病理性近視是以眼軸進行性延長、后鞏膜葡萄腫形成為特征，伴隨視網膜脈絡膜不可逆性退行性變，是近視防控的重點和難點。對于快速進展的早發型病理性近視和近視性牽拉性黃斑病變，黃斑外加壓手術是可行的治療手法。其可根據手術后是否存在手術頂壓嵴分為后鞏膜加固手術與黃斑扣帶手術，兩者在手術材料、手術方法和適應證上均有不同。在近視患病率飆升的大背景下，需要不斷完善、謹慎推廣黃斑外加壓手術，為病理性近視的防控提供高質量的循證醫學證據。
引用本文： 呂林, 劉炳乾. 黃斑外加壓手術的指征與挑戰. 中華眼底病雜志, 2022, 38(6): 436-439. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220412-00213 復制
我國是近視的高發國家，近年來近視的患病率不斷攀升且發病人群逐漸低齡化，青少年近視患病率預計在2050年達到84%[1]。部分高度近視患者將進展為病理性近視并出現威脅視力的并發癥。對于伴隨眼軸進行性延長的早發近視、后鞏膜葡萄腫和近視牽引性黃斑病變，可以嘗試通過黃斑外加壓手術進行治療。充分認識病理性高度近視，重視和合理應用黃斑外加壓手術，有助于促進近視防控事業的發展。
1 區分單純性高度近視和病理性高度近視
高度近視根據自然病程和病變特點分為單純性高度近視和病理性高度近視。單純性高度近視通常指近視屈光度＞6.00 D和（或）眼軸＞26.0 mm，不伴有明顯的器質性病變，且屈光度和眼軸長度較為穩定。病理性高度近視由于眼軸進行性增長而發生退行性病變，通常表現為后鞏膜葡萄腫、脈絡膜視網膜萎縮、近視牽引性黃斑病變和新生血管等眼底改變。
病理性近視終身進展，近視早發且快速進展的兒童是病理性近視的高危人群，積極嘗試延緩近視進展十分重要[2] 。成年人高度近視易并發近視性黃斑病變，且眼軸越長者進展越迅速[3]。最新的ATN分期將病理性近視性黃斑病變分為萎縮性黃斑病變、新生血管性黃斑病變和牽引性黃斑病變（MTM）三類[4]。MTM是異常擴張的后極部鞏膜形成的向外牽拉力和視網膜大血管、內界膜以及玻璃體等形成的向內牽拉力共同作用導致的視網膜病變[5]，表現為黃斑劈裂、黃斑裂孔和視網膜脫離等，手術治療是唯一方法。
2 黃斑外加壓手術的種類
黃斑外加壓手術針對高度近視眼而設計，目的是控制眼軸以減緩近視發展或防治近視MTM。后鞏膜加固手術（PSR）、黃斑扣帶手術（MB）、后鞏膜扣帶手術、后鞏膜收縮手術等手術方式的共同特征是使用物理方法給黃斑區鞏膜施加向內的壓力，故可統稱為黃斑外加壓手術。而根據有無黃斑區手術嵴，黃斑外加壓手術可分為PSR和MB兩大類。PSR使用同種異體鞏膜、異種生物材料或非生物人工合成材料加固后極部鞏膜，治療后一般無明顯黃斑手術嵴形成；MB通常借助較為復雜的合成材料在黃斑區形成手術嵴以抵抗后鞏膜葡萄腫，在抑制眼軸延長的同時，可明顯緩解視網膜受到的外向牽拉力。
3 PSR
3.1 手術材料與方法
PSR的手術材料最常使用同種異體鞏膜，其組織相容性較好，但獲取不易且存在傳染病原體的風險。Xue等[6]報道使用京尼平交聯加強的鞏膜材料具有更高的抗牽拉能力，使PSR抑制眼軸延長的效果更為顯著。此外，還有研究應用硬腦膜、心包膜、臍帶、闊筋膜、脫細胞真皮和各類人工合成材料。PSR通常采用條帶法， Snyder-Thompson單條帶加固法是最為常用的手術方式，是將單條條帶狀的加固材料置于視神經和下斜肌之間[7]。目前已衍生出黃斑加壓型、加寬加固帶型等改良樣式。
