近年來以基因治療為代表的新興精準醫學技術的高速發展，為遺傳性視網膜疾病（IRD）等過去尚無有效治療方法的罕見致盲性眼病帶來了治療的希望。雖然過去十年內IRD相關藥物臨床試驗在全球范圍內加速發展，但由于IRD存在基因及臨床表型高度異質性，同時流行病學及疾病自然病程等研究有限，多數患者就診時視覺功能損傷嚴重，傳統視覺功能評價指標難以在上述研究中應用，導致此類臨床試驗缺乏公認的視覺功能評估及研究終點指標及評價方法，這對研究設計、有效性評價和臨床實踐應用等方面提出了重大挑戰。目前針對IRD藥物臨床試驗安全性及視覺功能等療效終點指標及評價方法尚未形成系統的規范化指導意見。因此，為了規范和統一IRD臨床試驗有效性評價及終點指標選擇，中華醫學會眼科學分會眼底病學組以及中國醫師協會眼科醫師分會眼底病專業委員會組織國內相關專家，經過反復討論，提出了我國IRD藥物臨床試驗療效終點及評價指標的共識性推薦意見，供臨床醫師在臨床研究和實踐中參考應用，旨在促進我國IRD臨床試驗及自然病程研究設計水平的提高和有效地評估疾病進展及干預療效。相信隨著醫學科學和臨床試驗發展，相關內容將不斷完善與更新。
引用本文： 中華醫學會眼科學分會眼底病學組, 中國醫師協會眼科醫師分會眼底病專業委員會. 中國遺傳性視網膜疾病臨床試驗視覺功能評估及終點指標推薦專家共識. 中華眼底病雜志, 2022, 38(8): 626-635. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220808-00443 復制
遺傳性視網膜疾病（IRD）是一組以視網膜光感受器和視網膜色素上皮（RPE）細胞退行性改變為特征的遺傳性眼病，患者多在兒童或青少年時期發病，視力呈進行性下降并最終引起永久性視功能損傷[1]。IRD絕大多數由單基因突變引起，臨床表型復雜，基因突變形式多樣，目前已發現超過270個核基因和線粒體基因中的致病變異與IRD有關（https://sph.uth.edu/retnet/home.htm），主要包括視網膜色素變性（RP）、Leber先天性黑矇（LCA）、青少年黃斑營養不良（STGD）、無脈絡膜癥（CHM）、Leber遺傳性視神經病變（LHON）、全色盲（ACHM）、X連鎖視網膜劈裂癥等50余種類型[1]。值得注意的是，IRD具有高度臨床和遺傳學異質性，表現為特定類型IRD臨床特征及嚴重程度與遺傳方式的顯著差異，也可表現為同一個致病基因的不同突變可對應多種具有顯著臨床特征差異性的IRD表型[2]，且大部分患者視功能損傷嚴重，表現為嚴重低視力甚至法定盲。
近十余年來，包括基因增補、基因編輯、光遺傳學、微電極陣列和細胞移植治療等在內的創新療法涌現[2-3]，目前在clinicaltrials.gov網站注冊的IRD相關基因、細胞治療等干預性臨床試驗已超過90項。隨著全球首個IRD基因治療藥物Luxturna相繼獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）及歐洲藥品管理局（EMA）批準，2017年起美國FDA及中國國家藥品監督管理局（NMPA）作為主要法規國家藥品監管機構先后發布了相關文件以指導罕見病或IRD臨床試驗的設計與實施[4-6]，但目前仍缺乏公認的終點結局和評價方法。此類創新療法往往針對視功能嚴重損傷的低視力甚至法定盲患者，傳統臨床試驗采用公認視覺功能指標無法適用該類患者，選擇適用于低視力患者的視功能檢測方法或替代指標，成為此類臨床試驗設計、判斷疾病進展、治療安全性以及療效評價關鍵難點和挑戰[7-8]。亟需根據疾病累及不同眼組織細胞導致視覺功能損傷的不同臨床特點，開展疾病自然病程研究，確立疾病發展及轉歸臨床特點，建立公認適用于低視力患者的視覺功能評價終點、檢測方法或替代指標。
我國IRD相關創新治療臨床試驗處在快速發展階段，目前已有多項針對LHON、RPE65基因突變相關IRD、結晶樣視網膜變性等疾病的藥物注冊研究（藥物臨床試驗登記與信息公示平臺，CTR20211179等）正在啟動或進行中。為應對臨床研究的挑戰，由中華醫學會眼科學分會眼底病學組以及中國醫師協會眼科醫師分會眼底病專業委員會牽頭，邀請我國從事眼底病和遺傳病臨床研究的部分專家基于現有IRD的流行病學及自然病程研究數據，針對IRD基因治療藥物臨床療效結局指標提出共識性建議，供眼科及相關學科臨床醫師在臨床實踐中參考，以期推動我國IRD臨床試驗及自然病程研究，有效評價創新治療的療效，促進我國對IRD這一類罕見病的疾病機制和臨床特征的理解和認識。相信隨著醫學科學和臨床試驗發展，相關內容將不斷完善與更新。
1 IRD臨床試驗終點結局概述
在IRD臨床研究中，理想的療效終點需具有足夠的靈敏度來區分正常和受累組織，并能夠體現受累組織對視覺功能的相應影響。當評估藥物或治療的療效時，療效終點的測量方法應經過驗證，以確保具有足夠的檢測療效的可靠性和靈敏度來評估疾病進展或變化情況[7, 9]。雖然大部分IRD患者在晚期時均表現為嚴重視力下降，但其疾病類型多樣，自然病程及臨床表現各有特征，表現為隨病程進展受累細胞及范圍不同、發病時間存在明顯差異、疾病進展模式及程度顯著不同等[9-10]。例如，作為IRD中最常見的類型，RP患者在病程早期首先出現視桿細胞損傷并逐漸加重，晚期累及視錐細胞；而錐桿細胞營養不良（CRD）則以視錐細胞受損為最先發生的病理改變，隨病程進展逐漸累及視桿細胞[11]。典型的RP患者眼底以向心性發展的中周邊視網膜病變為主，隨病程發展逐漸累及黃斑區；而STGD等黃斑營養不良患者眼底病變主要累及黃斑區域[12]。同時，與RP患者多表現為成年后中心視力受損不同，LCA為早期發病的IRD類型，可導致嬰兒在出生后幾個月內出現嚴重的視功能損傷，視力多為20/200～無光感[11, 13]。傳統的臨床評估指標如視力、視野、對比敏感度（CS）等心理物理學檢測方法因測量閾值和范圍以及地板效應等因素對于IRD患者的視功能評估具有一定的局限性，且受到患者心理應答的影響。FDA目前仍傾向于采用包括早期治療糖尿病視網膜病變研究（ETDRS）-最佳矯正視力（BCVA）提升15個字母等具有臨床意義的功能性變化指標作為主要療效終點，但同時也接受基于影像學的光感受器細胞丟失速率等形態學指標用來評估視功能及疾病進展情況[4-5]。而對于IRD等罕見眼科疾病，FDA特別提出傳統的臨床終點或不適用，并鼓勵臨床開發和建立新的能夠反映此類患者臨床獲益的終點指標或替代終點[4]。因此，需要通過對自然病程研究長期觀察，綜合考慮患者臨床表型、病程進展等多種因素，選擇合適的臨床評價指標和檢測方法，并進一步探索建立形態影像學與視覺功能之間關聯性，從而能夠引入形態學等客觀性替代評價指標以多角度評估藥物或治療的療效。
根據IRD的病理生理學、臨床表現等特點，目前IRD相關研究及治療藥物的療效評價指標通常包括功能學指標、形態學指標以及視力相關的生活質量評估（表1）。其中，功能學指標和形態學指標為研究者評估的指標，視力相關的生活質量的評估屬于患者報告結局（PRO）[5]。通常，當評估藥物或治療手段對于特定IRD患者的療效時，多采用具有臨床意義的功能性變化指標作為主要療效終點，但特殊情況下，也可采用與視覺功能獲益相關的形態學指標；而從功能學、形態學及PRO等“多模式”或合并來自多個數據源的評估有助于更為準確地反映IRD患者病情進展情況以及治療安全性和療效結果[5]。
表1
遺傳性視網膜疾病臨床試驗代表性視覺功能及形態學終點結局及評價指標
2 常見IRD臨床試驗功能學終點指標及其應用
