羥氯喹（HCQ）目前已廣泛用于系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎等多種風濕免疫性疾病的治療[1]。但長期服用HCQ容易發生視網膜病變，其臨床特點是視網膜外層受損，表現為黃斑早期不規則色素沉著及晚期色素脫失環（“牛眼征”）、外周骨細胞形成、血管退化及視盤改變[2-3]。在病變早期，停止服用HCQ可以防止眼部病變進一步惡化，但當眼底出現“牛眼征”時，即使立即停藥其病變仍會進展[4]。目前用于HCQ性視網膜病變的眼科影像學檢查多選用標準自動視野檢查、多焦視網膜電圖、頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）、眼底自身熒光（FAF）等，可以發現服用HCQ患者黃斑區結構或功能的變化，從而篩查出HCQ性視網膜病變[5]。但上述眼科檢查在發現患者眼底出現異常時，多數患者已有明顯的臨床癥狀。自適應光學（AO）是一種通過降低光學像差的影響以提高光學系統性能的技術，最初是為解決天文望遠鏡因大氣湍流而產生目標失真以及成像模糊等問題而提出的設想[6]。1997年Liang等[7]將AO技術應用于眼底成像中，獲得了活體人眼視網膜小凹中光感受器列陣輪廓鮮明的圖像。因此，通過AO視網膜照相機，可以盡早發現包括HCQ性視網膜病變在內的部分累及視網膜外層疾病的光感受器細胞異常，有助于疾病的早期診斷[8-11]。目前國內關于AO眼底成像與具體眼底疾病的研究鮮見報道。本研究對一組接受HCQ治療但無臨床表現患者行AO視網膜成像檢查，初步探討在出現臨床可見癥狀或體征前視錐細胞的改變。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有受檢者均簽署書面知情同意書。
2020年5～7月于解放軍總醫院海南醫院風濕免疫科就診的風濕免疫性疾病患者46例46只眼（病例組）納入本研究。選取同期人口學特征匹配且無HCQ用藥史的健康志愿者105名作為對照組。
受檢者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、SD-OCT、FAF、熒光素眼底血管造影、視野、角膜內皮鏡檢查以及眼軸長度（AL）測量。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；眼前節檢查采用日本Topcon公司SL-2G裂隙燈顯微鏡進行；SD-OCT檢查采用美國Optovue公司RTVue XR OCT儀進行；眼底彩色照相采用日本Topcon公司TRC-50DX眼底照相機進行；FAF檢查采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA血管造影儀進行；視野檢查采用瑞士Haag-Streit公司Octopus 900全視野計進行；角膜內皮檢查采用日本Topcon公司SP-3000P角膜內皮鏡進行。
納入標準：有HCQ服藥史；HCQ性視網膜病變臨床前期，患者無視力下降、視物變形、色覺改變等眼部癥狀；角膜透明、瞳孔對光反射正常、晶狀體未見后囊下混濁；視野、黃斑SD-OCT、FAF、角膜內皮檢查未見異常[12]。排除患有其他眼部疾病及眼底已經出現HCQ性視網膜病變相關改變者。
病例組46例中，男性6例6只眼，女性40例40只眼；年齡15～68歲，其中1～20、21～40、41～60、＞60歲者分別為1、23、17、5例。接受HCQ治療≤2、≤4、≤6、≤8、≤10、＞10年者分別為20、31、35、40、45、1例。HCQ平均累積劑量為522.60（6～1 728）g。對照組105名中，男性78例，女性27例；年齡8～86歲，其中1～20、21～40、41～60、>60歲者分別為7、57、23、18名。兩組受檢者的年齡、AL和吸煙人數所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；眼壓、BCVA、糖尿病或高血壓患者所占比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
