282-289. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230215-00062 復制
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）以后極部尤其是黃斑區漿液性視網膜脫離、視網膜色素上皮（RPE）結構與功能改變為主要特征[1]。大泡性視網膜脫離為CSC少見重癥類型，1973年Gass[2]首先報道，其后陸續有病例及小樣本病例系列研究報道[3]。目前觀點認為，大泡性視網膜脫離是一種具有特殊表型和影像學特征的少見慢性CSC亞型[4]。急性CSC既往被認為是一種自限性疾病[5]，但表現為大泡性視網膜脫離的重癥CSC可導致患者嚴重不可逆視力損害[6]。由于大泡性視網膜脫離表現與Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）綜合征、交感性眼炎、后鞏膜炎等相似[7]，而兩者的治療方案可能截然相反。因此，對大泡性視網膜脫離的臨床表現和影像學特征進行分析總結，可以提高該病的準確診斷，同時對于加深疾病的認識、減少誤診、指導治療也具有重要意義。為此，我們回顧分析了一組大泡性視網膜脫離患者的臨床表現及眼底影像學特征，以期為本病的臨床診療提供更多依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床病例觀察性研究。本研究經北京大學人民醫院倫理審查委員會審批（批準號：2022PHB164-001）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者治療前均獲知情并簽署書面同意書。
2015年7月至2021年9月于北京大學人民醫院眼科中心檢查確診的大泡性視網膜脫離患者11例11只眼納入本研究。大泡性視網膜脫離診斷標準：間接檢眼鏡檢查可見隨頭位變化而移動的滲出性視網膜病變；B型超聲檢查可見大泡樣視網膜脫離；光相干斷層掃描（OCT）檢查可見視網膜下液（SRF）；熒光素眼底血管造影（FFA）檢查可見多發熒光素滲漏和彌漫RPE病變；吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查可見對應強熒光區域。大泡性視網膜脫離定義為RPE滲漏導致的SRF引起超過10個視盤直徑的神經視網膜脫離，呈大泡樣改變且累及下方血管弓[4]。納入標準：經檢查明確診斷為大泡性視網膜脫離；患者病史及眼底影像學檢查資料完整。排除標準：不同類型葡萄膜炎、葡萄膜滲漏綜合征、后鞏膜炎、高血壓視網膜病變、眼內腫瘤等其他原因引起的滲出性視網膜脫離。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT、FFA、ICGA、B型超聲檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。彩色眼底照相檢查采用德國Carl Zeiss公司FF 450plus眼底照相機、英國Optos公司Optos 200TX超廣角激光照相機進行；頻域OCT（SD-OCT）檢查采用德國Carl Zeiss公司Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex儀、美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀進行；FFA檢查采用德國Carl Zeiss公司Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex儀、德國Heidelberg公司Spectralis HRA血管造影儀進行；ICGA檢查采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA血管造影儀進行。
詳細采集患者病史，包括但不限于發病眼別、病程、致病誘因、糖皮質激素治療史、性格、職業、既往治療情況等。回顧分析患者臨床資料和OCT、FFA、ICGA影像特征。
2 結果