視覺功能學評估是IRD患者臨床評估的基本組成部分[14]。目前為FDA、EMA等藥品監管機構所接受并用于IRD臨床試驗的有臨床意義的終點指標包括：（1）BCVA[5]；（2）視野及視網膜光敏感度[5, 14]；（3）全視野光敏閾值測試（FST）[15-16]；（4）多亮度移動性測試（MLMT）[15, 17]的平均變化值或平均變化率。同時，也可以考慮視網膜電圖（ERG）檢查中振幅和峰時等指標作為替代終點用于IRD相關臨床研究中的視網膜功能評估[8, 14]。
2.1 BCVA
視力代表眼睛的空間分辨能力。ETDRS-BCVA由于具有較高的可重復性，成為目前臨床試驗首選評估患者視力的“金標準”檢測方法[18-19]；同時BCVA作為一項對于干預藥物或治療敏感的安全性指標的作用也不容忽視[5, 17]。在傳統以提高患者視力為有效性指標的干預性臨床試驗中，ETDRS-BCVA提升大于15個字母的患者比例或兩組間字母數差異是FDA用來評估干預藥物或治療療效的主要考量指標[5, 19]。但是在不同類型的IRD患者中，由于受累細胞及疾病進展的不同，導致視力損傷等臨床表現呈現顯著差異。以視錐細胞功能障礙為主的IRD患者以及LCA患者病程早期即可出現顯著的視力下降，而大部分RP患者直到病程晚期才出現明顯的中心視力損傷[12, 14]。雖然ETDRS-BCVA是目前FDA、EMA和NMPA公認的評估視功能障礙患者療效的主要終點指標之一，但其對低于數指的極低視力只能采用半定量的賦值方法且存在多種擬合計算方式，同時低視力患者更易受到心理應答的影響而導致變異度明顯升高。因此，對于視功能嚴重損傷的IRD患者，BCVA或許不能充分反映該人群的臨床獲益以及視功能改善水平，同時不同標準下的半定量賦值方法對統計學分析提出了重大挑戰。盡管如此，該指標依然是目前應用于所有IRD基因、細胞等干預性臨床試驗中的關鍵性療效指標，也是已完成的ND4基因突變相關LHON（NCT02652767）和REP1基因突變相關CHM（NCT02407678和NCT03496012）的主要療效終點。其他常用于評估視力的方法包括E字母視力表、Landolt C 視標（適用于文盲或非拉丁語患者和兒童），適用于近視力檢測的Jaeger近視力表，以及專門為兒童量身定制的視力檢測方法，如Kay圖片、Lea Symbols和Allen圖形視力表等[20]，但這些檢查尚缺乏標準的評估及定量分析方法。
臨床可通過在患者最佳矯正狀態下于ETDRS圖上放置2.0 log單位中性密度的濾光片來測量患者在低亮度下的BCVA[21]，這被稱為低亮度視力（LLVA）。研究表明，以視桿細胞損傷為病理特征的IRD患者可在病程早期表現出LLVA的下降[22]，說明其可被用于早期評估以視桿細胞損傷為病理特征的IRD患者的視功能水平。因此，LLVA是目前正在進行的多個IRD基因治療臨床試驗中的次要療效指標，包括USH2A基因突變相關RP（NCT03780257）、RHO基因突變相關RP（NCT04123626）和RPGR基因突變相關X連鎖RP（NCT03252847）。但是LLVA同樣受限于其檢測范圍與下限閾值的設定，不適用于晚期視力損傷嚴重的患者。
2.2 視野及視網膜光敏感度
視野檢查，包括動態視野和靜態視野檢查，可通過測量特定視野范圍內的光敏感度反映不同類型IRD患者外周或中央的視功能損傷程度。動態視野檢查具有較高的空間分辨率，半自動化檢測模式一定程度上提高了動態視野檢查的重測信度，使得該項檢查對于視敏度大幅度變化較為敏感，適于確定周邊視野的檢查范圍。因此，近年來半自動化動態視野檢查已被用于監測RP和Usher綜合征患者的病情進展及評估藥物療效[15, 23-24]。但半自動化動態視野檢查對于視敏度小幅度改變與彌漫性丟失的識別仍存在一定局限[25-26]，不易發現小的旁中心暗點，檢測結果依賴于檢查者的技巧與經驗，受患者配合度的影響較大，且目前缺乏標準或統一的檢測方法，使得在不同臨床試驗中心的結果難以比較，導致其運用受限。
相較于動態視野檢查，靜態視野對檢查人員的依賴性較低，并可根據量化的假陽性和假陰性頻率等參數評估檢查的可靠性和有效性，但低空間頻率限制了其對于周邊視野的檢查精確性[5, 26]。隨著視野建模和分析方法對于視島量化評估的應用，使其可針對特定類型IRD建立覆蓋受累區域檢測點的標準化檢查及分析方法[5, 9]，但其可靠性仍會受到患者因素（如固視困難、視閾值波動、學習效應或疲勞效應等）的影響。盡管如此，靜態視野檢查已逐步替代動態視野，并廣泛用于包括RPE65、ABCA4、RPGR和USH2A等基因突變的成人及兒童患者的視敏度評估[14]，是目前已完成或正在進行的多個IRD基因治療臨床試驗的主要或次要療效指標，包括RPGR基因突變相關X連鎖RP（NCT04671433）、USH2A基因突變相關RP（NCT03780257）和RPE65基因突變（NCT02781480）。值得注意的是，雖然標準化自動靜態視野檢查是目前應用最為廣泛的視野檢查方法，但是其所使用的Ⅲ號Goldmann視標在視力明顯受損或視力低下的患者中穩定性較差且存在顯著的地板效應。對于視野嚴重缺損的患者，當使用Ⅲ號視標無法得到可靠的檢查結果時，建議使用Goldmann V號視標，該視標大小是Ⅲ號視標的16倍，以相同的亮度呈現在相同的白色背景上，可引出Ⅲ號視標無法引出的反應，同時降低重復檢查的變異性。
微視野檢查（也稱眼底引導的視野檢查）可在眼底實時成像下運用追蹤和補償眼球運動的功能，檢測中心45°視野范圍內某一特定位置的視網膜光敏感度，以評估低視力、固視不佳的IRD患者黃斑區功能[9, 14]。微視野檢查是目前已完成的CHM、X連鎖RP等基因治療臨床試驗如REP1基因突變相關CHM（NCT01461213）和RPGR基因突變相關X連鎖RP（NCT03116113）的重要療效指標，同時也是病變主要累及黃斑區的STGD藥物及干細胞移植等干預性臨床試驗療效評估的重要指標（NCT03735810、NCT03033108、NCT02402660、NCT03364153、NCT01469832）。微視野檢查目前已在STGD、ACHM和USH2A等IRD患者中開展長期隨訪及自然病程研究[27-29]，未來也許可用于以黃斑區受累為主的IRD患者的視功能評估，但需要對于微視野檢查應用于評估IRD進展和治療干預反應的視敏度參數類型形成統一的標準評估方法。
2.3 CS
CS下降是IRD患者的常見癥狀之一，部分患者在CS明顯下降的同時可伴有顯著中心視力損害，也可表現為視力相對穩定甚至接近正常[30]；而USH2A基因突變相關RP、ABCA4基因突變相關視網膜病變和BEST1基因突變相關黃斑病變患者常表現為顯著的高空間頻率CS下降[14, 30]。因此，CS是一項操作相對簡單且具有重要臨床意義的視功能評估指標，代表了不同對比度下能夠識別的極限空間頻率，用以評價視覺系統對不同大小物體的分辨能力。CS目前已作為次要療效指標用于評估多個STGD藥物治療臨床試驗[12]，以及不同致病基因突變相關的RP基因治療試驗的療效，包括PDE6A（NCT04611503）、RLBP1（NCT03374657）、RPGR（NCT04671433）。臨床上常采用Pelli-Robson CS圖表、透射式光柵裝置法、快速CS檢查等，但是這些檢查由于地板效應等因素不適用于嚴重視功能障礙患者，同時也缺乏長期隨訪觀察數據。
2.4 色覺
色覺障礙通常在以視錐細胞功能障礙為主的IRD患者病程早期即可出現[12]。色覺檢查主要反映視錐細胞功能，是目前正在進行的CRD、ACHM等以視錐細胞功能障礙為主的IRD患者基因治療臨床試驗中的重要療效指標，包括CNGB3基因突變（NCT03001310、NCT02599922）和CNGA3基因突變（NCT03758404、NCT02935517）。臨床較常用的Hardy-Rand-Rittler假單色圖片、Farnsworth-Munsell 100 Hue或D15測試，都可用于評估患者對于顏色的辨別能力，同時輔助識別患者視錐細胞損傷類型以及鑒別診斷[5, 14]。但是，對于視力嚴重損傷的患者，這些檢查或不適用，同時也缺乏用于色覺障礙的具有足夠靈敏度和可靠性的評估指標。