病例組、對照組受檢者基線資料比較
采用法國Imagine Eyes公司rtx1 AO視網膜照相機采集雙眼眼底圖像。雙眼復方托吡卡胺散瞳，囑受檢者注視鏡頭內由操作者控制的黃色固視點，獲取指定區域視網膜的眼底圖像。成像深度設置為0～+80 μm，使用球面等效校正焦距（－12～+10 D），以獲得最清晰圖像[13]。在中心凹和距離中心凹3°離心率的上方、鼻側、下方、顳側四個象限采集眼底圖像（圖1）。最終5張高分辨率AO圖像大小為4°×4°（視網膜上為 1.2 mm×1.2 mm）。采集的圖像應用廠商提供的軟件工具（法國Imagine Eyes公司）進行處理[14]。該軟件通過檢測亮度高于周圍背景水平的小圓點的中心坐標來自動識別視錐細胞。視錐細胞相關指標在0.21°×0.21°正方形感興趣區域中進行分析，共計9個測量區均勻分布在每個象限的圖像中（圖2），每張圖像上的9個微小測量區位置大致相同，當該位置的測量區剛好落在有血管分布的區域時，則稍向附近移動，以避開血管區域。分別記錄受檢者雙眼4個象限中的視錐細胞密度、間距、排列規則度和與之相鄰的距離最近的視錐細胞個數為6的視錐細胞（nn=6）所占比例，每類數據各有9個結果，計算9個數據的平均值，最終對該平均值進行統計學分析。
圖1
圖像采集示意圖 距離中心凹3°處的上方、鼻側、下方、顳側四個象限各拍攝1張眼底像。
圖2
自適應光學成像對視錐細胞的檢測方法 每個象限取9個微小區域（黃色方框）進行數據統計 Density：視錐細胞密度；Spacing：視錐細胞間距；Regularity：視錐細胞排列規則度；nn=6：與之相鄰的距離最近的視錐細胞個數為6的視錐細胞
采用SPSS26.0軟件行統計學分析。采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov檢測數據分布。視錐細胞密度、間距平均值均呈正態分布，以均數±標準差（x±s）表示。病例組、對照組組受檢者左右眼之間視錐細胞密度、視錐細胞間距比較行配對t檢驗；兩組間各象限視錐細胞密度、間距比較行兩獨立樣本t檢驗，各象限視錐細胞排列規則度、nn=6所占比例比較采用非參數檢驗。平均視錐細胞密度與年齡的相關性采用Pearson相關性分析，HCQ累積劑量與平均視錐細胞密度之間的相關性采用Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
病例組、對照組受檢者雙眼間各象限視錐細胞密度、間距比較，差異均無統計學意義（P＜0.05）（表2，3）。
表2
受檢者雙眼之間距中心凹3°處視錐細胞密度比較（個數/mm2，x±s）
表3
受檢者雙眼之間距中心凹3°處視錐細胞間距比較（μm，x±s）
與對照組右眼比較，病例組患者右眼鼻側、上方、下方視錐細胞密度降低，差異有統計學意義（t=4.445、2.643、4.116，P＜0.05），顳側差異無統計學意義（P＞0.05）；左眼上方、鼻側、下方、顳側四個象限視錐細胞密度比較，差異有統計學意義（t=4.247、2.107、4.884、2.254，P＜0.05）（圖3）。兩組受檢者左眼鼻側、顳側視錐細胞間距比較，差異有統計學意義（t=2.750、3.318，P＜0.05）；左眼上方、下方以及右眼四個象限視錐細胞間距比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（圖4）。與對照組比較，病例組雙眼視錐細胞排列規則度降低，其中右眼、左眼顳側差異有統計學意義（Z=3.046、2.557，P=0.002、0.011）（圖5）；病例組右眼下方、顳側nn=6所占比例明顯下降，差異有統計學意義（Z=2.741、2.149，P=0.006、0.032），其余象限差異無統計學意義（P＞0.05）（圖6）。
