引用本文： 武斌, 解士勇, 亢雷, 劉洋辰, 何廣輝, 陳松. 新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患眼臨床及多模式影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2023, 39(3): 223-226. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20221231-00674 復制
急性黃斑神經視網膜病變（AMN）是一種臨床少見的視網膜疾病，多發生于年輕健康女性，可導致患者一過性或永久性視力損害[1]。其常見發病機制是視網膜深層毛細血管叢（DCP）缺血，與既往上呼吸道感染或流感有關[2]。黃斑紅褐色“楔形”病變，其頂端通常指向中心凹是AMN的特征性表現。AMN發病時常伴有中心凹旁盲點和輕度視力喪失。光相干斷層掃描（OCT）檢查可觀察到外核層和外叢狀層強反射，其后橢圓體帶破壞；OCT血管成像（OCTA）上也可見細微的毛細血管缺失[3]。嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）可影響眼的各個部分[4]。已有學者報道AMN與SARS-CoV-2引起的新型冠狀病毒感染（COVID-19）相關[5]。我們回顧分析了一組COVID-19相關AMN患者的臨床和多模式影像特征，以期為COVID-19相關AMN的臨床診療提供更多依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2022年12月18～26日于天津市眼科醫院檢查確診的COVID-19相關AMN患者8例16只眼納入本研究。其中，男性4例，女性4例；均為雙眼發病。年齡（31.5±9.6）（17～42）歲。納入標準：（1）SARS-CoV-2核酸檢測陽性，均有發熱及上呼吸道感染癥狀史；（2）近1周出現急性視力下降，伴或不伴眼前黑影或視物遮擋；（3）OCT顯示黃斑區局部外核層及外叢狀層小片強反射，累及或不累及橢圓體帶[5]；（4）無全身其他疾病史。排除標準：（1）屈光間質混濁影響眼底觀察；（2）伴有其他視網膜及脈絡膜病變。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，統計時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。行紅外眼底照相（IR）、OCTA、熒光素眼底血管造影（FFA）檢查分別為14、6、4只眼。
采用圖湃（北京）醫療科技有限公司北溟·鯤超高速掃頻OCT、美國Optovue公司Avanti RTVue-XR OCT行OCT、OCTA檢查。OCT掃描模式為輻射掃描，掃描長度9 mm；OCTA掃描范圍為6 mm×6 mm。采用德國Carl Zeiss公司CirrusHD-OCT5000儀行OCT檢查，掃描模式為輻射掃描，掃描長度6 mm。所有掃描均以黃斑中心凹為中心，獲取清晰且典型的圖像存盤進行分析。觀察視網膜各層組織結構的異常反射；測量視網膜淺層毛細血管叢（SCP）、DCP的血流密度。SCP定義為視網膜內界膜至內叢狀層之間的毛細血管；DCP定義為內核層至外叢狀層之間的毛細血管。所有檢查由同一名醫師操作完成。
觀察分析患者臨床特征和IR、OCT、OCTA影像特征。
2 結果
患眼logMAR BCVA 4.21±0.74（3.0～5.0）；眼壓（14.87±1.50）mm Hg（12～17 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者發熱至出現視力下降時間為（3.75±1.04）（3～5）d。
