引用本文： 劉培, 安廣琪, 張敏, 方海新, 楊帆, 杜利平, 金學民. 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變渦靜脈吻合觀察. 中華眼底病雜志, 2023, 39(4): 307-311. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220804-00437 復制
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是一種以漿液性視網膜脫離伴或不伴視網膜色素上皮（RPE）脫離為特征的疾病，與脈絡膜高滲透性和RPE功能障礙有關[1]。既往研究發現，CSC患眼脈絡膜充盈延遲、大中血管擴張、血管通透性增高[2]。掃頻源光相干斷層掃描血管成像（SS-OCTA）是觀察眼底血管形態的非侵入性新技術，可對脈絡膜血管進行三維成像及量化分析[3]。利用SS-OCTA最新的人工智能量化軟件，可以測量出三維脈絡膜血管指數（CVI），CVI定義為脈絡膜大中血管腔體積與總脈絡膜體積的比值，反映了脈絡膜血管密度，其大小與渦靜脈吻合程度密切相關[4-8]。CSC與息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）、厚脈絡膜新生血管病變（PNV）同屬于厚脈絡膜疾病譜，具有類似臨床特征與發病機制[9]。Matsumoto等[10]發現PNV患眼渦靜脈不對稱擴張，且相鄰渦靜脈在水平分水嶺發生吻合，認為其渦靜脈發生重塑。我們對一組單眼CSC患者行SS-OCTA檢查，觀察患眼及對側眼渦靜脈不對稱擴張和水平分水嶺渦靜脈吻合情況，初步探討CSC發病機制的新理論。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審核（批準號：2022-KY-0547-002）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2021年7月至2022年7月于鄭州大學第一附屬醫院眼科檢查確診的單眼CSC患者50例50只眼（CSC組）納入本研究。其中，男性37例（74.0%，37/50），女性13例（26.0%，13/50）；均為單眼發病，右眼、左眼分別為23（46.0%，23/50）、27（57.0%，27/50）例。年齡（44.30±9.59）（21～70）歲。出現癥狀至就診時病程＜3個月。
納入標準：（1）主訴單眼視力下降、視物模糊、視物變形變小或有中心暗點：（2）眼底彩色照相顯示黃斑區顏色變暗，中心凹可見橢圓形光暈；（3）掃頻源光相干斷層掃描（SS-OCT）檢查顯示黃斑區漿液性視網膜脫離；（4）熒光素眼底血管造影（FFA）檢查顯示RPE特征性熒光素滲漏，吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查顯示脈絡膜血管擴張、滲透性增高。排除標準：（1）雙眼屈光度≥±3.00 D，弱視或屈光參差；（2）患有其他眼部疾病或既往有眼外傷史；（3）既往有激光光凝治療史或其他眼部手術史；（4）患者配合不佳或SS-OCT圖像信號＜8。
受檢者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、驗光、眼壓、眼底彩色照相、SS-OCTA檢查；CSC患者同時行FFA、ICGA檢查。采用國際標準小數視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。屈光度數以等效球鏡度（SE）表示，SE=球鏡+1/2柱鏡。
將CSC組患者的患眼和對側眼分別設為患眼組、對側眼組。選取同期年齡、性別匹配的健康志愿者50名50只眼作為正常對照組。其中，男性35名（70.0%，35/50），女性15名（30.0%，15/50）；均為右眼。年齡（43.34±10.63）（29～73）歲。雙眼SE≤±3.00 D；BCVA≥1.0。以右眼為受檢眼。CSC組、正常對照組受檢者年齡、性別構成比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；SE、BCVA比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
CSC組、正常對照組受檢者年齡、性別、SE、logMAR BCVA比較