3.2 臨床應用
PSR的理論依據為鞏膜支撐力薄弱并擴張是早發型進展性近視的關鍵機制[8]，目的是延緩眼軸的病理性延長。由于目前沒有被廣泛接受的兒童高度近視分級標準，尚未形成對早發性進展性高度近視的具體定義。Xue等[6]研究納入標準為：（1）等效球鏡度數進展速度大于1.00 D/a；（2） 8歲以下眼軸超過24.5 mm，8～18歲眼軸超過25.5 mm。Dong等[9]研究納入標準則為：8歲以下近視屈光度≥6.00 D，眼軸≥25 mm；8～12歲近視屈光度≥7.00 D，眼軸≥26 mm；12～18歲近視屈光度≥8.00 D，眼軸≥27 mm。Széll等[10]研究還納入已發生近視性退行性黃斑病變和屈光參差＞4.00 D的患兒。最近一篇meta分析[11]納入了1項隨機對照臨床試驗和10項隊列研究，結果顯示與對照組相比，PSR組的等效球鏡度數進展速率放緩0.41 D/年，眼軸延長速度放緩0.17 mm/年，且相比成年人，兒童進行PSR抑制眼軸延長的效果更好。由于PSR也可通過施加壓力而縮短眼軸，也被報道用于治療牽引性黃斑劈裂、黃斑裂孔性視網膜脫離等MTM病變[12-13]。
3.3 目前問題與挑戰
PSR抑制早發性進展性高度近視具有一定效果，但仍需更長隨訪時間的前瞻性研究以明確其對不同年齡段患者的療效，各種手術材料的安全性和有效性需要有更多詢證醫學證據。PSR總體上是一種安全的手術方式，但要警惕并發癥的發生。嚴重并發癥包括視物變形、復視、視網膜脫離、視神經損傷、局部組織溶解、植入物排斥反應等[6,9-11]。PSR對晚期近視性黃斑病變的治療效果尚不明確，部分經PSR治療的患者隨著年齡增長，高度近視眼底呈現持續退行性改變，最終仍發生各類近視性黃斑病變。對既往曾行PSR的MTM患者，手術干預將異常艱難，主要是由于首次手術導致的筋膜囊廣泛疤痕化，不利于再次進行黃斑外加壓手術。PSR的微創化是發展方向之一，通過注射法將具有凝固作用或交聯作用的化學制劑注射至眼球后部加強鞏膜[14]，或許能在減少創傷的同時，為未來可能的黃斑區鞏膜手術治療保留空間。
4 MB
4.1 手術材料與方法
MB通常以硅膠、硅膠海綿等材料為基礎，有的包裹金屬絲或者置入金屬鈦板以加強植入物的硬度和可塑性。目前所報道的植入物形態多樣，如L型、“蝸牛殼樣”、板狀、Y型、T型等形狀。手術打開筋膜囊，經眼外肌之間，避開渦靜脈與視神經，將植入物的扣帶部置于后極部鞏膜外并頂壓形成黃斑區手術嵴，通常多臂的植入物有利于維持扣帶部的穩定位置，且對黃斑區頂壓的程度更容易調整。此外，也有報道使用生物黏合劑代替縫線固定植入物或借助導光纖維引導植入物手術中定位的改良手術方式。
4.2 臨床應用
1957年，Schepens等[15]首次報道MB治療黃斑裂孔性視網膜脫離，其操作復雜、創傷較大，隨著玻璃體切割手術的興起，MB的發展一度停滯。隨著近二十年來對MTM的深入研究，后鞏膜葡萄腫在MTM發生發展中的關鍵作用逐漸被認識[4]。傳統玻璃體手術無法解決后鞏膜葡萄腫對視網膜產生的外向牽拉力，手術后解剖和功能的恢復不盡如人意，由此，MB對MTM的治療價值被重新審視。根據ATN分級系統，通常認為T3期及以上的MTM病變是MB的主要手術指證，即中心凹脫離（T3）、黃斑裂孔（T4）和黃斑裂孔性視網膜脫離（T5）。