16只眼中，眼底彩色照相檢查可見多個灰白色“花瓣樣”病灶圍繞黃斑中心凹排列（圖1A）2只眼；黃斑區未見明顯異常14只眼。行IR檢查的14只眼中，黃斑中心凹周圍不規則弱反射病灶（圖1B）6只眼。OCT檢查，所有患眼外核層和外叢狀層可見強反射，其中伴橢圓體帶損傷（圖1C）15只眼。行OCTA檢查的6只眼，SCP、DCP血流密度降低，DCP為著（圖1D，1E）；DCP的橫斷面像（en-face像）可見尖端指向中心凹的“楔形”強反射病變區（圖1F）2只眼。行FFA檢查的4只眼均未見明顯異常熒光。
圖1
急性黃斑神經視網膜病變患者眼底多模式影像 1A示左眼彩色眼底像，黃斑中心凹被灰白色“花瓣樣”病灶包圍，鼻側較顳側明顯（白箭）。1B示右眼紅外眼底像，黃斑區呈強反射，中心凹周圍可見弱反射不規則病灶（紅色線圈內）。1C示圖1B同眼光相干斷層掃描（OCT）像，黃斑區局部外叢狀層及外核層呈強反射，其下方橢圓體帶受損（白箭）。1D示圖1B同眼OCT血管成像（OCTA）圖，淺層毛細血管叢血流密度降低（藍色區域）。1E示圖1B同眼OCTA圖，深層毛細血管叢（DCP）血流密度顯著降低（藍色區域）。1F示DCP的OCTA橫斷面像，黃斑中心凹可見尖端指向中心凹的“楔形”強反射病變區
3 討論
AMN為一種臨床少見的黃斑視網膜疾病，疫情前多為個案報道，但隨著COVID-19的流行，與感染相關AMN患者逐漸增加[5-6]。本組患者均于COVID-19后9 d內就診并確診AMN，應引起眼科醫生對COVID-19相關AMN的關注。
OCT是診斷AMN的可靠工具，同時也使臨床對AMN的病理機制有更多認識。AMN急性期（1～5 d）主要累及外核層和外叢狀層，OCT表現為外核層和外叢狀層明顯強反射；7 d內強反射消失，外核層變薄，光感受器細胞外節及其與視網膜色素上皮（RPE）層的連接發生明顯變化，表現為橢圓體帶和嵌合體帶缺失，光感受器細胞外節變薄[7-8]。本組患者發熱至出現視力下降時間為（3.75±1.04）d，OCT均呈典型AMN急性期改變，外叢狀層及外核層強反射，多數患眼累及橢圓體帶。我們認為此與本組患者普遍年輕，對眼部變化較敏感及時就醫有關；同時也提示COVID-19后，AMN出現較早。
IR上AMN黃斑中心凹旁“楔形”病變容易識別[2]。本組行IR檢查的14只眼中，可見黃斑中心凹周圍不規則弱反射病灶6只眼，且與OCT顯示病變位置相對應。
Bhavsar等[2]對156例AMN患者的臨床資料進行了分析，發現54%的患者為雙眼發病。COVID-19相關AMN患者雙眼發病率為67%（10/15），雙眼發病率較COVID-19流行前更高[9]。本組患者均為雙眼發病，與上述研究結論一致。這提示COVID-19相關AMN雙眼患病可能性更大。
由于COVID-19后可引起獲得性血液高凝狀態，特別是炎癥期，可能導致視網膜毛細血管叢缺血，繼而導致AMN。在COVID-19過程中，一方面，血液高凝狀態導致血栓形成前內皮細胞病變，免疫反應和“細胞因子風暴”過度活躍，導致局部和全身性血管損傷。有研究報道，50%的COVID-19患者，存在血栓引起的并發癥[10]。另一方面，血管緊張素轉換酶2的失活促使腎素-血管緊張素系統失衡，導致血管收縮，引起視網膜血管灌注不足，易使患者發生視網膜缺血進而引起AMN[10]。Azar等[5]認為，病毒誘導的內皮損傷可能是COVID-19引起經典AMN形式的發病關鍵機制，這可能與DCP的微血管病變損傷相對應。本組行OCTA檢查的6只眼，視網膜SCP、DCP血流密度均降低，但DCP降低更為顯著，與上述研究結果相符。這提示AMN急性期的病理機制可能是由于視網膜深層毛細血管收縮，血流密度下降引起。
OCTA的en-face像可識別和確認AMN衛星病灶。Sampson等[11]觀察發現，AMN患眼OCTA的en-face像可識別近紅外自身熒光和OCT不可見的病變。本組2只眼的OCTA en-face像清晰地顯示黃斑中心凹周圍“花瓣樣”強反射病灶。
