引用本文： 肖俊彥, 曲藝, 趙潺, 宋航, 梁安怡, 張美芬. 兒童葡萄膜炎患者黃斑區微血管結構變化. 中華眼底病雜志, 2023, 39(1): 22-27. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220408-00204 復制
兒童葡萄膜炎（PU）發病機制目前尚不完全清楚，由于兒童無法準確地描述癥狀，起病隱匿，早期炎癥可能被忽略，臨床上應對其常見病因有更充分認識，爭取早期發現和給予及時正確的治療[1]。葡萄膜炎通常與視網膜微血管系統破壞有關，可引起黃斑水腫、視網膜缺血和視網膜炎，進而導致視力障礙[2-3]。PU通常表現為眼前節受累，視網膜血管炎是否是該疾病的重要表現尚存爭議。一項納入1 867例PU患兒的研究發現，約80%的患兒有視網膜血管炎，提示眼底改變是PU的常見病變[4]。光相干斷層掃描（OCT）和熒光素眼底血管造影（FFA）通常用于檢測這些變化[5-6]。然而FFA是一種侵入性檢查手段，而且無法提供脈絡膜和視網膜血管不同層面的圖像，且其結果通常需要由經驗豐富的眼科醫生解釋并且為主觀評估，不能提供定量數據[7-8]。OCT血管成像（OCTA）是一種新的無創成像方法，具有良好的重復性，可清晰觀察視網膜和脈絡膜毛細血管結構[9-10]。雖然既往已有關于葡萄膜炎患者視網膜毛細血管灌注變化的研究[11-12]，但關于PU患者的脈絡膜循環改變相關研究鮮見報道。近年來，脈絡膜毛細血管密度（CCD）作為脈絡膜灌注的潛在指標被廣泛研究，并在多種視網膜疾病中顯示出良好的疾病評估價值[13-15]。本研究對一組單側炎癥安靜期PU患者進行了OCTA檢查，對其黃斑區微血管結構和CCD進行分析，以期為臨床提供新的量化指標。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面臨床病例對照研究。本研究經北京協和醫院倫理委員會審核（批準號：S-K1722）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，患兒監護人均知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2021年7月于北京協和醫院眼科檢查確診的單側炎癥安靜期PU患者21例21只眼（PU組）納入本研究。納入標準：（1）符合國際葡萄膜炎研究組制定的PU診斷標準[16]；（2）僅單眼診斷為PU且為炎癥安靜期，對側眼未受累；（3）既往眼部檢查僅為前葡萄膜炎；（4）至少接受1次OCTA檢查；（5）隨訪病歷記錄完整。排除標準：（1）發病年齡＞16歲；（2）3個月內受累眼可檢測到前房細胞和眼后節受累（包括視盤水腫和黃斑水腫）；（3）近視屈光度≥3.0 D；（4）嚴重屈光間質混濁影響眼底觀察；（5）近6個月內有任何眼部手術史或外傷史；（6）發現或疑似存在感染性病因或為偽裝綜合征；（7）圖像信號強度＜6。將PU組的對側眼作為對側眼組。選取同期年齡匹配、無眼科和（或）全身性疾病的健康志愿者21名21只眼作為正常對照組（NC組），隨機選取1只眼進行分析。
受檢者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳后眼底檢查。明確或疑似存在眼后節受累的患者行FFA檢查。BCVA檢查采用標準國際視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行OCTA檢查。檢查時使用自動運動校正技術和3D投影偽影消除技術對受檢眼進行2次連續掃描，典型圖像存盤進行分析。選擇黃斑區HD Angio Retina 6 mm×6 mm程序測量黃斑血管密度（VD），同時進行交叉線模式和增強HD線模式掃描。設備自帶軟件自動識別以黃斑中心凹為中心直徑6 mm×6 mm區域并測量其淺層毛細血管叢（SCP）、深層毛細血管叢（DCP）、脈絡膜毛細血管叢的VD、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積以及中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）、中心凹視網膜厚度（CRT）。