引用本文： 朱婕, 李喆, 朱俊, 陳放. 擬診的結核性視網膜血管炎多模式影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2022, 38(11): 895-900. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220614-00362 復制
結核分枝桿菌可影響眼內任何組織，其中結核性視網膜血管炎即是眼結核的一種重要臨床表型。由于結核性視網膜血管炎臨床表現多樣、診斷標準不確定以及病原學檢查的低陽性率等原因，容易漏診誤診，導致治療延誤。目前結核性視網膜血管炎仍多為臨床擬診，即結合患者眼部表現、全身檢查、胸部放射性檢查及其他肺外結核表現，排除其他可能診斷，可診斷為擬診的結核性視網膜血管炎。目前有學者認為，多模式影像檢查在結核性視網膜血管炎的診斷治療中可發揮重要作用[1]，包括記錄病變、評估疾病活動性、確定疾病部位、檢測并發癥和后遺癥以及監測治療反應等。我們回顧分析了一組臨床擬診為結核性視網膜血管炎患者的多模式影像特征，以期為本病的臨床診療提供更多依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性系列病例研究。本研究經揚州大學蘇北人民醫院醫學倫理委員會審核（批準號：2021ky319）；嚴格遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年1月至2021年4月于蘇北人民醫院眼科擬診為結核性視網膜血管炎且抗結核治療（ATT）有效患者15例22只眼納入本研究。納入標準：（1）符合結核性視網膜血管炎臨床診斷標準[2-3]；（2）血清結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT）陽性或結核菌素（PPD）試驗陽性、胸部CT活動性結核病灶或鈣化灶；（3）已排除其他致病因素導致的葡萄膜炎；（4）抗結核治療時間≥6個月，且治療有效；（5）隨訪時間＞12個月，病歷資料完整。排除標準：（1）既往有腦卒中、心肌梗死或其他嚴重心腦腎等全身疾病；（2）臨床資料不全；（3）患者拒絕參加研究或因全身情況變化停止ATT。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、眼底自身熒光（AF）、熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）檢查。行吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查7只眼；超聲生物顯微鏡（UBM）檢查8只眼。全身檢查包括胸部CT、T-SPOT、PPD試驗、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒、TORCH試驗、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體和血管緊張素轉換酶。行PPD試驗10例。其結果以硬結平均直徑5～9、10～19、≥20 mm為弱陽性、中等陽性、強陽性。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。OCT檢查采用美國 Optovue 公司RTVue XR OCT儀進行。FFA及ICGA檢查使用德國Heidelberg公司Spectralis HRA眼底熒光造影機進行。UBM使用天津索維電子技術有限公司UBM儀進行。廣角FFA采用德國Heidelberg公司共焦掃描激光眼底血管造影系統進行，在造影中期使用102°超廣角前置鏡頭采集各個方向最大范圍的眼底圖像。
參照文獻[2-3]的標準，由兩名經驗豐富的眼底病醫生，結合患者臨床表現以及血清學、眼部影像學檢查結果確立擬診的結核性視網膜血管炎診斷。由一名經驗豐富的傳染科醫生評估是否存在胸部活動性結核灶或鈣化灶，并由眼科醫生及傳染科醫生共同判斷是否啟動ATT。