2.5 FST
FST檢測是一種量化的心理物理學測試方法，通過檢測全視野范圍內能夠識別的最低光強，反映視網膜光敏度最高區域的視功能水平[16, 31]。與最初試驗版本FST采用序貫光強刺激及單一應答模式的檢測方法相比，目前新一代商業化版本FST檢查通過給予患者隨機光強刺激并設置雙按鈕強迫性應答，從而依據預設算法得到可量化的閾值FST，用于評估患者干預前后的視功能變化，同時顯著降低患者因素及開放標簽試驗下檢查者造成的偏倚[31]。FST的檢測間變異度約為0.3 log cd/m2，具有較高的可重復性[16, 31]。同時，FST可通過不同波長的光強刺激協助推斷受累光感受器細胞類型并量化評估不同類型細胞受損程度[15]。FST不受眼球震顫影響，光強范圍跨越約9個log單位且動態可調，可以應用于低視力或極低視力患者的視功能評估。由于其檢測結果體現的是全視野范圍內能夠識別的光強度閾值，對應為視網膜光敏度最高的區域，因此FST適用于評估干預后視功能的改善。目前已成為國際上眼科基因治療臨床試驗中推薦的視功能評估方法之一[16, 31]，包括CEP290-LCA（NCT03140969、NCT03872479、NCT04855045）基因編輯及小核苷酸藥物臨床試驗[32]、GUCY2D-LCA（NCT0392000）基因治療臨床試驗[33]以及批準針對RPE65基因突變相關IRD的基因治療藥物的關鍵確證性臨床試驗[15]，近年也被日本醫藥品醫療器械綜合機構等藥品監管機構接受作為Ⅲ期臨床試驗中的主要終點評價指標（NCT04516369）。但是值得關注的是，在進行FST檢查前，患者需要進行充分的暗適應，建議至少45 min；如再次行藍光刺激下的視桿細胞功能檢測，建議延長暗適應時間至2 h。由于FST體現的是全視野范圍內視網膜光敏度最高的區域，因此該項指標不足之處為其對于視功能下降可能不夠敏感，不適用于評估藥物或治療引起的安全性風險。
2.6 視覺電生理
視覺電生理檢查主要包括ERG、眼動圖及視覺誘發電位（VEP）檢測，是公認的視覺功能客觀評價方法，在IRD診斷與鑒別診斷中發揮重要作用，同時視覺電生理評估也有助于判斷患者視力預后。其中，全視野ERG（ffERG）是視網膜對光刺激等產生的綜合平均電反應，但不能充分反映黃斑區殘存的部分功能；而多焦ERG（mfERG）則常用于評估局部黃斑區的視覺功能。國際視覺臨床電生理學會對完整的臨床ffERG評估規定了基于明適應和暗適應下不同刺激閃光強度引發的6種ERG反應，分別反映視桿細胞系統、視錐細胞系統、雙極細胞等功能或混合反應[34]。臨床實際應用中，ffERG的重測變異度較高（20%～30%），使其在臨床研究或評估療效的臨床試驗中對相應檢測指標隨時間變化的情況不敏感。而IRD患者的閃光ERG可表現為不同程度的視錐、視桿細胞反應下降，LCA及RP等疾病晚期多表現為熄滅型，造成ERG檢測指標對于患者視功能變化所提供的信息受限于IRD臨床表型及患者病程進展程度。mfERG可用于評估STGD等主要累及黃斑區的IRD患者視功能變化，但該檢查不適用于晚期視功能嚴重損傷、無固視能力或眼球震顫嚴重的患者。VEP是檢測可疑視神經疾病或視網膜后視覺通路功能障礙的重要客觀方法，顯示了從視網膜到視皮層的整個視覺通路的功能，閃光VEP可用于評估晚期視功能嚴重損傷（視力低于0.1 Snellen小數視力表）的IRD患者殘存光傳導通路功能和完整性。雖然ERG和VEP是評價視功能的客觀指標，但目前缺乏ERG和VEP參數改變幅度與疾病進展或視網膜損傷程度相關的量化評價指標，使得其常用于臨床輔助診斷及鑒別診斷和視功能評價，但不適用于干預性臨床試驗的安全性及有效性評價。
2.7 MLMT
RP及LCA等IRD患者由于視野進行性丟失及感光能力的下降造成日常生活環境下移動和定向能力障礙，表現為功能性視覺損傷。功能性視覺的評估包括定向、避開障礙物、駕駛、閱讀等，傳統的ETDRS-BCVA不能用于充分反映低視力或者極低視力患者日常生活或工作條件下的功能性視覺水平，為進一步評估低亮度下以視桿細胞損傷為主的功能性視覺障礙，研究人員建立了MLMT這一檢測方法。以MLMT為代表的視覺引導下的移動性測試是客觀評估治療對患者日常生活活動影響的新功能終點，低亮度下的移動及定向能力變化是評估以視桿細胞損傷為主的IRD患者功能性視覺的敏感指標，通過在固定環境下的定向能力和移動性測試可以用來評估功能性視覺，該檢測方法曾作為評估人工視網膜植入物的終點指標，并通過嚴格驗證[35]。目前已有多種移動性測試采用不同光強刺激范圍、移動路線設計及評分標準用于量化評估IRD患者的功能性視覺改變[15, 17, 36, 37]。作為首個獲批上市的眼科基因治療藥物Luxturna確證性臨床試驗的主要療效終點[15]，視覺引導下的移動性測試也是目前已完成或正在進行的RP、LCA、X連鎖RP等以視桿細胞功能損傷為主的IRD患者基因治療臨床試驗中的主要或關鍵療效指標，包括PDE6B基因突變（NCT03328130）、RLBP1基因突變（NCT03374657）、RPE65基因突變（NCT02781480）和RPGR基因突變（NCT03252847）等。但此類檢查尚缺乏標準化的檢測及評分方法，同時天花板效應、地板效應以及包括視閾值波動、學習效應在內的患者因素在一定程度上增加了對于該檢測指標的量化分析難度。
3 常見IRD臨床試驗形態學終點指標及其應用
對于IRD臨床表型及疾病病理特征的認知與更新離不開眼科影像學的創新與發展。以眼科影像學為基礎的形態學改變作為客觀、可重復性高的評估指標近年來已被廣泛應用到臨床評估和指導用藥。隨著病灶面積平方根這一形態學指標成功應用于地圖樣萎縮這一老年性黃斑變性晚期改變的Ⅲ期臨床試驗，并作為主要療效終點（NCT03525613、NCT04435366）。形態學指標對于評價和驗證緩慢進展的致盲性眼病藥物療效的價值逐漸體現。目前已有高質量的自然病程研究證實，包括OCT中橢圓體帶寬度或面積[38-40]、眼底自身熒光（FAF）中自身熒光減少面積[41-42]以及自適應光學掃描激光成像（AOSLO）中視錐細胞密度及間距[43-44]等形態學指標，具有足夠的可靠性和靈敏度，可能成為評估特定類型IRD病情進展或變化情況的替代終點指標，后續驗證還需探索獨立于基線測量值等影響因素且與視功能獲益相關的評價指標。值得注意的是，由于目前大部分眼底影像學檢查包括OCT、FAF、AOSLO等均依賴光學成像技術，IRD形態學終點指標的應用首先要排除患者屈光間質的影響，部分患者合并白內障、玻璃體變性等屈光間質混濁會造成OCT、FAF和AOSLO分辨率下降、圖像抖動甚至無法成像，引起結果分析困難。
4 PRO在IRD臨床試驗中的應用