11例患者中，男性10例（90.91%），女性1例（9.09%）；均為單眼發病。年齡（39.27±6.81）（31～50）歲；病程（4.07±4.56）年（3個月～14年）。對側眼存在CSC表現 9例（81.8%）、自幼失明1例、眼底未見明顯異常1例。既往有無糖皮質激素治療史分別為6（54.55%）、5（45.45%）例。既往有糖皮質激素治療史的5例中，接受全身糖皮質激素治療5例；發病前1個月行玻璃體腔注射曲安奈德（IVT）治療1例。患眼logMAR BCVA為0.91±0.45（表1）。
表1
大泡性視網膜脫離患者臨床資料與治療情況
眼底彩色照相檢查可見位于下方、累及后極部視網膜血管弓的漿液性視網膜脫離（圖1A），其中可見視網膜下黃白色物質（圖1B）6只眼（54.55%），其對應片狀增強的自身熒光（AF）。后極部視網膜皺褶形成（圖1B）5只眼（45.45%）。1個月前行IVT治療的患眼鼻側仍可見玻璃體腔白色團狀曲安奈德（TA）殘留（圖1C）。
圖1
大泡性視網膜脫離患者彩色眼底像 1A示大泡性視網膜脫離累及下方血管弓；1B示視網膜下黃白色物質伴視網膜皺褶；1C示玻璃體腔鼻側白色團狀曲安奈德殘留，視網膜下黃白色物質
OCT檢查，所有患眼黃斑區漿液性視網膜脫離，范圍不等。漿液性視網膜脫離區存在與眼底彩色照相檢查所見視網膜下黃白色物質區域大致相對應的視網膜下強反射信號，呈顆粒樣或片狀，部分與神經視網膜層相延續（圖2A），其中可見視網膜皺褶5只眼（45.45%）；神經視網膜層少許顆粒樣強反射物質6只眼（54.55%）；黃斑區神經視網膜囊樣變性（圖2B）6只眼（54.55%），其在OCT上表現為視網膜囊樣間隙，但FFA無對應的熒光素滲漏；脫離的神經視網膜局部與RPE粘連（圖2B）6只眼（54.55%）；RPE撕裂（圖2C）6只眼（54.55%），均為微小撕裂，眼底彩色照相檢查所見并不顯著，對應FFA的熒光素滲漏區內；RPE脫離（PED）（圖3A）6只眼（54.55%）（表2）。
圖2
大泡性視網膜脫離患者光相干斷層掃描像 2A示漿液性視網膜脫離伴多發漿液性視網膜色素上皮（RPE）脫離，視網膜下片狀及顆粒狀強反射物質；2B示漿液性視網膜脫離伴RPE不規則隆起，視網膜囊樣變性及顆粒狀強反射物質，局部神經視網膜與RPE粘連；2C示漿液性視網膜脫離伴視網膜皺褶，視網膜下大量強反射物質，微小RPE撕裂（左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果）
表2
大泡性視網膜脫離患者OCT影像特征
FFA檢查，11只眼中，熒光素滲漏點＞2個10只眼（90.91%），且多位于后極部（圖3B，3C），其中9個熒光素滲漏點1只眼，平均熒光素滲漏點（3.82±2.44）個。存在多發彌漫性RPE病變區（圖3B，3C）9只眼（81.82%），其中直徑＞1個視盤直徑（DD）的彌漫性RPE病變區為（2.45±1.04）個。ICGA檢查，所有患眼均可見脈絡膜血管擴張及多發強熒光素滲漏灶（圖3D～3F）（表3）。B型超聲檢查，所有患眼均可見明確的視網膜脫離。
圖3
大泡性視網膜脫離患者眼底多模式影像 3A示光相干斷層掃描（OCT）像，左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。漿液性視網膜脫離伴多發漿液性視網膜色素上皮（RPE）脫離（PED），視網膜下片狀及顆粒狀強反射物質。3B、3C示熒光素眼底血管造影（FFA）像，后極部多發熒光素滲漏，伴彌漫RPE病變。3D～3F示吲哚青綠血管造影（ICGA）像，多發片狀強熒光及點狀弱熒光（3D），脈絡膜血管擴張，伴點狀強熒光及弱熒光（3E，3F）。圖中白箭示PED對應OCT、FFA及ICGA不同時期影像，OCT檢查所見的PED在FFA中對應表現為早期出現強熒光、邊界清晰固定、持續至晚期的均勻強熒光素積存灶，ICGA表現為邊界清晰的弱熒光灶；綠箭示熒光素滲漏點對應FFA、ICGA不同時期影像
表3
大泡性視網膜脫離患者FFA、ICGA影像特征
11例患者中，7例接受50%PDT治療，4例接受70%PDT治療。在50%PDT治療患者中，2例因病情需要接受了第2次PDT治療。B型超聲檢查提示的視網膜脫離復位平均出現在末次PDT治療后（2.0±1.0）個月，末次PDT治療后平均（2.36±0.81）個月所有患眼的黃斑區SRF完全吸收。至治療后6個月隨訪時，所有患眼病情仍保持穩定，平均logMAR BCVA提高至0.50±0.33；所有患眼隨訪期間均未復發（表1，圖4）。