國內外已有眾多研究表明MB的優勢。Ripandelli等[16]以帶縫線圓盤狀實心硅膠塊治療15例T5期病變，隨訪1年后視網膜復位率與裂孔閉合率均達93.3%，顯著優于玻璃體切割手術（視網膜復位率和裂孔閉合率分別為73.3%和26.6%）。Cacciamani等[17]采用可調節硅膠扣帶手術治療15例T4期病變，隨訪2年黃斑裂孔愈合率和劈裂消退率可達100.0%，86.7%的患眼視力顯著改善、視網膜敏感度顯著提高。在本研究團隊使用T型硅膠-鈦板植入物的隨機對照研究中，我們應用MB治療T3期病變，單次手術視網膜復位率達100%，劈裂緩解率達75%，1年隨訪視力提高平均21.7個字母，解剖和功能療效顯著優于玻璃體切割聯合內界膜剝除和惰性氣體填充手術，顯著降低手術后黃斑裂孔的發生率[18]。復雜的MTM（如合并黃斑裂孔或嚴重的玻璃體黃斑牽引）可經MB聯合玻璃體手術以充分緩解牽拉力，獲得更好的手術收益[19]。聯合手術中MB對黃斑區的頂壓嵴可以為內界膜瓣翻轉等復雜操作提供平臺，減少眼軸太長而手術器械太短造成的操作困難。
4.3 目前問題與挑戰
MB的并發癥包括黃斑出血、暫時性高眼壓、視神經受壓、植入物排斥、斜視、視物變形、脈絡膜新生血管等[16-20]。本研究團隊分析發現，MB治療后，患眼脈絡膜厚度短期內輕微增加，約6～12個月恢復至手術前厚度[21]。通過對378例接受MB治療的臨床資料進行回顧分析，本研究團隊發現，治療MTM的總體視網膜復位率高達98%，因斜視、視物變形不能耐受或植入物位置異常、排斥反應需要二次手術的患者總數少于5%，總體上是一種安全有效的手術方式[22]。但是MB手術學習曲線較長，并且目前沒有商品化的MB耗材，限制了其推廣應用，規范化MB手術步驟、優化MB植入物以精確控制手術頂壓程度和范圍、減少嚴重手術并發癥等是推廣MB的主要挑戰。
5 展望
黃斑外加壓手術的突破寄希望于后部交聯技術、材料技術的進展，驗證療效依托于更多高質量的循證醫學證據，推廣和普及需要標準化的手術耗材和規范化的手術方式。隨著黃斑外加壓手術的完善和推廣，有望惠及廣大病理性近視患者。
我國是近視的高發國家，近年來近視的患病率不斷攀升且發病人群逐漸低齡化，青少年近視患病率預計在2050年達到84%[1]。部分高度近視患者將進展為病理性近視并出現威脅視力的并發癥。對于伴隨眼軸進行性延長的早發近視、后鞏膜葡萄腫和近視牽引性黃斑病變，可以嘗試通過黃斑外加壓手術進行治療。充分認識病理性高度近視，重視和合理應用黃斑外加壓手術，有助于促進近視防控事業的發展。
1 區分單純性高度近視和病理性高度近視
高度近視根據自然病程和病變特點分為單純性高度近視和病理性高度近視。單純性高度近視通常指近視屈光度＞6.00 D和（或）眼軸＞26.0 mm，不伴有明顯的器質性病變，且屈光度和眼軸長度較為穩定。病理性高度近視由于眼軸進行性增長而發生退行性病變，通常表現為后鞏膜葡萄腫、脈絡膜視網膜萎縮、近視牽引性黃斑病變和新生血管等眼底改變。
病理性近視終身進展，近視早發且快速進展的兒童是病理性近視的高危人群，積極嘗試延緩近視進展十分重要[2] 。成年人高度近視易并發近視性黃斑病變，且眼軸越長者進展越迅速[3]。最新的ATN分期將病理性近視性黃斑病變分為萎縮性黃斑病變、新生血管性黃斑病變和牽引性黃斑病變（MTM）三類[4]。MTM是異常擴張的后極部鞏膜形成的向外牽拉力和視網膜大血管、內界膜以及玻璃體等形成的向內牽拉力共同作用導致的視網膜病變[5]，表現為黃斑劈裂、黃斑裂孔和視網膜脫離等，手術治療是唯一方法。