確定擬定病因后，所有患者行全身系統性ATT。采用利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯試驗性ATT 4～6周，眼部炎癥減輕或消退則繼續ATT至少6個月[3]。15例患者中，單純ATT 8例（53.3%，8/15）；ATT聯合口服糖皮質激素、曲安奈德筋膜囊灌注、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物治療分別為3（20.0%，3/15）、1（6.7%，1/15）、3（20.0%，3/15）例。
15例患者中，男性5例8只眼（33.3%，5/15），女性10例14只眼（66.7%，10/15）；年齡（49.3±11.1）（28～63）歲。雙眼、單眼受累分別為7（46.7%，7/15）、8（53.3%，8/15）例。患者出現癥狀至確診時病程≤3、3～12、＞12個月分別為9（60.0%，9/15）、4（26.7%，4/15）、2（13.3%，2/15）例。主訴視物模糊、眼紅、眼痛、眼前黑影飄動分別為12（80.0%，12/15）、8（53.3%，8/15）、6（40.0%，6/15）、5（33.3%，5/15）例。初診時對側眼不明原因視力無光感1例（6.7%，1/15）。T-SPOT檢查結果均為陽性。行PPD試驗的10例中，弱陽性、中等陽性、強陽性分別為5、4、1例。胸部CT檢查，提示可疑活動性肺結核病灶或鈣化灶6例（40.0%，6/15），其中有明確結核病史2例；纖維支氣管鏡檢查明確活動性肺結核1例；陳舊性鈣化灶3例，均否認結核病史。
治療后隨訪時間＞12個月。采用治療前相同設備和方法行相關檢查，觀察患眼的多模式影像特征。
采用SPSS25.0軟件行統計學分析。治療前后BCVA比較行非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼logMAR BCVA 0.61±0.57。22只眼中，角膜后沉著物（KP）9只眼（40.9%，9/22），其中塵狀、羊脂狀KP分別為 5（22.7%，5/22）、4（18.2%，4/22）只眼；前房閃輝、炎癥細胞分別為3（13.6%，3/22）、2（9.1%，2/22）只眼；虹膜大范圍粘連4只眼（18.2%，4/22）；玻璃體“雪球樣”或“雪堤樣”混濁8只眼（36.4%，8/22）。
眼底彩色照相檢查，患眼主要表現為視網膜血管紆曲擴張，其中伴血管白鞘3只眼（13.6%，3/22）；視網膜散在出血點5只眼（22.7%，5/22），其中沿血管走行3只眼（13.6%，3/22）。病變主要分布于視網膜中周部及周邊部，部分累及后極部。視網膜靜脈阻塞3只眼（13.6%，3/22）。單純視網膜血管炎12只眼；視網膜血管炎合并脈絡膜炎10只眼，其中活動性、陳舊性病灶（圖1A，1B）分別為7、3只眼。
圖1
擬診的結核性視網膜血管炎患者彩色眼底像。1A示右眼，顳側視網膜可見黃白色點狀病灶；1B示左眼，視盤鼻側邊界清晰的黑黃色陳舊性脈絡膜炎性病灶（紅箭）
眼底AF檢查，視網膜血管炎合并脈絡膜炎患眼表現為脈絡膜異常熒光（圖2A）。其中，活動性脈絡膜病灶表現為彌漫性的強AF，部分表現為邊界不清的強AF邊緣包繞主體病灶（圖2A，2B）；陳舊性病灶表現為質地均一的邊界清晰的弱AF病灶（圖2C）。
圖2
擬診的結核性視網膜血管炎患眼眼底AF像。2A示圖1A同眼，彌漫性強AF；2B示右眼，脈絡膜點片狀彌漫性、邊界不清的強AF；2C示圖1B同眼，脈絡膜點片狀弱AF。AF：自身熒光
FFA檢查，視網膜血管不同程度熒光素滲漏，以視網膜靜脈和毛細血管滲漏為主，未累及動脈。其中，彌漫性視網膜血管炎5只眼（22.7%，5/22），視網膜靜脈及毛細血管均受累；部分視網膜靜脈受累17只眼（77.3%，17/22），以周邊視網膜血管受累為主，累及多支血管和象限。周邊閉塞性視網膜血管炎16只眼（72.7%，16/22），周邊視網膜大片毛細血管無灌注區，其中視網膜新生血管（圖3）4只眼（18.2%，4/22）。繼發視網膜分支靜脈阻塞3只眼（13.6%，3/22）。合并黃斑水腫10只眼（45.5%，10/22），表現為晚期黃斑區強熒光素積存。