圖4
1例大泡性視網膜脫離患者光動力療法（PDT）治療前后的眼底多模式影像 4A～4D分別示治療前彩色眼底、熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青綠血管造影（ICGA）、B型超聲像，下方大泡性視網膜脫離，多發熒光素滲漏點。4E～4H分別示治療后 6 個月彩色眼底、FFA、ICGA、B型超聲像，視網膜復位，無活動滲漏灶。4I示治療前光相干斷層掃描（OCT）像，可見視網膜下液（SRF）、強反射物質沉積、視網膜色素上皮脫離。4J、4K分別示治療后2、6個月OCT像，SRF完全吸收
3 討論
大泡性視網膜脫離也被稱為大泡性CSC，是CSC少見類型，常見于重癥CSC患者[8]。Gass[2]于1973年首次報道一組大泡性視網膜脫離患者，其后陸續有病例及治療研究報道[9]。由于大泡性視網膜脫離主要表現為后極部多灶性漿液性視網膜脫離[10]，常需要與VKH綜合征、葡萄膜滲漏綜合征、交感性眼炎、后鞏膜炎等相鑒別。本研究報道一組大泡性視網膜脫離患者，并對其臨床發病特征和影像學表現進行分析。
作為一種特殊類型的CSC，大泡性視網膜脫離患者發病年齡、性別分布被認為與慢性CSC無明顯差異[4]。既往報道中，以大泡性視網膜脫離為表現的CSC患者平均發病年齡為40.5～53.8歲，且多見于男性[4, 8-9]。本組患者發病年齡（39.27±6.81）歲，男性患者占90.91%，與既往報道一致。所有患者確診時的病程為3個月～14年，提示大泡性視網膜脫離也可發生于病程較短的CSC患者。
國外研究報道中，84%的大泡性視網膜脫離患者雙眼受累，遠高于慢性CSC患者雙眼受累者 [10]。本組11例患者均為單眼發病，其中9例患者（81.8%）的對側眼有不同程度CSC表現，但未發生大泡性視網膜脫離。大泡性視網膜脫離的主要危險因素包括皮質類固醇激素的全身應用、器官移植、血液透析、垂體腺瘤及妊娠等，皮質類固醇激素的應用和大泡性視網膜脫離的發病密切相關[8]。而大泡性視網膜脫離常雙眼發病的特征可能與全身皮質類固醇激素的使用有關。Balaratnasingam等[4]發現，約50%的大泡性視網膜脫離患者存在皮質類固醇激素使用病史。本研究中，6例患者（54.55%）既往有全身或局部糖皮質激素治療史，其中1例患者發病前1個月曾行IVT治療。在全身應用糖皮質激素治療的患者中，除1例因腰腿痛肌肉注射TA外，均系誤診為葡萄膜炎。其中1例患者口服潑尼松40 mg聯合結膜下注射TA治療1例，甲潑尼龍120 mg靜脈滴注聯合球側注射地塞米松治療1例。急性CSC被認為是一種容易明確診斷的自限性疾病，慢性CSC和部分不典型CSC患者常因其臨床表現的多樣性而被誤診為葡萄膜炎等炎癥性疾病，不恰當使用糖皮質激素可進一步導致伴有大泡性視網膜脫離的重癥CSC發生。本組患者的糖皮質激素應用情況提示糖皮質激素在大泡性視網膜脫離的發病中可能發揮重要作用。另一方面，本組45.45%（5/11）的患者并無全身或局部糖皮質激素應用病史，也無全身相關疾病史，這也提示盡管糖皮質激素可能在大泡性視網膜脫離的發病中發揮某種作用，但并非唯一作用。
大泡性視網膜脫離常可見視網膜下黃白色物質，OCT上對應表現為漿液性視網膜脫離區域的視網膜下強反射物質。Schatz等[11]認為這類纖維蛋白沉積物可能刺激RPE產生纖維增生，一旦纖維瘢痕形成，可能導致嚴重視力損傷。本組54.55%（6/11）的患眼眼底可見視網膜下黃白色物質，但在OCT檢查中所有患眼均可見漿液性視網膜脫離區的強反射物質存在。這可能和強反射物質的數量有關，通常OCT中少許點狀強反射物質在眼底并不會出現明顯黃白色物質，只有大片的強反射物質沉積時可在眼底見到明顯視網膜下黃白色物質。除視網膜下強反射物質，各種類型的CSC還可見位于神經視網膜層的強反射點。這些強反射點在急性CSC中呈現從視網膜內層向外層遷移的趨勢，在慢性CSC和復發性CSC中更為常見，常可隨SRF的吸收而消失，往往被認為是光感受器細胞外節的積聚[12-13]。本組54.55%（6/11）的患眼可見神經視網膜層少許強反射點，在SRF吸收之后，僅2只眼殘存少量強反射點，且均位于外層視網膜。強反射點的發生并不與病程長短相對應，病程3個月者可出現神經視網膜層強反射點，病程14年者也可能無神經視網膜層強反射點。
