近視已經成為全球范圍內威脅人類健康的主要問題，高度近視所產生的并發癥是導致低視力和盲的主要原因之一。作為臨床和公共衛生領域中嚴重威脅眼健康的慢性疾病，高度近視的防控應積極采取三級預防策略，同時積極采用最新的眼底影像學技術和大數據、人工智能等方法加強“近視→高度近視→病理性近視”發生機制和演變規律的探究，建立科學的近視預測模型，精準開展高度近視眼健康監測和管理，早期發現和治療高度近視并發癥，降低低視力和盲的發生率。
引用本文： 許迅, 蘇莉. 重視高度近視研究. 中華眼底病雜志, 2022, 38(6): 432-435. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220422-00236 復制
近年來，近視發病率不斷增高，已經成為全球范圍內威脅人類健康的主要問題之一，世界衛生組織已將近視防治列入全球防盲計劃。超高的近視發病率必將新生大批高度近視人群，而高度近視眼所導致的低視力和盲也將隨之大幅增加。預計2050年，全球由病理性近視導致的視力損傷將增至5 570萬人，其中1 850萬人將失明[1]。未來龐大的高度近視人群將給臨床眼底病、防盲治盲和醫學康復等領域帶來巨大沖擊。因此，加強近視（尤其是高度近視）的防控和發生發展機制的研究，對于防盲和促進眼健康具有重大意義。
1 高度近視的危害
目前，通常將近視屈光度≥6.00 D或眼軸長度≥26.0 mm定義為高度近視。高度近視所產生的問題不僅僅是眼軸延長，而是由于眼軸增長引起的眼球形態和結構的改變，進而導致多種眼部并發癥。高度近視引起的眼部并發癥包括并發性白內障、青光眼、后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮、視網膜裂孔、孔源性視網膜脫離、黃斑劈裂、黃斑裂孔、脈絡膜新生血管、視盤及視盤周圍異常、周邊視網膜血管異常等。大部分高度近視引起的眼部并發癥都將導致視網膜脈絡膜等組織不可逆性損傷，嚴重影響患者視功能[2]。由此可見，近視防控的重點在于早期預防近視發生，預防近視向高度近視發展，進而防止嚴重威脅視力的高度近視并發癥的發生。
2 加強三級預防：防近視，防高度近視，防病理性近視
高度近視已經成為臨床和公共衛生領域中嚴重威脅眼健康的慢性疾病，因此從公共衛生和慢性疾病管理的視角應積極推進近視防控的三級預防策略。一級預防：針對近視發生的危險因素開展宣教和干預，降低近視發生率。戶外活動時間和讀寫行為等用眼習慣是近視發生的危險因素，例如：每天額外增加76 min（約達2 h/d）戶外活動可降低50%近視發生風險，3 h/d戶外活動可降低75%近視發生風險[3-6]。可通過信息化數據收集和督導、家校聯動、獎勵機制等多角度、多層面降低近視發生的風險[7]。二級預防：早期篩查，早期發現和矯治，降低近視度數增加速度，從而降低高度近視的發生率。建立兒童屈光發育檔案，對于未近視兒童，了解遠視儲備，篩選近視高危兒童，提前預防；對于已近視兒童，了解近視程度和發展速度，采取針對性措施控制近視發展；對于伴隨的其他影響視覺發育的眼病，如斜弱視、高度散光等應早期發現和矯治[8]。三級預防：依托網絡信息技術、人工智能（AI）等開展高度近視眼健康監測和管理，早期發現和治療高度近視眼并發癥，降低低視力和盲的發生率[9-10]。