PRO是臨床結局的形式之一，是指任何來自患者直接報告且不被他人修改或解讀的對自身疾病和相應治療感受的評估結局[45]。量表是PRO測量使用較多的工具，其中美國國家眼科研究所視覺功能問卷（NEI VFQ-25）[46]是評估視功能障礙患者視力相關生活質量最常用的工具之一。NEI VFQ-25的核心測定指標包括25個項目，含11個視覺相關子量表和1個健康總體狀況項目。子量表評分包括一般視覺、眼部疼痛、近距離活動、遠距離活動、社會功能、精神健康、角色困難、依賴、駕駛、色視覺和外周視覺。該問卷已應用于RPE65基因突變相關IRD、CHM等基因治療的臨床試驗，并作為終點指標之一[15, 47]。2009年，香港學者對其進行了翻譯及驗證并建立了中文版NEI VFQ-25問卷[48]。但是在國人的IRD研究實踐中發現該類量表可能并不完全適用于我國低視力人群。2000年英國學者建立專項用于評價低視力患者與視功能相關的生活質量量表[49]，該量表共有25個僅與視力下降（包括盲和低視力）相關的條目，包含4個維度：（1）遠視力、移動和光感；（2）調節能力；（3）讀和精細動作；（4）日常生活能力。而后中國學者對其進行了翻譯、回譯和文化調試，建立了中文版低視力者生活質量量表，并證實其具有較好的信度和效度，可用于評估中國人群低視力患者（≤0.3 Snellen對數視力表）與視功能相關生活質量[50]。
視力損害影響問卷同樣被設計用于低視力患者，該問卷包含成人和兒童版[51]，目前被RPGR基因突變相關RP和ACHM基因治療臨床試驗（NCT04671433、NCT03001310、NCT03758404）作為療效評估指標之一。
調查問卷及量表等PRO工具能夠反映患者與視力相關的日常生活及心理社會能力水平，選擇符合國人生活習慣和文化特點的中文版PRO工具，可以為臨床研究人員全面評估患者視功能水平及治療效果提供有價值的信息。雖然目前已有多種適用于低視力患者的問卷或量表用于IRD臨床試驗來作為傳統終點指標的一種補充，但仍缺乏針對特定IRD臨床表型/基因型建立的經過驗證的PRO工具。
5 IRD臨床試驗療效終點及評價指標選擇的建議和注意事項
（1）對IRD臨床特征和自然病程的全面了解是開展基因治療的前提，基于流行病學及長期觀察的自然病程研究數據確立具有明確定義及臨床意義、可重復且經過驗證的終點指標，不僅是評估基因治療有效性及安全性的關鍵，對于患者人群識別、治療窗口期選擇、療效閾值確定也具有重要的指導意義。（2）ETDRS-BCVA為代表的中心視力檢測可以作為以視力急性、亞急性損傷為特點的部分IRD患者的主要療效指標，如LHON和CHM。（3）對于已經有嚴重視力或視野損傷的低視力患者，需要考慮結合其病理生理特點及疾病進展情況，選擇靈敏度、特異性較好的檢查評價其視網膜功能損傷程度，如FST等；低亮度刺激下的移動性測試可用于以視桿細胞損傷為主的低視力患者功能性視覺的評估。（4）對于慢性致盲性IRD，可以考慮采用形態學上更為敏感的替代指標，如FAF中自身熒光面積或者OCT中橢圓體帶寬度或面積的變化值，但同時需關注視功能的穩定或進展情況。（5）近年來多國藥品監管機構提出以“患者為中心”系列臨床試驗指導原則[52-54]，鼓勵通過充分納入患者信息及需求，采用遠程訪視或知情等方式改善以IRD為代表的罕見病患者參與臨床試驗的體驗并探索新的臨床試驗模式。
6 結語
基因治療的重大突破為IRD治療帶來了希望，基于功能學、形態學及PRO等多方面的綜合評估策略有助于更為準確地反映IRD患者病情進展、安全性及療效評價結果。全面了解IRD的臨床特征和自然病程特點，進行臨床試驗設計，開發能夠充分反映患者臨床獲益的終點結局指標并建立標準化評估方法，是未來開展IRD臨床研究及創新療法臨床試驗的重要前提。本共識匯總了IRD臨床試驗結局及終點指標的專家共識意見，并總結國內外監管機構相關指導文件以及已開展的IRD基因治療臨床試驗中的終點結局及評估指標，以期促進我國IRD臨床試驗及自然病程研究的設計水平，并進一步幫助臨床醫師和有關部門選擇有效的評估疾病進展及藥物干預療效指標。
聲明：本文為專家意見，為臨床醫療服務提供指導，不是在各種情況下都必須遵循的醫療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；本文內容與相關產品的生產和銷售廠商無經濟利益關系利益沖突
形成共識意見的專家組成員：
執筆專家
許 迅 上海交通大學附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
孫曉東 上海交通大學附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
李 彤 上海交通大學附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
參與起草并達成共識的專家組成員 （按姓氏拼音排序）
常 青 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
陳 蕾 中國醫科大學附屬第一醫院
陳 松 天津眼科醫院
陳偉奇 汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心
陳曉隆 中國醫科大學盛京醫院
陳有信 北京協和醫院
崔 彥 山東大學齊魯醫院
戴 虹 北京醫院
方肖云 浙江大學附屬第二醫院
賀 濤 武漢大學人民醫院
姜春暉 復旦大學眼耳鼻喉科醫院
蔣 沁 南京醫科大學眼科醫院
柯根杰 安徽省立醫院
黎曉新 廈門大學附屬廈門眼科中心，北京大學人民醫院
李秋明 鄭州大學第一附屬醫院
李甦雁 徐州市第一人民醫院
李筱榮 天津醫科大學眼科醫院
李 燕 昆明醫科大學第一附屬醫院
李 楊 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心
梁建宏 北京大學人民醫院
梁小玲 廣州中山大學中山眼科中心
劉 靜 中國中醫科學院望京醫院
劉 堃 上海交通大學附屬第一人民醫院
劉慶淮 南京醫科大學第一附屬醫院
劉鐵城 解放軍301總醫院
劉 武 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心
劉曉玲 溫州醫學院附屬眼視光醫院
劉 勇 陸軍軍醫大學第一附屬醫院
劉早霞 吉林大學第二醫院眼科中心
柳 林 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院
陸 方 四川大學華西醫院
呂 林 廣州中山大學中山眼科中心
馬 翔 大連醫科大學附屬第一醫院
曲進鋒 北京大學人民醫院
佘海澄 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心
沈麗君 浙江省人民醫院眼科中心
沈 璽 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
宋艷萍 中部戰區總醫院
宋宗明 河南省立眼科醫院
蘇冠方 吉林大學第二醫院眼科醫院
睢瑞芳 北京協和醫院
孫大衛 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院
孫旭芳 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
唐羅生 中南大學湘雅二院
萬光明 鄭州大學第一附屬醫院
王 方 同濟大學附屬第十人民醫院
王 鮮 貴州醫科大學附屬醫院
王興榮 山東中醫藥大學附屬眼科醫院
王艷玲 首都醫科大學附屬北京友誼醫院
王雨生 空軍軍醫大學西京醫院眼科/全軍眼科研究所
魏文斌 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心
魏 勇 溫州醫科大學附屬眼視光醫院
文 峰 廣州中山大學中山眼科中心
肖 云 解放軍474醫院
徐格致 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
徐國興 福建醫科大學第一臨床醫學院
徐海峰 山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院
楊培增 重慶醫科大學附屬第一醫院
俞素勤 上海交通大學附屬第一人民醫院
喻曉兵 北京醫院
