引用本文： 原銘貞, 李松峰, 劉敬花, 鄧光達, 李亮, 麻婧, 盧海. 家族性滲出性玻璃體視網膜病變繼發性青光眼的臨床特點及治療. 中華眼底病雜志, 2023, 39(1): 17-21. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220512-00294 復制
家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）是一種以視網膜血管發育不全和新生血管異常為特征的遺傳性視網膜疾病[1]。FEVR臨床表現和嚴重程度差異較大，臨床表現可在無癥狀的周邊視網膜無血管區和導致視力喪失的視網膜脫離之間變化[2]。本病可引起多種繼發性改變，如纖維血管增生、玻璃體積血、視網膜劈裂、玻璃體視網膜牽拉、黃斑牽拉、青光眼以及部分或全視網膜脫離等[3]。本病繼發性青光眼主要以閉角型青光眼為主，也可見于新生血管性青光眼、葡萄膜炎相關性青光眼、虹膜基質發育不全所致青光眼等[4]。雖然FEVR繼發性青光眼臨床并不常見，國內外對其治療報道也較少，但其對視神經損害不可逆，若未得到及時處理和治療，將導致不可逆的視力喪失。因此，觀察分析FEVR繼發性青光眼的病因及臨床特征，探討相應治療方案具有重要臨床意義。我們對一組FEVR繼發性青光眼患者的臨床特征和治療進行了回顧性分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究通過首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會審核（批準號：TREC2022-XJS05）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者或監護人均獲知情并簽署書面知情同意書。
2016年1月1日至2022年1月1日于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科檢查確診的FEVR繼發性青光眼患者15例17只眼納入本研究。FEVR診斷基于特征性眼底表現、出生史和家族史。FEVR臨床分期根據Pendergast和Trese[5]提出的分期標準確定。納入標準：（1）符合FEVR診斷標準且出現繼發性青光眼癥狀和體征；（2）持續足量應用碳酸酐酶抑制劑、β腎上腺素受體阻滯劑、α腎上腺素受體興奮劑、前列腺素類、高滲脫水劑等降眼壓治療無效或眼壓仍＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）患者父母經眼前節、激光掃描檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）檢查排除陽性家族史。因多數患者年齡小，在合并斜視、眼球震顫、角膜水腫等情況下，難以配合房角鏡、視野和眼底檢查，繼發性青光眼診斷由青光眼科專家會診，通過眼壓結合癥狀如眼痛、視力下降、畏光流淚、惡心嘔吐、頭暈頭痛等作出判定。排除標準：（1）Norrie病、早產兒視網膜病變、永存原始玻璃體增生癥或永存胚胎血管、先天性角化不良、糖皮質激素相關性青光眼和角膜厚度因素；（2）既往有眼部外傷史及手術史；（3）存在嚴重全身系統疾病者。
患者均行裂隙燈顯微鏡、眼壓、B型超聲、超聲生物顯微鏡、眼底檢查。行視力檢查6只眼；行FFA檢查14只眼。視力檢查采用新版標準對數視力表進行；眼壓測量采用Icare眼壓計進行；眼底檢查采用廣域數字化小兒視網膜成像系統進行。
根據患者年齡、視力、眼壓、角膜混濁程度、前房深度、前房炎癥、房角關閉程度、虹膜新生血管與否、虹膜前后粘連情況、晶狀體形態及混濁程度、玻璃體混濁或積血、視網膜皺襞及視網膜脫離情況，選擇經角膜緣入路晶狀體切除聯合玻璃體切割、房角分離、睫狀體激光光凝、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物及玻璃體腔填充硅油或氣體治療。所有手術均由同一名資深小兒眼底病臨床醫師完成。
