引用本文： 楊凱轉, 閆淑, 邵玲, 李琰, 劉鈺, 杜敏, 陳夢平. 新型冠狀病毒感染相關視網膜疾病的多模式影像特征分析. 中華眼底病雜志, 2023, 39(3): 194-198. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20221230-00676 復制
嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2 型（SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒感染（COVID-19）傳播途徑主要為呼吸道，人感染后常見體征有發熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等，嚴重者可致全身多器官衰竭甚至死亡[1-2]。眼部癥狀不是COVID-19常見體征，以相關結膜炎報道較多[3-5]。隨著對COVID-19相關眼部疾病的進一步認識，相關視網膜血管阻塞性疾病、急性黃斑神經視網膜病變（AMN）、Purtscher樣視網膜病變（PLR）逐漸被認識[6-8]。目前關于這類疾病的報道多為個案報道，我們回顧分析一組COVID-19相關視網膜疾病患者的多模式影像特征進行分析，探討COVID-19相關AMN、PLR的特征性表現，為其臨床診斷提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經鄭州市第二人民醫院倫理委員會審批（批準號：KY2023003）。
2022年12月于鄭州市第二人民醫院眼科就診的COVID-19相關視網膜疾病患者16例30只眼納入本研究。納入標準：（1）符合COVID-19臨床診斷標準[9]：發病前14 d接觸過確診病例或聚集性發病；具有發熱和（或）呼吸道癥狀等；SARS-CoV-2核酸或抗原檢測陽性。（2）主訴視力下降或視物模糊。（3）眼底檢查均能清晰成像。（4）無眼部外傷史、手術史。（5）既往身體健康，全身體檢無異常。AMN診斷標準[10]：（1）急性中心或旁中心暗點病史，伴或不伴中心視力下降；（2）IR檢查可見弱反射病灶；（3）OCT檢查可見外核層中強反射伴橢圓體帶和嵌合體帶不連續。PLR診斷標準[11]：（1）視盤周圍（以下簡稱為盤周）棉絨斑；（2）黃斑區周圍Purtscher斑；（3）視網膜表面線狀、片狀出血，周邊視網膜大致正常。排除標準：（1）既往有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史；（2）既往有全身外傷史以及感染性、免疫性疾病史；（3）COVID-19診斷不明確。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相（FP）、紅外眼底照相（IR）、光相干斷層掃描（OCT）檢查；行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查2例（4只眼）。
患者中，男性5例，女性11例；年齡（27.06±9.69）（13～43）歲。雙眼、單眼分別為14、2例。確診COVID-19至出現眼部癥狀的時間為（2.59±9.69）（1～4）d。均主述視力下降或視物模糊。患眼中，近視18只眼，屈光度（－1.79±－1.47）（－0.75～－5.75）D。患眼BCVA 0.1～1.0，其中BCVA＜0.3、0.3～0.6、≥0.6者分別為7、4、19只眼。眼前節檢查均未見明顯異常。AMN 20只眼，其中合并棉絨斑6只眼；Purtscher樣視網膜病變（PLR）10只眼。
觀察并分析患眼FP、IR、FFA、OCT影像特征。
2 結果
AMN 20只眼中，黃斑中心或旁中心區不規則“地圖狀”微褐色病灶（圖1A）14只眼；FP檢查未見明顯異常6只眼。IR檢查，患眼均可見黃斑中心或旁中心區不規則“地圖狀”弱反射（圖1B）。OCT檢查，患眼均可見外核層中強反射伴橢圓體帶和嵌合體帶不連續（圖1C），其中伴外叢狀層中強反射3只眼。行FFA檢查的2只眼，未見明顯異常熒光。伴棉絨斑的6只眼，后極部和（或）盤周視網膜可見棉絨斑（圖2）。
