引用本文： 李海東, 陳立鋒, 王君, 廉恒麗, 張哲文. 視網膜突起頻域光相干斷層掃描影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2022, 38(11): 891-894. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210917-00531 復制
視網膜突起（retinal tuft）被認為是周邊部視網膜發育過程中的先天性異常，表現為視網膜表面形成孤立的顆粒狀或束狀病灶凸入玻璃體內，可分為非囊性視網膜突起和囊性視網膜突起（CRT）。其中非囊性視網膜突起通常結構穩定，而CRT在組織學上表現為病灶表面有膠質組織聚積覆蓋并與局部玻璃體緊密連接，當發生玻璃體后脫離（PVD）時容易撕裂視網膜形成裂孔[1-2]，進而存在發生孔源性視網膜脫離的風險。既往關于視網膜突起的研究主要是通過離體標本的組織病理學方法[2-3]；活體人眼的觀察則多局限于檢眼鏡或眼底彩色照相等[1-2]。由于檢查方法的限制，目前對于視網膜突起的活體認識非常有限，如其斷層組織結構、與周圍玻璃體的粘連情況以及與之相關的視網膜裂孔發生演變等問題都有待深入研究。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）因其無創且分辨率高，可在活體進行視網膜組織形態和定量測定，其斷層圖像與組織病理學結果相近，具有類似石蠟切片樣清晰的組織結構形態特點[4-5]。目前SD-OCT已廣泛應用于黃斑疾病的臨床診療，但對于周邊部視網膜疾病應用尚少。前期我們已成功利用配有55°廣角鏡頭的SD-OCT儀在活體人眼觀察到眼底周邊部CRT病灶的斷層結構圖像[6]。本研究旨在進一步深入分析活體人眼視網膜突起的SD-OCT影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經溫州醫科大學附屬眼視光醫院倫理委員會審批（批準號：2021-159-K-136）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年5月至2020年4月于溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區眼底病中心檢查確診的視網膜突起患者22例22只眼納入本研究。其中，男性9例9只眼，女性13例13只眼；年齡（39.18±16.73）（18～68）歲；等效球鏡度數（－2.84±2.14）D。納入標準：（1）裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡檢查視網膜病灶符合視網膜突起的臨床診斷標準[1-2]；（2）超廣角眼底成像（UWFI）可清晰拍攝到視網膜突起病灶；（3）SD-OCT可以掃描出可解讀的視網膜突起斷層圖像；（4）無糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等視網膜血管性疾病；（5）無視網膜色素變性、玻璃膜疣等視網膜變性疾病；（6）無葡萄膜疾病；（7）無眼內手術史、眼部外傷史。排除標準：（1）超廣角眼底成像未能拍攝到視網膜突起病灶；（2）SD-OCT未能掃描到視網膜突起病灶或所得圖像清晰度低而無法解讀。
患眼均行裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、UWFI、SD-OCT檢查。采用英國Optos公司Optos 200TX激光掃描檢眼鏡行UWFI檢查，觀察記錄視網膜突起病灶情況。采用配有55°廣角鏡頭的德國Heidelberg公司SD-OCT儀對視網膜突起病灶進行水平或垂直掃描，囑患者適當配合轉動眼位或聯合轉動頭位并輔助提拉上下眼瞼，記錄病灶形態、顏色、大小、位置（赤道部、遠周邊部以及顳上、顳下、鼻上、鼻下象限）。UWFI、SD-OCT檢查均由同一名檢查者操作完成。所有影像資料由兩名經驗豐富的眼底病醫師獨立閱片，排除兩者間診斷不一致者。