圖3
病例組（n=46）、對照組（n=105）受檢者雙眼距中心凹3°處視錐細胞密度比較 3A示右眼；3B示左眼 *P＜0.05
圖4
病例組（n=46）、對照組（n=105）受檢者雙眼距中心凹3°處視錐細胞間距比較 4A示右眼；4B示左眼 *P＜0.05
圖5
病例組（n=46）、對照組（n=105）受檢者雙眼距中心凹3°處視錐細胞排列規則度比較 5A示右眼；5B示左眼 *P＜0.05
圖6
病例組（n=46）、對照組（n=105）受檢者雙眼距中心凹3°處nn=6所占比例比較 6A示右眼；6B示左眼 nn=6：與之相鄰的視錐細胞個數為6的視錐細胞的視錐細胞；*P＜0.05
相關性分析結果顯示，病例組視錐細胞密度與年齡呈負相關（r2=－3.710，P=0.011）（圖7）；對照組視錐細胞密度與年齡無相關性（r2=－0.174，P＞0.05）。視錐細胞密度與HCQ累積劑量間無相關性（r2=－0.082，P=0.588）（圖8）。
圖7
病例組患者距中心凹3°處視錐細胞密度與患者年齡的相關性分析
圖8
病例組患者距中心凹3°處視錐細胞密度與HCQ累積計量之間的相關性分析
3 討論
本研究病例組中多數為女性患者，這與風濕免疫性疾病的性別特征一致。此外，所有患者均未出現中心視力下降、視野缺失等HCQ性視網膜病變癥狀，處于HCQ性視網膜病變臨床前期。
本研究結果顯示，與對照組比較，病例組受檢眼距中心凹3°處視錐細胞密度降低，尤其是右眼上方、鼻側、下方象限及左眼四個象限，兩組間視錐細胞密度差異均有統計學意義。視錐細胞密度降低直觀地表明病例組受檢眼視網膜外層結構受損。既往文獻報道，健康人視錐細胞密度在中心凹處最大（約為147 300/mm2），隨著距中心凹越遠密度逐漸減小，周邊視網膜約為 5 000個/mm2[14-16]。本研究結果顯示，對照組受檢眼距中心凹3°處視網膜上方、鼻側、下方、顳側平均視錐細胞密度分別為19 660.21、20 320.17、19 714.86、20 546.31個/mm2。Legras等[17]在距中心凹3°（距中央凹0.9 mm）處測得的視網膜四個象限的平均視錐細胞密度分別為19 558、23 945、19 511、24 747個/mm2。本研究結果與此一致。此外，病例組視錐細胞密度與年齡呈負相關，這可能與患者年齡越大，HCQ的療程越長有關。既往文獻報道，持續治療5年以上是HCQ性視網膜病變的危險因素[18]。本研究對照組患者的年齡分布不均勻，可能會影響視錐細胞密度與年齡之間的相關性。本研究結果表明，無論是正常組還是病例組，左眼、右眼間比較，各象限視錐細胞密度均無差異，說明HCQ的藥物毒性作用對稱性地影響雙眼，HCQ通過改變視網膜色素上皮細胞中溶酶體的pH值，導致脂褐質的累積，從而導致晚期光感受器變性和萎縮。光感受器內外節及連接絨毛的缺失隨著藥物毒性的損傷變得更嚴重后，可以通過OCT看到旁中心凹光感受器內節、外節和連接絨毛等相關結構發生改變[18]。