圖1
急性黃斑神經視網膜病變患者右眼眼部檢查像 1A示彩色眼底像，黃斑中心約1/4視盤直徑大小不規則“地圖狀”微褐色病灶（白箭）；1B示紅外眼底像，黃斑中心不規則“地圖狀”弱反射；1C示光相干斷層掃描像，病灶部位外核層呈強反射信號，橢圓體帶和嵌合體帶不連續（白箭）
圖2
急性黃斑神經視網膜病變伴棉絨斑患者左眼眼部檢查像 2A示彩色眼底像，黃斑中心約1/6個視盤直徑大小的不規則“地圖狀”微褐色病灶（白箭），視盤周圍可見棉絨斑（黃箭）；2B示紅外眼底像，黃斑中心見不規則“地圖狀”弱反射，視盤周圍棉絨斑呈弱熒光；2C示光相干斷層掃描像，外核層呈強反射信號，橢圓體帶和嵌合體帶不連續（白箭）
PLR 10只眼，后極部和（或）盤周可見棉絨斑、視網膜出血，周邊視網膜大致正常（圖3A），其中可見Purtscher斑5只眼、黃斑水腫4只眼。行FFA檢查的2只眼，視網膜靜脈管壁熒光素滲漏，后極部及盤周視網膜前小動脈閉塞呈斑片狀弱熒光，下方出血遮蔽熒光（圖3B）。OCT檢查，可見神經上皮層間強反射信號，神經上皮層間水腫（圖3C）6只眼，其中伴神經上皮層局部脫離5只眼。合并AMN表現5只眼（圖4）。
圖3
Purtscher樣視網膜病變患者右眼眼部檢查像 3A示彩色眼底像，可見黃斑區及視盤周圍視網膜棉絨斑，視盤下方片狀出血，周邊視網膜未見明顯異常；3B示熒光素眼底血管造影像，視網膜靜脈管壁熒光素滲漏，后極部及視盤周圍視網膜前小動脈閉塞呈斑片狀弱熒光，下方出血遮蔽熒光；3C示光相干斷層掃描像，神經上皮層水腫、脫離，內核層、內叢狀層條帶樣強反射信號（藍箭），棉絨斑（黃箭）
圖4
Purtscher樣視網膜病變合并急性黃斑神經視網膜病變患者左眼眼部檢查像 4A示彩色眼底像，黃斑中心見約1/3個視盤直徑大小的微褐色病灶（白箭）、棉絨斑（黃箭）、Purtscher斑（藍箭）；4B示紅外眼底像，黃斑區多處斑片狀弱反射；4C示光相干斷層掃描像，外核層呈強反射信號，層間見暗區，橢圓體帶和嵌合體帶不連續（白箭），內核層、內叢狀層條帶樣強反射信號（藍箭）
3 討論
SARS-CoV-2可通過眼表傳播，結膜炎可能是COVID-19相關唯一眼部癥狀 [4, 12]。但隨著疫情的延續，臨床中與COVID-19相關視網膜疾病患者逐漸增多，并已引起眼科醫師的關注。本組16例患者均在明確COVID-19診斷后1～4 d出現視力下降或視物模糊；眼底多模式影像檢查，30只眼中，確診AMN 20只眼，其中伴棉絨斑6只眼；PLR 10只眼。
AMN為一種臨床少見視網膜疾病，主要表現為單眼或雙眼視力無痛性下降，可伴中心或旁中心暗點；眼底改變不明顯，臨床工作中容易漏診或誤診[13]。AMN發病機制不明，常見誘因包括非特異性流感樣疾病或發熱、口服避孕藥、使用腎上腺素或麻黃堿等血管收縮劑[14]。本病女性易感，多數患者有病毒感染病史[15]。本組16例患者中，女性11例，與文獻報道一致。其原因可能主要與年輕女性是自身免疫性疾病易感人群有關[16]。OCT檢查顯示病變主要累及外層視網膜，表現為局部橢圓體帶和嵌合體帶缺損或合并外核層強反射，其中累及外叢狀層3只眼，外叢狀層間強反射條帶；IR表現為黃斑中心或旁中心凹不規則“地圖狀”弱反射，與OCT病變位置一致。FP表現為黃斑中心或旁中心區微褐色不規則“地圖狀”病灶14只眼；未見異常6只眼，但OCT、IR圖像均清晰顯示病灶，其原因是OCT圖像顯示的橢圓體帶、嵌合體帶缺失以及外叢狀層、外核層強反射等AMN損傷，早于FP甚至IR[17]。本組AMN患眼中合并棉絨斑6只眼，主要分布于后極部視網膜，提示盤周毛細血管網或其供血小動脈可能閉塞。文獻報道，部分有癥狀的COVID-19患者在確診數天后可出現AMN和棉絨斑[18-19]。本組11例患者在確診COVID-19后1～4 d出現視力下降或視物模糊，與上述文獻報道一致。