2 黃斑外加壓手術的種類
黃斑外加壓手術針對高度近視眼而設計，目的是控制眼軸以減緩近視發展或防治近視MTM。后鞏膜加固手術（PSR）、黃斑扣帶手術（MB）、后鞏膜扣帶手術、后鞏膜收縮手術等手術方式的共同特征是使用物理方法給黃斑區鞏膜施加向內的壓力，故可統稱為黃斑外加壓手術。而根據有無黃斑區手術嵴，黃斑外加壓手術可分為PSR和MB兩大類。PSR使用同種異體鞏膜、異種生物材料或非生物人工合成材料加固后極部鞏膜，治療后一般無明顯黃斑手術嵴形成；MB通常借助較為復雜的合成材料在黃斑區形成手術嵴以抵抗后鞏膜葡萄腫，在抑制眼軸延長的同時，可明顯緩解視網膜受到的外向牽拉力。
3 PSR
3.1 手術材料與方法
PSR的手術材料最常使用同種異體鞏膜，其組織相容性較好，但獲取不易且存在傳染病原體的風險。Xue等[6]報道使用京尼平交聯加強的鞏膜材料具有更高的抗牽拉能力，使PSR抑制眼軸延長的效果更為顯著。此外，還有研究應用硬腦膜、心包膜、臍帶、闊筋膜、脫細胞真皮和各類人工合成材料。PSR通常采用條帶法， Snyder-Thompson單條帶加固法是最為常用的手術方式，是將單條條帶狀的加固材料置于視神經和下斜肌之間[7]。目前已衍生出黃斑加壓型、加寬加固帶型等改良樣式。
3.2 臨床應用
PSR的理論依據為鞏膜支撐力薄弱并擴張是早發型進展性近視的關鍵機制[8]，目的是延緩眼軸的病理性延長。由于目前沒有被廣泛接受的兒童高度近視分級標準，尚未形成對早發性進展性高度近視的具體定義。Xue等[6]研究納入標準為：（1）等效球鏡度數進展速度大于1.00 D/a；（2） 8歲以下眼軸超過24.5 mm，8～18歲眼軸超過25.5 mm。Dong等[9]研究納入標準則為：8歲以下近視屈光度≥6.00 D，眼軸≥25 mm；8～12歲近視屈光度≥7.00 D，眼軸≥26 mm；12～18歲近視屈光度≥8.00 D，眼軸≥27 mm。Széll等[10]研究還納入已發生近視性退行性黃斑病變和屈光參差＞4.00 D的患兒。最近一篇meta分析[11]納入了1項隨機對照臨床試驗和10項隊列研究，結果顯示與對照組相比，PSR組的等效球鏡度數進展速率放緩0.41 D/年，眼軸延長速度放緩0.17 mm/年，且相比成年人，兒童進行PSR抑制眼軸延長的效果更好。由于PSR也可通過施加壓力而縮短眼軸，也被報道用于治療牽引性黃斑劈裂、黃斑裂孔性視網膜脫離等MTM病變[12-13]。
3.3 目前問題與挑戰
PSR抑制早發性進展性高度近視具有一定效果，但仍需更長隨訪時間的前瞻性研究以明確其對不同年齡段患者的療效，各種手術材料的安全性和有效性需要有更多詢證醫學證據。PSR總體上是一種安全的手術方式，但要警惕并發癥的發生。嚴重并發癥包括視物變形、復視、視網膜脫離、視神經損傷、局部組織溶解、植入物排斥反應等[6,9-11]。PSR對晚期近視性黃斑病變的治療效果尚不明確，部分經PSR治療的患者隨著年齡增長，高度近視眼底呈現持續退行性改變，最終仍發生各類近視性黃斑病變。對既往曾行PSR的MTM患者，手術干預將異常艱難，主要是由于首次手術導致的筋膜囊廣泛疤痕化，不利于再次進行黃斑外加壓手術。PSR的微創化是發展方向之一，通過注射法將具有凝固作用或交聯作用的化學制劑注射至眼球后部加強鞏膜[14]，或許能在減少創傷的同時，為未來可能的黃斑區鞏膜手術治療保留空間。