視網膜囊樣變性是慢性CSC的特征性表現，本組54.55%（6/11）的患眼OCT檢查可見黃斑區視網膜囊樣水腫。早在2003年即有文獻報道CSC患者“囊樣黃斑變性”，其定義為OCT上表現為黃斑區神經視網膜層囊樣間隙，但并無對應的熒光素滲漏[14]。后續報道中，約58.8%的CSC患眼存在波及中心凹的黃斑區囊樣改變，常見于乳斑束區域[15]，這一比例與本研究結果相近。本組54.55%（6/11）的患眼可見神經視網膜層與RPE層粘連的存在，這種粘連有助于脈絡膜滲漏液體進入視網膜，同時也是防止視網膜進一步脫離的區域。此區域常存在類似纖維化改變，與RPE萎縮、瘢痕病變相關，其病理生理機制可能是脈絡膜液體滲出部位的局灶性脈絡膜視網膜粘附與自發修復[1]。視網膜囊樣變性被認為可能與這種脈絡膜液體滲出部位的局灶粘連有關，也有學者認為這種囊樣改變可能和對應區域RPE萎縮、功能受損導致無法有效泵出視網膜內液體有關[1, 15]。
既往研究表明，與不伴大泡性視網膜脫離的CSC相比，大泡性視網膜脫離患者更常出現視網膜皺褶，并認為大泡性視網膜脫離時視網膜下纖維蛋白濃度的升高可能是導致視網膜褶皺形成的原因，這一過程與前葡萄膜炎纖維蛋白滲出后導致后粘連的發生相似。此外，嚴重的大泡性視網膜脫離可有視網膜下纖維瘢痕的形成，也可導致視網膜皺褶的發生[4, 11]。國外既往研究曾報道大泡性視網膜脫離患者中存在視網膜皺褶比例高達64%，也有學者報道視網膜下增生條索伴視網膜皺褶的比例為38.5%[4, 16]。本組患眼中，45.45%（5/11）的患眼存在視網膜皺褶，介于兩者之間。
脈絡膜血管擴張、靜水壓升高引起的機械壓力進一步引發局部RPE屏障功能破壞，被認為是CSC發生和發展的可能機制[1]。因此，CSC患眼常伴PED，不同文獻報道PED的發生率為9%～100%，差異較大[12, 17]。大泡性視網膜脫離作為CSC的嚴重類型，更常發生RPE撕裂及PED，且PED內常可有強反射信號，被認為是纖維沉積物[1]。本組54.55%（6/11）的患眼出現RPE撕裂，較為微小，撕裂位置常可見更明顯的多量強反射信號物質，提示此處有更多的纖維蛋白沉積，推測這可能與RPE撕裂位置的自我修復機制有關。RPE撕裂常發生于PED的邊緣，多為微撕裂，被認為是脈絡膜高靜水壓下的RPE“爆裂”[18-19]。大泡性視網膜脫離的PED更為多樣性，除“穹頂樣”規則PED之外，較多出現較小的不規則PED。這些不規則PED的下方常出現中強反射信號，但這種中強反射信號并非血管成分。
急性CSC經典FFA表現為單發“炊煙樣”或“墨漬樣”熒光素滲漏，少見多發性滲漏；慢性CSC的熒光素滲漏則更為緩慢且邊界不清[20-21]。本組90.91%（10/11）的患眼可見至少2個熒光素滲漏點，平均滲漏點為（3.82±2.44）個。不同類型的滲漏主要和RPE損傷的程度與范圍相關，彌漫性RPE損傷常可引起中晚期的多灶性熒光素滲漏[22]。本組81.82%（9/11）的患眼可見彌漫RPE病變區，其中超過1 DD大小的RPE病變區平均為（2.45±1.04）個。由于大泡性視網膜脫離存在較大范圍的漿液性視網膜脫離區域，往往提示更為廣泛的脈絡膜血管擴張區和更多發的RPE病變區。
脈絡膜血管擴張和高通透性是CSC發生的重要病理生理機制，對于脈絡膜血管形態和血流的分析對于認識疾病具有重要意義。盡管近年來的SD-OCT和OCT血管成像（OCTA）技術的發展已經可以實現無創獲取較為清晰的脈絡膜層血管成像，但ICGA仍是脈絡膜血管成像的金標準[23]。CSC的ICGA早期可見擴張的脈絡膜血管，呈邊界清晰的強熒光，隨時間延長，中期表現為因擴張脈絡膜血管的高通透性導致強熒光區域邊緣模糊，晚期強熒光區則為持續強熒光、沖刷樣改變等。本組所有患眼均可見脈絡膜血管擴張及多發強熒光素滲漏灶，OCT強反射物質對應區域及彌漫RPE萎縮區域可見ICGA斑點狀或斑駁弱熒光。
