引用本文： 田婭, 趙欣予, 陳妙虹, 范梓欣, 曾憲露, 鄭磊, 何紅輝, 曾鍵, 張少沖, 張國明. 早產兒視網膜病變激光光凝和雷珠單抗治療史患兒黃斑區神經節細胞-內叢狀層厚度比較. 中華眼底病雜志, 2022, 38(7): 551-555. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220509-00282 復制
早產兒視網膜病變（ROP）是主要發生在早產、低出生體重兒的視網膜血管增生性眼底疾病，治療方法主要包括視網膜激光光凝（LP）和玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物[1-2]。目前已有大量關于ROP經LP或玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后患兒黃斑區微細結構改變的研究[3-5]，但有關黃斑區神經節細胞-內叢狀層（mGCIPL）厚度的改變目前未得到足夠關注。光相干斷層掃描（OCT）可發現視網膜重要微細結構的變化，目前被用于監測和評估青光眼、糖尿病視網膜病變患眼的視網膜神經纖維層和mGCIPL的厚度改變[6-7]。本研究對一組既往有LP和玻璃體腔注射雷珠單抗（IVR）治療史的ROP患兒的mGCIPL厚度進行了檢測，初步評估兩種治療方式對ROP患兒mGCIPL厚度發育的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經深圳市眼科醫院倫理評審委員會批準（合同號：2021KYPJ 004-01）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患兒監護人均簽署書面知情同意書。
2020年6月至2021年1月于深圳市眼科醫院就診并接受過IVR或LP治療的ROP患兒35例70只眼納入本研究。其中，男性18例36只眼，女性17例34只眼；年齡（5.54±1.04）（4～8）歲；出生胎齡（28.14±2.49）（23～33）周；出生體重（1 095.71±358.90）（500～1 900）g。
納入標準：（1）曾診斷ROP Ⅱ區2、3期伴或不伴附加病變（plus病變）且接受IVR或LP治療[8-9]；（2）眼前節組織結構正常，屈光間質清晰；（3）OCT圖像信號強度≥7；（4）單次ROP治療史。排除標準：（1）高度近視（近視屈光度≥11.0 D）或青光眼病史；（2）ROP進展至4期或5期接受玻璃體視網膜手術；（3）OCT掃描區不在黃斑中心凹中心或因配合檢查不佳導致成像質量差。
根據接受的治療方式將其分為LP組、IVR組，分別為18例36只眼和17例34只眼。兩組患兒年齡、性別構成比、出生胎齡、出生體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。LP組伴plus病變4例8只眼，IVR組伴plus病變11例22只眼，差異有統計學意義（χ2 =12.887，P<0.001）。
表1
LP組、IVR組患兒基線資料比較
患兒均行屈光狀態、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、OCT檢查以及眼軸長度測量。采用美國Carl Zeiss公司Cirrus HD-OCT 5000的黃斑立方體512×128模式對雙眼黃斑區進行掃描。以黃斑中心凹為中心，對內環垂直徑和水平徑分別為1.0 mm和1.2 mm、外環垂直徑和水平徑分別為4.0 mm和4.8 mm的14.13 mm2橢圓環形區域進行掃描（圖1A）。設備自帶軟件將其自動劃分為上方、下方、顳上、顳下、鼻上、鼻下6個60°的扇形區（圖1B），系統自帶的神經節細胞分析算法自動測量并獲得6個扇形區以及全橢圓環形區域的平均和最小mGCIPL厚度共計8個參數。檢查由同一位經驗豐富的技師獨立操作完成。
圖1
OCT掃描示意圖。1A示以黃斑中心凹為中心的橢圓環形區域掃描圖；1B示分區示意圖。OCT：光相干斷層掃描