2 結果
22只眼共計視網膜突起病灶26個，均表現為孤立、灰白色、類囊性、突起樣病灶（圖1）。病灶大小（0.43±0.31）個視盤直徑（DD）。位于遠周邊部、赤道部分別為21（80.77%，21/26）、5（19.23%，5/26）個；位于顳下、顳上、鼻下、鼻上象限分別為12（46.15%，12/26）、11（42.31%，11/26）、1（3.85%，1/26）、2（7.69%，2/26），其中伴色素沉著8個（30.77%，8/26）。
圖1
視網膜突起患者左眼UWFI像。患者女，27歲。1A示UWFI像，顳側赤道部和遠周邊部視網膜表面可見3個視網膜突起病灶（白色線圈內），均呈孤立、灰白色、類囊性、突起樣外觀；1B～1D分別示圖1中1～3病灶（白箭）局部放大像。UWFI：超廣角眼底成像
SD-OCT檢查發現，所有病灶均呈中強反射的局部突起，高出周圍視網膜平面。其中，22個病灶（84.62%，22/26）內存在多個（圖2A）或單個（圖2B）不規則弱反射囊腔；4個病灶（15.38%，4/26）內未見明顯弱反射囊腔（圖2C）。23個病灶（88.46%，23/26）頂部存在玻璃體皮質濃縮條索狀中強反射改變牽拉視網膜（圖2B）；8個病灶（30.77%，8/26）存在局部視網膜裂孔；6個病灶（23.08%，6/26）存在視網膜淺脫離（表1）。
圖2
視網膜突起患者（圖1患者）左眼SD-OCT像。2A示圖1B病灶，病灶視網膜神經上皮層間多個弱反射囊腔（黑箭）；2B示圖1C病灶，病灶內1個弱反射囊腔（黑箭），頂部見明顯玻璃體皮質濃縮條索狀牽拉視網膜神經上皮層（黑箭頭）；2C示圖1D病灶，病灶內未見明顯囊腔。SD-OCT：頻域光相干斷層掃描
表1
視網膜突起病灶SD-OCT圖像特征（病灶數，%）
3 討論
SD-OCT因其便捷、無創且高分辨率等優點已成為黃斑疾病臨床診療的重要方法[7-8]，但卻很少應用于周邊部視網膜疾病的觀察研究。分析其原因，一方面是檢查設備本身的客觀限制，傳統檢查鏡頭（30°）觀察范圍有限，常規檢查眼位下僅能觀察眼底后極部；另一方面可能是臨床對周邊部視網膜疾病的主觀重視程度尚不如黃斑疾病。隨著廣角鏡頭（55°或70°）的應用，SD-OCT已可以觀察到遠周邊部視網膜范圍[9-10]。部分周邊部視網膜疾病對視功能存在潛在威脅，如周邊視網膜裂孔等[1-2]。但此類病變早期主觀癥狀可能不明顯，同時常規眼底檢查有時又很難發現微小病灶，而SD-OCT對周邊部視網膜疾病的觀察為此提供了全新的認識角度[11]。我們前期觀察發現廣角SD-OCT可以觀察到周邊部CRT病灶[6]，本研究結果進一步表明，配有55°鏡頭的SD-OCT設備，可以順利觀察到赤道部范圍視網膜，同時在受檢者聯合轉動頭位的情況下，更是可以觀察到遠周邊部范圍視網膜，可見廣角SD-OCT可以應用于周邊部視網膜疾病的觀察研究。
組織學上可將視網膜突起分為非囊性和囊性兩種，其中非囊性視網膜突起通常結構穩定，而CRT卻因局部與玻璃體緊密連接，當發生PVD時易牽拉形成視網膜裂孔，故存在發生孔源性視網膜脫離的風險[1-2]，但臨床上檢眼鏡或眼底彩色照相難以區分兩種病變。既往用于觀察活體人眼視網膜突起的檢眼鏡或眼底彩色照相不能獲取病灶組織斷層結構及與周圍玻璃體的粘連關系，也無法了解其與相關視網膜裂孔發生的演變等情況[1-2]。本研究結果顯示，UWFI可見視網膜突起病灶均呈孤立、灰白色、類囊性、突起樣改變，但難以進一步分辨病灶的其他解剖特征。2014年，Taney和Baumal[12]首次報道光相干斷層掃描可觀察到周邊CRT病灶，表現為局限性視網膜突起狀改變凸入玻璃體且存在局限性視網膜脫離，但未觀察到CRT的組織學特征性囊腔樣結構[2]。