由于本研究納入病例數較少，對于COVID-19相關AMN的全面影像學特征分析及其病理生理機制有待于進一步的觀察和總結。
急性黃斑神經視網膜病變（AMN）是一種臨床少見的視網膜疾病，多發生于年輕健康女性，可導致患者一過性或永久性視力損害[1]。其常見發病機制是視網膜深層毛細血管叢（DCP）缺血，與既往上呼吸道感染或流感有關[2]。黃斑紅褐色“楔形”病變，其頂端通常指向中心凹是AMN的特征性表現。AMN發病時常伴有中心凹旁盲點和輕度視力喪失。光相干斷層掃描（OCT）檢查可觀察到外核層和外叢狀層強反射，其后橢圓體帶破壞；OCT血管成像（OCTA）上也可見細微的毛細血管缺失[3]。嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）可影響眼的各個部分[4]。已有學者報道AMN與SARS-CoV-2引起的新型冠狀病毒感染（COVID-19）相關[5]。我們回顧分析了一組COVID-19相關AMN患者的臨床和多模式影像特征，以期為COVID-19相關AMN的臨床診療提供更多依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2022年12月18～26日于天津市眼科醫院檢查確診的COVID-19相關AMN患者8例16只眼納入本研究。其中，男性4例，女性4例；均為雙眼發病。年齡（31.5±9.6）（17～42）歲。納入標準：（1）SARS-CoV-2核酸檢測陽性，均有發熱及上呼吸道感染癥狀史；（2）近1周出現急性視力下降，伴或不伴眼前黑影或視物遮擋；（3）OCT顯示黃斑區局部外核層及外叢狀層小片強反射，累及或不累及橢圓體帶[5]；（4）無全身其他疾病史。排除標準：（1）屈光間質混濁影響眼底觀察；（2）伴有其他視網膜及脈絡膜病變。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，統計時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。行紅外眼底照相（IR）、OCTA、熒光素眼底血管造影（FFA）檢查分別為14、6、4只眼。
采用圖湃（北京）醫療科技有限公司北溟·鯤超高速掃頻OCT、美國Optovue公司Avanti RTVue-XR OCT行OCT、OCTA檢查。OCT掃描模式為輻射掃描，掃描長度9 mm；OCTA掃描范圍為6 mm×6 mm。采用德國Carl Zeiss公司CirrusHD-OCT5000儀行OCT檢查，掃描模式為輻射掃描，掃描長度6 mm。所有掃描均以黃斑中心凹為中心，獲取清晰且典型的圖像存盤進行分析。觀察視網膜各層組織結構的異常反射；測量視網膜淺層毛細血管叢（SCP）、DCP的血流密度。SCP定義為視網膜內界膜至內叢狀層之間的毛細血管；DCP定義為內核層至外叢狀層之間的毛細血管。所有檢查由同一名醫師操作完成。
觀察分析患者臨床特征和IR、OCT、OCTA影像特征。
2 結果
患眼logMAR BCVA 4.21±0.74（3.0～5.0）；眼壓（14.87±1.50）mm Hg（12～17 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者發熱至出現視力下降時間為（3.75±1.04）（3～5）d。
16只眼中，眼底彩色照相檢查可見多個灰白色“花瓣樣”病灶圍繞黃斑中心凹排列（圖1A）2只眼；黃斑區未見明顯異常14只眼。行IR檢查的14只眼中，黃斑中心凹周圍不規則弱反射病灶（圖1B）6只眼。OCT檢查，所有患眼外核層和外叢狀層可見強反射，其中伴橢圓體帶損傷（圖1C）15只眼。行OCTA檢查的6只眼，SCP、DCP血流密度降低，DCP為著（圖1D，1E）；DCP的橫斷面像（en-face像）可見尖端指向中心凹的“楔形”強反射病變區（圖1F）2只眼。行FFA檢查的4只眼均未見明顯異常熒光。