3 加強“近視→高度近視→病理性近視”發展規律研究
現有證據表明，戶外時間減少等是近視發生的危險因素。而近視一旦發生后，促使近視不斷進展的關鍵因素尚有爭議，有待進一步深入研究。例如：有研究發現增加戶外時間不能降低近視增長速度[3]。正確認識“近視→高度近視→病理性近視”發展規律，盡早識別并預測容易進展為高度近視和病理性近視的個體，并及時給予有效的藥物或光學輔助設備干預，是近視控制領域的迫切任務。目前臨床實踐中存在多種控制近視增加的方法，如：0.01%～0.05%的低濃度阿托品滴眼液、離焦眼鏡、角膜塑形鏡等，這些治療方法防控近視效果的評估需要準確的、客觀的、符合近視發展規律的評價體系[11-12]。尋找“近視→高度近視→病理性近視”的發展規律，建立近視發展監測和評估的準確和客觀的評價指標，是評估近視控制治療手段的重要前提。
4 采用最新影像檢查手段加強高度近視發生發展機制的研究
近年來，影像學檢查設備和技術的飛速進步極大地推動了眼底疾病發病機制、診斷、治療和預后等研究。眼底影像學檢查正朝著更廣、更深、更精細、可量化和智能化的方向發展。超廣角眼底照相能夠提供范圍越來越廣、清晰度越來越高的眼底圖像，對于高度近視引起的周邊視網膜病變的早期發現和觀察隨訪具有獨特優勢。超廣角熒光素眼底血管造影能夠發現高度近視患眼視網膜脈絡膜血管改變、遠周邊無灌注區、周邊視網膜微動脈瘤等改變[13-14]。光相干斷層掃描（OCT）技術不斷進步，掃描速度、軸向分辨率、掃描深度和廣度不斷提升，使得一次掃描能夠完成視網膜與脈絡膜、后極部與中周部的同時成像，能夠更好地展示高度近視后鞏膜葡萄腫、視網膜精細結構、玻璃體視網膜界面異常、脈絡膜改變等，有利于高度近視眼的精準診斷、治療和隨訪[15-20]。OCT血流成像（OCTA）能夠無創、快速、分層顯示視網膜及脈絡膜的血流，并可進行量化分析。通過OCT和OCTA研究發現，高度近視發生、發展過程中，隨著眼軸的增長，脈絡膜厚度和血流的改變早于視網膜，脈絡膜顯著變薄、脈絡膜毛細血管血流密度和脈絡膜血管指數降低，眼底組織相對缺氧，鞏膜成纖維細胞向肌成纖維細胞轉分化，引起鞏膜膠原纖維減少、強度降低，眼軸進一步增長，最終導致病理性近視的發生[21-22]。最新眼底影像學檢查方法的應用有利于高度近視眼底病變的全面認識和精確評估，也有助于高度近視發生發展機制的研究。
5 采用AI輔助近視研究、診治和隨訪
現有的近視防控模式需要大量資源投入，其防控效果和投入/產出比對于龐大的近視人群來說，是不盡如人意的。近年來，AI在一些眼科領域（如老年性黃斑變性、早產兒視網膜病變、青光眼、神經眼科等）展示出獨特優勢[23-24]。鑒于日趨增高的近視發病率和巨大的防控壓力，近視領域更加需要AI建立綜合防控模型，輔助近視研究、診治、隨訪和預后評估。目前，已有多種AI技術應用于近視研究，其中機器學習可用于近視預測和高度近視白內障手術的生物測量，深度學習可用于各種圖像相關的診斷和預測。此外，AI在近視相關的遺傳學和自然語言處理等領域已開始嶄露頭角。未來，AI在近視防控領域的創新工作重點應放在開發可推廣的近視預測模型，充分利用臨床數據、影像學資料和潛在的基因組數據，預測近視進展風險、制定近視防治的分層策略。精準的近視全病程預測結果不僅對于臨床醫生有重要價值，也有利于患者和家長的咨詢、教育、風險分層，最后指導精準的個體化治療和監測。AI還將在藥物輸送、角膜塑形鏡驗配的優化和白內障手術人工晶狀體計算、屈光手術中發揮重要作用。
