引用本文： 萬婷, 李濤, 佘曼, 石文卿, 李炳, 周曉東. 病理性近視黃斑和視盤血流密度變化及其與眼軸長度的相關性研究. 中華眼底病雜志, 2022, 38(6): 440-446. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211213-00697 復制
近視性黃斑變性、脈絡膜新生血管和視網膜脫離等病理性近視（PM）相關病變是導致全球致盲的主要原因[1]。研究證實隨近視屈光度增加脈絡膜有變薄趨勢[2]，而血流改變與近視脈絡膜變薄有關[3]，因此觀察眼底血流對了解近視發生機制至關重要。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）因無創且能準確測量眼底血供已在臨床廣泛應用[4-5]。眼底不同區域的解剖、血管及光感受器分布差異可能導致各區域血供對近視進展的影響權重并不完全相同。因此，對眼底血流密度（VD）的觀察有助于了解PM進展的風險因素和相關影響視力的并發癥，以評估其對PM后續發展的影響[6-7]。本研究采用OCTA對一組不同近視屈光度患者的黃斑和視盤區血流密度的變化進行了量化分析，并評估其與眼軸長度（AL）的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經復旦大學附屬金山醫院倫理委員會審批（批準號：IEC-2020-S41）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年6～12月于復旦大學附屬金山醫院眼科就診的近視患者171 例171只眼納入本研究。其中，男性72例，女性99例；年齡（35.0±10.8）（18～70）歲。納入標準：年齡≥18歲；經全面眼科檢查未發現除近視外其他眼部疾病。排除標準：（1）既往有眼外傷或內眼手術史；（2）患有其他眼部或全身疾病，如青光眼、白內障、高血壓、糖尿病等；（3） OCTA 圖像信號強度＜40。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、B型超聲、OCTA檢查以及AL測量。BCVA檢查采用對數視力表進行，并轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。等效球鏡度（SE）定義為球鏡＋1/2柱鏡。
根據META-PM研究，將近視性黃斑病變分為5類[8]。0類：無近視性視網膜改變；1類：豹紋狀眼底；2類：彌漫性脈絡膜視網膜萎縮；3類：片狀脈絡膜視網膜萎縮；4類：黃斑萎縮。PM定義為近視性黃斑病變２類及以上，或存在后鞏膜葡萄腫[9]。高度近視（HM）定義為SE≤－6.00 D，排除PM。非HM定義為SE －0.75～－6.00 D、AL＜26.0 mm。
將171 例171只眼分為PM組、HM組、非HM組，分別為51例51只眼、70例70只眼、50例50只眼。PM組51只眼中，HM黃斑病變1～4類分別為31（60.78%，31/51）、1（1.96%，1/51）、2（3.92%，2/51）、17（33.33%，17/51）只眼。PM組、HM組、非HM組患者年齡、性別構成比、眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；BCVA、SE、AL比較，差異有統計學意義（表1）。組間兩兩比較，BCVA、SE、AL：PM組與HM組、非HM組，HM組與非HM組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PM組患眼BCVA最差、SE最小、AL最長。
表1
PM組、HM組、非HM組患者基線資料比較
采用日本Topcon公司DRI OCT Triton行黃斑、視盤區OCTA檢查。所有檢查由同一名熟練醫生操作完成。黃斑及視盤區掃描程序分別為Angio Retina和Angio Disc，掃描范圍均為6 mm×6 mm。根據糖尿病視網膜病變治療研究分區將黃斑及視盤中心6 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑或視盤中心為中心的2個同心圓，分別是直徑為1 mm的中心區，1～3 mm的旁中心區；旁中心區分別有2條放射線將其分為上方、下方、鼻側、顳側4個區（圖1，2）。采用設備自帶軟件測量黃斑及視盤區6 mm范圍不同分區淺層毛細血管層（SCP）、深層毛細血管層（DCP）、外層視網膜、脈絡膜毛細血管層VD。SCP：內界膜（ILM）下2.6 μm至內叢狀層（IPL）下15.6 μm；DCP：IPL下15.6 μm至IPL下70.2 μm；外層視網膜：從IPL下70.2 μm延伸至Bruch膜；脈絡膜毛細血管層：從Bruch膜延伸至Bruch膜下10.4 μm。根據AL，使用Bennett公式對VD進行校正[10]。
圖1
黃斑區5分區示意圖。C：中心區；S：上方；I：下方；T：顳側；N：鼻側
圖2
視網膜分層示意圖。2A～2D分別示淺層毛細血管層、深層毛細血管層、外層視網膜、脈絡膜毛細血管層（橘黃色線之間區域）
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料行正態及方差齊性檢驗后，組間差異比較行Kruskal-Wallis檢驗或方差分析。計數資料比較行χ2檢驗。VD與AL相關性采用Spearman、Pearson相關性分析。Dunnett T3法校正顯著性水平。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
PM組、HM組、非HM組患眼黃斑中心區SCP的VD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；黃斑區DCP、外層視網膜、脈絡膜毛細血管層的VD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2，3）。
表2
PM組、 HM組、非HM組患眼黃斑區SCP、DCP的VD比較（%，
±s）
表3
PM組、HM組、非HM組患眼黃斑區外層視網膜、脈絡膜毛細血管層的VD比較（%，
±s）