4 MB
4.1 手術材料與方法
MB通常以硅膠、硅膠海綿等材料為基礎，有的包裹金屬絲或者置入金屬鈦板以加強植入物的硬度和可塑性。目前所報道的植入物形態多樣，如L型、“蝸牛殼樣”、板狀、Y型、T型等形狀。手術打開筋膜囊，經眼外肌之間，避開渦靜脈與視神經，將植入物的扣帶部置于后極部鞏膜外并頂壓形成黃斑區手術嵴，通常多臂的植入物有利于維持扣帶部的穩定位置，且對黃斑區頂壓的程度更容易調整。此外，也有報道使用生物黏合劑代替縫線固定植入物或借助導光纖維引導植入物手術中定位的改良手術方式。
4.2 臨床應用
1957年，Schepens等[15]首次報道MB治療黃斑裂孔性視網膜脫離，其操作復雜、創傷較大，隨著玻璃體切割手術的興起，MB的發展一度停滯。隨著近二十年來對MTM的深入研究，后鞏膜葡萄腫在MTM發生發展中的關鍵作用逐漸被認識[4]。傳統玻璃體手術無法解決后鞏膜葡萄腫對視網膜產生的外向牽拉力，手術后解剖和功能的恢復不盡如人意，由此，MB對MTM的治療價值被重新審視。根據ATN分級系統，通常認為T3期及以上的MTM病變是MB的主要手術指證，即中心凹脫離（T3）、黃斑裂孔（T4）和黃斑裂孔性視網膜脫離（T5）。國內外已有眾多研究表明MB的優勢。Ripandelli等[16]以帶縫線圓盤狀實心硅膠塊治療15例T5期病變，隨訪1年后視網膜復位率與裂孔閉合率均達93.3%，顯著優于玻璃體切割手術（視網膜復位率和裂孔閉合率分別為73.3%和26.6%）。Cacciamani等[17]采用可調節硅膠扣帶手術治療15例T4期病變，隨訪2年黃斑裂孔愈合率和劈裂消退率可達100.0%，86.7%的患眼視力顯著改善、視網膜敏感度顯著提高。在本研究團隊使用T型硅膠-鈦板植入物的隨機對照研究中，我們應用MB治療T3期病變，單次手術視網膜復位率達100%，劈裂緩解率達75%，1年隨訪視力提高平均21.7個字母，解剖和功能療效顯著優于玻璃體切割聯合內界膜剝除和惰性氣體填充手術，顯著降低手術后黃斑裂孔的發生率[18]。復雜的MTM（如合并黃斑裂孔或嚴重的玻璃體黃斑牽引）可經MB聯合玻璃體手術以充分緩解牽拉力，獲得更好的手術收益[19]。聯合手術中MB對黃斑區的頂壓嵴可以為內界膜瓣翻轉等復雜操作提供平臺，減少眼軸太長而手術器械太短造成的操作困難。
4.3 目前問題與挑戰
MB的并發癥包括黃斑出血、暫時性高眼壓、視神經受壓、植入物排斥、斜視、視物變形、脈絡膜新生血管等[16-20]。本研究團隊分析發現，MB治療后，患眼脈絡膜厚度短期內輕微增加，約6～12個月恢復至手術前厚度[21]。通過對378例接受MB治療的臨床資料進行回顧分析，本研究團隊發現，治療MTM的總體視網膜復位率高達98%，因斜視、視物變形不能耐受或植入物位置異常、排斥反應需要二次手術的患者總數少于5%，總體上是一種安全有效的手術方式[22]。但是MB手術學習曲線較長，并且目前沒有商品化的MB耗材，限制了其推廣應用，規范化MB手術步驟、優化MB植入物以精確控制手術頂壓程度和范圍、減少嚴重手術并發癥等是推廣MB的主要挑戰。
5 展望
黃斑外加壓手術的突破寄希望于后部交聯技術、材料技術的進展，驗證療效依托于更多高質量的循證醫學證據，推廣和普及需要標準化的手術耗材和規范化的手術方式。隨著黃斑外加壓手術的完善和推廣，有望惠及廣大病理性近視患者。