采用設備自帶脈絡膜毛細血管測量工具，手動測量以黃斑中心凹為中心，直徑分別為1.0、1.5、3.0 mm環形區域的CCD，分別記錄為CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0。脈絡膜毛細血管叢定義為視網膜色素上皮層參考平面（30 μm）至脈絡膜大中血管的參考平面[17]；FAZ包含無血管的中心凹區域[18]；SFCT定義為黃斑中心凹下Bruch膜強反射帶至鞏膜內表面強反射帶之間的垂直距離[19]。CCD-1.0定義為1.0 mm為半徑的圓形范圍內脈絡膜毛細血管血流像素（黃色）面積除以該半徑形成的圓形面積×100%。所有操作均由同一名經驗豐富的檢查者完成。所有圖像定量測量由3名經驗豐富的眼底病醫生分別獨立完成且分組對檢查者盲，測量3次，取平均值。
對比觀察PU組、對側眼組、NC組受檢眼的CRT、FAZ、SFCT、CCD以及SCP、DCP的VD。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示。多組間計量資料比較采用方差分析；分類變量比較采用χ2檢驗并進行Bonferroni校正，差異有統計學意義后行組間兩兩比較。若三組數據方差不齊則采用Kruskal-Wallis檢驗。PU組、NC組比較行獨立樣本t檢驗。Spearman相關系數和多元線性回歸分析評估CCD的潛在相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
PU組21例患者中，男性10例（47.6%，10/21），女性11例（52.4%，11/21）；年齡（10.9±2.7）（5.8～15.9）歲。右眼、左眼分別為13（61.9%，13/21）、8（38.1%，8/21）只眼。特發性葡萄膜、幼年特發性關節炎的相關葡萄膜炎分別為17、4只眼。受累眼炎癥安靜期為（10.47±6.69）（3～22）個月。NC組21名受檢者中，男性7名（33.3%，7/21），女性14名（66.7%，14/21）；年齡（11.0±2.5）（6.4～16.0）歲。右眼、左眼分別為11（52.4%，11/21）、10（47.6%，10/21）只眼。兩組受檢者年齡（t=－0.164）、性別構成比（χ2=0.889）、不同眼別（χ2=0.865）比較，差異均無統計學意義（P=0.870、0.346、0.352）。PU組、對側眼組、NC組受檢眼logMAR BCVA分別為0.06±0.11、0.01±0.04、0.00±0.06；PU組logMAR BCVA與對側眼、NC組比較，差異均無統計學意義（t=1.319、1.105，P=0.195、0.276）。
與NC組比較，PU組SCP、DCP的VD均顯著降低，差異有統計學意義（H=－25.500、－31.595，P＜0.001、＜0.001）。與NC組比較，對側眼組僅DCP的VD顯著降低，差異有統計學意義（H=－16.262，P=0.004），但SCP的VD降幅低于PU組。PU組、對側眼組、NC組受檢眼CRT、FAZ面積比較，差異無統計學意義（F=0.955，P＞0.05）（表1）。
表1
PU組、對側眼組、NC組受檢眼OCTA、OCT參數比較（
）
PU組SFCT較NC組明顯增厚，差異有統計學意義（F=5.552，P=0.004）；PU組、對側眼組SFCT比較，差異無統計學意義（F=5.552，P=0.270）。與NC組比較，PU組CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0顯著降低，差異有統計學意義（H=－16.214、－15.238、－14.738，P=0.012、0.021、0.027）。與對側眼組比較，PU組CCD-1.0顯著降低，差異有統計學意義（H=－14.000，P=0.004）；兩組CCD-1.5、CCD-3.0比較，差異無統計學意義（H=－12.976、－11.048，P=0.065、0.152）。對側眼組、NC組CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0比較，差異無統計學意義（H=－2.214、－2.262、－3.690，P=1.000、1.000、1.000）（表1）。