對于前房淺、房角部分或全部關閉、晶狀體膨脹或混濁嚴重者，行經角膜緣入路晶狀體切除聯合玻璃體切割及房角分離手術。若角膜混濁嚴重導致眼底窺不清，或視網膜前血管纖維血管增生處于活躍期，則不行晶狀體切除及玻璃體切割，以避免發生手術中或手術后嚴重玻璃體積血；根據眼壓及眼部整體情況，行睫狀體激光光凝降眼壓治療。對于存在虹膜新生血管、玻璃體積血、視網膜滲出較重及視網膜新生血管增生膜者，聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。此外，根據視網膜脫離嚴重程度和患者年齡選擇玻璃體腔填充物，如硅油、惰性氣體、無菌空氣或不填塞（僅透明質酸鈉注射液）。
手術后隨訪時間（13.47±11.30）（3～37）個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查，觀察患眼視力、眼壓、眼前節、玻璃體及視網膜情況，以及并發癥發生情況。
2 結果
15例患者17只眼中，男性11例13只眼，女性4例4只眼；年齡（6.14±7.37）歲，范圍為4月齡～29歲。其中，年齡＜1、1～5、6～10、＞10歲分別為2、7、4、2例。雙眼、單眼分別為2、13例；右眼、左眼分別為9、8例。行視力檢查的6只眼，視力分別為數指/30 cm、手動/眼前、0.02、0.03、0.08、數指/眼前。患眼眼壓（42.74±9.06）（31～60）mm Hg：其中，30～39、40～49、50～59、≥60 mm Hg分別為8、4、4、1只眼。FEVR分期為2B、3B、4A、4B、5A、5B期分別為1、1、5、6、3、1只眼。所有患眼均存在淺前房、不同程度房角關閉、虹膜前和（或）后粘連、晶狀體混濁、視網膜脫離（圖1）。存在不同程度角膜混濁11只眼，其中角膜霧狀混濁、帶狀角膜變性、角膜白斑分別為9、1、1只眼；虹膜新生血管4只眼；玻璃體積血2只眼。不同程度房角關閉中，前房消失、中央前房裂隙狀周邊前房消失、房角呈全周關閉分別為2、6、2只眼；虹膜前和（或）后粘連中，瞳孔閉鎖或膜閉2只眼；晶狀體混濁中，全白色混濁7只眼。
圖1
家族性滲出性玻璃體視網膜病變繼發性青光眼患眼眼部檢查像。1A、1B示超聲生物顯微鏡像，前房淺，深度1.18 mm（1A）；虹膜根部遮擋鞏膜突（1B）。1C示眼前節像，虹膜后粘連、晶狀體混濁。1D示彩色眼底像，視網膜皺襞形成，牽拉視網膜脫離。1E示熒光素眼底血管造影像，視網膜皺襞至顳側周邊視網膜及鋸齒緣，其上血管粗大
17只眼中，行經角膜緣入路晶狀體切除聯合玻璃體切割及房角分離手術（圖2）、玻璃體腔空氣填充16只眼，其中存在虹膜新生血管、玻璃體積血、視網膜滲出較重及視網膜新生血管增生膜的8只眼聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療；聯合視網膜激光光凝治療3只眼。行睫狀體激光光凝聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療1只眼。
圖2
家族性滲出性玻璃體視網膜病變繼發性青光眼患眼經角膜緣入路晶狀體切割聯合玻璃體切割及房角分離手術視頻截圖。2A示前房淺、虹膜后粘連、晶狀體膨脹及白色混濁；2B示玻璃體切割頭行晶狀體切除；2C示牽拉性視網膜脫離，玻璃體切割頭行玻璃體切割
末次隨訪時，17只眼中，眼壓恢復正常14只眼；局部滴用降眼壓藥物后恢復正常2只眼；局部和全身應用降眼壓藥物后眼壓仍未控制到正常范圍1只眼，再次行青光眼濾過性手術治療后，眼壓恢復正常。手術后前房形成16只眼，中央前房深度3～5 CT。行視力檢查的6只眼，視力分別為0.06、手動/30 cm、0.12、0.2、0.3、0.1。隨訪期間，眼底情況穩定15只眼；因牽拉性視網膜脫離牽拉血管，反復出現玻璃體積血1只眼；角膜白斑導致眼底窺不清1只眼。