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。計量資料服從正態分布以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗。mGCIPL厚度與年齡、出生胎齡、出生體重之間的相關性采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
70只眼的mGCIPL厚度，鼻上方最厚，顳上方最薄（表2）。
表2
不同區域mGCIPL厚度分布（μm，
）
與LP組比較，IVR組患眼上方、下方、顳上、顳下、鼻上、鼻下區域以及平均、最小mGCIPL厚度均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。
表3
LP組與IVR組患兒平均、最小及6個扇形區mGCIPL厚度比較（μm，
）
相關性分析結果顯示，mGCIPL厚度與年齡、出生胎齡、出生體重均無顯著相關性（P＞0.05）（表4）。
表4
mGCIPL厚度與年齡、出生胎齡、出生體重的相關性分析
3 討論
視網膜神經節細胞（RGC）是人類胚胎發育過程中首先產生的視網膜神經元，VEGF對RGC具有營養及保護作用[10]，而mGCIPL厚度改變能反映RGC的損傷情況[11]。ROP治療是以抑制眼內VEGF異常升高、減少病理性視網膜血管新生為目的，LP是其標準治療方式。近年研究表明，ROP患兒接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后，其屈光狀態和解剖結構均優于LP治療[12-14]。目前針對mGCIPL厚度方面的研究尚少，因此觀察抑制VEGF表達后是否對黃斑區RGC產生影響具有重要臨床意義。本研究對比觀察了接受LP與IVR治療后ROP患兒的mGCIPL厚度，結果顯示，IVR組患兒黃斑區上方、下方、顳上、顳下、鼻上、鼻下區域以及平均、最小mGCIPL厚度均較LP組降低，差異有統計學意義。
黃斑區RGC胞體占全視網膜的50%以上[15]。Bae等[16]從出生后1～4 d小鼠視網膜組織中提取培養的RGC，發現反復注射抗VEGF藥物可能存在干擾VEGF神經保護作用的潛在風險，可能導致RGC損傷及凋亡。在視網膜尚未發育成熟的早產兒中，若眼內VEGF缺乏，理論上也可能會造成RGC損傷[17]。陳爽爽等[18]推測玻璃體腔注射抗VEGF藥物與LP治療ROP后患兒眼內VEGF抑制程度存在差異。LP破壞周邊視網膜毛細血管無灌注區，導致在激光瘢痕區域內無VEGF表達，但未接受LP區域的視網膜組織中VEGF表達可能未被抑制甚至可能表達增加[19]。而玻璃體腔注射抗VEGF藥物（如雷珠單抗）直接抑制有血管區和無血管區視網膜VEGF表達，使得眼內、全身血液循環中VEGF濃度水平在短期內被整體抑制[20]。在我們前期以及其他研究中發現，IVR、玻璃體腔注射貝伐單抗可能導致ROP患兒黃斑中心凹血流密度和灌注密度降低，LP則可能導致中心凹無血管區面積變小[3-5]。這說明可能在病理狀態下，VEGF過表達導致病理性視網膜血管過度生長，VEGF表達不足使得發育中的視網膜血管受到阻滯。以上表明，玻璃體腔注射抗VEGF藥物和LP治療ROP后眼內VEGF被抑制的程度可能具有差異，我們推測在接受IVR治療的ROP患兒中，眼內VEGF濃度被抑制的程度可能較LP治療高。
組織學研究表明，RGC不可逆性損傷可能導致神經節細胞-內叢狀層厚度變薄[21]。本研究結果顯示，IVR組不同區域mGCIPL厚度均較LP組更薄，其原因可能與VEGF降低的作用機制和程度不同有關。我們推測IVR在抑制ROP新生血管化過程中可能會間接損傷RGC，從而導致mGCIPL厚度變薄，且損傷程度可能較LP治療重。既往針對學齡兒童的研究表明，視網膜神經纖維層厚度變薄與出生胎齡和低出生體重有關[22-23]。為探討mGCIPL厚度與圍產期、年齡等因素的相關性，在本研究中我們發現mGCIPL厚度與年齡、出生胎齡、出生體重均無相關性。