圖3
擬診的結核性視網膜血管炎患者右眼FFA像。3A示后極部，局部視網膜血管管壁著染，熒光素滲漏；3B～3D分別示中周部及周邊部，鼻側及顳側視網膜大片毛細血管無灌注區及團塊狀強熒光素滲漏（白箭）。FFA：熒光素眼底血管造影
視網膜血管炎合并脈絡膜炎的10只眼，視網膜下多個大小不一的局灶性脈絡膜炎性病灶，均位于視網膜血管附近。其中，活動性病灶7只眼，病灶早期呈弱熒光，中晚期病灶邊緣出現熒光素滲漏（圖4A）、彌漫性邊界不清的強熒光；陳舊性病灶3只眼，病灶早期呈弱熒光，晚期病灶周邊局部強熒光著染，邊界相對清晰，包繞弱熒光病灶（圖4B～4D）。
圖4
擬診的結核性視網膜血管炎合并脈絡膜炎患者FFA像。4A示活動性病灶中期，視網膜血管熒光著染，脈絡膜病灶周邊局部彌漫性強熒光（白箭）；4B～4D分別示陳舊性病灶早、晚期，早期視盤鼻側邊界清晰的病灶呈弱熒光（白箭），周邊局部視網膜血管管壁著染（4B、4C），晚期病灶周邊局部強熒光著染（白箭）。FFA：熒光素眼底血管造影
廣角FFA檢查，102°FFA發現周邊視網膜病變17只眼（77.3%，17/22），主要為周邊視網膜血管壁熒光滲漏、視網膜毛細血管無灌注區；而55°FFA僅發現周邊視網膜病變7只眼（31.8%，7/22）。102°廣角FFA較55°FFA發現更多的周邊視網膜病變，并且其中1只眼因此改變了治療方案，行視網膜無灌注區的視網膜激光光凝治療。
行ICGA檢查的7只眼，脈絡膜炎性病灶呈弱熒光暗點（HDD）（圖5A）5只眼（71.4%，5/7），表現為大小不一的點狀HDD，多分布于后極部及中周部（圖5A～5D）。其中，持續性弱熒光4只眼；早期弱熒光暗點，晚期中等強度熒光1只眼。病灶呈“地圖樣”弱熒光改變1只眼（14.3%，1/7），未見視盤強熒光或脈絡膜血管滲漏。脈絡膜病灶FFA檢查未發現，ICGA檢查發現1只眼；ICGA檢查較FFA檢查發現病灶范圍更大、數量更多2只眼。
圖5
擬診的結核性視網膜血管炎患者ICGA像。5A示早期，脈絡膜病灶呈HDD，多個散在圓形或橢圓形HDD（白箭）；5B示中期，多個散在圓形或橢圓形HDD（白箭）；5C示中期，102°ICGA，中周部及周邊部多個散在HDD；5D示晚期，點狀病灶呈HDD。ICGA：吲哚青綠血管造影；HDD：弱熒光暗點
OCT檢查，存在視網膜內液或視網膜下液（黃斑水腫）10只眼，其中存在視網膜層內囊狀間隙（黃斑囊樣水腫）、視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮（RPE）層間存在液性暗區（單純漿液性視網膜脫離）、合并以上兩類的混合型黃斑水腫分別為4、1、5只眼；視網膜層間點狀強反射（HF）4只眼、RPE層間HF物質堆積7只眼。
單純視網膜血管炎的12只眼，視網膜層間點狀HF多位于視網膜內層。視網膜血管炎合并脈絡膜炎的10只眼，可見視網膜層間點狀HF及外層結構改變，神經上皮層局部增厚，RPE層HF物質堆積或橢圓體帶嵌合體帶結構紊亂（圖6）。
圖6
擬診的結核性視網膜血管炎合并脈絡膜炎患者OCT像。黃斑區下方局部囊樣暗腔，視網膜層間點狀強反射（白箭），黃斑顳側及鼻側視網膜色素上皮層間強反射（黃箭）。OCT：光相干斷層掃描
行UBM檢查的8只眼中，前房點狀強回聲2只眼（25%，2/8）；睫狀體水腫肥厚3只眼（37.5%，3/8）；睫狀體上皮（睫狀體與睫狀突連接處）回聲不連續（圖7）5只眼（62.5%，5/8）；睫狀體平坦部近前段玻璃體處“雪堤樣”或膜樣強回聲（圖7）3只眼（37.5%，3/8）。
圖7
擬診的結核性視網膜血管炎合并脈絡膜炎患者UBM像。睫狀體上皮回聲不連續（白箭）、平坦部“雪堤樣”混濁（黃箭）。UBM：超生生物顯微鏡
ATT后，單純視網膜血管炎12只眼，視網膜層間點狀HF、RPE層沉積的HF物質逐漸吸收，外層視網膜解剖結構基本恢復，接近正常光感受器形態；視網膜血管炎合并脈絡膜炎的10只眼，RPE層沉積的HF物質逐漸吸收，但未完全消失，視網膜結構紊亂多數未能恢復（圖8）。末次隨訪時，患眼logMAR BCVA 0.36±0.55；與治療前比較，治療后BCVA明顯提高，差異有統計學意義（Z=－3.102，P＜0.01）。