采用視微影像（河南）科技有限公司VG200D行黃斑區SS-OCTA檢查。波長1 050 nm，掃描速率200 000 A掃描/s，軸向分辨率1.8 μm，掃描深度6 mm，掃描范圍12 mm×12 mm。掃描模式Angio 512×512 R4及Star 18Line R16。采用系統默認結構分層。脈絡膜定義為RPE-Bruch膜復合物基底邊界至脈絡膜鞏膜交界處。橫斷面OCT模式觀察脈絡膜層水平分水嶺渦靜脈吻合和渦靜脈不對稱分布情況。應用系統內人工智能識別與量化分析軟件計算中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）以及平均脈絡膜厚度（MCT）和脈絡膜血管指數（CVI）。CVI定義為脈絡膜大中血管腔體積與總脈絡膜體積的比值。黃斑區渦靜脈吻合定義為吻合血管在水平分水嶺區連接上下渦旋靜脈，水平分水嶺消失；渦靜脈不對稱擴張定義為擴張的渦旋靜脈（優勢渦靜脈）通過中心凹穿過水平分水嶺，涉及整個黃斑或后極部[5, 11]。數據采集和結果分析由兩名經驗豐富的研究者分別獨立完成，判斷FFA熒光素滲漏、脈絡膜血管高通透性、渦靜脈吻合和不對稱擴張。若出現分歧，則由另一名經驗豐富的眼底病專家進行判斷，最終得出準確結果。
采用SPSS25軟件進行統計學分析處理。統計變量的正態性采用Shapiro-Wilk檢驗。定量資料以均數±標準差（
）表示。兩組間定量資料比較行獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗。多組間比較行單因素方差分析和χ2檢驗，若組別間方差不齊，則選擇非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼組、對側眼組、正常對照組受檢眼SFCT、MCT、CVI、渦靜脈吻合率、渦靜脈不對稱擴張率比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）（表2）。
表2
患眼組、對側眼組、正常對照組脈絡膜特征比較
組間兩兩比較，SFCT：患眼組與對側眼組、正常對照組，對側眼組與正常對照組，差異均有統計學意義（t=2.054、10.475、7.955，P＜0.05）；MCT：患眼組與對側眼組，差異無統計學意義（Z=7.490，P=1.000），患眼組與正常對照組、對側眼組與正常對照組，差異有統計學意義（Z=57.310、49.820，P＜0.001）；CVI：患眼組與對側眼組、正常對照組，對側眼組與正常對照組，差異均有統計學意義（t=2.211、7.090、5.245，P＜0.05）；渦靜脈吻合率：患眼組與對側眼組、正常對照組，對側眼組與正常對照組，差異均有統計學意義（χ2=9.470、39.317、14.924，P＜0.05）；渦靜脈不對稱擴張率：患眼組與對側眼組，差異無統計學意義（χ2=2.714，P=0.140），患眼組與正常對照組、對側眼組與正常對照組，差異有統計學意義（χ2=28.571、18.382，P＜0.001）。
3 討論
CSC的脈絡膜血管病變已得到廣泛研究[2, 12-13]。OCT增強深度成像和SS-OCT等新技術的出現，發現渦靜脈參與CSC發病。Imanaga等[14]應用眼前節OCT測量了47只CSC患眼的顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限鞏膜突后6 mm處的鞏膜厚度，發現鞏膜厚度明顯大于正常對照者。CSC患者增厚的鞏膜可能增加渦靜脈流出阻力，脈絡膜靜脈流出受限，導致后極部脈絡膜循環紊亂，渦靜脈異常擴張充血。Pang等[15]應用超廣角ICGA觀察到83.3%的CSC患眼有一條或多條渦靜脈擴張，并認為渦靜脈充血可能是CSC脈絡膜異常增厚的原因。本研究結果顯示，CSC患眼脈絡膜明顯增厚，CVI明顯增加，所有患眼均存在渦靜脈不對稱擴張、水平分水嶺處渦靜脈吻合，水平分水嶺消失，渦靜脈處于異常充血狀態。
渦靜脈吻合的出現可能是機體對不對稱渦靜脈充血做出的適應性改變，以增加引流途徑緩解靜脈壓力。盡管上下渦靜脈在功能上相互獨立，但其間可能存在細小的血管連接作為潛在吻合，當發生不對稱渦靜脈充血時這些吻合可以作為新的引流途徑[16-18]。部分臨床和動物實驗研究結果表明，當某象限的渦靜脈發生阻塞時，可出現新的側支循環將阻塞的渦靜脈與功能正常的渦靜脈相連接[16-18]。這種靜脈重塑在視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）中同樣存在，視網膜中央靜脈同樣是從鞏膜穿出的血管，CRVO中顯示視網膜側支血管補償視網膜中央靜脈的充血以緩解視網膜水腫[19]。