本研究為回顧性病例分析，且由于大泡性視網膜脫離并不常見，樣本量較小，存在一定局限性。回顧性分析時，因OCTA檢查數據不完整，無法針對所有患眼進行OCTA相關特征分析。但目前針對大泡性視網膜脫離特征的系統分析報道較少，本研究仍可為臨床更好地認識該病，了解其臨床表現和影像學特征提供有價值的參考。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）以后極部尤其是黃斑區漿液性視網膜脫離、視網膜色素上皮（RPE）結構與功能改變為主要特征[1]。大泡性視網膜脫離為CSC少見重癥類型，1973年Gass[2]首先報道，其后陸續有病例及小樣本病例系列研究報道[3]。目前觀點認為，大泡性視網膜脫離是一種具有特殊表型和影像學特征的少見慢性CSC亞型[4]。急性CSC既往被認為是一種自限性疾病[5]，但表現為大泡性視網膜脫離的重癥CSC可導致患者嚴重不可逆視力損害[6]。由于大泡性視網膜脫離表現與Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）綜合征、交感性眼炎、后鞏膜炎等相似[7]，而兩者的治療方案可能截然相反。因此，對大泡性視網膜脫離的臨床表現和影像學特征進行分析總結，可以提高該病的準確診斷，同時對于加深疾病的認識、減少誤診、指導治療也具有重要意義。為此，我們回顧分析了一組大泡性視網膜脫離患者的臨床表現及眼底影像學特征，以期為本病的臨床診療提供更多依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床病例觀察性研究。本研究經北京大學人民醫院倫理審查委員會審批（批準號：2022PHB164-001）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者治療前均獲知情并簽署書面同意書。
2015年7月至2021年9月于北京大學人民醫院眼科中心檢查確診的大泡性視網膜脫離患者11例11只眼納入本研究。大泡性視網膜脫離診斷標準：間接檢眼鏡檢查可見隨頭位變化而移動的滲出性視網膜病變；B型超聲檢查可見大泡樣視網膜脫離；光相干斷層掃描（OCT）檢查可見視網膜下液（SRF）；熒光素眼底血管造影（FFA）檢查可見多發熒光素滲漏和彌漫RPE病變；吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查可見對應強熒光區域。大泡性視網膜脫離定義為RPE滲漏導致的SRF引起超過10個視盤直徑的神經視網膜脫離，呈大泡樣改變且累及下方血管弓[4]。納入標準：經檢查明確診斷為大泡性視網膜脫離；患者病史及眼底影像學檢查資料完整。排除標準：不同類型葡萄膜炎、葡萄膜滲漏綜合征、后鞏膜炎、高血壓視網膜病變、眼內腫瘤等其他原因引起的滲出性視網膜脫離。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT、FFA、ICGA、B型超聲檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。彩色眼底照相檢查采用德國Carl Zeiss公司FF 450plus眼底照相機、英國Optos公司Optos 200TX超廣角激光照相機進行；頻域OCT（SD-OCT）檢查采用德國Carl Zeiss公司Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex儀、美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀進行；FFA檢查采用德國Carl Zeiss公司Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex儀、德國Heidelberg公司Spectralis HRA血管造影儀進行；ICGA檢查采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA血管造影儀進行。
詳細采集患者病史，包括但不限于發病眼別、病程、致病誘因、糖皮質激素治療史、性格、職業、既往治療情況等。回顧分析患者臨床資料和OCT、FFA、ICGA影像特征。
2 結果