圖8
圖6同眼ATT后9個月OCT像。囊樣暗腔吸收，強反射沉積改變范圍減小（黃箭），部分視網膜外層結構紊亂。ATT：抗結核治療；OCT：光相干斷層掃描
3 討論
由于標本取樣困難以及眼內液聚合酶鏈反應（PCR）檢測結核分枝桿菌敏感性較低，結核性視網膜血管炎多為擬診，目前尚無統一診斷標準[4-5]。在沒有結核病原學檢查結果的支持下，結核性視網膜血管炎易出現漏診、誤診或過度診斷。目前有學者開始關注多模式影像學檢查在結核性視網膜血管炎診治中的作用。Agarwal等[1]認為多模式影像學檢查在記錄病變、評估疾病活動性、確定疾病部位、檢測并發癥和后遺癥以及監測治療反應等方面發揮關鍵作用，使用不同的成像方式觀察視網膜受累情況極為重要。
本研究結果顯示，擬診的結核性視網膜血管炎FFA最常見表現是周邊閉塞性視網膜血管炎，此與曹緒勝等[6]研究結果一致。本組22只眼中，72.7%的患眼（16/22）FFA表現為累及靜脈或毛細血管的周邊閉塞性視網膜血管炎，受累區域亦可見大片無灌注區或視網膜新生血管。一項結核性視網膜血管炎的國際多中心大樣本研究中，高加索人種更多表現為非閉塞性視網膜血管炎（71.8%），而亞洲人種更多表現為閉塞性視網膜血管炎（61.1%）[7]，這種表現可能是人種與種族的差異。這一結果也與本研究結果一致。此外，由于本病的視網膜血管改變多發生在周邊部，可表現為周邊視網膜的血管滲漏、無灌注區、新生血管形成等，廣角FFA獲取的眼底范圍更大，能發現更多周邊視網膜病變，幫助結核性視網膜血管炎的診斷及治療[8]。本研究中102°廣角FFA共發現17只眼（77.3%，17/22）周邊視網膜病變，而55°FFA僅發現7只眼（31.8%，7/22）周邊視網膜病變，提示臨床對于擬診的視網膜血管炎患者，建議行廣角FFA檢查，能幫助我們識別周邊視網膜病變、改變葡萄膜炎分類，甚至影響治療方案。
合并脈絡膜炎癥也是擬診的結核性視網膜血管炎的一項重要臨床表現。本組45.5%的患眼（10/22）合并脈絡膜炎癥，表現為視網膜血管附近的活動性或陳舊性點片狀脈絡膜病灶。此特點曹緒勝等[6]研究也有發現，或許可作為擬診的結核性視網膜血管炎與其他病因導致的視網膜血管炎的鑒別要點之一。本研究結果顯示，脈絡膜病灶ICGA檢出率高于FFA，1只眼FFA檢查未發現脈絡膜病灶，而ICGA檢查得以發現；2只眼ICGA檢查發現的病灶范圍較FFA更大、數量更多。Abouammoh等[9]研究證實，ICGA檢查可以顯示脈絡膜的結核亞臨床浸潤表現。因此，對于臨床疑似視網膜血管炎患者，ICGA檢查可以提供更多脈絡膜信息，對視網膜血管炎的病因診斷有一定幫助。
黃斑水腫是擬診的結核性視網膜血管炎最常見并發癥之一。本組患眼的OCT表現為黃斑水腫、HF和視網膜外層HF物質沉積。OCT可作為隨訪觀察中監測黃斑水腫及視網膜結構變化的檢查手段。本組22只眼中，4只眼OCT發現視網膜和（或）脈絡膜層間較多HF，與Berasategui等[10]研究結果一致。作者發現葡萄膜炎合并黃斑水腫患者治療后，外核層至RPE層的HF點數量明顯減少，內層視網膜HF點治療反應遲緩。分析其原因可能為視網膜脈絡膜組織損傷后，小膠質細胞、巨噬細胞等免疫細胞局部激活，參與對損傷的應答，共同促進炎癥反應[11]。此外，本組7只眼出現RPE層HF物質沉積，有學者將其描述為RPE隆起[12]，這也可以用炎癥反應引起的視網膜外層損傷，血視網膜屏障破壞進行解釋。值得注意的是，這些RPE上的改變在ATT后可部分消失、體積減小、遺留瘢痕。
擬診的結核性視網膜血管炎的多模式影像學特征雖非特異性表現，但綜合分析仍有助于擬診的結核性視網膜血管炎的臨床分類及指導治療。其中，廣角FFA及ICGA檢查對于本病的診斷較為重要；OCT檢查可用于隨訪，監測炎癥變化。對于視網膜血管炎患者，若在多模式影像檢查中出現周邊閉塞性視網膜血管炎、視網膜血管炎合并脈絡膜炎等表現，需高度懷疑結核性視網膜血管炎的可能，應進一步行結核病因檢查或診斷性ATT以明確診斷。