其后Choudhry等[11]應用UWFI引導的SD-OCT觀察了68只眼的周邊部視網膜改變，發現 11只眼（16.1%）存在CRT，僅次于周邊視網膜裂孔（18只眼，26.5%）；CRT表面玻璃體皮質通常與其下面神經視網膜粘連緊密并存在牽拉性改變。本研究結果顯示，所有視網膜突起均呈局部突起狀病灶，高出周圍視網膜平面，84.62%的病灶為CRT，即病灶內部存在一個或多個不規則弱反射囊腔，僅15.38%的病灶為非囊性視網膜突起，即病灶內未見到明顯囊腔樣改變。我們認為，基于SD-OCT圖像所見病灶內有無囊腔及數量，可將視網膜突起分為無囊型、單囊型和多囊型三種，且三種病灶可以在同一只眼內并存，但是對于此種分類方法是否科學客觀及三種類型在發展過程是否存在逐級進展變化，尚有待進一步觀察研究。本研究還發現，88.46%的病灶頂部可見條索狀濃縮的玻璃體皮質牽拉視網膜神經上皮層，30.77%的病灶有明確視網膜裂孔，另有23.08%的病灶局部視網膜受拉菲薄呈可疑裂孔，而且這些基本都是CRT病灶，這也支持了既往認為的CRT與視網膜裂孔高度相關的理論[1-2]。本研究結果顯示，近90%的視網膜突起病灶分布于顳側象限視網膜范圍，而位于鼻側象限的占比很少，對于視網膜突起所在位置與病灶是否存在囊腔或是否存在局部牽拉性改變的關系尚需日后進一步研究。
眼科病理學研究是眼科臨床與基礎的橋梁，也是眼部疾病精準診斷和精準治療間的橋梁[13]，但病理學檢查因其有創性標本取材的限制，臨床診療中不可能普遍開展。SD-OCT所獲得的高分辨活體視網膜組織斷層圖像與組織病理學結果相近[4-5]，有望在未來的周邊視網膜疾病的精準醫療中發揮更大的作用。
本研究存在的局限性：（1）回顧性研究且樣本量相對較小，結果有待在更大樣本量的前瞻性研究中驗證；（2）未能對視網膜突起病灶的發展變化進行動態跟蹤分析，今后可在此方面深入研究；（3）由于SD-OCT設備自身限制，當前技術條件下獲取的周邊部視網膜斷層圖像清晰度有限，尚不能達到黃斑區視網膜結構的高清水平，此方面尚需進一步改善。
視網膜突起（retinal tuft）被認為是周邊部視網膜發育過程中的先天性異常，表現為視網膜表面形成孤立的顆粒狀或束狀病灶凸入玻璃體內，可分為非囊性視網膜突起和囊性視網膜突起（CRT）。其中非囊性視網膜突起通常結構穩定，而CRT在組織學上表現為病灶表面有膠質組織聚積覆蓋并與局部玻璃體緊密連接，當發生玻璃體后脫離（PVD）時容易撕裂視網膜形成裂孔[1-2]，進而存在發生孔源性視網膜脫離的風險。既往關于視網膜突起的研究主要是通過離體標本的組織病理學方法[2-3]；活體人眼的觀察則多局限于檢眼鏡或眼底彩色照相等[1-2]。由于檢查方法的限制，目前對于視網膜突起的活體認識非常有限，如其斷層組織結構、與周圍玻璃體的粘連情況以及與之相關的視網膜裂孔發生演變等問題都有待深入研究。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）因其無創且分辨率高，可在活體進行視網膜組織形態和定量測定，其斷層圖像與組織病理學結果相近，具有類似石蠟切片樣清晰的組織結構形態特點[4-5]。目前SD-OCT已廣泛應用于黃斑疾病的臨床診療，但對于周邊部視網膜疾病應用尚少。前期我們已成功利用配有55°廣角鏡頭的SD-OCT儀在活體人眼觀察到眼底周邊部CRT病灶的斷層結構圖像[6]。本研究旨在進一步深入分析活體人眼視網膜突起的SD-OCT影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經溫州醫科大學附屬眼視光醫院倫理委員會審批（批準號：2021-159-K-136）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年5月至2020年4月于溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區眼底病中心檢查確診的視網膜突起患者22例22只眼納入本研究。