本研究結果顯示，病例組視錐細胞排列規則度和nn=6所占比例均小于對照組，視錐細胞間距大于對照組。其中，視錐細胞排列規則度和nn=6主要體現視錐細胞排列特點，而視錐細胞密度則體現視錐細胞數量。本研究結果顯示，雖然在某些象限兩組之間的差異無統計學意義，但在一定程度上也表明病例組受檢眼光感受器的異常，并且在雙眼的四個象限中，除右眼顳側象限外，視錐細胞密度在兩組之間的比較均有顯著差異，這提示相較于視錐細胞排列，在藥物毒性導致的視網膜外層損害中，視錐細胞密度改變可能是評估HCQ性視網膜病變早期變化最敏感指標。本研究部分受檢者患有糖尿病，雖然未達到糖尿病視網膜病變診斷標準，但仍會引起視錐細胞排列規則度的降低[19]。在無脈絡膜征、Stargardt病、遺傳性黃斑或視網膜營養不良和魚雷樣黃斑病變等眼底疾病中，都能發現視錐細胞間距增加，表明光感受器細胞數量減少[20-23]。本研究中病例組受檢眼的視錐間距也有所增加，并且在某些象限中兩組之間差異有統計學意義。
HCQ性視網膜病變發生率為7.5%～20.0%，其發病與服用藥物的持續時間及藥物累積計量相關[24]。本研究由于兩組之間樣本量的差異及年齡和藥物累積量的分布不均勻，在部分象限沒有發現兩組之間視錐細胞的改變差異存在統計學意義，在今后的研究中仍需要增加樣本量。
HCQ性視網膜病變由HCQ藥物毒性引起，并且對于HCQ性視網膜病變晚期患者，藥物對視網膜引起的毒副作用嚴重且不可逆。通過AO視網膜照相機在患者出現眼底改變前就檢測到視錐細胞密度的降低，從一定程度上說明HCQ對視網膜的藥物毒副作用發生率可能較既往認識更高，發生時間也更早。盡管本研究兩組受檢眼在部分象限差異無統計學意義，但仍然有理由認為將AO視網膜照相機檢測作為HCQ患者眼底的篩查項目，為醫師提供參考依據，更早地對因藥物毒性而使視網膜受損的患者進行干預，從而在藥物對視網膜造成不可逆損傷之前及時調整患者的具體用藥方案，降低HCQ性視網膜病變的發生率，同時一定程度上提高患者的用藥依從性。
本研究中的大部分患者HCQ用藥計量為每日400 mg，且病例組樣本量較少，不足以按藥物用量分組后，再進行統計分析。在今后的研究中需要擴大樣本量，明確患者在不同的每日劑量和療程下視錐細胞密度的變化，從而為需要長期口服HCQ的患者復查頻率和調整藥物劑量的合適時間的設定提供依據。
羥氯喹（HCQ）目前已廣泛用于系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎等多種風濕免疫性疾病的治療[1]。但長期服用HCQ容易發生視網膜病變，其臨床特點是視網膜外層受損，表現為黃斑早期不規則色素沉著及晚期色素脫失環（“牛眼征”）、外周骨細胞形成、血管退化及視盤改變[2-3]。在病變早期，停止服用HCQ可以防止眼部病變進一步惡化，但當眼底出現“牛眼征”時，即使立即停藥其病變仍會進展[4]。目前用于HCQ性視網膜病變的眼科影像學檢查多選用標準自動視野檢查、多焦視網膜電圖、頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）、眼底自身熒光（FAF）等，可以發現服用HCQ患者黃斑區結構或功能的變化，從而篩查出HCQ性視網膜病變[5]。但上述眼科檢查在發現患者眼底出現異常時，多數患者已有明顯的臨床癥狀。自適應光學（AO）是一種通過降低光學像差的影響以提高光學系統性能的技術，最初是為解決天文望遠鏡因大氣湍流而產生目標失真以及成像模糊等問題而提出的設想[6]。1997年Liang等[7]將AO技術應用于眼底成像中，獲得了活體人眼視網膜小凹中光感受器列陣輪廓鮮明的圖像。因此，通過AO視網膜照相機，可以盡早發現包括HCQ性視網膜病變在內的部分累及視網膜外層疾病的光感受器細胞異常，有助于疾病的早期診斷[8-11]。目前國內關于AO眼底成像與具體眼底疾病的研究鮮見報道。本研究對一組接受HCQ治療但無臨床表現患者行AO視網膜成像檢查，初步探討在出現臨床可見癥狀或體征前視錐細胞的改變。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有受檢者均簽署書面知情同意書。