Spearman相關性分析結果顯示，FAZ面積、SFCT與CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0呈負相關（P＜0.05）；DCP的VD與CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0呈正相關（P＜0.05）（表2）。多元線性回歸分析結果顯示，CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0與FAZ面積、CRT存在線性關系（P＜0.05）；CCD-1.0、CCD-1.5與DCP的VD存在線性關系（P＜0.05）（表3）。
表2
以CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0為因變量的單變量分析結果
表3
以CCD為因變量的多元線性回歸分析
3 討論
葡萄膜炎易復發，需長期隨訪，臨床中通常采用FFA作為長期隨訪的檢查手段。但FFA檢查存在耗時、過敏、有創等風險，尤其對于兒童并不適宜。OCTA是一種新型血管成像技術，具有無創操作、分層觀察、量化結果等優勢，更適合長期隨訪使用。目前OCTA大量應用于糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、脈絡膜新生血管等微血管結構血流的判斷及臨床上疾病的隨訪[20]。但對PU黃斑區微血管的觀察較少。本研究采用OCTA定量檢測單側安靜期PU患者視網膜和脈絡膜黃斑區毛細血管灌注變化，并與對側眼和健康眼進行比較。據知這是目前首次使用OCTA觀察PU患兒視網膜和脈絡膜毛細血管灌注的研究。
本研究結果顯示，與NC組比較，PU組和對側眼組SCP、DCP的VD均顯著降低，且對側眼組SCP的VD降幅小于PU組，表明安靜期PU患者的患眼和對側眼均存在視網膜毛細血管灌注受損。這一結果證實眼后節受復發性前部炎癥的影響，其次提示單側PU患者中未受累對側眼的視網膜毛細血管血流受損可能是微血管功能障礙的早期臨床前標志物。這也與非活動性Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）患者出現黃斑區循環障礙的報道一致[21]。此外，PU患眼DCP的VD較SCP降幅更大，與Kim等[11]、Tian等[22]的研究發現一致。其可能的原因是，與淺層視網膜毛細血管不同，視網膜深層血管不直接與小動脈相連更容易發生缺血[23]。而且已有研究證實，無論葡萄膜炎的解剖位置如何，潛在眼內炎癥均可導致黃斑水腫[11, 24-25]。即使沒有明確的臨床眼后節炎癥表現，眼前節炎癥也可通過一系列連續機制導致視網膜毛細血管灌注受損。本研究也提示單側PU患者臨床表現正常的對側眼也可能已發生了亞臨床炎癥。
本研究首次觀察了PU患眼的CCD變化，并提出CCD可作為其眼后節炎癥相關的可量化標志物。既往針對成人SFCT的研究發現其可能與疾病活動度有關[26-28]。但因兒童脈絡膜厚度與多個全身或眼部參數相關，尤其是眼軸長度和體重指數[29]，降低了其作為生物標志物的有效性。本研究結果顯示，PU組SFCT較NC組明顯增厚，但對側眼組未明顯增厚。同時還發現安靜期PU組的CCD顯著低于NC組和對側眼組，表明慢性炎癥病程中存在持續的脈絡膜灌注障礙。可能的原因包括：（1）既往炎癥引起CCD的下降部分是不可逆的；（2）即使臨床表現上炎癥處于非活動期，潛在的亞臨床炎癥也可繼續損害脈絡膜循環。本研究采用CCD-1.5和CCD-3.0評估中心凹旁毛細血管VD的變化，同時也可以提供對疾病的獨特評估，患眼中心凹旁和中心凹下的VD顯示出變化的一致性，PU組的CCD均顯著低于NC組。與Karaca等[21]報告的非活動性葡萄膜炎患眼和健康對照者之間CCD無明顯差異的結果相矛盾，其原因可能是Karaca等[21]研究中非活動性VKH患者緩解的時間較本組患者更長。