于旭輝 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院
袁容娣 陸軍軍醫大學第二附屬醫院
張 風 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心
張國明 深圳市眼科醫院
張紅兵 西北大學第一附屬醫院(西安市第一醫院)
張美霞 四川大學華西醫院眼科
張 明 四川大學華西醫院
張少沖 深圳市眼科醫院
張喜梅 山西省眼科醫院
張新媛 北京市眼科研究所
張學東 重慶醫科大學附屬第一醫院
趙博軍 山東省立醫院眼科
趙明威 北京大學人民醫院眼科
趙培泉 上海交通大學醫學院附屬新華醫院
周 瓊 南昌大學第一附屬醫院
朱 丹 內蒙古醫科大學附屬醫院
遺傳性視網膜疾病（IRD）是一組以視網膜光感受器和視網膜色素上皮（RPE）細胞退行性改變為特征的遺傳性眼病，患者多在兒童或青少年時期發病，視力呈進行性下降并最終引起永久性視功能損傷[1]。IRD絕大多數由單基因突變引起，臨床表型復雜，基因突變形式多樣，目前已發現超過270個核基因和線粒體基因中的致病變異與IRD有關（https://sph.uth.edu/retnet/home.htm），主要包括視網膜色素變性（RP）、Leber先天性黑矇（LCA）、青少年黃斑營養不良（STGD）、無脈絡膜癥（CHM）、Leber遺傳性視神經病變（LHON）、全色盲（ACHM）、X連鎖視網膜劈裂癥等50余種類型[1]。值得注意的是，IRD具有高度臨床和遺傳學異質性，表現為特定類型IRD臨床特征及嚴重程度與遺傳方式的顯著差異，也可表現為同一個致病基因的不同突變可對應多種具有顯著臨床特征差異性的IRD表型[2]，且大部分患者視功能損傷嚴重，表現為嚴重低視力甚至法定盲。
近十余年來，包括基因增補、基因編輯、光遺傳學、微電極陣列和細胞移植治療等在內的創新療法涌現[2-3]，目前在clinicaltrials.gov網站注冊的IRD相關基因、細胞治療等干預性臨床試驗已超過90項。隨著全球首個IRD基因治療藥物Luxturna相繼獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）及歐洲藥品管理局（EMA）批準，2017年起美國FDA及中國國家藥品監督管理局（NMPA）作為主要法規國家藥品監管機構先后發布了相關文件以指導罕見病或IRD臨床試驗的設計與實施[4-6]，但目前仍缺乏公認的終點結局和評價方法。此類創新療法往往針對視功能嚴重損傷的低視力甚至法定盲患者，傳統臨床試驗采用公認視覺功能指標無法適用該類患者，選擇適用于低視力患者的視功能檢測方法或替代指標，成為此類臨床試驗設計、判斷疾病進展、治療安全性以及療效評價關鍵難點和挑戰[7-8]。亟需根據疾病累及不同眼組織細胞導致視覺功能損傷的不同臨床特點，開展疾病自然病程研究，確立疾病發展及轉歸臨床特點，建立公認適用于低視力患者的視覺功能評價終點、檢測方法或替代指標。
我國IRD相關創新治療臨床試驗處在快速發展階段，目前已有多項針對LHON、RPE65基因突變相關IRD、結晶樣視網膜變性等疾病的藥物注冊研究（藥物臨床試驗登記與信息公示平臺，CTR20211179等）正在啟動或進行中。為應對臨床研究的挑戰，由中華醫學會眼科學分會眼底病學組以及中國醫師協會眼科醫師分會眼底病專業委員會牽頭，邀請我國從事眼底病和遺傳病臨床研究的部分專家基于現有IRD的流行病學及自然病程研究數據，針對IRD基因治療藥物臨床療效結局指標提出共識性建議，供眼科及相關學科臨床醫師在臨床實踐中參考，以期推動我國IRD臨床試驗及自然病程研究，有效評價創新治療的療效，促進我國對IRD這一類罕見病的疾病機制和臨床特征的理解和認識。相信隨著醫學科學和臨床試驗發展，相關內容將不斷完善與更新。
1 IRD臨床試驗終點結局概述
在IRD臨床研究中，理想的療效終點需具有足夠的靈敏度來區分正常和受累組織，并能夠體現受累組織對視覺功能的相應影響。當評估藥物或治療的療效時，療效終點的測量方法應經過驗證，以確保具有足夠的檢測療效的可靠性和靈敏度來評估疾病進展或變化情況[7, 9]。雖然大部分IRD患者在晚期時均表現為嚴重視力下降，但其疾病類型多樣，自然病程及臨床表現各有特征，表現為隨病程進展受累細胞及范圍不同、發病時間存在明顯差異、疾病進展模式及程度顯著不同等[9-10]。例如，作為IRD中最常見的類型，RP患者在病程早期首先出現視桿細胞損傷并逐漸加重，晚期累及視錐細胞；而錐桿細胞營養不良（CRD）則以視錐細胞受損為最先發生的病理改變，隨病程進展逐漸累及視桿細胞[11]。典型的RP患者眼底以向心性發展的中周邊視網膜病變為主，隨病程發展逐漸累及黃斑區；而STGD等黃斑營養不良患者眼底病變主要累及黃斑區域[12]。同時，與RP患者多表現為成年后中心視力受損不同，LCA為早期發病的IRD類型，可導致嬰兒在出生后幾個月內出現嚴重的視功能損傷，視力多為20/200～無光感[11, 13]。傳統的臨床評估指標如視力、視野、對比敏感度（CS）等心理物理學檢測方法因測量閾值和范圍以及地板效應等因素對于IRD患者的視功能評估具有一定的局限性，且受到患者心理應答的影響。FDA目前仍傾向于采用包括早期治療糖尿病視網膜病變研究（ETDRS）-最佳矯正視力（BCVA）提升15個字母等具有臨床意義的功能性變化指標作為主要療效終點，但同時也接受基于影像學的光感受器細胞丟失速率等形態學指標用來評估視功能及疾病進展情況[4-5]。而對于IRD等罕見眼科疾病，FDA特別提出傳統的臨床終點或不適用，并鼓勵臨床開發和建立新的能夠反映此類患者臨床獲益的終點指標或替代終點[4]。因此，需要通過對自然病程研究長期觀察，綜合考慮患者臨床表型、病程進展等多種因素，選擇合適的臨床評價指標和檢測方法，并進一步探索建立形態影像學與視覺功能之間關聯性，從而能夠引入形態學等客觀性替代評價指標以多角度評估藥物或治療的療效。
根據IRD的病理生理學、臨床表現等特點，目前IRD相關研究及治療藥物的療效評價指標通常包括功能學指標、形態學指標以及視力相關的生活質量評估（表1）。其中，功能學指標和形態學指標為研究者評估的指標，視力相關的生活質量的評估屬于患者報告結局（PRO）[5]。通常，當評估藥物或治療手段對于特定IRD患者的療效時，多采用具有臨床意義的功能性變化指標作為主要療效終點，但特殊情況下，也可采用與視覺功能獲益相關的形態學指標；而從功能學、形態學及PRO等“多模式”或合并來自多個數據源的評估有助于更為準確地反映IRD患者病情進展情況以及治療安全性和療效結果[5]。
表1
遺傳性視網膜疾病臨床試驗代表性視覺功能及形態學終點結局及評價指標
2 常見IRD臨床試驗功能學終點指標及其應用
視覺功能學評估是IRD患者臨床評估的基本組成部分[14]。目前為FDA、EMA等藥品監管機構所接受并用于IRD臨床試驗的有臨床意義的終點指標包括：（1）BCVA[5]；（2）視野及視網膜光敏感度[5, 14]；（3）全視野光敏閾值測試（FST）[15-16]；（4）多亮度移動性測試（MLMT）[15, 17]的平均變化值或平均變化率。同時，也可以考慮視網膜電圖（ERG）檢查中振幅和峰時等指標作為替代終點用于IRD相關臨床研究中的視網膜功能評估[8, 14]。
2.1 BCVA