2020年5～7月于解放軍總醫院海南醫院風濕免疫科就診的風濕免疫性疾病患者46例46只眼（病例組）納入本研究。選取同期人口學特征匹配且無HCQ用藥史的健康志愿者105名作為對照組。
受檢者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、SD-OCT、FAF、熒光素眼底血管造影、視野、角膜內皮鏡檢查以及眼軸長度（AL）測量。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；眼前節檢查采用日本Topcon公司SL-2G裂隙燈顯微鏡進行；SD-OCT檢查采用美國Optovue公司RTVue XR OCT儀進行；眼底彩色照相采用日本Topcon公司TRC-50DX眼底照相機進行；FAF檢查采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA血管造影儀進行；視野檢查采用瑞士Haag-Streit公司Octopus 900全視野計進行；角膜內皮檢查采用日本Topcon公司SP-3000P角膜內皮鏡進行。
納入標準：有HCQ服藥史；HCQ性視網膜病變臨床前期，患者無視力下降、視物變形、色覺改變等眼部癥狀；角膜透明、瞳孔對光反射正常、晶狀體未見后囊下混濁；視野、黃斑SD-OCT、FAF、角膜內皮檢查未見異常[12]。排除患有其他眼部疾病及眼底已經出現HCQ性視網膜病變相關改變者。
病例組46例中，男性6例6只眼，女性40例40只眼；年齡15～68歲，其中1～20、21～40、41～60、＞60歲者分別為1、23、17、5例。接受HCQ治療≤2、≤4、≤6、≤8、≤10、＞10年者分別為20、31、35、40、45、1例。HCQ平均累積劑量為522.60（6～1 728）g。對照組105名中，男性78例，女性27例；年齡8～86歲，其中1～20、21～40、41～60、>60歲者分別為7、57、23、18名。兩組受檢者的年齡、AL和吸煙人數所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；眼壓、BCVA、糖尿病或高血壓患者所占比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
病例組、對照組受檢者基線資料比較
采用法國Imagine Eyes公司rtx1 AO視網膜照相機采集雙眼眼底圖像。雙眼復方托吡卡胺散瞳，囑受檢者注視鏡頭內由操作者控制的黃色固視點，獲取指定區域視網膜的眼底圖像。成像深度設置為0～+80 μm，使用球面等效校正焦距（－12～+10 D），以獲得最清晰圖像[13]。在中心凹和距離中心凹3°離心率的上方、鼻側、下方、顳側四個象限采集眼底圖像（圖1）。最終5張高分辨率AO圖像大小為4°×4°（視網膜上為 1.2 mm×1.2 mm）。采集的圖像應用廠商提供的軟件工具（法國Imagine Eyes公司）進行處理[14]。該軟件通過檢測亮度高于周圍背景水平的小圓點的中心坐標來自動識別視錐細胞。視錐細胞相關指標在0.21°×0.21°正方形感興趣區域中進行分析，共計9個測量區均勻分布在每個象限的圖像中（圖2），每張圖像上的9個微小測量區位置大致相同，當該位置的測量區剛好落在有血管分布的區域時，則稍向附近移動，以避開血管區域。分別記錄受檢者雙眼4個象限中的視錐細胞密度、間距、排列規則度和與之相鄰的距離最近的視錐細胞個數為6的視錐細胞（nn=6）所占比例，每類數據各有9個結果，計算9個數據的平均值，最終對該平均值進行統計學分析。
圖1
圖像采集示意圖 距離中心凹3°處的上方、鼻側、下方、顳側四個象限各拍攝1張眼底像。
圖2