這種靜脈吻合現象也可出現在其他慢性靜脈功能不全的疾病中，如下肢靜脈曲張、骨盆充血綜合征、動靜脈瘺等，當原有的回流途徑受阻時，血液經過側支血管回流，相應的側支血管表現為曲張充血[20]。在同為厚脈絡膜疾病的PNV和PCV中亦發現類似的不對稱性渦靜脈擴張和水平分水嶺渦靜脈吻合[10, 21]，作者通過分析3種厚脈絡膜疾病的年齡和脈絡膜厚度發現，患者的平均年齡為CSC最小，PNV較大，PCV最大；與之對應的脈絡膜厚度為CSC最大，PNV次之，PCV最小[22]。我們推測CSC、PNV、PCV是一組漸進性疾病，由于渦靜脈吻合對阻塞渦靜脈的引流作用，減輕了渦靜脈的充血擴張，使得脈絡膜厚度進行性變薄。
既往文獻報道，40%的CSC患者表現為雙眼發病[23]。Kitzmann等[24]對74例CSC患者進行隨訪分析，4%的患者診斷時出現雙側CSC，8%的單側發病患者對側眼有CSC病史或FFA發現對側眼有熒光素滲漏，9%最初診斷為單側CSC患者在隨訪期間對側眼出現了漿液性視網膜脫離。Kleinberger等[25]對229例CSC患者進行回顧性分析發現，32%的無癥狀對側眼出現與CSC類似的FFA表現特征。上述研究結果可以發現，盡管多數CSC患者主訴為單側視力受損，但CSC通常表現為雙側患病。本組患者均為單眼發病，發現對側眼表現為與患眼類似的解剖結構改變，SFCT、MCT、CVI增加，渦靜脈不對稱擴張以及水平分水嶺上下渦靜脈吻合。盡管渦靜脈吻合的比例與程度沒有患側眼嚴重，但也足以表明對側眼已經具備CSC發病的解剖結構基礎。同時本研究發現單眼對側眼渦靜脈不對稱擴張率高于渦靜脈吻合率。這提示臨床CSC進展過程中渦靜脈吻合發生的歷程，即首先因各種原因渦靜脈發生充血擴張，而后上下渦靜脈為增加引流途徑適應性發生吻合。
與既往研究結果[5, 10-11]比較，本組CSC患者渦靜脈吻合發生率稍高，而渦靜脈不對稱擴張發生率大致相同。其原因可能是由于人種差異以及疾病病程不同所導致。本研究同時評估了CSC患者對側眼渦靜脈情況，提示CSC存在雙眼發病的可能性；同時發現正常對照組亦存在渦靜脈吻合和不對稱渦靜脈擴張的情況，與Hoshino等[26]研究相似，因而需要更大隊列研究以評估正常人渦靜脈的變異情況。
本研究尚存在以下局限性：（1）納入研究的樣本較少且都為漢族人，可能無法推廣到包括其他種族群體在內的較大CSC人群中；（2）SS-OCTA聚焦于眼底后極部，僅顯示脈絡膜循環的后部；（3）正常對照組樣本量不足，需要擴大樣本量評估正常人群中的渦靜脈變異情況。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是一種以漿液性視網膜脫離伴或不伴視網膜色素上皮（RPE）脫離為特征的疾病，與脈絡膜高滲透性和RPE功能障礙有關[1]。既往研究發現，CSC患眼脈絡膜充盈延遲、大中血管擴張、血管通透性增高[2]。掃頻源光相干斷層掃描血管成像（SS-OCTA）是觀察眼底血管形態的非侵入性新技術，可對脈絡膜血管進行三維成像及量化分析[3]。利用SS-OCTA最新的人工智能量化軟件，可以測量出三維脈絡膜血管指數（CVI），CVI定義為脈絡膜大中血管腔體積與總脈絡膜體積的比值，反映了脈絡膜血管密度，其大小與渦靜脈吻合程度密切相關[4-8]。CSC與息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）、厚脈絡膜新生血管病變（PNV）同屬于厚脈絡膜疾病譜，具有類似臨床特征與發病機制[9]。Matsumoto等[10]發現PNV患眼渦靜脈不對稱擴張，且相鄰渦靜脈在水平分水嶺發生吻合，認為其渦靜脈發生重塑。我們對一組單眼CSC患者行SS-OCTA檢查，觀察患眼及對側眼渦靜脈不對稱擴張和水平分水嶺渦靜脈吻合情況，初步探討CSC發病機制的新理論。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審核（批準號：2022-KY-0547-002）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2021年7月至2022年7月于鄭州大學第一附屬醫院眼科檢查確診的單眼CSC患者50例50只眼（CSC組）納入本研究。其中，男性37例（74.0%，37/50），女性13例（26.0%，13/50）；均為單眼發病，右眼、左眼分別為23（46.0%，23/50）、27（57.0%，27/50）例。年齡（44.30±9.59）（21～70）歲。出現癥狀至就診時病程＜3個月。