其中，男性9例9只眼，女性13例13只眼；年齡（39.18±16.73）（18～68）歲；等效球鏡度數（－2.84±2.14）D。納入標準：（1）裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡檢查視網膜病灶符合視網膜突起的臨床診斷標準[1-2]；（2）超廣角眼底成像（UWFI）可清晰拍攝到視網膜突起病灶；（3）SD-OCT可以掃描出可解讀的視網膜突起斷層圖像；（4）無糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等視網膜血管性疾病；（5）無視網膜色素變性、玻璃膜疣等視網膜變性疾病；（6）無葡萄膜疾病；（7）無眼內手術史、眼部外傷史。排除標準：（1）超廣角眼底成像未能拍攝到視網膜突起病灶；（2）SD-OCT未能掃描到視網膜突起病灶或所得圖像清晰度低而無法解讀。
患眼均行裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、UWFI、SD-OCT檢查。采用英國Optos公司Optos 200TX激光掃描檢眼鏡行UWFI檢查，觀察記錄視網膜突起病灶情況。采用配有55°廣角鏡頭的德國Heidelberg公司SD-OCT儀對視網膜突起病灶進行水平或垂直掃描，囑患者適當配合轉動眼位或聯合轉動頭位并輔助提拉上下眼瞼，記錄病灶形態、顏色、大小、位置（赤道部、遠周邊部以及顳上、顳下、鼻上、鼻下象限）。UWFI、SD-OCT檢查均由同一名檢查者操作完成。所有影像資料由兩名經驗豐富的眼底病醫師獨立閱片，排除兩者間診斷不一致者。
2 結果
22只眼共計視網膜突起病灶26個，均表現為孤立、灰白色、類囊性、突起樣病灶（圖1）。病灶大小（0.43±0.31）個視盤直徑（DD）。位于遠周邊部、赤道部分別為21（80.77%，21/26）、5（19.23%，5/26）個；位于顳下、顳上、鼻下、鼻上象限分別為12（46.15%，12/26）、11（42.31%，11/26）、1（3.85%，1/26）、2（7.69%，2/26），其中伴色素沉著8個（30.77%，8/26）。
圖1
視網膜突起患者左眼UWFI像。患者女，27歲。1A示UWFI像，顳側赤道部和遠周邊部視網膜表面可見3個視網膜突起病灶（白色線圈內），均呈孤立、灰白色、類囊性、突起樣外觀；1B～1D分別示圖1中1～3病灶（白箭）局部放大像。UWFI：超廣角眼底成像
SD-OCT檢查發現，所有病灶均呈中強反射的局部突起，高出周圍視網膜平面。其中，22個病灶（84.62%，22/26）內存在多個（圖2A）或單個（圖2B）不規則弱反射囊腔；4個病灶（15.38%，4/26）內未見明顯弱反射囊腔（圖2C）。23個病灶（88.46%，23/26）頂部存在玻璃體皮質濃縮條索狀中強反射改變牽拉視網膜（圖2B）；8個病灶（30.77%，8/26）存在局部視網膜裂孔；6個病灶（23.08%，6/26）存在視網膜淺脫離（表1）。
圖2
視網膜突起患者（圖1患者）左眼SD-OCT像。2A示圖1B病灶，病灶視網膜神經上皮層間多個弱反射囊腔（黑箭）；2B示圖1C病灶，病灶內1個弱反射囊腔（黑箭），頂部見明顯玻璃體皮質濃縮條索狀牽拉視網膜神經上皮層（黑箭頭）；2C示圖1D病灶，病灶內未見明顯囊腔。SD-OCT：頻域光相干斷層掃描
表1
視網膜突起病灶SD-OCT圖像特征（病灶數，%）
3 討論