PLR指非外傷性全身性疾病導致視網膜出現Purtscher視網膜病變的特殊表現，常見誘因包括感染性因素如急性胰腺炎、感染性淋巴結炎和艾滋病等，自體免疫性疾病如青少年型肌皮炎、系統性紅斑狼瘡血栓性和硬皮病等，血液病及血管病如血小板減少性紫癜和溶血性尿毒癥等[11]。PLR眼底表現為視網膜出血和棉絨斑、黃斑區周圍Purtscher斑、黃斑水腫、漿液性視網膜脫離、視盤水腫等。FFA可見視網膜前小動脈閉塞呈弱熒光，視網膜血管熒光素滲漏。Purtscher斑位于內層視網膜之間，表現為黃斑區多灶的視網膜小動脈和小靜脈之間的視網膜變白區，通常在視網膜小動脈周圍有約50 μm的透明區。PLR通常出現在后極部及盤周視網膜，一般不累及視網膜周邊部，其原因可能是盤周毛細血管網供養動脈較少，血管吻合較少[11]。本組患眼中確診PLR 10只眼，眼底表現與PLR相符，與既往文獻報道一致[20]。患眼視網膜均出現數量不等的棉絨斑，是由于視網膜小動脈閉塞所致的局灶性缺血；黃斑區同時出現AMN表現5只眼，其原因可能是視網膜深層毛細血管阻塞，導致深層視網膜缺血[21]。其中2只眼行FFA檢查，表現為后極部視網膜靜脈管壁熒光著染，類似視網膜血管炎表現。COVID-19后誘導全身血管炎癥引起視網膜血管栓塞，視網膜缺血缺氧產生棉絨斑、出血。由此我們推斷，PLR可能是COVID-19引起的凝血功能障礙、微栓塞形成或血管內皮損傷等綜合因素所導致[22]。
SARS-CoV-2侵襲人體后可伴隨多種眼部疾病，如結膜炎、葡萄膜炎和視網膜血管炎等[22]，其發病機制不明。普遍認為SARS-CoV-2通過刺突蛋白結合人體內的血管緊張素轉換酶相關羧基肽酶，使其表達下調，誘導血液呈高凝狀態，導致血管內屏障受損[23-24]。SARS-CoV-2與視網膜補體系統產生免疫反應，補體被異常激活引起血管內白細胞、血小板和纖維蛋白聚集，導致毛細血管小動脈栓塞，或者生成的免疫復合物沉積于視網膜血管中，最終導致視網膜血管內皮細胞受損，進而造成視網膜缺血[25-26]。本研究中16例患者沒有既往慢性病史，也沒有心腦血管疾病的危險因素，所以有理由認為AMN和PLR均與COVID-19相關。
本研究結果表明，AMN、PLR與COVID-19相關，但并非意味因果關系。由于樣本量相對較小，而且存在潛在混雜因素，有必要進行更大樣本的深入研究，以評估這種可能性。
嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2 型（SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒感染（COVID-19）傳播途徑主要為呼吸道，人感染后常見體征有發熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等，嚴重者可致全身多器官衰竭甚至死亡[1-2]。眼部癥狀不是COVID-19常見體征，以相關結膜炎報道較多[3-5]。隨著對COVID-19相關眼部疾病的進一步認識，相關視網膜血管阻塞性疾病、急性黃斑神經視網膜病變（AMN）、Purtscher樣視網膜病變（PLR）逐漸被認識[6-8]。目前關于這類疾病的報道多為個案報道，我們回顧分析一組COVID-19相關視網膜疾病患者的多模式影像特征進行分析，探討COVID-19相關AMN、PLR的特征性表現，為其臨床診斷提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經鄭州市第二人民醫院倫理委員會審批（批準號：KY2023003）。
2022年12月于鄭州市第二人民醫院眼科就診的COVID-19相關視網膜疾病患者16例30只眼納入本研究。納入標準：（1）符合COVID-19臨床診斷標準[9]：發病前14 d接觸過確診病例或聚集性發病；具有發熱和（或）呼吸道癥狀等；SARS-CoV-2核酸或抗原檢測陽性。（2）主訴視力下降或視物模糊。（3）眼底檢查均能清晰成像。（4）無眼部外傷史、手術史。（5）既往身體健康，全身體檢無異常。AMN診斷標準[10]：（1）急性中心或旁中心暗點病史，伴或不伴中心視力下降；（2）IR檢查可見弱反射病灶；（3）OCT檢查可見外核層中強反射伴橢圓體帶和嵌合體帶不連續。