納入標準：（1）主訴單眼視力下降、視物模糊、視物變形變小或有中心暗點：（2）眼底彩色照相顯示黃斑區顏色變暗，中心凹可見橢圓形光暈；（3）掃頻源光相干斷層掃描（SS-OCT）檢查顯示黃斑區漿液性視網膜脫離；（4）熒光素眼底血管造影（FFA）檢查顯示RPE特征性熒光素滲漏，吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查顯示脈絡膜血管擴張、滲透性增高。排除標準：（1）雙眼屈光度≥±3.00 D，弱視或屈光參差；（2）患有其他眼部疾病或既往有眼外傷史；（3）既往有激光光凝治療史或其他眼部手術史；（4）患者配合不佳或SS-OCT圖像信號＜8。
受檢者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、驗光、眼壓、眼底彩色照相、SS-OCTA檢查；CSC患者同時行FFA、ICGA檢查。采用國際標準小數視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。屈光度數以等效球鏡度（SE）表示，SE=球鏡+1/2柱鏡。
將CSC組患者的患眼和對側眼分別設為患眼組、對側眼組。選取同期年齡、性別匹配的健康志愿者50名50只眼作為正常對照組。其中，男性35名（70.0%，35/50），女性15名（30.0%，15/50）；均為右眼。年齡（43.34±10.63）（29～73）歲。雙眼SE≤±3.00 D；BCVA≥1.0。以右眼為受檢眼。CSC組、正常對照組受檢者年齡、性別構成比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；SE、BCVA比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
CSC組、正常對照組受檢者年齡、性別、SE、logMAR BCVA比較
采用視微影像（河南）科技有限公司VG200D行黃斑區SS-OCTA檢查。波長1 050 nm，掃描速率200 000 A掃描/s，軸向分辨率1.8 μm，掃描深度6 mm，掃描范圍12 mm×12 mm。掃描模式Angio 512×512 R4及Star 18Line R16。采用系統默認結構分層。脈絡膜定義為RPE-Bruch膜復合物基底邊界至脈絡膜鞏膜交界處。橫斷面OCT模式觀察脈絡膜層水平分水嶺渦靜脈吻合和渦靜脈不對稱分布情況。應用系統內人工智能識別與量化分析軟件計算中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）以及平均脈絡膜厚度（MCT）和脈絡膜血管指數（CVI）。CVI定義為脈絡膜大中血管腔體積與總脈絡膜體積的比值。黃斑區渦靜脈吻合定義為吻合血管在水平分水嶺區連接上下渦旋靜脈，水平分水嶺消失；渦靜脈不對稱擴張定義為擴張的渦旋靜脈（優勢渦靜脈）通過中心凹穿過水平分水嶺，涉及整個黃斑或后極部[5, 11]。數據采集和結果分析由兩名經驗豐富的研究者分別獨立完成，判斷FFA熒光素滲漏、脈絡膜血管高通透性、渦靜脈吻合和不對稱擴張。若出現分歧，則由另一名經驗豐富的眼底病專家進行判斷，最終得出準確結果。
采用SPSS25軟件進行統計學分析處理。統計變量的正態性采用Shapiro-Wilk檢驗。定量資料以均數±標準差（）表示。兩組間定量資料比較行獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗。多組間比較行單因素方差分析和χ2檢驗，若組別間方差不齊，則選擇非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼組、對側眼組、正常對照組受檢眼SFCT、MCT、CVI、渦靜脈吻合率、渦靜脈不對稱擴張率比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）（表2）。
表2
患眼組、對側眼組、正常對照組脈絡膜特征比較
組間兩兩比較，SFCT：患眼組與對側眼組、正常對照組，對側眼組與正常對照組，差異均有統計學意義（t=2.054、10.475、7.955，P＜0.05）；MCT：患眼組與對側眼組，差異無統計學意義（Z=7.490，P=1.000），患眼組與正常對照組、對側眼組與正常對照組，差異有統計學意義（Z=57.310、49.820，P＜0.001）；CVI：患眼組與對側眼組、正常對照組，對側眼組與正常對照組，差異均有統計學意義（t=2.211、7.090、5.245，P＜0.05）；渦靜脈吻合率：患眼組與對側眼組、正常對照組，對側眼組與正常對照組，差異均有統計學意義（χ2=9.470、39.317、14.924，P＜0.05）；渦靜脈不對稱擴張率：患眼組與對側眼組，差異無統計學意義（χ2=2.714，P=0.140），患眼組與正常對照組、對側眼組與正常對照組，差異有統計學意義（χ2=28.571、18.382，P＜0.001）。