既往研究表明，FAZ面積可能是視網膜血管疾病發病、進展的重要指標[30]。本研究中三組受檢眼的FAZ面積差異無統計學意義，而PU組SCP、DCP的VD和CCD顯著降低，表明這些參數可能是眼后節炎癥的敏感指標。單變量分析發現，CCD與FAZ面積和SFCT呈負相關，表明FAZ面積較大和脈絡膜較厚的患者脈絡膜灌注較差。較厚的脈絡膜表明脈絡膜基質水腫，這是由于大量炎癥細胞浸潤脈絡膜基質[31-32]，而脈絡膜間質水腫導致脈絡膜毛細血管受壓，進一步導致血液循環障礙。擴大的FAZ面積表明黃斑區缺血，正如本研究中發現SCP、DCP的VD降低。由于脈絡膜為視網膜外層提供血液和代謝供應，CCD降低表明脈絡膜缺血，也可能導致視網膜毛細血管灌注受損。這與本研究中DCP的VD與CCD呈正相關一致。需要進一步探索PU處于炎癥活動期的影響因素才能得出更有說服力的結論。
盡管皮質類固醇仍然是PU的主要治療方法，但可能會對兒童患者造成顯著的副作用。目前沒有可靠的指標來指導治療持續時間[33]，患兒面臨治療不足或過度治療的風險。本研究多元線性回歸分析結果顯示，FAZ面積、CRT和DCP的VD均與CCD呈強相關。這些相關性表明CCD可能是一種新的敏感標志物，相較于SFCT可更好地評估PU患者。借助CCD可以在不受其他全身或眼部參數干擾的情況下量化脈絡膜血流變化，以此監測患者對治療的反應。
本研究存在的局限性：（1）回顧性和橫斷面研究，與前瞻性研究相比其證據水平較低；（2）OCTA中固有的投影偽影會影響數據的準確性；（3）因單側受累PU患者臨床少見，本研究樣本量相對較小。盡管存在這些限制，我們認為評估黃斑區毛細血管灌注的變化可能為PU的病理生理學提供有價值的見解。
本研究通過OCTA揭示了安靜期PU患眼的視網膜和脈絡膜微血管系統均存在異常，而且未受累的對側眼可能存在黃斑循環障礙。黃斑區視網膜灌注減少可能是臨床未觀察到炎癥表現對側眼的早期指標。需要進一步的前瞻性研究來探索定量OCTA參數在PU發病機制中的價值，并闡明PU眼部微血管隨時間和疾病活動度的變化。
兒童葡萄膜炎（PU）發病機制目前尚不完全清楚，由于兒童無法準確地描述癥狀，起病隱匿，早期炎癥可能被忽略，臨床上應對其常見病因有更充分認識，爭取早期發現和給予及時正確的治療[1]。葡萄膜炎通常與視網膜微血管系統破壞有關，可引起黃斑水腫、視網膜缺血和視網膜炎，進而導致視力障礙[2-3]。PU通常表現為眼前節受累，視網膜血管炎是否是該疾病的重要表現尚存爭議。一項納入1 867例PU患兒的研究發現，約80%的患兒有視網膜血管炎，提示眼底改變是PU的常見病變[4]。光相干斷層掃描（OCT）和熒光素眼底血管造影（FFA）通常用于檢測這些變化[5-6]。然而FFA是一種侵入性檢查手段，而且無法提供脈絡膜和視網膜血管不同層面的圖像，且其結果通常需要由經驗豐富的眼科醫生解釋并且為主觀評估，不能提供定量數據[7-8]。OCT血管成像（OCTA）是一種新的無創成像方法，具有良好的重復性，可清晰觀察視網膜和脈絡膜毛細血管結構[9-10]。雖然既往已有關于葡萄膜炎患者視網膜毛細血管灌注變化的研究[11-12]，但關于PU患者的脈絡膜循環改變相關研究鮮見報道。近年來，脈絡膜毛細血管密度（CCD）作為脈絡膜灌注的潛在指標被廣泛研究，并在多種視網膜疾病中顯示出良好的疾病評估價值[13-15]。本研究對一組單側炎癥安靜期PU患者進行了OCTA檢查，對其黃斑區微血管結構和CCD進行分析，以期為臨床提供新的量化指標。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面臨床病例對照研究。本研究經北京協和醫院倫理委員會審核（批準號：S-K1722）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，患兒監護人均知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2021年7月于北京協和醫院眼科檢查確診的單側炎癥安靜期PU患者21例21只眼（PU組）納入本研究。