自適應光學成像對視錐細胞的檢測方法 每個象限取9個微小區域（黃色方框）進行數據統計 Density：視錐細胞密度；Spacing：視錐細胞間距；Regularity：視錐細胞排列規則度；nn=6：與之相鄰的距離最近的視錐細胞個數為6的視錐細胞
采用SPSS26.0軟件行統計學分析。采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov檢測數據分布。視錐細胞密度、間距平均值均呈正態分布，以均數±標準差（x±s）表示。病例組、對照組組受檢者左右眼之間視錐細胞密度、視錐細胞間距比較行配對t檢驗；兩組間各象限視錐細胞密度、間距比較行兩獨立樣本t檢驗，各象限視錐細胞排列規則度、nn=6所占比例比較采用非參數檢驗。平均視錐細胞密度與年齡的相關性采用Pearson相關性分析，HCQ累積劑量與平均視錐細胞密度之間的相關性采用Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
病例組、對照組受檢者雙眼間各象限視錐細胞密度、間距比較，差異均無統計學意義（P＜0.05）（表2，3）。
表2
受檢者雙眼之間距中心凹3°處視錐細胞密度比較（個數/mm2，x±s）
表3
受檢者雙眼之間距中心凹3°處視錐細胞間距比較（μm，x±s）
與對照組右眼比較，病例組患者右眼鼻側、上方、下方視錐細胞密度降低，差異有統計學意義（t=4.445、2.643、4.116，P＜0.05），顳側差異無統計學意義（P＞0.05）；左眼上方、鼻側、下方、顳側四個象限視錐細胞密度比較，差異有統計學意義（t=4.247、2.107、4.884、2.254，P＜0.05）（圖3）。兩組受檢者左眼鼻側、顳側視錐細胞間距比較，差異有統計學意義（t=2.750、3.318，P＜0.05）；左眼上方、下方以及右眼四個象限視錐細胞間距比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（圖4）。與對照組比較，病例組雙眼視錐細胞排列規則度降低，其中右眼、左眼顳側差異有統計學意義（Z=3.046、2.557，P=0.002、0.011）（圖5）；病例組右眼下方、顳側nn=6所占比例明顯下降，差異有統計學意義（Z=2.741、2.149，P=0.006、0.032），其余象限差異無統計學意義（P＞0.05）（圖6）。
圖3
病例組（n=46）、對照組（n=105）受檢者雙眼距中心凹3°處視錐細胞密度比較 3A示右眼；3B示左眼 *P＜0.05
圖4
病例組（n=46）、對照組（n=105）受檢者雙眼距中心凹3°處視錐細胞間距比較 4A示右眼；4B示左眼 *P＜0.05
圖5
病例組（n=46）、對照組（n=105）受檢者雙眼距中心凹3°處視錐細胞排列規則度比較 5A示右眼；5B示左眼 *P＜0.05
圖6
病例組（n=46）、對照組（n=105）受檢者雙眼距中心凹3°處nn=6所占比例比較 6A示右眼；6B示左眼 nn=6：與之相鄰的視錐細胞個數為6的視錐細胞的視錐細胞；*P＜0.05
相關性分析結果顯示，病例組視錐細胞密度與年齡呈負相關（r2=－3.710，P=0.011）（圖7）；對照組視錐細胞密度與年齡無相關性（r2=－0.174，P＞0.05）。視錐細胞密度與HCQ累積劑量間無相關性（r2=－0.082，P=0.588）（圖8）。
圖7
病例組患者距中心凹3°處視錐細胞密度與患者年齡的相關性分析
圖8
病例組患者距中心凹3°處視錐細胞密度與HCQ累積計量之間的相關性分析
3 討論
本研究病例組中多數為女性患者，這與風濕免疫性疾病的性別特征一致。此外，所有患者均未出現中心視力下降、視野缺失等HCQ性視網膜病變癥狀，處于HCQ性視網膜病變臨床前期。