6 完善近視黃斑病變的分類
近視性黃斑病變是高度近視患者致盲的主要原因之一。既往META-病理性近視研究組提出的近視黃斑病變分級標準是基于眼底照相，主要考慮萎縮性病變，同時將血管性病變作為附加，而未將牽引性病變納入近視性黃斑病變的分級系統[25]。部分近視性黃斑病變患眼無萎縮性改變，而牽引性病變較重，僅將萎縮性病變納入分級標準可能導致漏診。2019年Ruiz-Medrano等[26]基于眼底照相和OCT分析提出了近視性黃斑病變的新分級標準，新標準涵蓋了萎縮性病變（豹紋狀眼底、彌漫性視網膜脈絡膜萎縮、斑片狀視網膜脈絡膜萎縮和完全黃斑萎縮）、牽引性病變（內層或外層黃斑劈裂、全層黃斑劈裂、黃斑脫離、全層黃斑裂孔和黃斑裂孔性視網膜脫離）和血管性病變（漆裂紋、活動性脈絡膜新生血管、Fuch’s斑），萎縮性、牽引性和血管性病變可以并存，三類病變的嚴重程度可以不一致。萎縮性病變和血管性病變的危險因素相似，萎縮和缺血可能是其共同發病機制，而機械牽引可能是牽引性病變的發病機制。根據新分級標準，漆裂紋屬于血管性病變（N1），但近年來研究發現漆裂紋中僅13%發展為脈絡膜新生血管（N2），而57.6%發展為斑片狀萎縮（A3）；脈絡膜新生血管（N2）中92.7%發展為黃斑萎縮（A4），而斑片狀萎縮（A3）中僅4.4%進展為黃斑萎縮（A4） [27]。由此可見，近視性黃斑病變新分級標準中萎縮性病變與血管性病變互相交織，容易混淆。未來仍需在現有黃斑病變分級分類標準的基礎上，通過大量臨床研究不斷修訂和完善近視性黃斑病變分級分類標準，使其更有利于全面評估、指導分級分類管理，提高診療效率，更好地指導臨床實踐。
7 總結
隨著近視發病率的不斷攀高，高度近視防控已成為臨床和公共衛生領域的重大挑戰，重視和加強高度近視研究，多角度探索近視發生發展規律，建立精準的高度近視預測模型和分級分層防控策略，對于預防盲和低視力具有重大意義。
近年來，近視發病率不斷增高，已經成為全球范圍內威脅人類健康的主要問題之一，世界衛生組織已將近視防治列入全球防盲計劃。超高的近視發病率必將新生大批高度近視人群，而高度近視眼所導致的低視力和盲也將隨之大幅增加。預計2050年，全球由病理性近視導致的視力損傷將增至5 570萬人，其中1 850萬人將失明[1]。未來龐大的高度近視人群將給臨床眼底病、防盲治盲和醫學康復等領域帶來巨大沖擊。因此，加強近視（尤其是高度近視）的防控和發生發展機制的研究，對于防盲和促進眼健康具有重大意義。
1 高度近視的危害
目前，通常將近視屈光度≥6.00 D或眼軸長度≥26.0 mm定義為高度近視。高度近視所產生的問題不僅僅是眼軸延長，而是由于眼軸增長引起的眼球形態和結構的改變，進而導致多種眼部并發癥。高度近視引起的眼部并發癥包括并發性白內障、青光眼、后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮、視網膜裂孔、孔源性視網膜脫離、黃斑劈裂、黃斑裂孔、脈絡膜新生血管、視盤及視盤周圍異常、周邊視網膜血管異常等。大部分高度近視引起的眼部并發癥都將導致視網膜脈絡膜等組織不可逆性損傷，嚴重影響患者視功能[2]。由此可見，近視防控的重點在于早期預防近視發生，預防近視向高度近視發展，進而防止嚴重威脅視力的高度近視并發癥的發生。