納入標準：（1）符合國際葡萄膜炎研究組制定的PU診斷標準[16]；（2）僅單眼診斷為PU且為炎癥安靜期，對側眼未受累；（3）既往眼部檢查僅為前葡萄膜炎；（4）至少接受1次OCTA檢查；（5）隨訪病歷記錄完整。排除標準：（1）發病年齡＞16歲；（2）3個月內受累眼可檢測到前房細胞和眼后節受累（包括視盤水腫和黃斑水腫）；（3）近視屈光度≥3.0 D；（4）嚴重屈光間質混濁影響眼底觀察；（5）近6個月內有任何眼部手術史或外傷史；（6）發現或疑似存在感染性病因或為偽裝綜合征；（7）圖像信號強度＜6。將PU組的對側眼作為對側眼組。選取同期年齡匹配、無眼科和（或）全身性疾病的健康志愿者21名21只眼作為正常對照組（NC組），隨機選取1只眼進行分析。
受檢者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳后眼底檢查。明確或疑似存在眼后節受累的患者行FFA檢查。BCVA檢查采用標準國際視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行OCTA檢查。檢查時使用自動運動校正技術和3D投影偽影消除技術對受檢眼進行2次連續掃描，典型圖像存盤進行分析。選擇黃斑區HD Angio Retina 6 mm×6 mm程序測量黃斑血管密度（VD），同時進行交叉線模式和增強HD線模式掃描。設備自帶軟件自動識別以黃斑中心凹為中心直徑6 mm×6 mm區域并測量其淺層毛細血管叢（SCP）、深層毛細血管叢（DCP）、脈絡膜毛細血管叢的VD、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積以及中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）、中心凹視網膜厚度（CRT）。采用設備自帶脈絡膜毛細血管測量工具，手動測量以黃斑中心凹為中心，直徑分別為1.0、1.5、3.0 mm環形區域的CCD，分別記錄為CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0。脈絡膜毛細血管叢定義為視網膜色素上皮層參考平面（30 μm）至脈絡膜大中血管的參考平面[17]；FAZ包含無血管的中心凹區域[18]；SFCT定義為黃斑中心凹下Bruch膜強反射帶至鞏膜內表面強反射帶之間的垂直距離[19]。CCD-1.0定義為1.0 mm為半徑的圓形范圍內脈絡膜毛細血管血流像素（黃色）面積除以該半徑形成的圓形面積×100%。所有操作均由同一名經驗豐富的檢查者完成。所有圖像定量測量由3名經驗豐富的眼底病醫生分別獨立完成且分組對檢查者盲，測量3次，取平均值。
對比觀察PU組、對側眼組、NC組受檢眼的CRT、FAZ、SFCT、CCD以及SCP、DCP的VD。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示。多組間計量資料比較采用方差分析；分類變量比較采用χ2檢驗并進行Bonferroni校正，差異有統計學意義后行組間兩兩比較。若三組數據方差不齊則采用Kruskal-Wallis檢驗。PU組、NC組比較行獨立樣本t檢驗。Spearman相關系數和多元線性回歸分析評估CCD的潛在相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