本研究存在的局限性：（1）研究對象為醫院就診患者，存在一定選擇偏倚；（2）本病缺乏統一診斷標準，導致診斷困難，納入樣本量有限；（3）缺乏對照組，且多數為描述性分析。因此，本研究結論需更大樣本臨床研究結果加以驗證。
結核分枝桿菌可影響眼內任何組織，其中結核性視網膜血管炎即是眼結核的一種重要臨床表型。由于結核性視網膜血管炎臨床表現多樣、診斷標準不確定以及病原學檢查的低陽性率等原因，容易漏診誤診，導致治療延誤。目前結核性視網膜血管炎仍多為臨床擬診，即結合患者眼部表現、全身檢查、胸部放射性檢查及其他肺外結核表現，排除其他可能診斷，可診斷為擬診的結核性視網膜血管炎。目前有學者認為，多模式影像檢查在結核性視網膜血管炎的診斷治療中可發揮重要作用[1]，包括記錄病變、評估疾病活動性、確定疾病部位、檢測并發癥和后遺癥以及監測治療反應等。我們回顧分析了一組臨床擬診為結核性視網膜血管炎患者的多模式影像特征，以期為本病的臨床診療提供更多依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性系列病例研究。本研究經揚州大學蘇北人民醫院醫學倫理委員會審核（批準號：2021ky319）；嚴格遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年1月至2021年4月于蘇北人民醫院眼科擬診為結核性視網膜血管炎且抗結核治療（ATT）有效患者15例22只眼納入本研究。納入標準：（1）符合結核性視網膜血管炎臨床診斷標準[2-3]；（2）血清結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT）陽性或結核菌素（PPD）試驗陽性、胸部CT活動性結核病灶或鈣化灶；（3）已排除其他致病因素導致的葡萄膜炎；（4）抗結核治療時間≥6個月，且治療有效；（5）隨訪時間＞12個月，病歷資料完整。排除標準：（1）既往有腦卒中、心肌梗死或其他嚴重心腦腎等全身疾病；（2）臨床資料不全；（3）患者拒絕參加研究或因全身情況變化停止ATT。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、眼底自身熒光（AF）、熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）檢查。行吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查7只眼；超聲生物顯微鏡（UBM）檢查8只眼。全身檢查包括胸部CT、T-SPOT、PPD試驗、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒、TORCH試驗、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體和血管緊張素轉換酶。行PPD試驗10例。其結果以硬結平均直徑5～9、10～19、≥20 mm為弱陽性、中等陽性、強陽性。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。OCT檢查采用美國 Optovue 公司RTVue XR OCT儀進行。FFA及ICGA檢查使用德國Heidelberg公司Spectralis HRA眼底熒光造影機進行。UBM使用天津索維電子技術有限公司UBM儀進行。廣角FFA采用德國Heidelberg公司共焦掃描激光眼底血管造影系統進行，在造影中期使用102°超廣角前置鏡頭采集各個方向最大范圍的眼底圖像。
參照文獻[2-3]的標準，由兩名經驗豐富的眼底病醫生，結合患者臨床表現以及血清學、眼部影像學檢查結果確立擬診的結核性視網膜血管炎診斷。由一名經驗豐富的傳染科醫生評估是否存在胸部活動性結核灶或鈣化灶，并由眼科醫生及傳染科醫生共同判斷是否啟動ATT。