FEVR分期為5B期的1只眼為29歲男性獨眼患者。視網膜脫離病程較長，對側眼已萎縮。考慮該患者眼部條件差，若從鞏膜切口入路，會對已脫離的視網膜及玻璃體擾動過大，有可能出現不可控制的玻璃體積血；此外，患眼白內障較重，前房近消失，眼壓31 mm Hg，保守治療無效。最終行經角膜緣入路晶狀體切除聯合玻璃體切割及房角分離手術。末次隨訪時，眼壓13 mm Hg；中央前房深度4 CT。
所有患眼手術后早期瞳孔區均有纖維性滲出，房水閃輝（＋～＋＋＋＋）。給予抗炎治療后眼前節炎癥消退、滲出物吸收；早期出現角膜水腫3只眼，未干預，1周內角膜恢復透明；手術前持續無前房而角膜水腫混濁2只眼，手術后角膜水腫無明顯變化；手術前存在房角全周關閉2只眼，手術后出現少量前房出血，1周～1個月內吸收。所有患眼手術后均未出現眼內炎、眼球萎縮等并發癥。
3 討論
FEVR常在嬰幼兒時期發病，且存在進行性加重[6]。主要臨床表現為視網膜血管異常發育、玻璃體積血、滲漏、視網膜皺襞與脫離，嚴重者可導致視力喪失[7]。FEVR具有很強的臨床異質性，其臨床表現可以從無癥狀至完全失明，在同一個家系的不同患者之間，甚至是同一患者的兩眼之間，其臨床表現也可能存在巨大差異[8-9]。本組15例中僅有2例為雙眼繼發性青光眼，其余13例患者僅1只眼出現繼發性青光眼改變，進一步應證了FEVR較強的臨床異質性。
視網膜皺襞和青光眼被認為是FEVR的嚴重并發癥[4]。視網膜皺襞源于收縮的視網膜異常血管、視網膜下滲出物和增生在周邊視網膜產生牽拉，可導致視盤牽拉及黃斑異位，進而引起視力下降。視網膜皺襞進一步發展可引起視網膜脫離、玻璃體積血、大量滲出、眼前節新生血管形成及繼發性青光眼等并發癥[10-11]。研究發現，FEVR繼發性青光眼的患病率約為6%，主要以閉角型青光眼為主[4]。此外，Gao等[12]一項有關兒童閉角型青光眼的回顧性研究發現，FEVR繼發閉角型青光眼者占0.3%。雖然FEVR繼發性青光眼臨床并不常見，國內外對其治療報道也較少，但其對視神經的損害不可逆，若未得到及時處理和治療，將導致無法挽回的視力喪失。
FEVR繼發性青光眼主要為閉角型青光眼，其病因可能是新生血管性或非新生血管性[13]。對于前者，視網膜缺血可能導致虹膜和房角新生血管形成，進而導致新生血管性青光眼的發生[14-15]；對于后者，通常由于大量視網膜下滲出或出血導致周邊視網膜增生，使虹膜-晶狀體位置前移，隨病程進展，晶狀體逐漸膨脹、混濁，進而加劇閉角型青光眼的程度[16]。Nishin等[10]在147只FEVR患眼中僅觀察到9只眼出現青光眼，8只眼為閉角型青光眼，1只眼為新生血管性青光眼；其中1只眼繼發閉角型青光眼不存在視網膜下滲出或出血，作者認為可能的原因為前葡萄膜炎致房角粘連關閉。此外，Selvan等[4]報道2例由葡萄膜炎、虹膜基質發育不全和虹膜基質萎縮導致的FEVR繼發性青光眼患者，表明除閉角型和新生血管性因素外，眼前節炎癥及虹膜結構形態也可能是FEVR繼發性青光眼的因素。本組所有患眼均存在淺前房及不同程度房角關閉、虹膜前粘連或后粘連、晶狀體混濁，4只眼存在虹膜新生血管，2只眼存在玻璃體積血，進一步說明前房和房角結構異常是FEVR繼發性青光眼中最重要的因素，其他因素還包括新生血管、眼前節炎癥反應、虹膜結構異常等。
Kashani等[17]根據FFA檢查結果對FEVR進行分期。既往有關FEVR繼發性青光眼分期研究發現，其可見于FEVR分期2B、4A、4B期，其中2B期見于1歲以下幼兒；4A期及4B期病例特點為黃斑牽拉性視網膜脫離較重，形成粗大皺襞[4]。本組FEVR繼發性青光眼見于2B、3B、4A、4B、5A、5B期，其中4A期及4B期最為常見。這一結果表明，一方面對于FEVR而言，一旦出現視網膜外新生血管以及視網膜脫離，均存在發生繼發性青光眼的風險；另一方面對于4A期及以上分期的FEVR患者，應密切關注眼壓及前房情況，對繼發性青光眼做到早診斷、早治療。本組1例2B期和1例3B期繼發性青光眼患兒，其并發性白內障均較為嚴重，且處于膨脹期，使得前房變淺，房角部分關閉，從而進展為青光眼。值得一提的是，目前FEVR分期主要以眼底病變為主，而尚無對針對眼前節情況進行分期或分類，因此針對此方面尚有待進一步研究。