11例患者中，男性10例（90.91%），女性1例（9.09%）；均為單眼發病。年齡（39.27±6.81）（31～50）歲；病程（4.07±4.56）年（3個月～14年）。對側眼存在CSC表現 9例（81.8%）、自幼失明1例、眼底未見明顯異常1例。既往有無糖皮質激素治療史分別為6（54.55%）、5（45.45%）例。既往有糖皮質激素治療史的5例中，接受全身糖皮質激素治療5例；發病前1個月行玻璃體腔注射曲安奈德（IVT）治療1例。患眼logMAR BCVA為0.91±0.45（表1）。
表1
大泡性視網膜脫離患者臨床資料與治療情況
眼底彩色照相檢查可見位于下方、累及后極部視網膜血管弓的漿液性視網膜脫離（圖1A），其中可見視網膜下黃白色物質（圖1B）6只眼（54.55%），其對應片狀增強的自身熒光（AF）。后極部視網膜皺褶形成（圖1B）5只眼（45.45%）。1個月前行IVT治療的患眼鼻側仍可見玻璃體腔白色團狀曲安奈德（TA）殘留（圖1C）。
圖1
大泡性視網膜脫離患者彩色眼底像 1A示大泡性視網膜脫離累及下方血管弓；1B示視網膜下黃白色物質伴視網膜皺褶；1C示玻璃體腔鼻側白色團狀曲安奈德殘留，視網膜下黃白色物質
OCT檢查，所有患眼黃斑區漿液性視網膜脫離，范圍不等。漿液性視網膜脫離區存在與眼底彩色照相檢查所見視網膜下黃白色物質區域大致相對應的視網膜下強反射信號，呈顆粒樣或片狀，部分與神經視網膜層相延續（圖2A），其中可見視網膜皺褶5只眼（45.45%）；神經視網膜層少許顆粒樣強反射物質6只眼（54.55%）；黃斑區神經視網膜囊樣變性（圖2B）6只眼（54.55%），其在OCT上表現為視網膜囊樣間隙，但FFA無對應的熒光素滲漏；脫離的神經視網膜局部與RPE粘連（圖2B）6只眼（54.55%）；RPE撕裂（圖2C）6只眼（54.55%），均為微小撕裂，眼底彩色照相檢查所見并不顯著，對應FFA的熒光素滲漏區內；RPE脫離（PED）（圖3A）6只眼（54.55%）（表2）。
圖2
大泡性視網膜脫離患者光相干斷層掃描像 2A示漿液性視網膜脫離伴多發漿液性視網膜色素上皮（RPE）脫離，視網膜下片狀及顆粒狀強反射物質；2B示漿液性視網膜脫離伴RPE不規則隆起，視網膜囊樣變性及顆粒狀強反射物質，局部神經視網膜與RPE粘連；2C示漿液性視網膜脫離伴視網膜皺褶，視網膜下大量強反射物質，微小RPE撕裂（左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果）
表2
大泡性視網膜脫離患者OCT影像特征
FFA檢查，11只眼中，熒光素滲漏點＞2個10只眼（90.91%），且多位于后極部（圖3B，3C），其中9個熒光素滲漏點1只眼，平均熒光素滲漏點（3.82±2.44）個。存在多發彌漫性RPE病變區（圖3B，3C）9只眼（81.82%），其中直徑＞1個視盤直徑（DD）的彌漫性RPE病變區為（2.45±1.04）個。ICGA檢查，所有患眼均可見脈絡膜血管擴張及多發強熒光素滲漏灶（圖3D～3F）（表3）。B型超聲檢查，所有患眼均可見明確的視網膜脫離。
圖3
大泡性視網膜脫離患者眼底多模式影像 3A示光相干斷層掃描（OCT）像，左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。漿液性視網膜脫離伴多發漿液性視網膜色素上皮（RPE）脫離（PED），視網膜下片狀及顆粒狀強反射物質。3B、3C示熒光素眼底血管造影（FFA）像，后極部多發熒光素滲漏，伴彌漫RPE病變。3D～3F示吲哚青綠血管造影（ICGA）像，多發片狀強熒光及點狀弱熒光（3D），脈絡膜血管擴張，伴點狀強熒光及弱熒光（3E，3F）。圖中白箭示PED對應OCT、FFA及ICGA不同時期影像，OCT檢查所見的PED在FFA中對應表現為早期出現強熒光、邊界清晰固定、持續至晚期的均勻強熒光素積存灶，ICGA表現為邊界清晰的弱熒光灶；綠箭示熒光素滲漏點對應FFA、ICGA不同時期影像
表3
大泡性視網膜脫離患者FFA、ICGA影像特征
11例患者中，7例接受50%PDT治療，4例接受70%PDT治療。在50%PDT治療患者中，2例因病情需要接受了第2次PDT治療。B型超聲檢查提示的視網膜脫離復位平均出現在末次PDT治療后（2.0±1.0）個月，末次PDT治療后平均（2.36±0.81）個月所有患眼的黃斑區SRF完全吸收。至治療后6個月隨訪時，所有患眼病情仍保持穩定，平均logMAR BCVA提高至0.50±0.33；所有患眼隨訪期間均未復發（表1，圖4）。