確定擬定病因后，所有患者行全身系統性ATT。采用利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯試驗性ATT 4～6周，眼部炎癥減輕或消退則繼續ATT至少6個月[3]。15例患者中，單純ATT 8例（53.3%，8/15）；ATT聯合口服糖皮質激素、曲安奈德筋膜囊灌注、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物治療分別為3（20.0%，3/15）、1（6.7%，1/15）、3（20.0%，3/15）例。
15例患者中，男性5例8只眼（33.3%，5/15），女性10例14只眼（66.7%，10/15）；年齡（49.3±11.1）（28～63）歲。雙眼、單眼受累分別為7（46.7%，7/15）、8（53.3%，8/15）例。患者出現癥狀至確診時病程≤3、3～12、＞12個月分別為9（60.0%，9/15）、4（26.7%，4/15）、2（13.3%，2/15）例。主訴視物模糊、眼紅、眼痛、眼前黑影飄動分別為12（80.0%，12/15）、8（53.3%，8/15）、6（40.0%，6/15）、5（33.3%，5/15）例。初診時對側眼不明原因視力無光感1例（6.7%，1/15）。T-SPOT檢查結果均為陽性。行PPD試驗的10例中，弱陽性、中等陽性、強陽性分別為5、4、1例。胸部CT檢查，提示可疑活動性肺結核病灶或鈣化灶6例（40.0%，6/15），其中有明確結核病史2例；纖維支氣管鏡檢查明確活動性肺結核1例；陳舊性鈣化灶3例，均否認結核病史。
治療后隨訪時間＞12個月。采用治療前相同設備和方法行相關檢查，觀察患眼的多模式影像特征。
采用SPSS25.0軟件行統計學分析。治療前后BCVA比較行非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼logMAR BCVA 0.61±0.57。22只眼中，角膜后沉著物（KP）9只眼（40.9%，9/22），其中塵狀、羊脂狀KP分別為 5（22.7%，5/22）、4（18.2%，4/22）只眼；前房閃輝、炎癥細胞分別為3（13.6%，3/22）、2（9.1%，2/22）只眼；虹膜大范圍粘連4只眼（18.2%，4/22）；玻璃體“雪球樣”或“雪堤樣”混濁8只眼（36.4%，8/22）。
眼底彩色照相檢查，患眼主要表現為視網膜血管紆曲擴張，其中伴血管白鞘3只眼（13.6%，3/22）；視網膜散在出血點5只眼（22.7%，5/22），其中沿血管走行3只眼（13.6%，3/22）。病變主要分布于視網膜中周部及周邊部，部分累及后極部。視網膜靜脈阻塞3只眼（13.6%，3/22）。單純視網膜血管炎12只眼；視網膜血管炎合并脈絡膜炎10只眼，其中活動性、陳舊性病灶（圖1A，1B）分別為7、3只眼。
圖1
擬診的結核性視網膜血管炎患者彩色眼底像。1A示右眼，顳側視網膜可見黃白色點狀病灶；1B示左眼，視盤鼻側邊界清晰的黑黃色陳舊性脈絡膜炎性病灶（紅箭）
眼底AF檢查，視網膜血管炎合并脈絡膜炎患眼表現為脈絡膜異常熒光（圖2A）。其中，活動性脈絡膜病灶表現為彌漫性的強AF，部分表現為邊界不清的強AF邊緣包繞主體病灶（圖2A，2B）；陳舊性病灶表現為質地均一的邊界清晰的弱AF病灶（圖2C）。
圖2
擬診的結核性視網膜血管炎患眼眼底AF像。2A示圖1A同眼，彌漫性強AF；2B示右眼，脈絡膜點片狀彌漫性、邊界不清的強AF；2C示圖1B同眼，脈絡膜點片狀弱AF。AF：自身熒光
FFA檢查，視網膜血管不同程度熒光素滲漏，以視網膜靜脈和毛細血管滲漏為主，未累及動脈。其中，彌漫性視網膜血管炎5只眼（22.7%，5/22），視網膜靜脈及毛細血管均受累；部分視網膜靜脈受累17只眼（77.3%，17/22），以周邊視網膜血管受累為主，累及多支血管和象限。周邊閉塞性視網膜血管炎16只眼（72.7%，16/22），周邊視網膜大片毛細血管無灌注區，其中視網膜新生血管（圖3）4只眼（18.2%，4/22）。繼發視網膜分支靜脈阻塞3只眼（13.6%，3/22）。合并黃斑水腫10只眼（45.5%，10/22），表現為晚期黃斑區強熒光素積存。
圖3
擬診的結核性視網膜血管炎患者右眼FFA像。3A示后極部，局部視網膜血管管壁著染，熒光素滲漏；3B～3D分別示中周部及周邊部，鼻側及顳側視網膜大片毛細血管無灌注區及團塊狀強熒光素滲漏（白箭）。FFA：熒光素眼底血管造影