目前有關FEVR繼發性青光眼的治療及預后研究較少。兩項相關病例報道表明，針對新生血管性青光眼的治療需找到病因并對其進行適當治療，及時給予抗VEGF藥物和對周邊視網膜無血管區進行激光光凝；對于前房結構異常、晶狀體混濁的患者，給予晶狀體切除及抗青光眼藥物治療，必要時行青光眼濾過手術[4, 16]。既往文獻報道，與青光眼濾過手術相比，對于眼壓失控并發白內障的慢性FEVR繼發性青光眼患者，單純晶狀體切除有更好的療效和安全性。本組患眼中，除1只眼因角膜白斑嚴重未行晶狀體切除及玻璃體切割手術，行睫狀體激光光凝聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療外，其余16只眼均行經角膜緣入路晶狀體切除聯合玻璃體切割及房角分離手術，其中對于存在虹膜新生血管、玻璃體積血、視網膜滲出較重及視網膜新生血管增生膜的8只眼聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，手術后均無嚴重并發癥發生。本研究采用經角膜緣入路的手術方式，一是因為本組患者年齡較小，晶狀體占據了較大的眼后節區域，常規經睫狀體平坦部玻璃體切割可能會阻礙眼內操作并增加眼內器械造成視網膜機械損傷的風險；二是本組所有患眼均存在晶狀體混濁，多數患者尚處于視覺發育關鍵期，因此吸除混濁晶狀體，促進患兒視覺發育至關重要；三是本組所有患眼均存在淺前房和房角關閉，因此進行房角分離手術及恢復前房結構，對于患兒眼球發育具有重要意義。值得一提的是，本組患者中僅1例為成人患者，其他均為兒童，在治療和療效上，成人與兒童FEVR繼發性青光眼治療原則、手術方式、恢復情況未見明顯差異。
本研究為回顧性研究，樣本量有限，可能存在樣本選擇性偏倚；隨訪時間較短，研究結果可能存在一定的局限性。其結果有待今后進一步大樣本量臨床研究證實。
家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）是一種以視網膜血管發育不全和新生血管異常為特征的遺傳性視網膜疾病[1]。FEVR臨床表現和嚴重程度差異較大，臨床表現可在無癥狀的周邊視網膜無血管區和導致視力喪失的視網膜脫離之間變化[2]。本病可引起多種繼發性改變，如纖維血管增生、玻璃體積血、視網膜劈裂、玻璃體視網膜牽拉、黃斑牽拉、青光眼以及部分或全視網膜脫離等[3]。本病繼發性青光眼主要以閉角型青光眼為主，也可見于新生血管性青光眼、葡萄膜炎相關性青光眼、虹膜基質發育不全所致青光眼等[4]。雖然FEVR繼發性青光眼臨床并不常見，國內外對其治療報道也較少，但其對視神經損害不可逆，若未得到及時處理和治療，將導致不可逆的視力喪失。因此，觀察分析FEVR繼發性青光眼的病因及臨床特征，探討相應治療方案具有重要臨床意義。我們對一組FEVR繼發性青光眼患者的臨床特征和治療進行了回顧性分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究通過首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會審核（批準號：TREC2022-XJS05）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者或監護人均獲知情并簽署書面知情同意書。