圖4
1例大泡性視網膜脫離患者光動力療法（PDT）治療前后的眼底多模式影像 4A～4D分別示治療前彩色眼底、熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青綠血管造影（ICGA）、B型超聲像，下方大泡性視網膜脫離，多發熒光素滲漏點。4E～4H分別示治療后 6 個月彩色眼底、FFA、ICGA、B型超聲像，視網膜復位，無活動滲漏灶。4I示治療前光相干斷層掃描（OCT）像，可見視網膜下液（SRF）、強反射物質沉積、視網膜色素上皮脫離。4J、4K分別示治療后2、6個月OCT像，SRF完全吸收
3 討論
大泡性視網膜脫離也被稱為大泡性CSC，是CSC少見類型，常見于重癥CSC患者[8]。Gass[2]于1973年首次報道一組大泡性視網膜脫離患者，其后陸續有病例及治療研究報道[9]。由于大泡性視網膜脫離主要表現為后極部多灶性漿液性視網膜脫離[10]，常需要與VKH綜合征、葡萄膜滲漏綜合征、交感性眼炎、后鞏膜炎等相鑒別。本研究報道一組大泡性視網膜脫離患者，并對其臨床發病特征和影像學表現進行分析。
作為一種特殊類型的CSC，大泡性視網膜脫離患者發病年齡、性別分布被認為與慢性CSC無明顯差異[4]。既往報道中，以大泡性視網膜脫離為表現的CSC患者平均發病年齡為40.5～53.8歲，且多見于男性[4, 8-9]。本組患者發病年齡（39.27±6.81）歲，男性患者占90.91%，與既往報道一致。所有患者確診時的病程為3個月～14年，提示大泡性視網膜脫離也可發生于病程較短的CSC患者。
國外研究報道中，84%的大泡性視網膜脫離患者雙眼受累，遠高于慢性CSC患者雙眼受累者 [10]。本組11例患者均為單眼發病，其中9例患者（81.8%）的對側眼有不同程度CSC表現，但未發生大泡性視網膜脫離。大泡性視網膜脫離的主要危險因素包括皮質類固醇激素的全身應用、器官移植、血液透析、垂體腺瘤及妊娠等，皮質類固醇激素的應用和大泡性視網膜脫離的發病密切相關[8]。而大泡性視網膜脫離常雙眼發病的特征可能與全身皮質類固醇激素的使用有關。Balaratnasingam等[4]發現，約50%的大泡性視網膜脫離患者存在皮質類固醇激素使用病史。本研究中，6例患者（54.55%）既往有全身或局部糖皮質激素治療史，其中1例患者發病前1個月曾行IVT治療。在全身應用糖皮質激素治療的患者中，除1例因腰腿痛肌肉注射TA外，均系誤診為葡萄膜炎。其中1例患者口服潑尼松40 mg聯合結膜下注射TA治療1例，甲潑尼龍120 mg靜脈滴注聯合球側注射地塞米松治療1例。急性CSC被認為是一種容易明確診斷的自限性疾病，慢性CSC和部分不典型CSC患者常因其臨床表現的多樣性而被誤診為葡萄膜炎等炎癥性疾病，不恰當使用糖皮質激素可進一步導致伴有大泡性視網膜脫離的重癥CSC發生。本組患者的糖皮質激素應用情況提示糖皮質激素在大泡性視網膜脫離的發病中可能發揮重要作用。另一方面，本組45.45%（5/11）的患者并無全身或局部糖皮質激素應用病史，也無全身相關疾病史，這也提示盡管糖皮質激素可能在大泡性視網膜脫離的發病中發揮某種作用，但并非唯一作用。
大泡性視網膜脫離常可見視網膜下黃白色物質，OCT上對應表現為漿液性視網膜脫離區域的視網膜下強反射物質。Schatz等[11]認為這類纖維蛋白沉積物可能刺激RPE產生纖維增生，一旦纖維瘢痕形成，可能導致嚴重視力損傷。本組54.55%（6/11）的患眼眼底可見視網膜下黃白色物質，但在OCT檢查中所有患眼均可見漿液性視網膜脫離區的強反射物質存在。這可能和強反射物質的數量有關，通常OCT中少許點狀強反射物質在眼底并不會出現明顯黃白色物質，只有大片的強反射物質沉積時可在眼底見到明顯視網膜下黃白色物質。除視網膜下強反射物質，各種類型的CSC還可見位于神經視網膜層的強反射點。這些強反射點在急性CSC中呈現從視網膜內層向外層遷移的趨勢，在慢性CSC和復發性CSC中更為常見，常可隨SRF的吸收而消失，往往被認為是光感受器細胞外節的積聚[12-13]。本組54.55%（6/11）的患眼可見神經視網膜層少許強反射點，在SRF吸收之后，僅2只眼殘存少量強反射點，且均位于外層視網膜。強反射點的發生并不與病程長短相對應，病程3個月者可出現神經視網膜層強反射點，病程14年者也可能無神經視網膜層強反射點。
