引用本文： 胡寒英, 柴宛璇, 游志鵬. 新型冠狀病毒感染相關雙眼急性黃斑神經視網膜病變1例. 中華眼底病雜志, 2023, 39(3): 251-253. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230103-00001 復制
患者女，30歲。因雙眼視物眼前固定暗點4 d于2022年12月27日到南昌大學附屬眼科醫院就診。無眼紅、眼痛，4 d前因新型冠狀病毒感染（COVID-19）出現高熱2 d后雙眼視物出現眼前固定暗點，體溫最高達39.3℃，曾連續2 d口服布洛芬緩釋膠囊降體溫治療。否認糖尿病、高血壓、風濕免疫系統、結核病史，否認外傷史，否認其他感染性疾病史及口服藥物史。嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）核酸檢測陽性。眼部檢查：雙眼裸眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為11.0、11.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼結膜輕度充血，其余眼前節檢查正常。雙眼歐堡眼底照相檢查，雙眼黃斑區視網膜片狀暗紅色“楔形”病灶（圖1）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼外核層及外叢狀層可見強反射病灶，橢圓體帶連續性中斷（圖2）。OCT血管成像（OCTA）檢查，雙眼脈絡膜毛細血管層血流密度降低（圖3）。診斷：（1）雙眼急性黃斑神經視網膜病變（AMN）；（2）COVID-19。予以口服復方血栓通膠囊改善眼底微循環，甲鈷胺片、維生素B1片營養神經治療。目前該患者仍在隨訪中。
圖1
新型冠狀病毒感染相關雙眼急性黃斑神經視網膜病變患者彩色眼底像 1A示右眼；1B示左眼。雙眼黃斑區視網膜片狀暗紅色“楔形”病灶（紅箭）
圖2
新型冠狀病毒感染相關雙眼急性黃斑神經視網膜病變患者光相干斷層掃描像 2A示右眼；2B示左眼。黃斑中心凹旁外叢狀層及外核層強反射病灶，伴有嵌合體帶及橢圓體帶局部破壞、連續性中斷（紅箭）
圖3
新型冠狀病毒感染相關雙眼急性黃斑神經視網膜病變患者光相干斷層掃描血管成像圖 3A、3B分別示右眼脈絡膜毛細血管層血流、結構橫斷面像；3C、3D分別示左眼脈絡膜毛細血管層脈絡膜毛細血管層血流、結構橫斷面像。雙眼黃斑中心凹上方、下方及鼻側見點片狀弱血流信號（3A、3C）及弱反射信號（3B、3D），其間夾雜點狀強血流信號（3A、3C）及強反射信號（3B、3D）
討論 AMN最先由Bos和Deutman[1]提出的一種微血管神經視網膜疾病，是一種罕見的眼底病。常雙眼發病，臨床表現為中心或旁中心暗點，常見的誘因有口服避孕藥、咖啡攝入、腎上腺素或麻黃堿的使用、創傷、偏頭痛、病毒感染、低血容量等[2-3]。眼底表現為黃斑區的暗紅色片狀“楔形”病灶。雖然確切的病理生理學仍然未知，但是由于視網膜深部毛細血管叢水平的缺血性損傷已基本達成共識[4]；黃斑OCT上表現為外叢狀層及外核層強反射病灶，伴有嵌合體帶及橢圓體帶局部破壞；OCTA中視網膜深層毛細血管血流密度顯著降低，紅外眼底像以黃斑區弱反射病灶為特征；可伴有視野及多焦視網膜電圖異常[5]。
本例患者在COVID-19出現高熱后發生雙眼AMN，否認任何疾病史及相關藥物史，結合多模式影像檢查我們考慮其為COVID-19相關AMN。此外，本例患者外核層和外叢狀層顯示強反射，考慮病變處于急性期；橢圓體帶連續性中斷，說明其尚處于進展期。所以予以復方血栓通膠囊改善眼底微循環治療，甲鈷胺片、維生素B1片營養神經治療，隨訪至今病情穩定，后續還需密切隨訪。我們需要注意將AMN與急性黃斑旁中心中層視網膜病變（PAMM）進行鑒別。PAMM曾被描述為AMN的一個亞型[6]，但目前有學者認為兩者病理過程有所不同[7]，急性期視網膜內不同程度的灰白色病灶及OCT呈現外叢狀層與內核層之間的條帶狀或斑片狀強反射病灶為PAMM的主要診斷依據[8]。
COVID-19是一種由SARS-CoV-2引起的傳染病，主要影響呼吸系統，也可損害身體任何部位的血管功能，誘發系統性血管炎，可能是由于繼發于“細胞因子風暴”免疫反應的血栓炎癥級聯反應或由于病毒顆粒的直接參與[9]。有學者在確診為COVID-19的已故患者視網膜中檢測到SARS-CoV-2 RNA[10]。COVID-19可影響視網膜血管，尤其是靜脈和視網膜內層。許多學者報道了COVID-19患者發生視網膜循環改變的直接或間接癥狀，包括視網膜出血和棉絨斑、視網膜靜脈阻塞[11-13]，但是不能確定視網膜變化是由病毒本身還是由身體的免疫應答引起的[14]。目前推測AMN的發生可能由于COVID-19引起的血液高凝狀態、血栓形成和血管內皮細胞損傷有關，類似于D-二聚體水平升高與心腦血管疾病發生的相關性[15]。但也有一些學者不同意這些發現與COVID-19相關[16]。