2016年1月1日至2022年1月1日于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科檢查確診的FEVR繼發性青光眼患者15例17只眼納入本研究。FEVR診斷基于特征性眼底表現、出生史和家族史。FEVR臨床分期根據Pendergast和Trese[5]提出的分期標準確定。納入標準：（1）符合FEVR診斷標準且出現繼發性青光眼癥狀和體征；（2）持續足量應用碳酸酐酶抑制劑、β腎上腺素受體阻滯劑、α腎上腺素受體興奮劑、前列腺素類、高滲脫水劑等降眼壓治療無效或眼壓仍＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）患者父母經眼前節、激光掃描檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）檢查排除陽性家族史。因多數患者年齡小，在合并斜視、眼球震顫、角膜水腫等情況下，難以配合房角鏡、視野和眼底檢查，繼發性青光眼診斷由青光眼科專家會診，通過眼壓結合癥狀如眼痛、視力下降、畏光流淚、惡心嘔吐、頭暈頭痛等作出判定。排除標準：（1）Norrie病、早產兒視網膜病變、永存原始玻璃體增生癥或永存胚胎血管、先天性角化不良、糖皮質激素相關性青光眼和角膜厚度因素；（2）既往有眼部外傷史及手術史；（3）存在嚴重全身系統疾病者。
患者均行裂隙燈顯微鏡、眼壓、B型超聲、超聲生物顯微鏡、眼底檢查。行視力檢查6只眼；行FFA檢查14只眼。視力檢查采用新版標準對數視力表進行；眼壓測量采用Icare眼壓計進行；眼底檢查采用廣域數字化小兒視網膜成像系統進行。
根據患者年齡、視力、眼壓、角膜混濁程度、前房深度、前房炎癥、房角關閉程度、虹膜新生血管與否、虹膜前后粘連情況、晶狀體形態及混濁程度、玻璃體混濁或積血、視網膜皺襞及視網膜脫離情況，選擇經角膜緣入路晶狀體切除聯合玻璃體切割、房角分離、睫狀體激光光凝、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物及玻璃體腔填充硅油或氣體治療。所有手術均由同一名資深小兒眼底病臨床醫師完成。
對于前房淺、房角部分或全部關閉、晶狀體膨脹或混濁嚴重者，行經角膜緣入路晶狀體切除聯合玻璃體切割及房角分離手術。若角膜混濁嚴重導致眼底窺不清，或視網膜前血管纖維血管增生處于活躍期，則不行晶狀體切除及玻璃體切割，以避免發生手術中或手術后嚴重玻璃體積血；根據眼壓及眼部整體情況，行睫狀體激光光凝降眼壓治療。對于存在虹膜新生血管、玻璃體積血、視網膜滲出較重及視網膜新生血管增生膜者，聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。此外，根據視網膜脫離嚴重程度和患者年齡選擇玻璃體腔填充物，如硅油、惰性氣體、無菌空氣或不填塞（僅透明質酸鈉注射液）。
手術后隨訪時間（13.47±11.30）（3～37）個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查，觀察患眼視力、眼壓、眼前節、玻璃體及視網膜情況，以及并發癥發生情況。
2 結果
15例患者17只眼中，男性11例13只眼，女性4例4只眼；年齡（6.14±7.37）歲，范圍為4月齡～29歲。其中，年齡＜1、1～5、6～10、＞10歲分別為2、7、4、2例。雙眼、單眼分別為2、13例；右眼、左眼分別為9、8例。行視力檢查的6只眼，視力分別為數指/30 cm、手動/眼前、0.02、0.03、0.08、數指/眼前。患眼眼壓（42.74±9.06）（31～60）mm Hg：其中，30～39、40～49、50～59、≥60 mm Hg分別為8、4、4、1只眼。FEVR分期為2B、3B、4A、4B、5A、5B期分別為1、1、5、6、3、1只眼。所有患眼均存在淺前房、不同程度房角關閉、虹膜前和（或）后粘連、晶狀體混濁、視網膜脫離（圖1）。存在不同程度角膜混濁11只眼，其中角膜霧狀混濁、帶狀角膜變性、角膜白斑分別為9、1、1只眼；虹膜新生血管4只眼；玻璃體積血2只眼。不同程度房角關閉中，前房消失、中央前房裂隙狀周邊前房消失、房角呈全周關閉分別為2、6、2只眼；虹膜前和（或）后粘連中，瞳孔閉鎖或膜閉2只眼；晶狀體混濁中，全白色混濁7只眼。