PU組21例患者中，男性10例（47.6%，10/21），女性11例（52.4%，11/21）；年齡（10.9±2.7）（5.8～15.9）歲。右眼、左眼分別為13（61.9%，13/21）、8（38.1%，8/21）只眼。特發性葡萄膜、幼年特發性關節炎的相關葡萄膜炎分別為17、4只眼。受累眼炎癥安靜期為（10.47±6.69）（3～22）個月。NC組21名受檢者中，男性7名（33.3%，7/21），女性14名（66.7%，14/21）；年齡（11.0±2.5）（6.4～16.0）歲。右眼、左眼分別為11（52.4%，11/21）、10（47.6%，10/21）只眼。兩組受檢者年齡（t=－0.164）、性別構成比（χ2=0.889）、不同眼別（χ2=0.865）比較，差異均無統計學意義（P=0.870、0.346、0.352）。PU組、對側眼組、NC組受檢眼logMAR BCVA分別為0.06±0.11、0.01±0.04、0.00±0.06；PU組logMAR BCVA與對側眼、NC組比較，差異均無統計學意義（t=1.319、1.105，P=0.195、0.276）。
與NC組比較，PU組SCP、DCP的VD均顯著降低，差異有統計學意義（H=－25.500、－31.595，P＜0.001、＜0.001）。與NC組比較，對側眼組僅DCP的VD顯著降低，差異有統計學意義（H=－16.262，P=0.004），但SCP的VD降幅低于PU組。PU組、對側眼組、NC組受檢眼CRT、FAZ面積比較，差異無統計學意義（F=0.955，P＞0.05）（表1）。
表1
PU組、對側眼組、NC組受檢眼OCTA、OCT參數比較（）
PU組SFCT較NC組明顯增厚，差異有統計學意義（F=5.552，P=0.004）；PU組、對側眼組SFCT比較，差異無統計學意義（F=5.552，P=0.270）。與NC組比較，PU組CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0顯著降低，差異有統計學意義（H=－16.214、－15.238、－14.738，P=0.012、0.021、0.027）。與對側眼組比較，PU組CCD-1.0顯著降低，差異有統計學意義（H=－14.000，P=0.004）；兩組CCD-1.5、CCD-3.0比較，差異無統計學意義（H=－12.976、－11.048，P=0.065、0.152）。對側眼組、NC組CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0比較，差異無統計學意義（H=－2.214、－2.262、－3.690，P=1.000、1.000、1.000）（表1）。
Spearman相關性分析結果顯示，FAZ面積、SFCT與CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0呈負相關（P＜0.05）；DCP的VD與CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0呈正相關（P＜0.05）（表2）。多元線性回歸分析結果顯示，CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0與FAZ面積、CRT存在線性關系（P＜0.05）；CCD-1.0、CCD-1.5與DCP的VD存在線性關系（P＜0.05）（表3）。
表2
以CCD-1.0、CCD-1.5、CCD-3.0為因變量的單變量分析結果
表3
以CCD為因變量的多元線性回歸分析
3 討論
葡萄膜炎易復發，需長期隨訪，臨床中通常采用FFA作為長期隨訪的檢查手段。但FFA檢查存在耗時、過敏、有創等風險，尤其對于兒童并不適宜。OCTA是一種新型血管成像技術，具有無創操作、分層觀察、量化結果等優勢，更適合長期隨訪使用。目前OCTA大量應用于糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、脈絡膜新生血管等微血管結構血流的判斷及臨床上疾病的隨訪[20]。但對PU黃斑區微血管的觀察較少。本研究采用OCTA定量檢測單側安靜期PU患者視網膜和脈絡膜黃斑區毛細血管灌注變化，并與對側眼和健康眼進行比較。據知這是目前首次使用OCTA觀察PU患兒視網膜和脈絡膜毛細血管灌注的研究。