3 討論
CSC的脈絡膜血管病變已得到廣泛研究[2, 12-13]。OCT增強深度成像和SS-OCT等新技術的出現，發現渦靜脈參與CSC發病。Imanaga等[14]應用眼前節OCT測量了47只CSC患眼的顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限鞏膜突后6 mm處的鞏膜厚度，發現鞏膜厚度明顯大于正常對照者。CSC患者增厚的鞏膜可能增加渦靜脈流出阻力，脈絡膜靜脈流出受限，導致后極部脈絡膜循環紊亂，渦靜脈異常擴張充血。Pang等[15]應用超廣角ICGA觀察到83.3%的CSC患眼有一條或多條渦靜脈擴張，并認為渦靜脈充血可能是CSC脈絡膜異常增厚的原因。本研究結果顯示，CSC患眼脈絡膜明顯增厚，CVI明顯增加，所有患眼均存在渦靜脈不對稱擴張、水平分水嶺處渦靜脈吻合，水平分水嶺消失，渦靜脈處于異常充血狀態。
渦靜脈吻合的出現可能是機體對不對稱渦靜脈充血做出的適應性改變，以增加引流途徑緩解靜脈壓力。盡管上下渦靜脈在功能上相互獨立，但其間可能存在細小的血管連接作為潛在吻合，當發生不對稱渦靜脈充血時這些吻合可以作為新的引流途徑[16-18]。部分臨床和動物實驗研究結果表明，當某象限的渦靜脈發生阻塞時，可出現新的側支循環將阻塞的渦靜脈與功能正常的渦靜脈相連接[16-18]。這種靜脈重塑在視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）中同樣存在，視網膜中央靜脈同樣是從鞏膜穿出的血管，CRVO中顯示視網膜側支血管補償視網膜中央靜脈的充血以緩解視網膜水腫[19]。這種靜脈吻合現象也可出現在其他慢性靜脈功能不全的疾病中，如下肢靜脈曲張、骨盆充血綜合征、動靜脈瘺等，當原有的回流途徑受阻時，血液經過側支血管回流，相應的側支血管表現為曲張充血[20]。在同為厚脈絡膜疾病的PNV和PCV中亦發現類似的不對稱性渦靜脈擴張和水平分水嶺渦靜脈吻合[10, 21]，作者通過分析3種厚脈絡膜疾病的年齡和脈絡膜厚度發現，患者的平均年齡為CSC最小，PNV較大，PCV最大；與之對應的脈絡膜厚度為CSC最大，PNV次之，PCV最小[22]。我們推測CSC、PNV、PCV是一組漸進性疾病，由于渦靜脈吻合對阻塞渦靜脈的引流作用，減輕了渦靜脈的充血擴張，使得脈絡膜厚度進行性變薄。
既往文獻報道，40%的CSC患者表現為雙眼發病[23]。Kitzmann等[24]對74例CSC患者進行隨訪分析，4%的患者診斷時出現雙側CSC，8%的單側發病患者對側眼有CSC病史或FFA發現對側眼有熒光素滲漏，9%最初診斷為單側CSC患者在隨訪期間對側眼出現了漿液性視網膜脫離。Kleinberger等[25]對229例CSC患者進行回顧性分析發現，32%的無癥狀對側眼出現與CSC類似的FFA表現特征。上述研究結果可以發現，盡管多數CSC患者主訴為單側視力受損，但CSC通常表現為雙側患病。本組患者均為單眼發病，發現對側眼表現為與患眼類似的解剖結構改變，SFCT、MCT、CVI增加，渦靜脈不對稱擴張以及水平分水嶺上下渦靜脈吻合。盡管渦靜脈吻合的比例與程度沒有患側眼嚴重，但也足以表明對側眼已經具備CSC發病的解剖結構基礎。同時本研究發現單眼對側眼渦靜脈不對稱擴張率高于渦靜脈吻合率。這提示臨床CSC進展過程中渦靜脈吻合發生的歷程，即首先因各種原因渦靜脈發生充血擴張，而后上下渦靜脈為增加引流途徑適應性發生吻合。
與既往研究結果[5, 10-11]比較，本組CSC患者渦靜脈吻合發生率稍高，而渦靜脈不對稱擴張發生率大致相同。其原因可能是由于人種差異以及疾病病程不同所導致。本研究同時評估了CSC患者對側眼渦靜脈情況，提示CSC存在雙眼發病的可能性；同時發現正常對照組亦存在渦靜脈吻合和不對稱渦靜脈擴張的情況，與Hoshino等[26]研究相似，因而需要更大隊列研究以評估正常人渦靜脈的變異情況。
本研究尚存在以下局限性：（1）納入研究的樣本較少且都為漢族人，可能無法推廣到包括其他種族群體在內的較大CSC人群中；（2）SS-OCTA聚焦于眼底后極部，僅顯示脈絡膜循環的后部；（3）正常對照組樣本量不足，需要擴大樣本量評估正常人群中的渦靜脈變異情況。