圖1
急性黃斑神經視網膜病變患者眼底多模式影像 1A示左眼彩色眼底像，黃斑中心凹被灰白色“花瓣樣”病灶包圍，鼻側較顳側明顯（白箭）。1B示右眼紅外眼底像，黃斑區呈強反射，中心凹周圍可見弱反射不規則病灶（紅色線圈內）。1C示圖1B同眼光相干斷層掃描（OCT）像，黃斑區局部外叢狀層及外核層呈強反射，其下方橢圓體帶受損（白箭）。1D示圖1B同眼OCT血管成像（OCTA）圖，淺層毛細血管叢血流密度降低（藍色區域）。1E示圖1B同眼OCTA圖，深層毛細血管叢（DCP）血流密度顯著降低（藍色區域）。1F示DCP的OCTA橫斷面像，黃斑中心凹可見尖端指向中心凹的“楔形”強反射病變區
3 討論
AMN為一種臨床少見的黃斑視網膜疾病，疫情前多為個案報道，但隨著COVID-19的流行，與感染相關AMN患者逐漸增加[5-6]。本組患者均于COVID-19后9 d內就診并確診AMN，應引起眼科醫生對COVID-19相關AMN的關注。
OCT是診斷AMN的可靠工具，同時也使臨床對AMN的病理機制有更多認識。AMN急性期（1～5 d）主要累及外核層和外叢狀層，OCT表現為外核層和外叢狀層明顯強反射；7 d內強反射消失，外核層變薄，光感受器細胞外節及其與視網膜色素上皮（RPE）層的連接發生明顯變化，表現為橢圓體帶和嵌合體帶缺失，光感受器細胞外節變薄[7-8]。本組患者發熱至出現視力下降時間為（3.75±1.04）d，OCT均呈典型AMN急性期改變，外叢狀層及外核層強反射，多數患眼累及橢圓體帶。我們認為此與本組患者普遍年輕，對眼部變化較敏感及時就醫有關；同時也提示COVID-19后，AMN出現較早。
IR上AMN黃斑中心凹旁“楔形”病變容易識別[2]。本組行IR檢查的14只眼中，可見黃斑中心凹周圍不規則弱反射病灶6只眼，且與OCT顯示病變位置相對應。
Bhavsar等[2]對156例AMN患者的臨床資料進行了分析，發現54%的患者為雙眼發病。COVID-19相關AMN患者雙眼發病率為67%（10/15），雙眼發病率較COVID-19流行前更高[9]。本組患者均為雙眼發病，與上述研究結論一致。這提示COVID-19相關AMN雙眼患病可能性更大。
由于COVID-19后可引起獲得性血液高凝狀態，特別是炎癥期，可能導致視網膜毛細血管叢缺血，繼而導致AMN。在COVID-19過程中，一方面，血液高凝狀態導致血栓形成前內皮細胞病變，免疫反應和“細胞因子風暴”過度活躍，導致局部和全身性血管損傷。有研究報道，50%的COVID-19患者，存在血栓引起的并發癥[10]。另一方面，血管緊張素轉換酶2的失活促使腎素-血管緊張素系統失衡，導致血管收縮，引起視網膜血管灌注不足，易使患者發生視網膜缺血進而引起AMN[10]。Azar等[5]認為，病毒誘導的內皮損傷可能是COVID-19引起經典AMN形式的發病關鍵機制，這可能與DCP的微血管病變損傷相對應。本組行OCTA檢查的6只眼，視網膜SCP、DCP血流密度均降低，但DCP降低更為顯著，與上述研究結果相符。這提示AMN急性期的病理機制可能是由于視網膜深層毛細血管收縮，血流密度下降引起。
OCTA的en-face像可識別和確認AMN衛星病灶。Sampson等[11]觀察發現，AMN患眼OCTA的en-face像可識別近紅外自身熒光和OCT不可見的病變。本組2只眼的OCTA en-face像清晰地顯示黃斑中心凹周圍“花瓣樣”強反射病灶。
由于本研究納入病例數較少，對于COVID-19相關AMN的全面影像學特征分析及其病理生理機制有待于進一步的觀察和總結。