本研究結果顯示，與對照組比較，病例組受檢眼距中心凹3°處視錐細胞密度降低，尤其是右眼上方、鼻側、下方象限及左眼四個象限，兩組間視錐細胞密度差異均有統計學意義。視錐細胞密度降低直觀地表明病例組受檢眼視網膜外層結構受損。既往文獻報道，健康人視錐細胞密度在中心凹處最大（約為147 300/mm2），隨著距中心凹越遠密度逐漸減小，周邊視網膜約為 5 000個/mm2[14-16]。本研究結果顯示，對照組受檢眼距中心凹3°處視網膜上方、鼻側、下方、顳側平均視錐細胞密度分別為19 660.21、20 320.17、19 714.86、20 546.31個/mm2。Legras等[17]在距中心凹3°（距中央凹0.9 mm）處測得的視網膜四個象限的平均視錐細胞密度分別為19 558、23 945、19 511、24 747個/mm2。本研究結果與此一致。此外，病例組視錐細胞密度與年齡呈負相關，這可能與患者年齡越大，HCQ的療程越長有關。既往文獻報道，持續治療5年以上是HCQ性視網膜病變的危險因素[18]。本研究對照組患者的年齡分布不均勻，可能會影響視錐細胞密度與年齡之間的相關性。本研究結果表明，無論是正常組還是病例組，左眼、右眼間比較，各象限視錐細胞密度均無差異，說明HCQ的藥物毒性作用對稱性地影響雙眼，HCQ通過改變視網膜色素上皮細胞中溶酶體的pH值，導致脂褐質的累積，從而導致晚期光感受器變性和萎縮。光感受器內外節及連接絨毛的缺失隨著藥物毒性的損傷變得更嚴重后，可以通過OCT看到旁中心凹光感受器內節、外節和連接絨毛等相關結構發生改變[18]。
本研究結果顯示，病例組視錐細胞排列規則度和nn=6所占比例均小于對照組，視錐細胞間距大于對照組。其中，視錐細胞排列規則度和nn=6主要體現視錐細胞排列特點，而視錐細胞密度則體現視錐細胞數量。本研究結果顯示，雖然在某些象限兩組之間的差異無統計學意義，但在一定程度上也表明病例組受檢眼光感受器的異常，并且在雙眼的四個象限中，除右眼顳側象限外，視錐細胞密度在兩組之間的比較均有顯著差異，這提示相較于視錐細胞排列，在藥物毒性導致的視網膜外層損害中，視錐細胞密度改變可能是評估HCQ性視網膜病變早期變化最敏感指標。本研究部分受檢者患有糖尿病，雖然未達到糖尿病視網膜病變診斷標準，但仍會引起視錐細胞排列規則度的降低[19]。在無脈絡膜征、Stargardt病、遺傳性黃斑或視網膜營養不良和魚雷樣黃斑病變等眼底疾病中，都能發現視錐細胞間距增加，表明光感受器細胞數量減少[20-23]。本研究中病例組受檢眼的視錐間距也有所增加，并且在某些象限中兩組之間差異有統計學意義。
HCQ性視網膜病變發生率為7.5%～20.0%，其發病與服用藥物的持續時間及藥物累積計量相關[24]。本研究由于兩組之間樣本量的差異及年齡和藥物累積量的分布不均勻，在部分象限沒有發現兩組之間視錐細胞的改變差異存在統計學意義，在今后的研究中仍需要增加樣本量。
HCQ性視網膜病變由HCQ藥物毒性引起，并且對于HCQ性視網膜病變晚期患者，藥物對視網膜引起的毒副作用嚴重且不可逆。通過AO視網膜照相機在患者出現眼底改變前就檢測到視錐細胞密度的降低，從一定程度上說明HCQ對視網膜的藥物毒副作用發生率可能較既往認識更高，發生時間也更早。盡管本研究兩組受檢眼在部分象限差異無統計學意義，但仍然有理由認為將AO視網膜照相機檢測作為HCQ患者眼底的篩查項目，為醫師提供參考依據，更早地對因藥物毒性而使視網膜受損的患者進行干預，從而在藥物對視網膜造成不可逆損傷之前及時調整患者的具體用藥方案，降低HCQ性視網膜病變的發生率，同時一定程度上提高患者的用藥依從性。
本研究中的大部分患者HCQ用藥計量為每日400 mg，且病例組樣本量較少，不足以按藥物用量分組后，再進行統計分析。在今后的研究中需要擴大樣本量，明確患者在不同的每日劑量和療程下視錐細胞密度的變化，從而為需要長期口服HCQ的患者復查頻率和調整藥物劑量的合適時間的設定提供依據。