SD-OCT因其便捷、無創且高分辨率等優點已成為黃斑疾病臨床診療的重要方法[7-8]，但卻很少應用于周邊部視網膜疾病的觀察研究。分析其原因，一方面是檢查設備本身的客觀限制，傳統檢查鏡頭（30°）觀察范圍有限，常規檢查眼位下僅能觀察眼底后極部；另一方面可能是臨床對周邊部視網膜疾病的主觀重視程度尚不如黃斑疾病。隨著廣角鏡頭（55°或70°）的應用，SD-OCT已可以觀察到遠周邊部視網膜范圍[9-10]。部分周邊部視網膜疾病對視功能存在潛在威脅，如周邊視網膜裂孔等[1-2]。但此類病變早期主觀癥狀可能不明顯，同時常規眼底檢查有時又很難發現微小病灶，而SD-OCT對周邊部視網膜疾病的觀察為此提供了全新的認識角度[11]。我們前期觀察發現廣角SD-OCT可以觀察到周邊部CRT病灶[6]，本研究結果進一步表明，配有55°鏡頭的SD-OCT設備，可以順利觀察到赤道部范圍視網膜，同時在受檢者聯合轉動頭位的情況下，更是可以觀察到遠周邊部范圍視網膜，可見廣角SD-OCT可以應用于周邊部視網膜疾病的觀察研究。
組織學上可將視網膜突起分為非囊性和囊性兩種，其中非囊性視網膜突起通常結構穩定，而CRT卻因局部與玻璃體緊密連接，當發生PVD時易牽拉形成視網膜裂孔，故存在發生孔源性視網膜脫離的風險[1-2]，但臨床上檢眼鏡或眼底彩色照相難以區分兩種病變。既往用于觀察活體人眼視網膜突起的檢眼鏡或眼底彩色照相不能獲取病灶組織斷層結構及與周圍玻璃體的粘連關系，也無法了解其與相關視網膜裂孔發生的演變等情況[1-2]。本研究結果顯示，UWFI可見視網膜突起病灶均呈孤立、灰白色、類囊性、突起樣改變，但難以進一步分辨病灶的其他解剖特征。2014年，Taney和Baumal[12]首次報道光相干斷層掃描可觀察到周邊CRT病灶，表現為局限性視網膜突起狀改變凸入玻璃體且存在局限性視網膜脫離，但未觀察到CRT的組織學特征性囊腔樣結構[2]。其后Choudhry等[11]應用UWFI引導的SD-OCT觀察了68只眼的周邊部視網膜改變，發現 11只眼（16.1%）存在CRT，僅次于周邊視網膜裂孔（18只眼，26.5%）；CRT表面玻璃體皮質通常與其下面神經視網膜粘連緊密并存在牽拉性改變。本研究結果顯示，所有視網膜突起均呈局部突起狀病灶，高出周圍視網膜平面，84.62%的病灶為CRT，即病灶內部存在一個或多個不規則弱反射囊腔，僅15.38%的病灶為非囊性視網膜突起，即病灶內未見到明顯囊腔樣改變。我們認為，基于SD-OCT圖像所見病灶內有無囊腔及數量，可將視網膜突起分為無囊型、單囊型和多囊型三種，且三種病灶可以在同一只眼內并存，但是對于此種分類方法是否科學客觀及三種類型在發展過程是否存在逐級進展變化，尚有待進一步觀察研究。本研究還發現，88.46%的病灶頂部可見條索狀濃縮的玻璃體皮質牽拉視網膜神經上皮層，30.77%的病灶有明確視網膜裂孔，另有23.08%的病灶局部視網膜受拉菲薄呈可疑裂孔，而且這些基本都是CRT病灶，這也支持了既往認為的CRT與視網膜裂孔高度相關的理論[1-2]。本研究結果顯示，近90%的視網膜突起病灶分布于顳側象限視網膜范圍，而位于鼻側象限的占比很少，對于視網膜突起所在位置與病灶是否存在囊腔或是否存在局部牽拉性改變的關系尚需日后進一步研究。
眼科病理學研究是眼科臨床與基礎的橋梁，也是眼部疾病精準診斷和精準治療間的橋梁[13]，但病理學檢查因其有創性標本取材的限制，臨床診療中不可能普遍開展。SD-OCT所獲得的高分辨活體視網膜組織斷層圖像與組織病理學結果相近[4-5]，有望在未來的周邊視網膜疾病的精準醫療中發揮更大的作用。
本研究存在的局限性：（1）回顧性研究且樣本量相對較小，結果有待在更大樣本量的前瞻性研究中驗證；（2）未能對視網膜突起病灶的發展變化進行動態跟蹤分析，今后可在此方面深入研究；（3）由于SD-OCT設備自身限制，當前技術條件下獲取的周邊部視網膜斷層圖像清晰度有限，尚不能達到黃斑區視網膜結構的高清水平，此方面尚需進一步改善。