2 加強三級預防：防近視，防高度近視，防病理性近視
高度近視已經成為臨床和公共衛生領域中嚴重威脅眼健康的慢性疾病，因此從公共衛生和慢性疾病管理的視角應積極推進近視防控的三級預防策略。一級預防：針對近視發生的危險因素開展宣教和干預，降低近視發生率。戶外活動時間和讀寫行為等用眼習慣是近視發生的危險因素，例如：每天額外增加76 min（約達2 h/d）戶外活動可降低50%近視發生風險，3 h/d戶外活動可降低75%近視發生風險[3-6]。可通過信息化數據收集和督導、家校聯動、獎勵機制等多角度、多層面降低近視發生的風險[7]。二級預防：早期篩查，早期發現和矯治，降低近視度數增加速度，從而降低高度近視的發生率。建立兒童屈光發育檔案，對于未近視兒童，了解遠視儲備，篩選近視高危兒童，提前預防；對于已近視兒童，了解近視程度和發展速度，采取針對性措施控制近視發展；對于伴隨的其他影響視覺發育的眼病，如斜弱視、高度散光等應早期發現和矯治[8]。三級預防：依托網絡信息技術、人工智能（AI）等開展高度近視眼健康監測和管理，早期發現和治療高度近視眼并發癥，降低低視力和盲的發生率[9-10]。
3 加強“近視→高度近視→病理性近視”發展規律研究
現有證據表明，戶外時間減少等是近視發生的危險因素。而近視一旦發生后，促使近視不斷進展的關鍵因素尚有爭議，有待進一步深入研究。例如：有研究發現增加戶外時間不能降低近視增長速度[3]。正確認識“近視→高度近視→病理性近視”發展規律，盡早識別并預測容易進展為高度近視和病理性近視的個體，并及時給予有效的藥物或光學輔助設備干預，是近視控制領域的迫切任務。目前臨床實踐中存在多種控制近視增加的方法，如：0.01%～0.05%的低濃度阿托品滴眼液、離焦眼鏡、角膜塑形鏡等，這些治療方法防控近視效果的評估需要準確的、客觀的、符合近視發展規律的評價體系[11-12]。尋找“近視→高度近視→病理性近視”的發展規律，建立近視發展監測和評估的準確和客觀的評價指標，是評估近視控制治療手段的重要前提。
4 采用最新影像檢查手段加強高度近視發生發展機制的研究
近年來，影像學檢查設備和技術的飛速進步極大地推動了眼底疾病發病機制、診斷、治療和預后等研究。眼底影像學檢查正朝著更廣、更深、更精細、可量化和智能化的方向發展。超廣角眼底照相能夠提供范圍越來越廣、清晰度越來越高的眼底圖像，對于高度近視引起的周邊視網膜病變的早期發現和觀察隨訪具有獨特優勢。超廣角熒光素眼底血管造影能夠發現高度近視患眼視網膜脈絡膜血管改變、遠周邊無灌注區、周邊視網膜微動脈瘤等改變[13-14]。光相干斷層掃描（OCT）技術不斷進步，掃描速度、軸向分辨率、掃描深度和廣度不斷提升，使得一次掃描能夠完成視網膜與脈絡膜、后極部與中周部的同時成像，能夠更好地展示高度近視后鞏膜葡萄腫、視網膜精細結構、玻璃體視網膜界面異常、脈絡膜改變等，有利于高度近視眼的精準診斷、治療和隨訪[15-20]。OCT血流成像（OCTA）能夠無創、快速、分層顯示視網膜及脈絡膜的血流，并可進行量化分析。通過OCT和OCTA研究發現，高度近視發生、發展過程中，隨著眼軸的增長，脈絡膜厚度和血流的改變早于視網膜，脈絡膜顯著變薄、脈絡膜毛細血管血流密度和脈絡膜血管指數降低，眼底組織相對缺氧，鞏膜成纖維細胞向肌成纖維細胞轉分化，引起鞏膜膠原纖維減少、強度降低，眼軸進一步增長，最終導致病理性近視的發生[21-22]。最新眼底影像學檢查方法的應用有利于高度近視眼底病變的全面認識和精確評估，也有助于高度近視發生發展機制的研究。