本研究結果顯示，與NC組比較，PU組和對側眼組SCP、DCP的VD均顯著降低，且對側眼組SCP的VD降幅小于PU組，表明安靜期PU患者的患眼和對側眼均存在視網膜毛細血管灌注受損。這一結果證實眼后節受復發性前部炎癥的影響，其次提示單側PU患者中未受累對側眼的視網膜毛細血管血流受損可能是微血管功能障礙的早期臨床前標志物。這也與非活動性Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）患者出現黃斑區循環障礙的報道一致[21]。此外，PU患眼DCP的VD較SCP降幅更大，與Kim等[11]、Tian等[22]的研究發現一致。其可能的原因是，與淺層視網膜毛細血管不同，視網膜深層血管不直接與小動脈相連更容易發生缺血[23]。而且已有研究證實，無論葡萄膜炎的解剖位置如何，潛在眼內炎癥均可導致黃斑水腫[11, 24-25]。即使沒有明確的臨床眼后節炎癥表現，眼前節炎癥也可通過一系列連續機制導致視網膜毛細血管灌注受損。本研究也提示單側PU患者臨床表現正常的對側眼也可能已發生了亞臨床炎癥。
本研究首次觀察了PU患眼的CCD變化，并提出CCD可作為其眼后節炎癥相關的可量化標志物。既往針對成人SFCT的研究發現其可能與疾病活動度有關[26-28]。但因兒童脈絡膜厚度與多個全身或眼部參數相關，尤其是眼軸長度和體重指數[29]，降低了其作為生物標志物的有效性。本研究結果顯示，PU組SFCT較NC組明顯增厚，但對側眼組未明顯增厚。同時還發現安靜期PU組的CCD顯著低于NC組和對側眼組，表明慢性炎癥病程中存在持續的脈絡膜灌注障礙。可能的原因包括：（1）既往炎癥引起CCD的下降部分是不可逆的；（2）即使臨床表現上炎癥處于非活動期，潛在的亞臨床炎癥也可繼續損害脈絡膜循環。本研究采用CCD-1.5和CCD-3.0評估中心凹旁毛細血管VD的變化，同時也可以提供對疾病的獨特評估，患眼中心凹旁和中心凹下的VD顯示出變化的一致性，PU組的CCD均顯著低于NC組。與Karaca等[21]報告的非活動性葡萄膜炎患眼和健康對照者之間CCD無明顯差異的結果相矛盾，其原因可能是Karaca等[21]研究中非活動性VKH患者緩解的時間較本組患者更長。
既往研究表明，FAZ面積可能是視網膜血管疾病發病、進展的重要指標[30]。本研究中三組受檢眼的FAZ面積差異無統計學意義，而PU組SCP、DCP的VD和CCD顯著降低，表明這些參數可能是眼后節炎癥的敏感指標。單變量分析發現，CCD與FAZ面積和SFCT呈負相關，表明FAZ面積較大和脈絡膜較厚的患者脈絡膜灌注較差。較厚的脈絡膜表明脈絡膜基質水腫，這是由于大量炎癥細胞浸潤脈絡膜基質[31-32]，而脈絡膜間質水腫導致脈絡膜毛細血管受壓，進一步導致血液循環障礙。擴大的FAZ面積表明黃斑區缺血，正如本研究中發現SCP、DCP的VD降低。由于脈絡膜為視網膜外層提供血液和代謝供應，CCD降低表明脈絡膜缺血，也可能導致視網膜毛細血管灌注受損。這與本研究中DCP的VD與CCD呈正相關一致。需要進一步探索PU處于炎癥活動期的影響因素才能得出更有說服力的結論。
盡管皮質類固醇仍然是PU的主要治療方法，但可能會對兒童患者造成顯著的副作用。目前沒有可靠的指標來指導治療持續時間[33]，患兒面臨治療不足或過度治療的風險。本研究多元線性回歸分析結果顯示，FAZ面積、CRT和DCP的VD均與CCD呈強相關。這些相關性表明CCD可能是一種新的敏感標志物，相較于SFCT可更好地評估PU患者。借助CCD可以在不受其他全身或眼部參數干擾的情況下量化脈絡膜血流變化，以此監測患者對治療的反應。
本研究存在的局限性：（1）回顧性和橫斷面研究，與前瞻性研究相比其證據水平較低；（2）OCTA中固有的投影偽影會影響數據的準確性；（3）因單側受累PU患者臨床少見，本研究樣本量相對較小。盡管存在這些限制，我們認為評估黃斑區毛細血管灌注的變化可能為PU的病理生理學提供有價值的見解。
本研究通過OCTA揭示了安靜期PU患眼的視網膜和脈絡膜微血管系統均存在異常，而且未受累的對側眼可能存在黃斑循環障礙。黃斑區視網膜灌注減少可能是臨床未觀察到炎癥表現對側眼的早期指標。需要進一步的前瞻性研究來探索定量OCTA參數在PU發病機制中的價值，并闡明PU眼部微血管隨時間和疾病活動度的變化。