視力代表眼睛的空間分辨能力。ETDRS-BCVA由于具有較高的可重復性，成為目前臨床試驗首選評估患者視力的“金標準”檢測方法[18-19]；同時BCVA作為一項對于干預藥物或治療敏感的安全性指標的作用也不容忽視[5, 17]。在傳統以提高患者視力為有效性指標的干預性臨床試驗中，ETDRS-BCVA提升大于15個字母的患者比例或兩組間字母數差異是FDA用來評估干預藥物或治療療效的主要考量指標[5, 19]。但是在不同類型的IRD患者中，由于受累細胞及疾病進展的不同，導致視力損傷等臨床表現呈現顯著差異。以視錐細胞功能障礙為主的IRD患者以及LCA患者病程早期即可出現顯著的視力下降，而大部分RP患者直到病程晚期才出現明顯的中心視力損傷[12, 14]。雖然ETDRS-BCVA是目前FDA、EMA和NMPA公認的評估視功能障礙患者療效的主要終點指標之一，但其對低于數指的極低視力只能采用半定量的賦值方法且存在多種擬合計算方式，同時低視力患者更易受到心理應答的影響而導致變異度明顯升高。因此，對于視功能嚴重損傷的IRD患者，BCVA或許不能充分反映該人群的臨床獲益以及視功能改善水平，同時不同標準下的半定量賦值方法對統計學分析提出了重大挑戰。盡管如此，該指標依然是目前應用于所有IRD基因、細胞等干預性臨床試驗中的關鍵性療效指標，也是已完成的ND4基因突變相關LHON（NCT02652767）和REP1基因突變相關CHM（NCT02407678和NCT03496012）的主要療效終點。其他常用于評估視力的方法包括E字母視力表、Landolt C 視標（適用于文盲或非拉丁語患者和兒童），適用于近視力檢測的Jaeger近視力表，以及專門為兒童量身定制的視力檢測方法，如Kay圖片、Lea Symbols和Allen圖形視力表等[20]，但這些檢查尚缺乏標準的評估及定量分析方法。
臨床可通過在患者最佳矯正狀態下于ETDRS圖上放置2.0 log單位中性密度的濾光片來測量患者在低亮度下的BCVA[21]，這被稱為低亮度視力（LLVA）。研究表明，以視桿細胞損傷為病理特征的IRD患者可在病程早期表現出LLVA的下降[22]，說明其可被用于早期評估以視桿細胞損傷為病理特征的IRD患者的視功能水平。因此，LLVA是目前正在進行的多個IRD基因治療臨床試驗中的次要療效指標，包括USH2A基因突變相關RP（NCT03780257）、RHO基因突變相關RP（NCT04123626）和RPGR基因突變相關X連鎖RP（NCT03252847）。但是LLVA同樣受限于其檢測范圍與下限閾值的設定，不適用于晚期視力損傷嚴重的患者。
2.2 視野及視網膜光敏感度
視野檢查，包括動態視野和靜態視野檢查，可通過測量特定視野范圍內的光敏感度反映不同類型IRD患者外周或中央的視功能損傷程度。動態視野檢查具有較高的空間分辨率，半自動化檢測模式一定程度上提高了動態視野檢查的重測信度，使得該項檢查對于視敏度大幅度變化較為敏感，適于確定周邊視野的檢查范圍。因此，近年來半自動化動態視野檢查已被用于監測RP和Usher綜合征患者的病情進展及評估藥物療效[15, 23-24]。但半自動化動態視野檢查對于視敏度小幅度改變與彌漫性丟失的識別仍存在一定局限[25-26]，不易發現小的旁中心暗點，檢測結果依賴于檢查者的技巧與經驗，受患者配合度的影響較大，且目前缺乏標準或統一的檢測方法，使得在不同臨床試驗中心的結果難以比較，導致其運用受限。
相較于動態視野檢查，靜態視野對檢查人員的依賴性較低，并可根據量化的假陽性和假陰性頻率等參數評估檢查的可靠性和有效性，但低空間頻率限制了其對于周邊視野的檢查精確性[5, 26]。隨著視野建模和分析方法對于視島量化評估的應用，使其可針對特定類型IRD建立覆蓋受累區域檢測點的標準化檢查及分析方法[5, 9]，但其可靠性仍會受到患者因素（如固視困難、視閾值波動、學習效應或疲勞效應等）的影響。盡管如此，靜態視野檢查已逐步替代動態視野，并廣泛用于包括RPE65、ABCA4、RPGR和USH2A等基因突變的成人及兒童患者的視敏度評估[14]，是目前已完成或正在進行的多個IRD基因治療臨床試驗的主要或次要療效指標，包括RPGR基因突變相關X連鎖RP（NCT04671433）、USH2A基因突變相關RP（NCT03780257）和RPE65基因突變（NCT02781480）。值得注意的是，雖然標準化自動靜態視野檢查是目前應用最為廣泛的視野檢查方法，但是其所使用的Ⅲ號Goldmann視標在視力明顯受損或視力低下的患者中穩定性較差且存在顯著的地板效應。對于視野嚴重缺損的患者，當使用Ⅲ號視標無法得到可靠的檢查結果時，建議使用Goldmann V號視標，該視標大小是Ⅲ號視標的16倍，以相同的亮度呈現在相同的白色背景上，可引出Ⅲ號視標無法引出的反應，同時降低重復檢查的變異性。
微視野檢查（也稱眼底引導的視野檢查）可在眼底實時成像下運用追蹤和補償眼球運動的功能，檢測中心45°視野范圍內某一特定位置的視網膜光敏感度，以評估低視力、固視不佳的IRD患者黃斑區功能[9, 14]。微視野檢查是目前已完成的CHM、X連鎖RP等基因治療臨床試驗如REP1基因突變相關CHM（NCT01461213）和RPGR基因突變相關X連鎖RP（NCT03116113）的重要療效指標，同時也是病變主要累及黃斑區的STGD藥物及干細胞移植等干預性臨床試驗療效評估的重要指標（NCT03735810、NCT03033108、NCT02402660、NCT03364153、NCT01469832）。微視野檢查目前已在STGD、ACHM和USH2A等IRD患者中開展長期隨訪及自然病程研究[27-29]，未來也許可用于以黃斑區受累為主的IRD患者的視功能評估，但需要對于微視野檢查應用于評估IRD進展和治療干預反應的視敏度參數類型形成統一的標準評估方法。
2.3 CS
CS下降是IRD患者的常見癥狀之一，部分患者在CS明顯下降的同時可伴有顯著中心視力損害，也可表現為視力相對穩定甚至接近正常[30]；而USH2A基因突變相關RP、ABCA4基因突變相關視網膜病變和BEST1基因突變相關黃斑病變患者常表現為顯著的高空間頻率CS下降[14, 30]。因此，CS是一項操作相對簡單且具有重要臨床意義的視功能評估指標，代表了不同對比度下能夠識別的極限空間頻率，用以評價視覺系統對不同大小物體的分辨能力。CS目前已作為次要療效指標用于評估多個STGD藥物治療臨床試驗[12]，以及不同致病基因突變相關的RP基因治療試驗的療效，包括PDE6A（NCT04611503）、RLBP1（NCT03374657）、RPGR（NCT04671433）。臨床上常采用Pelli-Robson CS圖表、透射式光柵裝置法、快速CS檢查等，但是這些檢查由于地板效應等因素不適用于嚴重視功能障礙患者，同時也缺乏長期隨訪觀察數據。
2.4 色覺
色覺障礙通常在以視錐細胞功能障礙為主的IRD患者病程早期即可出現[12]。色覺檢查主要反映視錐細胞功能，是目前正在進行的CRD、ACHM等以視錐細胞功能障礙為主的IRD患者基因治療臨床試驗中的重要療效指標，包括CNGB3基因突變（NCT03001310、NCT02599922）和CNGA3基因突變（NCT03758404、NCT02935517）。臨床較常用的Hardy-Rand-Rittler假單色圖片、Farnsworth-Munsell 100 Hue或D15測試，都可用于評估患者對于顏色的辨別能力，同時輔助識別患者視錐細胞損傷類型以及鑒別診斷[5, 14]。但是，對于視力嚴重損傷的患者，這些檢查或不適用，同時也缺乏用于色覺障礙的具有足夠靈敏度和可靠性的評估指標。
2.5 FST