5 采用AI輔助近視研究、診治和隨訪
現有的近視防控模式需要大量資源投入，其防控效果和投入/產出比對于龐大的近視人群來說，是不盡如人意的。近年來，AI在一些眼科領域（如老年性黃斑變性、早產兒視網膜病變、青光眼、神經眼科等）展示出獨特優勢[23-24]。鑒于日趨增高的近視發病率和巨大的防控壓力，近視領域更加需要AI建立綜合防控模型，輔助近視研究、診治、隨訪和預后評估。目前，已有多種AI技術應用于近視研究，其中機器學習可用于近視預測和高度近視白內障手術的生物測量，深度學習可用于各種圖像相關的診斷和預測。此外，AI在近視相關的遺傳學和自然語言處理等領域已開始嶄露頭角。未來，AI在近視防控領域的創新工作重點應放在開發可推廣的近視預測模型，充分利用臨床數據、影像學資料和潛在的基因組數據，預測近視進展風險、制定近視防治的分層策略。精準的近視全病程預測結果不僅對于臨床醫生有重要價值，也有利于患者和家長的咨詢、教育、風險分層，最后指導精準的個體化治療和監測。AI還將在藥物輸送、角膜塑形鏡驗配的優化和白內障手術人工晶狀體計算、屈光手術中發揮重要作用。
6 完善近視黃斑病變的分類
近視性黃斑病變是高度近視患者致盲的主要原因之一。既往META-病理性近視研究組提出的近視黃斑病變分級標準是基于眼底照相，主要考慮萎縮性病變，同時將血管性病變作為附加，而未將牽引性病變納入近視性黃斑病變的分級系統[25]。部分近視性黃斑病變患眼無萎縮性改變，而牽引性病變較重，僅將萎縮性病變納入分級標準可能導致漏診。2019年Ruiz-Medrano等[26]基于眼底照相和OCT分析提出了近視性黃斑病變的新分級標準，新標準涵蓋了萎縮性病變（豹紋狀眼底、彌漫性視網膜脈絡膜萎縮、斑片狀視網膜脈絡膜萎縮和完全黃斑萎縮）、牽引性病變（內層或外層黃斑劈裂、全層黃斑劈裂、黃斑脫離、全層黃斑裂孔和黃斑裂孔性視網膜脫離）和血管性病變（漆裂紋、活動性脈絡膜新生血管、Fuch’s斑），萎縮性、牽引性和血管性病變可以并存，三類病變的嚴重程度可以不一致。萎縮性病變和血管性病變的危險因素相似，萎縮和缺血可能是其共同發病機制，而機械牽引可能是牽引性病變的發病機制。根據新分級標準，漆裂紋屬于血管性病變（N1），但近年來研究發現漆裂紋中僅13%發展為脈絡膜新生血管（N2），而57.6%發展為斑片狀萎縮（A3）；脈絡膜新生血管（N2）中92.7%發展為黃斑萎縮（A4），而斑片狀萎縮（A3）中僅4.4%進展為黃斑萎縮（A4） [27]。由此可見，近視性黃斑病變新分級標準中萎縮性病變與血管性病變互相交織，容易混淆。未來仍需在現有黃斑病變分級分類標準的基礎上，通過大量臨床研究不斷修訂和完善近視性黃斑病變分級分類標準，使其更有利于全面評估、指導分級分類管理，提高診療效率，更好地指導臨床實踐。
7 總結
隨著近視發病率的不斷攀高，高度近視防控已成為臨床和公共衛生領域的重大挑戰，重視和加強高度近視研究，多角度探索近視發生發展規律，建立精準的高度近視預測模型和分級分層防控策略，對于預防盲和低視力具有重大意義。