圖1
家族性滲出性玻璃體視網膜病變繼發性青光眼患眼眼部檢查像。1A、1B示超聲生物顯微鏡像，前房淺，深度1.18 mm（1A）；虹膜根部遮擋鞏膜突（1B）。1C示眼前節像，虹膜后粘連、晶狀體混濁。1D示彩色眼底像，視網膜皺襞形成，牽拉視網膜脫離。1E示熒光素眼底血管造影像，視網膜皺襞至顳側周邊視網膜及鋸齒緣，其上血管粗大
17只眼中，行經角膜緣入路晶狀體切除聯合玻璃體切割及房角分離手術（圖2）、玻璃體腔空氣填充16只眼，其中存在虹膜新生血管、玻璃體積血、視網膜滲出較重及視網膜新生血管增生膜的8只眼聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療；聯合視網膜激光光凝治療3只眼。行睫狀體激光光凝聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療1只眼。
圖2
家族性滲出性玻璃體視網膜病變繼發性青光眼患眼經角膜緣入路晶狀體切割聯合玻璃體切割及房角分離手術視頻截圖。2A示前房淺、虹膜后粘連、晶狀體膨脹及白色混濁；2B示玻璃體切割頭行晶狀體切除；2C示牽拉性視網膜脫離，玻璃體切割頭行玻璃體切割
末次隨訪時，17只眼中，眼壓恢復正常14只眼；局部滴用降眼壓藥物后恢復正常2只眼；局部和全身應用降眼壓藥物后眼壓仍未控制到正常范圍1只眼，再次行青光眼濾過性手術治療后，眼壓恢復正常。手術后前房形成16只眼，中央前房深度3～5 CT。行視力檢查的6只眼，視力分別為0.06、手動/30 cm、0.12、0.2、0.3、0.1。隨訪期間，眼底情況穩定15只眼；因牽拉性視網膜脫離牽拉血管，反復出現玻璃體積血1只眼；角膜白斑導致眼底窺不清1只眼。
FEVR分期為5B期的1只眼為29歲男性獨眼患者。視網膜脫離病程較長，對側眼已萎縮。考慮該患者眼部條件差，若從鞏膜切口入路，會對已脫離的視網膜及玻璃體擾動過大，有可能出現不可控制的玻璃體積血；此外，患眼白內障較重，前房近消失，眼壓31 mm Hg，保守治療無效。最終行經角膜緣入路晶狀體切除聯合玻璃體切割及房角分離手術。末次隨訪時，眼壓13 mm Hg；中央前房深度4 CT。
所有患眼手術后早期瞳孔區均有纖維性滲出，房水閃輝（＋～＋＋＋＋）。給予抗炎治療后眼前節炎癥消退、滲出物吸收；早期出現角膜水腫3只眼，未干預，1周內角膜恢復透明；手術前持續無前房而角膜水腫混濁2只眼，手術后角膜水腫無明顯變化；手術前存在房角全周關閉2只眼，手術后出現少量前房出血，1周～1個月內吸收。所有患眼手術后均未出現眼內炎、眼球萎縮等并發癥。
3 討論
FEVR常在嬰幼兒時期發病，且存在進行性加重[6]。主要臨床表現為視網膜血管異常發育、玻璃體積血、滲漏、視網膜皺襞與脫離，嚴重者可導致視力喪失[7]。FEVR具有很強的臨床異質性，其臨床表現可以從無癥狀至完全失明，在同一個家系的不同患者之間，甚至是同一患者的兩眼之間，其臨床表現也可能存在巨大差異[8-9]。本組15例中僅有2例為雙眼繼發性青光眼，其余13例患者僅1只眼出現繼發性青光眼改變，進一步應證了FEVR較強的臨床異質性。
視網膜皺襞和青光眼被認為是FEVR的嚴重并發癥[4]。視網膜皺襞源于收縮的視網膜異常血管、視網膜下滲出物和增生在周邊視網膜產生牽拉，可導致視盤牽拉及黃斑異位，進而引起視力下降。視網膜皺襞進一步發展可引起視網膜脫離、玻璃體積血、大量滲出、眼前節新生血管形成及繼發性青光眼等并發癥[10-11]。研究發現，FEVR繼發性青光眼的患病率約為6%，主要以閉角型青光眼為主[4]。此外，Gao等[12]一項有關兒童閉角型青光眼的回顧性研究發現，FEVR繼發閉角型青光眼者占0.3%。雖然FEVR繼發性青光眼臨床并不常見，國內外對其治療報道也較少，但其對視神經的損害不可逆，若未得到及時處理和治療，將導致無法挽回的視力喪失。