FST檢測是一種量化的心理物理學測試方法，通過檢測全視野范圍內能夠識別的最低光強，反映視網膜光敏度最高區域的視功能水平[16, 31]。與最初試驗版本FST采用序貫光強刺激及單一應答模式的檢測方法相比，目前新一代商業化版本FST檢查通過給予患者隨機光強刺激并設置雙按鈕強迫性應答，從而依據預設算法得到可量化的閾值FST，用于評估患者干預前后的視功能變化，同時顯著降低患者因素及開放標簽試驗下檢查者造成的偏倚[31]。FST的檢測間變異度約為0.3 log cd/m2，具有較高的可重復性[16, 31]。同時，FST可通過不同波長的光強刺激協助推斷受累光感受器細胞類型并量化評估不同類型細胞受損程度[15]。FST不受眼球震顫影響，光強范圍跨越約9個log單位且動態可調，可以應用于低視力或極低視力患者的視功能評估。由于其檢測結果體現的是全視野范圍內能夠識別的光強度閾值，對應為視網膜光敏度最高的區域，因此FST適用于評估干預后視功能的改善。目前已成為國際上眼科基因治療臨床試驗中推薦的視功能評估方法之一[16, 31]，包括CEP290-LCA（NCT03140969、NCT03872479、NCT04855045）基因編輯及小核苷酸藥物臨床試驗[32]、GUCY2D-LCA（NCT0392000）基因治療臨床試驗[33]以及批準針對RPE65基因突變相關IRD的基因治療藥物的關鍵確證性臨床試驗[15]，近年也被日本醫藥品醫療器械綜合機構等藥品監管機構接受作為Ⅲ期臨床試驗中的主要終點評價指標（NCT04516369）。但是值得關注的是，在進行FST檢查前，患者需要進行充分的暗適應，建議至少45 min；如再次行藍光刺激下的視桿細胞功能檢測，建議延長暗適應時間至2 h。由于FST體現的是全視野范圍內視網膜光敏度最高的區域，因此該項指標不足之處為其對于視功能下降可能不夠敏感，不適用于評估藥物或治療引起的安全性風險。
2.6 視覺電生理
視覺電生理檢查主要包括ERG、眼動圖及視覺誘發電位（VEP）檢測，是公認的視覺功能客觀評價方法，在IRD診斷與鑒別診斷中發揮重要作用，同時視覺電生理評估也有助于判斷患者視力預后。其中，全視野ERG（ffERG）是視網膜對光刺激等產生的綜合平均電反應，但不能充分反映黃斑區殘存的部分功能；而多焦ERG（mfERG）則常用于評估局部黃斑區的視覺功能。國際視覺臨床電生理學會對完整的臨床ffERG評估規定了基于明適應和暗適應下不同刺激閃光強度引發的6種ERG反應，分別反映視桿細胞系統、視錐細胞系統、雙極細胞等功能或混合反應[34]。臨床實際應用中，ffERG的重測變異度較高（20%～30%），使其在臨床研究或評估療效的臨床試驗中對相應檢測指標隨時間變化的情況不敏感。而IRD患者的閃光ERG可表現為不同程度的視錐、視桿細胞反應下降，LCA及RP等疾病晚期多表現為熄滅型，造成ERG檢測指標對于患者視功能變化所提供的信息受限于IRD臨床表型及患者病程進展程度。mfERG可用于評估STGD等主要累及黃斑區的IRD患者視功能變化，但該檢查不適用于晚期視功能嚴重損傷、無固視能力或眼球震顫嚴重的患者。VEP是檢測可疑視神經疾病或視網膜后視覺通路功能障礙的重要客觀方法，顯示了從視網膜到視皮層的整個視覺通路的功能，閃光VEP可用于評估晚期視功能嚴重損傷（視力低于0.1 Snellen小數視力表）的IRD患者殘存光傳導通路功能和完整性。雖然ERG和VEP是評價視功能的客觀指標，但目前缺乏ERG和VEP參數改變幅度與疾病進展或視網膜損傷程度相關的量化評價指標，使得其常用于臨床輔助診斷及鑒別診斷和視功能評價，但不適用于干預性臨床試驗的安全性及有效性評價。
2.7 MLMT
RP及LCA等IRD患者由于視野進行性丟失及感光能力的下降造成日常生活環境下移動和定向能力障礙，表現為功能性視覺損傷。功能性視覺的評估包括定向、避開障礙物、駕駛、閱讀等，傳統的ETDRS-BCVA不能用于充分反映低視力或者極低視力患者日常生活或工作條件下的功能性視覺水平，為進一步評估低亮度下以視桿細胞損傷為主的功能性視覺障礙，研究人員建立了MLMT這一檢測方法。以MLMT為代表的視覺引導下的移動性測試是客觀評估治療對患者日常生活活動影響的新功能終點，低亮度下的移動及定向能力變化是評估以視桿細胞損傷為主的IRD患者功能性視覺的敏感指標，通過在固定環境下的定向能力和移動性測試可以用來評估功能性視覺，該檢測方法曾作為評估人工視網膜植入物的終點指標，并通過嚴格驗證[35]。目前已有多種移動性測試采用不同光強刺激范圍、移動路線設計及評分標準用于量化評估IRD患者的功能性視覺改變[15, 17, 36, 37]。作為首個獲批上市的眼科基因治療藥物Luxturna確證性臨床試驗的主要療效終點[15]，視覺引導下的移動性測試也是目前已完成或正在進行的RP、LCA、X連鎖RP等以視桿細胞功能損傷為主的IRD患者基因治療臨床試驗中的主要或關鍵療效指標，包括PDE6B基因突變（NCT03328130）、RLBP1基因突變（NCT03374657）、RPE65基因突變（NCT02781480）和RPGR基因突變（NCT03252847）等。但此類檢查尚缺乏標準化的檢測及評分方法，同時天花板效應、地板效應以及包括視閾值波動、學習效應在內的患者因素在一定程度上增加了對于該檢測指標的量化分析難度。
3 常見IRD臨床試驗形態學終點指標及其應用
對于IRD臨床表型及疾病病理特征的認知與更新離不開眼科影像學的創新與發展。以眼科影像學為基礎的形態學改變作為客觀、可重復性高的評估指標近年來已被廣泛應用到臨床評估和指導用藥。隨著病灶面積平方根這一形態學指標成功應用于地圖樣萎縮這一老年性黃斑變性晚期改變的Ⅲ期臨床試驗，并作為主要療效終點（NCT03525613、NCT04435366）。形態學指標對于評價和驗證緩慢進展的致盲性眼病藥物療效的價值逐漸體現。目前已有高質量的自然病程研究證實，包括OCT中橢圓體帶寬度或面積[38-40]、眼底自身熒光（FAF）中自身熒光減少面積[41-42]以及自適應光學掃描激光成像（AOSLO）中視錐細胞密度及間距[43-44]等形態學指標，具有足夠的可靠性和靈敏度，可能成為評估特定類型IRD病情進展或變化情況的替代終點指標，后續驗證還需探索獨立于基線測量值等影響因素且與視功能獲益相關的評價指標。值得注意的是，由于目前大部分眼底影像學檢查包括OCT、FAF、AOSLO等均依賴光學成像技術，IRD形態學終點指標的應用首先要排除患者屈光間質的影響，部分患者合并白內障、玻璃體變性等屈光間質混濁會造成OCT、FAF和AOSLO分辨率下降、圖像抖動甚至無法成像，引起結果分析困難。
4 PRO在IRD臨床試驗中的應用
PRO是臨床結局的形式之一，是指任何來自患者直接報告且不被他人修改或解讀的對自身疾病和相應治療感受的評估結局[45]。量表是PRO測量使用較多的工具，其中美國國家眼科研究所視覺功能問卷（NEI VFQ-25）[46]是評估視功能障礙患者視力相關生活質量最常用的工具之一。NEI VFQ-25的核心測定指標包括25個項目，含11個視覺相關子量表和1個健康總體狀況項目。子量表評分包括一般視覺、眼部疼痛、近距離活動、遠距離活動、社會功能、精神健康、角色困難、依賴、駕駛、色視覺和外周視覺。該問卷已應用于RPE65基因突變相關IRD、CHM等基因治療的臨床試驗，并作為終點指標之一[15, 47]。2009年，香港學者對其進行了翻譯及驗證并建立了中文版NEI VFQ-25問卷[48]。但是在國人的IRD研究實踐中發現該類量表可能并不完全適用于我國低視力人群。2000年英國學者建立專項用于評價低視力患者與視功能相關的生活質量量表[49]，該量表共有25個僅與視力下降（包括盲和低視力）相關的條目，包含4個維度：（1）遠視力、移動和光感；（2）調節能力；（3）讀和精細動作；（4）日常生活能力。而后中國學者對其進行了翻譯、回譯和文化調試，建立了中文版低視力者生活質量量表，并證實其具有較好的信度和效度，可用于評估中國人群低視力患者（≤0.3 Snellen對數視力表）與視功能相關生活質量[50]。