本研究存在的不足：（1）納入樣本量較小、缺乏正常對照組；（2）未能排除年齡、出生胎齡、出生體重之外的其他因素對mGCIPL厚度的影響。在今后將繼續擴大樣本量并開展前瞻性臨床隨機對照研究，探討mGCIPL厚度變化與視功能以及視網膜其他形態學變化之間是否具有獨立聯系。
早產兒視網膜病變（ROP）是主要發生在早產、低出生體重兒的視網膜血管增生性眼底疾病，治療方法主要包括視網膜激光光凝（LP）和玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物[1-2]。目前已有大量關于ROP經LP或玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后患兒黃斑區微細結構改變的研究[3-5]，但有關黃斑區神經節細胞-內叢狀層（mGCIPL）厚度的改變目前未得到足夠關注。光相干斷層掃描（OCT）可發現視網膜重要微細結構的變化，目前被用于監測和評估青光眼、糖尿病視網膜病變患眼的視網膜神經纖維層和mGCIPL的厚度改變[6-7]。本研究對一組既往有LP和玻璃體腔注射雷珠單抗（IVR）治療史的ROP患兒的mGCIPL厚度進行了檢測，初步評估兩種治療方式對ROP患兒mGCIPL厚度發育的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經深圳市眼科醫院倫理評審委員會批準（合同號：2021KYPJ 004-01）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患兒監護人均簽署書面知情同意書。
2020年6月至2021年1月于深圳市眼科醫院就診并接受過IVR或LP治療的ROP患兒35例70只眼納入本研究。其中，男性18例36只眼，女性17例34只眼；年齡（5.54±1.04）（4～8）歲；出生胎齡（28.14±2.49）（23～33）周；出生體重（1 095.71±358.90）（500～1 900）g。
納入標準：（1）曾診斷ROP Ⅱ區2、3期伴或不伴附加病變（plus病變）且接受IVR或LP治療[8-9]；（2）眼前節組織結構正常，屈光間質清晰；（3）OCT圖像信號強度≥7；（4）單次ROP治療史。排除標準：（1）高度近視（近視屈光度≥11.0 D）或青光眼病史；（2）ROP進展至4期或5期接受玻璃體視網膜手術；（3）OCT掃描區不在黃斑中心凹中心或因配合檢查不佳導致成像質量差。
根據接受的治療方式將其分為LP組、IVR組，分別為18例36只眼和17例34只眼。兩組患兒年齡、性別構成比、出生胎齡、出生體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。LP組伴plus病變4例8只眼，IVR組伴plus病變11例22只眼，差異有統計學意義（χ2 =12.887，P<0.001）。
表1
LP組、IVR組患兒基線資料比較
患兒均行屈光狀態、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、OCT檢查以及眼軸長度測量。采用美國Carl Zeiss公司Cirrus HD-OCT 5000的黃斑立方體512×128模式對雙眼黃斑區進行掃描。以黃斑中心凹為中心，對內環垂直徑和水平徑分別為1.0 mm和1.2 mm、外環垂直徑和水平徑分別為4.0 mm和4.8 mm的14.13 mm2橢圓環形區域進行掃描（圖1A）。設備自帶軟件將其自動劃分為上方、下方、顳上、顳下、鼻上、鼻下6個60°的扇形區（圖1B），系統自帶的神經節細胞分析算法自動測量并獲得6個扇形區以及全橢圓環形區域的平均和最小mGCIPL厚度共計8個參數。檢查由同一位經驗豐富的技師獨立操作完成。
圖1
OCT掃描示意圖。1A示以黃斑中心凹為中心的橢圓環形區域掃描圖；1B示分區示意圖。OCT：光相干斷層掃描
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。計量資料服從正態分布以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗。mGCIPL厚度與年齡、出生胎齡、出生體重之間的相關性采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