視網膜囊樣變性是慢性CSC的特征性表現，本組54.55%（6/11）的患眼OCT檢查可見黃斑區視網膜囊樣水腫。早在2003年即有文獻報道CSC患者“囊樣黃斑變性”，其定義為OCT上表現為黃斑區神經視網膜層囊樣間隙，但并無對應的熒光素滲漏[14]。后續報道中，約58.8%的CSC患眼存在波及中心凹的黃斑區囊樣改變，常見于乳斑束區域[15]，這一比例與本研究結果相近。本組54.55%（6/11）的患眼可見神經視網膜層與RPE層粘連的存在，這種粘連有助于脈絡膜滲漏液體進入視網膜，同時也是防止視網膜進一步脫離的區域。此區域常存在類似纖維化改變，與RPE萎縮、瘢痕病變相關，其病理生理機制可能是脈絡膜液體滲出部位的局灶性脈絡膜視網膜粘附與自發修復[1]。視網膜囊樣變性被認為可能與這種脈絡膜液體滲出部位的局灶粘連有關，也有學者認為這種囊樣改變可能和對應區域RPE萎縮、功能受損導致無法有效泵出視網膜內液體有關[1, 15]。
既往研究表明，與不伴大泡性視網膜脫離的CSC相比，大泡性視網膜脫離患者更常出現視網膜皺褶，并認為大泡性視網膜脫離時視網膜下纖維蛋白濃度的升高可能是導致視網膜褶皺形成的原因，這一過程與前葡萄膜炎纖維蛋白滲出后導致后粘連的發生相似。此外，嚴重的大泡性視網膜脫離可有視網膜下纖維瘢痕的形成，也可導致視網膜皺褶的發生[4, 11]。國外既往研究曾報道大泡性視網膜脫離患者中存在視網膜皺褶比例高達64%，也有學者報道視網膜下增生條索伴視網膜皺褶的比例為38.5%[4, 16]。本組患眼中，45.45%（5/11）的患眼存在視網膜皺褶，介于兩者之間。
脈絡膜血管擴張、靜水壓升高引起的機械壓力進一步引發局部RPE屏障功能破壞，被認為是CSC發生和發展的可能機制[1]。因此，CSC患眼常伴PED，不同文獻報道PED的發生率為9%～100%，差異較大[12, 17]。大泡性視網膜脫離作為CSC的嚴重類型，更常發生RPE撕裂及PED，且PED內常可有強反射信號，被認為是纖維沉積物[1]。本組54.55%（6/11）的患眼出現RPE撕裂，較為微小，撕裂位置常可見更明顯的多量強反射信號物質，提示此處有更多的纖維蛋白沉積，推測這可能與RPE撕裂位置的自我修復機制有關。RPE撕裂常發生于PED的邊緣，多為微撕裂，被認為是脈絡膜高靜水壓下的RPE“爆裂”[18-19]。大泡性視網膜脫離的PED更為多樣性，除“穹頂樣”規則PED之外，較多出現較小的不規則PED。這些不規則PED的下方常出現中強反射信號，但這種中強反射信號并非血管成分。
急性CSC經典FFA表現為單發“炊煙樣”或“墨漬樣”熒光素滲漏，少見多發性滲漏；慢性CSC的熒光素滲漏則更為緩慢且邊界不清[20-21]。本組90.91%（10/11）的患眼可見至少2個熒光素滲漏點，平均滲漏點為（3.82±2.44）個。不同類型的滲漏主要和RPE損傷的程度與范圍相關，彌漫性RPE損傷常可引起中晚期的多灶性熒光素滲漏[22]。本組81.82%（9/11）的患眼可見彌漫RPE病變區，其中超過1 DD大小的RPE病變區平均為（2.45±1.04）個。由于大泡性視網膜脫離存在較大范圍的漿液性視網膜脫離區域，往往提示更為廣泛的脈絡膜血管擴張區和更多發的RPE病變區。
脈絡膜血管擴張和高通透性是CSC發生的重要病理生理機制，對于脈絡膜血管形態和血流的分析對于認識疾病具有重要意義。盡管近年來的SD-OCT和OCT血管成像（OCTA）技術的發展已經可以實現無創獲取較為清晰的脈絡膜層血管成像，但ICGA仍是脈絡膜血管成像的金標準[23]。CSC的ICGA早期可見擴張的脈絡膜血管，呈邊界清晰的強熒光，隨時間延長，中期表現為因擴張脈絡膜血管的高通透性導致強熒光區域邊緣模糊，晚期強熒光區則為持續強熒光、沖刷樣改變等。本組所有患眼均可見脈絡膜血管擴張及多發強熒光素滲漏灶，OCT強反射物質對應區域及彌漫RPE萎縮區域可見ICGA斑點狀或斑駁弱熒光。
本研究為回顧性病例分析，且由于大泡性視網膜脫離并不常見，樣本量較小，存在一定局限性。回顧性分析時，因OCTA檢查數據不完整，無法針對所有患眼進行OCTA相關特征分析。但目前針對大泡性視網膜脫離特征的系統分析報道較少，本研究仍可為臨床更好地認識該病，了解其臨床表現和影像學特征提供有價值的參考。