PLR診斷標準[11]：（1）視盤周圍（以下簡稱為盤周）棉絨斑；（2）黃斑區周圍Purtscher斑；（3）視網膜表面線狀、片狀出血，周邊視網膜大致正常。排除標準：（1）既往有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史；（2）既往有全身外傷史以及感染性、免疫性疾病史；（3）COVID-19診斷不明確。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相（FP）、紅外眼底照相（IR）、光相干斷層掃描（OCT）檢查；行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查2例（4只眼）。
患者中，男性5例，女性11例；年齡（27.06±9.69）（13～43）歲。雙眼、單眼分別為14、2例。確診COVID-19至出現眼部癥狀的時間為（2.59±9.69）（1～4）d。均主述視力下降或視物模糊。患眼中，近視18只眼，屈光度（－1.79±－1.47）（－0.75～－5.75）D。患眼BCVA 0.1～1.0，其中BCVA＜0.3、0.3～0.6、≥0.6者分別為7、4、19只眼。眼前節檢查均未見明顯異常。AMN 20只眼，其中合并棉絨斑6只眼；Purtscher樣視網膜病變（PLR）10只眼。
觀察并分析患眼FP、IR、FFA、OCT影像特征。
2 結果
AMN 20只眼中，黃斑中心或旁中心區不規則“地圖狀”微褐色病灶（圖1A）14只眼；FP檢查未見明顯異常6只眼。IR檢查，患眼均可見黃斑中心或旁中心區不規則“地圖狀”弱反射（圖1B）。OCT檢查，患眼均可見外核層中強反射伴橢圓體帶和嵌合體帶不連續（圖1C），其中伴外叢狀層中強反射3只眼。行FFA檢查的2只眼，未見明顯異常熒光。伴棉絨斑的6只眼，后極部和（或）盤周視網膜可見棉絨斑（圖2）。
圖1
急性黃斑神經視網膜病變患者右眼眼部檢查像 1A示彩色眼底像，黃斑中心約1/4視盤直徑大小不規則“地圖狀”微褐色病灶（白箭）；1B示紅外眼底像，黃斑中心不規則“地圖狀”弱反射；1C示光相干斷層掃描像，病灶部位外核層呈強反射信號，橢圓體帶和嵌合體帶不連續（白箭）
圖2
急性黃斑神經視網膜病變伴棉絨斑患者左眼眼部檢查像 2A示彩色眼底像，黃斑中心約1/6個視盤直徑大小的不規則“地圖狀”微褐色病灶（白箭），視盤周圍可見棉絨斑（黃箭）；2B示紅外眼底像，黃斑中心見不規則“地圖狀”弱反射，視盤周圍棉絨斑呈弱熒光；2C示光相干斷層掃描像，外核層呈強反射信號，橢圓體帶和嵌合體帶不連續（白箭）
PLR 10只眼，后極部和（或）盤周可見棉絨斑、視網膜出血，周邊視網膜大致正常（圖3A），其中可見Purtscher斑5只眼、黃斑水腫4只眼。行FFA檢查的2只眼，視網膜靜脈管壁熒光素滲漏，后極部及盤周視網膜前小動脈閉塞呈斑片狀弱熒光，下方出血遮蔽熒光（圖3B）。OCT檢查，可見神經上皮層間強反射信號，神經上皮層間水腫（圖3C）6只眼，其中伴神經上皮層局部脫離5只眼。合并AMN表現5只眼（圖4）。
圖3
Purtscher樣視網膜病變患者右眼眼部檢查像 3A示彩色眼底像，可見黃斑區及視盤周圍視網膜棉絨斑，視盤下方片狀出血，周邊視網膜未見明顯異常；3B示熒光素眼底血管造影像，視網膜靜脈管壁熒光素滲漏，后極部及視盤周圍視網膜前小動脈閉塞呈斑片狀弱熒光，下方出血遮蔽熒光；3C示光相干斷層掃描像，神經上皮層水腫、脫離，內核層、內叢狀層條帶樣強反射信號（藍箭），棉絨斑（黃箭）
圖4
Purtscher樣視網膜病變合并急性黃斑神經視網膜病變患者左眼眼部檢查像 4A示彩色眼底像，黃斑中心見約1/3個視盤直徑大小的微褐色病灶（白箭）、棉絨斑（黃箭）、Purtscher斑（藍箭）；4B示紅外眼底像，黃斑區多處斑片狀弱反射；4C示光相干斷層掃描像，外核層呈強反射信號，層間見暗區，橢圓體帶和嵌合體帶不連續（白箭），內核層、內叢狀層條帶樣強反射信號（藍箭）
3 討論