FEVR繼發性青光眼主要為閉角型青光眼，其病因可能是新生血管性或非新生血管性[13]。對于前者，視網膜缺血可能導致虹膜和房角新生血管形成，進而導致新生血管性青光眼的發生[14-15]；對于后者，通常由于大量視網膜下滲出或出血導致周邊視網膜增生，使虹膜-晶狀體位置前移，隨病程進展，晶狀體逐漸膨脹、混濁，進而加劇閉角型青光眼的程度[16]。Nishin等[10]在147只FEVR患眼中僅觀察到9只眼出現青光眼，8只眼為閉角型青光眼，1只眼為新生血管性青光眼；其中1只眼繼發閉角型青光眼不存在視網膜下滲出或出血，作者認為可能的原因為前葡萄膜炎致房角粘連關閉。此外，Selvan等[4]報道2例由葡萄膜炎、虹膜基質發育不全和虹膜基質萎縮導致的FEVR繼發性青光眼患者，表明除閉角型和新生血管性因素外，眼前節炎癥及虹膜結構形態也可能是FEVR繼發性青光眼的因素。本組所有患眼均存在淺前房及不同程度房角關閉、虹膜前粘連或后粘連、晶狀體混濁，4只眼存在虹膜新生血管，2只眼存在玻璃體積血，進一步說明前房和房角結構異常是FEVR繼發性青光眼中最重要的因素，其他因素還包括新生血管、眼前節炎癥反應、虹膜結構異常等。
Kashani等[17]根據FFA檢查結果對FEVR進行分期。既往有關FEVR繼發性青光眼分期研究發現，其可見于FEVR分期2B、4A、4B期，其中2B期見于1歲以下幼兒；4A期及4B期病例特點為黃斑牽拉性視網膜脫離較重，形成粗大皺襞[4]。本組FEVR繼發性青光眼見于2B、3B、4A、4B、5A、5B期，其中4A期及4B期最為常見。這一結果表明，一方面對于FEVR而言，一旦出現視網膜外新生血管以及視網膜脫離，均存在發生繼發性青光眼的風險；另一方面對于4A期及以上分期的FEVR患者，應密切關注眼壓及前房情況，對繼發性青光眼做到早診斷、早治療。本組1例2B期和1例3B期繼發性青光眼患兒，其并發性白內障均較為嚴重，且處于膨脹期，使得前房變淺，房角部分關閉，從而進展為青光眼。值得一提的是，目前FEVR分期主要以眼底病變為主，而尚無對針對眼前節情況進行分期或分類，因此針對此方面尚有待進一步研究。
目前有關FEVR繼發性青光眼的治療及預后研究較少。兩項相關病例報道表明，針對新生血管性青光眼的治療需找到病因并對其進行適當治療，及時給予抗VEGF藥物和對周邊視網膜無血管區進行激光光凝；對于前房結構異常、晶狀體混濁的患者，給予晶狀體切除及抗青光眼藥物治療，必要時行青光眼濾過手術[4, 16]。既往文獻報道，與青光眼濾過手術相比，對于眼壓失控并發白內障的慢性FEVR繼發性青光眼患者，單純晶狀體切除有更好的療效和安全性。本組患眼中，除1只眼因角膜白斑嚴重未行晶狀體切除及玻璃體切割手術，行睫狀體激光光凝聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療外，其余16只眼均行經角膜緣入路晶狀體切除聯合玻璃體切割及房角分離手術，其中對于存在虹膜新生血管、玻璃體積血、視網膜滲出較重及視網膜新生血管增生膜的8只眼聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，手術后均無嚴重并發癥發生。本研究采用經角膜緣入路的手術方式，一是因為本組患者年齡較小，晶狀體占據了較大的眼后節區域，常規經睫狀體平坦部玻璃體切割可能會阻礙眼內操作并增加眼內器械造成視網膜機械損傷的風險；二是本組所有患眼均存在晶狀體混濁，多數患者尚處于視覺發育關鍵期，因此吸除混濁晶狀體，促進患兒視覺發育至關重要；三是本組所有患眼均存在淺前房和房角關閉，因此進行房角分離手術及恢復前房結構，對于患兒眼球發育具有重要意義。值得一提的是，本組患者中僅1例為成人患者，其他均為兒童，在治療和療效上，成人與兒童FEVR繼發性青光眼治療原則、手術方式、恢復情況未見明顯差異。
本研究為回顧性研究，樣本量有限，可能存在樣本選擇性偏倚；隨訪時間較短，研究結果可能存在一定的局限性。其結果有待今后進一步大樣本量臨床研究證實。