70只眼的mGCIPL厚度，鼻上方最厚，顳上方最薄（表2）。
表2
不同區域mGCIPL厚度分布（μm，）
與LP組比較，IVR組患眼上方、下方、顳上、顳下、鼻上、鼻下區域以及平均、最小mGCIPL厚度均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。
表3
LP組與IVR組患兒平均、最小及6個扇形區mGCIPL厚度比較（μm，）
相關性分析結果顯示，mGCIPL厚度與年齡、出生胎齡、出生體重均無顯著相關性（P＞0.05）（表4）。
表4
mGCIPL厚度與年齡、出生胎齡、出生體重的相關性分析
3 討論
視網膜神經節細胞（RGC）是人類胚胎發育過程中首先產生的視網膜神經元，VEGF對RGC具有營養及保護作用[10]，而mGCIPL厚度改變能反映RGC的損傷情況[11]。ROP治療是以抑制眼內VEGF異常升高、減少病理性視網膜血管新生為目的，LP是其標準治療方式。近年研究表明，ROP患兒接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后，其屈光狀態和解剖結構均優于LP治療[12-14]。目前針對mGCIPL厚度方面的研究尚少，因此觀察抑制VEGF表達后是否對黃斑區RGC產生影響具有重要臨床意義。本研究對比觀察了接受LP與IVR治療后ROP患兒的mGCIPL厚度，結果顯示，IVR組患兒黃斑區上方、下方、顳上、顳下、鼻上、鼻下區域以及平均、最小mGCIPL厚度均較LP組降低，差異有統計學意義。
黃斑區RGC胞體占全視網膜的50%以上[15]。Bae等[16]從出生后1～4 d小鼠視網膜組織中提取培養的RGC，發現反復注射抗VEGF藥物可能存在干擾VEGF神經保護作用的潛在風險，可能導致RGC損傷及凋亡。在視網膜尚未發育成熟的早產兒中，若眼內VEGF缺乏，理論上也可能會造成RGC損傷[17]。陳爽爽等[18]推測玻璃體腔注射抗VEGF藥物與LP治療ROP后患兒眼內VEGF抑制程度存在差異。LP破壞周邊視網膜毛細血管無灌注區，導致在激光瘢痕區域內無VEGF表達，但未接受LP區域的視網膜組織中VEGF表達可能未被抑制甚至可能表達增加[19]。而玻璃體腔注射抗VEGF藥物（如雷珠單抗）直接抑制有血管區和無血管區視網膜VEGF表達，使得眼內、全身血液循環中VEGF濃度水平在短期內被整體抑制[20]。在我們前期以及其他研究中發現，IVR、玻璃體腔注射貝伐單抗可能導致ROP患兒黃斑中心凹血流密度和灌注密度降低，LP則可能導致中心凹無血管區面積變小[3-5]。這說明可能在病理狀態下，VEGF過表達導致病理性視網膜血管過度生長，VEGF表達不足使得發育中的視網膜血管受到阻滯。以上表明，玻璃體腔注射抗VEGF藥物和LP治療ROP后眼內VEGF被抑制的程度可能具有差異，我們推測在接受IVR治療的ROP患兒中，眼內VEGF濃度被抑制的程度可能較LP治療高。
組織學研究表明，RGC不可逆性損傷可能導致神經節細胞-內叢狀層厚度變薄[21]。本研究結果顯示，IVR組不同區域mGCIPL厚度均較LP組更薄，其原因可能與VEGF降低的作用機制和程度不同有關。我們推測IVR在抑制ROP新生血管化過程中可能會間接損傷RGC，從而導致mGCIPL厚度變薄，且損傷程度可能較LP治療重。既往針對學齡兒童的研究表明，視網膜神經纖維層厚度變薄與出生胎齡和低出生體重有關[22-23]。為探討mGCIPL厚度與圍產期、年齡等因素的相關性，在本研究中我們發現mGCIPL厚度與年齡、出生胎齡、出生體重均無相關性。
本研究存在的不足：（1）納入樣本量較小、缺乏正常對照組；（2）未能排除年齡、出生胎齡、出生體重之外的其他因素對mGCIPL厚度的影響。在今后將繼續擴大樣本量并開展前瞻性臨床隨機對照研究，探討mGCIPL厚度變化與視功能以及視網膜其他形態學變化之間是否具有獨立聯系。