SARS-CoV-2可通過眼表傳播，結膜炎可能是COVID-19相關唯一眼部癥狀 [4, 12]。但隨著疫情的延續，臨床中與COVID-19相關視網膜疾病患者逐漸增多，并已引起眼科醫師的關注。本組16例患者均在明確COVID-19診斷后1～4 d出現視力下降或視物模糊；眼底多模式影像檢查，30只眼中，確診AMN 20只眼，其中伴棉絨斑6只眼；PLR 10只眼。
AMN為一種臨床少見視網膜疾病，主要表現為單眼或雙眼視力無痛性下降，可伴中心或旁中心暗點；眼底改變不明顯，臨床工作中容易漏診或誤診[13]。AMN發病機制不明，常見誘因包括非特異性流感樣疾病或發熱、口服避孕藥、使用腎上腺素或麻黃堿等血管收縮劑[14]。本病女性易感，多數患者有病毒感染病史[15]。本組16例患者中，女性11例，與文獻報道一致。其原因可能主要與年輕女性是自身免疫性疾病易感人群有關[16]。OCT檢查顯示病變主要累及外層視網膜，表現為局部橢圓體帶和嵌合體帶缺損或合并外核層強反射，其中累及外叢狀層3只眼，外叢狀層間強反射條帶；IR表現為黃斑中心或旁中心凹不規則“地圖狀”弱反射，與OCT病變位置一致。FP表現為黃斑中心或旁中心區微褐色不規則“地圖狀”病灶14只眼；未見異常6只眼，但OCT、IR圖像均清晰顯示病灶，其原因是OCT圖像顯示的橢圓體帶、嵌合體帶缺失以及外叢狀層、外核層強反射等AMN損傷，早于FP甚至IR[17]。本組AMN患眼中合并棉絨斑6只眼，主要分布于后極部視網膜，提示盤周毛細血管網或其供血小動脈可能閉塞。文獻報道，部分有癥狀的COVID-19患者在確診數天后可出現AMN和棉絨斑[18-19]。本組11例患者在確診COVID-19后1～4 d出現視力下降或視物模糊，與上述文獻報道一致。
PLR指非外傷性全身性疾病導致視網膜出現Purtscher視網膜病變的特殊表現，常見誘因包括感染性因素如急性胰腺炎、感染性淋巴結炎和艾滋病等，自體免疫性疾病如青少年型肌皮炎、系統性紅斑狼瘡血栓性和硬皮病等，血液病及血管病如血小板減少性紫癜和溶血性尿毒癥等[11]。PLR眼底表現為視網膜出血和棉絨斑、黃斑區周圍Purtscher斑、黃斑水腫、漿液性視網膜脫離、視盤水腫等。FFA可見視網膜前小動脈閉塞呈弱熒光，視網膜血管熒光素滲漏。Purtscher斑位于內層視網膜之間，表現為黃斑區多灶的視網膜小動脈和小靜脈之間的視網膜變白區，通常在視網膜小動脈周圍有約50 μm的透明區。PLR通常出現在后極部及盤周視網膜，一般不累及視網膜周邊部，其原因可能是盤周毛細血管網供養動脈較少，血管吻合較少[11]。本組患眼中確診PLR 10只眼，眼底表現與PLR相符，與既往文獻報道一致[20]。患眼視網膜均出現數量不等的棉絨斑，是由于視網膜小動脈閉塞所致的局灶性缺血；黃斑區同時出現AMN表現5只眼，其原因可能是視網膜深層毛細血管阻塞，導致深層視網膜缺血[21]。其中2只眼行FFA檢查，表現為后極部視網膜靜脈管壁熒光著染，類似視網膜血管炎表現。COVID-19后誘導全身血管炎癥引起視網膜血管栓塞，視網膜缺血缺氧產生棉絨斑、出血。由此我們推斷，PLR可能是COVID-19引起的凝血功能障礙、微栓塞形成或血管內皮損傷等綜合因素所導致[22]。
SARS-CoV-2侵襲人體后可伴隨多種眼部疾病，如結膜炎、葡萄膜炎和視網膜血管炎等[22]，其發病機制不明。普遍認為SARS-CoV-2通過刺突蛋白結合人體內的血管緊張素轉換酶相關羧基肽酶，使其表達下調，誘導血液呈高凝狀態，導致血管內屏障受損[23-24]。SARS-CoV-2與視網膜補體系統產生免疫反應，補體被異常激活引起血管內白細胞、血小板和纖維蛋白聚集，導致毛細血管小動脈栓塞，或者生成的免疫復合物沉積于視網膜血管中，最終導致視網膜血管內皮細胞受損，進而造成視網膜缺血[25-26]。本研究中16例患者沒有既往慢性病史，也沒有心腦血管疾病的危險因素，所以有理由認為AMN和PLR均與COVID-19相關。
本研究結果表明，AMN、PLR與COVID-19相關，但并非意味因果關系。由于樣本量相對較小，而且存在潛在混雜因素，有必要進行更大樣本的深入研究，以評估這種可能性。