視力損害影響問卷同樣被設計用于低視力患者，該問卷包含成人和兒童版[51]，目前被RPGR基因突變相關RP和ACHM基因治療臨床試驗（NCT04671433、NCT03001310、NCT03758404）作為療效評估指標之一。
調查問卷及量表等PRO工具能夠反映患者與視力相關的日常生活及心理社會能力水平，選擇符合國人生活習慣和文化特點的中文版PRO工具，可以為臨床研究人員全面評估患者視功能水平及治療效果提供有價值的信息。雖然目前已有多種適用于低視力患者的問卷或量表用于IRD臨床試驗來作為傳統終點指標的一種補充，但仍缺乏針對特定IRD臨床表型/基因型建立的經過驗證的PRO工具。
5 IRD臨床試驗療效終點及評價指標選擇的建議和注意事項
（1）對IRD臨床特征和自然病程的全面了解是開展基因治療的前提，基于流行病學及長期觀察的自然病程研究數據確立具有明確定義及臨床意義、可重復且經過驗證的終點指標，不僅是評估基因治療有效性及安全性的關鍵，對于患者人群識別、治療窗口期選擇、療效閾值確定也具有重要的指導意義。（2）ETDRS-BCVA為代表的中心視力檢測可以作為以視力急性、亞急性損傷為特點的部分IRD患者的主要療效指標，如LHON和CHM。（3）對于已經有嚴重視力或視野損傷的低視力患者，需要考慮結合其病理生理特點及疾病進展情況，選擇靈敏度、特異性較好的檢查評價其視網膜功能損傷程度，如FST等；低亮度刺激下的移動性測試可用于以視桿細胞損傷為主的低視力患者功能性視覺的評估。（4）對于慢性致盲性IRD，可以考慮采用形態學上更為敏感的替代指標，如FAF中自身熒光面積或者OCT中橢圓體帶寬度或面積的變化值，但同時需關注視功能的穩定或進展情況。（5）近年來多國藥品監管機構提出以“患者為中心”系列臨床試驗指導原則[52-54]，鼓勵通過充分納入患者信息及需求，采用遠程訪視或知情等方式改善以IRD為代表的罕見病患者參與臨床試驗的體驗并探索新的臨床試驗模式。
6 結語
基因治療的重大突破為IRD治療帶來了希望，基于功能學、形態學及PRO等多方面的綜合評估策略有助于更為準確地反映IRD患者病情進展、安全性及療效評價結果。全面了解IRD的臨床特征和自然病程特點，進行臨床試驗設計，開發能夠充分反映患者臨床獲益的終點結局指標并建立標準化評估方法，是未來開展IRD臨床研究及創新療法臨床試驗的重要前提。本共識匯總了IRD臨床試驗結局及終點指標的專家共識意見，并總結國內外監管機構相關指導文件以及已開展的IRD基因治療臨床試驗中的終點結局及評估指標，以期促進我國IRD臨床試驗及自然病程研究的設計水平，并進一步幫助臨床醫師和有關部門選擇有效的評估疾病進展及藥物干預療效指標。
聲明：本文為專家意見，為臨床醫療服務提供指導，不是在各種情況下都必須遵循的醫療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；本文內容與相關產品的生產和銷售廠商無經濟利益關系利益沖突
形成共識意見的專家組成員：
執筆專家
許 迅 上海交通大學附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
孫曉東 上海交通大學附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
李 彤 上海交通大學附屬第一人民醫院 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
參與起草并達成共識的專家組成員 （按姓氏拼音排序）
常 青 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
陳 蕾 中國醫科大學附屬第一醫院
陳 松 天津眼科醫院
陳偉奇 汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心
陳曉隆 中國醫科大學盛京醫院
陳有信 北京協和醫院
崔 彥 山東大學齊魯醫院
戴 虹 北京醫院
方肖云 浙江大學附屬第二醫院
賀 濤 武漢大學人民醫院
姜春暉 復旦大學眼耳鼻喉科醫院
蔣 沁 南京醫科大學眼科醫院
柯根杰 安徽省立醫院
黎曉新 廈門大學附屬廈門眼科中心，北京大學人民醫院
李秋明 鄭州大學第一附屬醫院
李甦雁 徐州市第一人民醫院
李筱榮 天津醫科大學眼科醫院
李 燕 昆明醫科大學第一附屬醫院
李 楊 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心
梁建宏 北京大學人民醫院
梁小玲 廣州中山大學中山眼科中心
劉 靜 中國中醫科學院望京醫院
劉 堃 上海交通大學附屬第一人民醫院
劉慶淮 南京醫科大學第一附屬醫院
劉鐵城 解放軍301總醫院
劉 武 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心
劉曉玲 溫州醫學院附屬眼視光醫院
劉 勇 陸軍軍醫大學第一附屬醫院
劉早霞 吉林大學第二醫院眼科中心
柳 林 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院
陸 方 四川大學華西醫院
呂 林 廣州中山大學中山眼科中心
馬 翔 大連醫科大學附屬第一醫院
曲進鋒 北京大學人民醫院
佘海澄 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心
沈麗君 浙江省人民醫院眼科中心
沈 璽 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
宋艷萍 中部戰區總醫院
宋宗明 河南省立眼科醫院
蘇冠方 吉林大學第二醫院眼科醫院
睢瑞芳 北京協和醫院
孫大衛 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院
孫旭芳 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
唐羅生 中南大學湘雅二院
萬光明 鄭州大學第一附屬醫院
王 方 同濟大學附屬第十人民醫院
王 鮮 貴州醫科大學附屬醫院
王興榮 山東中醫藥大學附屬眼科醫院
王艷玲 首都醫科大學附屬北京友誼醫院
王雨生 空軍軍醫大學西京醫院眼科/全軍眼科研究所
魏文斌 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心
魏 勇 溫州醫科大學附屬眼視光醫院
文 峰 廣州中山大學中山眼科中心
肖 云 解放軍474醫院
徐格致 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
徐國興 福建醫科大學第一臨床醫學院
徐海峰 山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院
楊培增 重慶醫科大學附屬第一醫院
俞素勤 上海交通大學附屬第一人民醫院
喻曉兵 北京醫院
于旭輝 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院
袁容娣 陸軍軍醫大學第二附屬醫院
張 風 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心
張國明 深圳市眼科醫院
張紅兵 西北大學第一附屬醫院(西安市第一醫院)
張美霞 四川大學華西醫院眼科
張 明 四川大學華西醫院
張少沖 深圳市眼科醫院
張喜梅 山西省眼科醫院
張新媛 北京市眼科研究所
張學東 重慶醫科大學附屬第一醫院
趙博軍 山東省立醫院眼科
趙明威 北京大學人民醫院眼科
趙培泉 上海交通大學醫學院附屬新華醫院
周 瓊 南昌大學第一附屬醫院
朱 丹 內蒙古醫科大學附屬醫院