視網膜血管炎合并脈絡膜炎的10只眼，視網膜下多個大小不一的局灶性脈絡膜炎性病灶，均位于視網膜血管附近。其中，活動性病灶7只眼，病灶早期呈弱熒光，中晚期病灶邊緣出現熒光素滲漏（圖4A）、彌漫性邊界不清的強熒光；陳舊性病灶3只眼，病灶早期呈弱熒光，晚期病灶周邊局部強熒光著染，邊界相對清晰，包繞弱熒光病灶（圖4B～4D）。
圖4
擬診的結核性視網膜血管炎合并脈絡膜炎患者FFA像。4A示活動性病灶中期，視網膜血管熒光著染，脈絡膜病灶周邊局部彌漫性強熒光（白箭）；4B～4D分別示陳舊性病灶早、晚期，早期視盤鼻側邊界清晰的病灶呈弱熒光（白箭），周邊局部視網膜血管管壁著染（4B、4C），晚期病灶周邊局部強熒光著染（白箭）。FFA：熒光素眼底血管造影
廣角FFA檢查，102°FFA發現周邊視網膜病變17只眼（77.3%，17/22），主要為周邊視網膜血管壁熒光滲漏、視網膜毛細血管無灌注區；而55°FFA僅發現周邊視網膜病變7只眼（31.8%，7/22）。102°廣角FFA較55°FFA發現更多的周邊視網膜病變，并且其中1只眼因此改變了治療方案，行視網膜無灌注區的視網膜激光光凝治療。
行ICGA檢查的7只眼，脈絡膜炎性病灶呈弱熒光暗點（HDD）（圖5A）5只眼（71.4%，5/7），表現為大小不一的點狀HDD，多分布于后極部及中周部（圖5A～5D）。其中，持續性弱熒光4只眼；早期弱熒光暗點，晚期中等強度熒光1只眼。病灶呈“地圖樣”弱熒光改變1只眼（14.3%，1/7），未見視盤強熒光或脈絡膜血管滲漏。脈絡膜病灶FFA檢查未發現，ICGA檢查發現1只眼；ICGA檢查較FFA檢查發現病灶范圍更大、數量更多2只眼。
圖5
擬診的結核性視網膜血管炎患者ICGA像。5A示早期，脈絡膜病灶呈HDD，多個散在圓形或橢圓形HDD（白箭）；5B示中期，多個散在圓形或橢圓形HDD（白箭）；5C示中期，102°ICGA，中周部及周邊部多個散在HDD；5D示晚期，點狀病灶呈HDD。ICGA：吲哚青綠血管造影；HDD：弱熒光暗點
OCT檢查，存在視網膜內液或視網膜下液（黃斑水腫）10只眼，其中存在視網膜層內囊狀間隙（黃斑囊樣水腫）、視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮（RPE）層間存在液性暗區（單純漿液性視網膜脫離）、合并以上兩類的混合型黃斑水腫分別為4、1、5只眼；視網膜層間點狀強反射（HF）4只眼、RPE層間HF物質堆積7只眼。
單純視網膜血管炎的12只眼，視網膜層間點狀HF多位于視網膜內層。視網膜血管炎合并脈絡膜炎的10只眼，可見視網膜層間點狀HF及外層結構改變，神經上皮層局部增厚，RPE層HF物質堆積或橢圓體帶嵌合體帶結構紊亂（圖6）。
圖6
擬診的結核性視網膜血管炎合并脈絡膜炎患者OCT像。黃斑區下方局部囊樣暗腔，視網膜層間點狀強反射（白箭），黃斑顳側及鼻側視網膜色素上皮層間強反射（黃箭）。OCT：光相干斷層掃描
行UBM檢查的8只眼中，前房點狀強回聲2只眼（25%，2/8）；睫狀體水腫肥厚3只眼（37.5%，3/8）；睫狀體上皮（睫狀體與睫狀突連接處）回聲不連續（圖7）5只眼（62.5%，5/8）；睫狀體平坦部近前段玻璃體處“雪堤樣”或膜樣強回聲（圖7）3只眼（37.5%，3/8）。
圖7
擬診的結核性視網膜血管炎合并脈絡膜炎患者UBM像。睫狀體上皮回聲不連續（白箭）、平坦部“雪堤樣”混濁（黃箭）。UBM：超生生物顯微鏡
ATT后，單純視網膜血管炎12只眼，視網膜層間點狀HF、RPE層沉積的HF物質逐漸吸收，外層視網膜解剖結構基本恢復，接近正常光感受器形態；視網膜血管炎合并脈絡膜炎的10只眼，RPE層沉積的HF物質逐漸吸收，但未完全消失，視網膜結構紊亂多數未能恢復（圖8）。末次隨訪時，患眼logMAR BCVA 0.36±0.55；與治療前比較，治療后BCVA明顯提高，差異有統計學意義（Z=－3.102，P＜0.01）。
圖8
圖6同眼ATT后9個月OCT像。囊樣暗腔吸收，強反射沉積改變范圍減小（黃箭），部分視網膜外層結構紊亂。ATT：抗結核治療；OCT：光相干斷層掃描