隨著越來越多的COVID-19病例出現，COVID-19可能導致的各種微血管眼底并發癥已逐漸成為眼底專家關注的焦點。多模式影像檢查有助于早期診斷和干預，AMN的治療目前還處于探索階段，通常認為其是一種自限性疾病，無需特異性治療即可消退，也有學者使用小劑量糖皮質激素及營養神經對癥治療[17]。
患者女，30歲。因雙眼視物眼前固定暗點4 d于2022年12月27日到南昌大學附屬眼科醫院就診。無眼紅、眼痛，4 d前因新型冠狀病毒感染（COVID-19）出現高熱2 d后雙眼視物出現眼前固定暗點，體溫最高達39.3℃，曾連續2 d口服布洛芬緩釋膠囊降體溫治療。否認糖尿病、高血壓、風濕免疫系統、結核病史，否認外傷史，否認其他感染性疾病史及口服藥物史。嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）核酸檢測陽性。眼部檢查：雙眼裸眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為11.0、11.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼結膜輕度充血，其余眼前節檢查正常。雙眼歐堡眼底照相檢查，雙眼黃斑區視網膜片狀暗紅色“楔形”病灶（圖1）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼外核層及外叢狀層可見強反射病灶，橢圓體帶連續性中斷（圖2）。OCT血管成像（OCTA）檢查，雙眼脈絡膜毛細血管層血流密度降低（圖3）。診斷：（1）雙眼急性黃斑神經視網膜病變（AMN）；（2）COVID-19。予以口服復方血栓通膠囊改善眼底微循環，甲鈷胺片、維生素B1片營養神經治療。目前該患者仍在隨訪中。
圖1
新型冠狀病毒感染相關雙眼急性黃斑神經視網膜病變患者彩色眼底像 1A示右眼；1B示左眼。雙眼黃斑區視網膜片狀暗紅色“楔形”病灶（紅箭）
圖2
新型冠狀病毒感染相關雙眼急性黃斑神經視網膜病變患者光相干斷層掃描像 2A示右眼；2B示左眼。黃斑中心凹旁外叢狀層及外核層強反射病灶，伴有嵌合體帶及橢圓體帶局部破壞、連續性中斷（紅箭）
圖3
新型冠狀病毒感染相關雙眼急性黃斑神經視網膜病變患者光相干斷層掃描血管成像圖 3A、3B分別示右眼脈絡膜毛細血管層血流、結構橫斷面像；3C、3D分別示左眼脈絡膜毛細血管層脈絡膜毛細血管層血流、結構橫斷面像。雙眼黃斑中心凹上方、下方及鼻側見點片狀弱血流信號（3A、3C）及弱反射信號（3B、3D），其間夾雜點狀強血流信號（3A、3C）及強反射信號（3B、3D）
討論 AMN最先由Bos和Deutman[1]提出的一種微血管神經視網膜疾病，是一種罕見的眼底病。常雙眼發病，臨床表現為中心或旁中心暗點，常見的誘因有口服避孕藥、咖啡攝入、腎上腺素或麻黃堿的使用、創傷、偏頭痛、病毒感染、低血容量等[2-3]。眼底表現為黃斑區的暗紅色片狀“楔形”病灶。雖然確切的病理生理學仍然未知，但是由于視網膜深部毛細血管叢水平的缺血性損傷已基本達成共識[4]；黃斑OCT上表現為外叢狀層及外核層強反射病灶，伴有嵌合體帶及橢圓體帶局部破壞；OCTA中視網膜深層毛細血管血流密度顯著降低，紅外眼底像以黃斑區弱反射病灶為特征；可伴有視野及多焦視網膜電圖異常[5]。
本例患者在COVID-19出現高熱后發生雙眼AMN，否認任何疾病史及相關藥物史，結合多模式影像檢查我們考慮其為COVID-19相關AMN。此外，本例患者外核層和外叢狀層顯示強反射，考慮病變處于急性期；橢圓體帶連續性中斷，說明其尚處于進展期。所以予以復方血栓通膠囊改善眼底微循環治療，甲鈷胺片、維生素B1片營養神經治療，隨訪至今病情穩定，后續還需密切隨訪。我們需要注意將AMN與急性黃斑旁中心中層視網膜病變（PAMM）進行鑒別。PAMM曾被描述為AMN的一個亞型[6]，但目前有學者認為兩者病理過程有所不同[7]，急性期視網膜內不同程度的灰白色病灶及OCT呈現外叢狀層與內核層之間的條帶狀或斑片狀強反射病灶為PAMM的主要診斷依據[8]。
COVID-19是一種由SARS-CoV-2引起的傳染病，主要影響呼吸系統，也可損害身體任何部位的血管功能，誘發系統性血管炎，可能是由于繼發于“細胞因子風暴”免疫反應的血栓炎癥級聯反應或由于病毒顆粒的直接參與[9]。有學者在確診為COVID-19的已故患者視網膜中檢測到SARS-CoV-2 RNA[10]。COVID-19可影響視網膜血管，尤其是靜脈和視網膜內層。許多學者報道了COVID-19患者發生視網膜循環改變的直接或間接癥狀，包括視網膜出血和棉絨斑、視網膜靜脈阻塞[11-13]，但是不能確定視網膜變化是由病毒本身還是由身體的免疫應答引起的[14]。目前推測AMN的發生可能由于COVID-19引起的血液高凝狀態、血栓形成和血管內皮細胞損傷有關，類似于D-二聚體水平升高與心腦血管疾病發生的相關性[15]。但也有一些學者不同意這些發現與COVID-19相關[16]。
隨著越來越多的COVID-19病例出現，COVID-19可能導致的各種微血管眼底并發癥已逐漸成為眼底專家關注的焦點。多模式影像檢查有助于早期診斷和干預，AMN的治療目前還處于探索階段，通常認為其是一種自限性疾病，無需特異性治療即可消退，也有學者使用小劑量糖皮質激素及營養神經對癥治療[17]。