3 討論
由于標本取樣困難以及眼內液聚合酶鏈反應（PCR）檢測結核分枝桿菌敏感性較低，結核性視網膜血管炎多為擬診，目前尚無統一診斷標準[4-5]。在沒有結核病原學檢查結果的支持下，結核性視網膜血管炎易出現漏診、誤診或過度診斷。目前有學者開始關注多模式影像學檢查在結核性視網膜血管炎診治中的作用。Agarwal等[1]認為多模式影像學檢查在記錄病變、評估疾病活動性、確定疾病部位、檢測并發癥和后遺癥以及監測治療反應等方面發揮關鍵作用，使用不同的成像方式觀察視網膜受累情況極為重要。
本研究結果顯示，擬診的結核性視網膜血管炎FFA最常見表現是周邊閉塞性視網膜血管炎，此與曹緒勝等[6]研究結果一致。本組22只眼中，72.7%的患眼（16/22）FFA表現為累及靜脈或毛細血管的周邊閉塞性視網膜血管炎，受累區域亦可見大片無灌注區或視網膜新生血管。一項結核性視網膜血管炎的國際多中心大樣本研究中，高加索人種更多表現為非閉塞性視網膜血管炎（71.8%），而亞洲人種更多表現為閉塞性視網膜血管炎（61.1%）[7]，這種表現可能是人種與種族的差異。這一結果也與本研究結果一致。此外，由于本病的視網膜血管改變多發生在周邊部，可表現為周邊視網膜的血管滲漏、無灌注區、新生血管形成等，廣角FFA獲取的眼底范圍更大，能發現更多周邊視網膜病變，幫助結核性視網膜血管炎的診斷及治療[8]。本研究中102°廣角FFA共發現17只眼（77.3%，17/22）周邊視網膜病變，而55°FFA僅發現7只眼（31.8%，7/22）周邊視網膜病變，提示臨床對于擬診的視網膜血管炎患者，建議行廣角FFA檢查，能幫助我們識別周邊視網膜病變、改變葡萄膜炎分類，甚至影響治療方案。
合并脈絡膜炎癥也是擬診的結核性視網膜血管炎的一項重要臨床表現。本組45.5%的患眼（10/22）合并脈絡膜炎癥，表現為視網膜血管附近的活動性或陳舊性點片狀脈絡膜病灶。此特點曹緒勝等[6]研究也有發現，或許可作為擬診的結核性視網膜血管炎與其他病因導致的視網膜血管炎的鑒別要點之一。本研究結果顯示，脈絡膜病灶ICGA檢出率高于FFA，1只眼FFA檢查未發現脈絡膜病灶，而ICGA檢查得以發現；2只眼ICGA檢查發現的病灶范圍較FFA更大、數量更多。Abouammoh等[9]研究證實，ICGA檢查可以顯示脈絡膜的結核亞臨床浸潤表現。因此，對于臨床疑似視網膜血管炎患者，ICGA檢查可以提供更多脈絡膜信息，對視網膜血管炎的病因診斷有一定幫助。
黃斑水腫是擬診的結核性視網膜血管炎最常見并發癥之一。本組患眼的OCT表現為黃斑水腫、HF和視網膜外層HF物質沉積。OCT可作為隨訪觀察中監測黃斑水腫及視網膜結構變化的檢查手段。本組22只眼中，4只眼OCT發現視網膜和（或）脈絡膜層間較多HF，與Berasategui等[10]研究結果一致。作者發現葡萄膜炎合并黃斑水腫患者治療后，外核層至RPE層的HF點數量明顯減少，內層視網膜HF點治療反應遲緩。分析其原因可能為視網膜脈絡膜組織損傷后，小膠質細胞、巨噬細胞等免疫細胞局部激活，參與對損傷的應答，共同促進炎癥反應[11]。此外，本組7只眼出現RPE層HF物質沉積，有學者將其描述為RPE隆起[12]，這也可以用炎癥反應引起的視網膜外層損傷，血視網膜屏障破壞進行解釋。值得注意的是，這些RPE上的改變在ATT后可部分消失、體積減小、遺留瘢痕。
擬診的結核性視網膜血管炎的多模式影像學特征雖非特異性表現，但綜合分析仍有助于擬診的結核性視網膜血管炎的臨床分類及指導治療。其中，廣角FFA及ICGA檢查對于本病的診斷較為重要；OCT檢查可用于隨訪，監測炎癥變化。對于視網膜血管炎患者，若在多模式影像檢查中出現周邊閉塞性視網膜血管炎、視網膜血管炎合并脈絡膜炎等表現，需高度懷疑結核性視網膜血管炎的可能，應進一步行結核病因檢查或診斷性ATT以明確診斷。
本研究存在的局限性：（1）研究對象為醫院就診患者，存在一定選擇偏倚；（2）本病缺乏統一診斷標準，導致診斷困難，納入樣本量有限；（3）缺乏對照組，且多數為描述性分析。因此，本研究結論需更大樣本臨床研究結果加以驗證。