黃斑區VD組間兩兩比較結果顯示，SCP：上方、下方、鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組差異均有統計學意義（P＜0.05）。DCP：中心區，PM組與HM組，差異有統計學意義（P=0.020）；上方、下方，PM組與HM組、非HM組差異均有統計學意義（P＜0.05）；鼻側，PM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）；顳側，PM組與非HM組、HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。外層視網膜：中心區，PM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）；上方、下方、鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組差異均有統計學意義（P＜0.05）。脈絡膜毛細血管層：中心區，PM組與HM組、非HM組差異均有統計學意義（P＜0.05）；上方、下方、鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組，HM組與非HM組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
PM組、HM組、非HM組患眼視盤區SCP的VD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；視盤中心區、鼻側DCP的VD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；視盤區上方、下方、顳側DCP的VD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；視盤區上方、下方、鼻側、顳側外層視網膜和脈絡膜毛細血管層的VD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4，5）。
表4
PM組、HM組、非HM組患眼視盤區SCP、DCP的VD比較（%，
±s）
表5
PM組、HM組、非HM組患眼視盤區外層視網膜、脈絡膜毛細血管層的VD比較（%，
±s）
視盤區VD組間兩兩比較結果顯示，SCP：中心區，PM組與非HM組、HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）；上方、下方、鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組，HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。DCP：中心區、鼻側，PM組與非HM組、HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。外層視網膜層：上方、鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組，HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。下方，PM組與非HM組，HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。脈絡膜毛細血管層：上方、下方，PM組與HM組、非HM組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組，HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
相關性分析結果顯示，除DCP的黃斑中心區、視盤區上方和脈絡膜毛細血管層的視盤中心區VD與AL不相關外（P＞0.05），其他區域VD均與AL呈負相關（P＜0.05）（表6）。
表6
AL與黃斑區、視盤區VD的相關性分析
3 討論
PM因其高致盲率成為目前研究熱點。既往文獻報道脈絡膜厚度變薄與近視密切相關[11]，眼底血流與脈絡膜厚度相關[3]，提示眼底血流與近視可能存在相關性。但是因眼底不同區域解剖、血管分布差異等導致各區域血流改變對近視影響的權重并不完全相同，本研究通過將眼底分層分區，定量分析患眼眼底不同區域VD情況，初步探索PM患眼眼底不同區域VD分布特征，并進一步探討AL與VD的相關性。
本研究結果顯示，PM組患眼黃斑區多數區域VD顯著降低，與既往研究結果相符[5,12]。PM組、HM組、非HM組間比較，黃斑區SCP的中心區VD差異無統計學意義，但PM組黃斑旁中心區VD低。視盤SCP的中心區VD，PM組、HM組較低，而非HM組較高。這提示為保護黃斑中心，黃斑旁區VD可能先于中心區VD降低[13]。本研究選取較大的掃描模式能更敏感地觀察到黃斑旁區VD先于中心區VD下降。隨著近視發展，視網膜神經纖維層（RNFL）可能發生重塑，為保護眼底重要結構及中心視功能，周邊RNFL聚集到中心區。本研究對比觀察PM組、HM組、非HM組患眼脈絡膜毛細血管層VD情況，發現PM組旁中心區VD低于HM組、非HM組，這與既往研究發現的脈絡膜VD隨近視度數增加而逐漸減少的結論相符[14-15]。然而，Mo等[12]發現PM組患眼黃斑區SCP和DCP的中心區、上方、下方、顳側和鼻側VD均較本研究高，PM組與HM組黃斑區脈絡膜毛細血管層VD差異無統計學意義；Fan等[16]認為HM患眼視盤區VD無明顯降低。以上結論與本研究結論不一致的原因可能為：（1）納入研究分組及對象不同。本研究納入對象不包含正視組，而Fan等[16]研究的HM組包含HM和PM。不同研究納入對象的年齡、近視屈光度、AL和近視性黃斑病變程度對VD監測存在影響[17-18]。（2）采用的掃描模式不同。本研究采用6 mm×6 mm相對更大的掃描模式，可監測更多區域的旁中心區VD，利于早期發現近視程度的進展；而3 mm×3 mm相對更小的掃描模式，監測的眼底VD范圍更小，無法對旁中心區VD進行較好的監測，獲取用于分析不同程度近視眼VD的信息也更少。本研究結果顯示，黃斑及視盤多數區域VD與AL呈負相關，這與既往研究結論相符[19]。而Wen等[18]采用視盤3 mm×3 mm掃描模式，檢測ILM至ILM下150 μm的毛細血管的VD，認為視盤區AL和VD差異無統計學意義，提示隨近視進展，AL的增長，旁中心區VD可能更早有所改變。不同區域VD水平如何預測近視進展與預后有待進一步的縱向研究探索。
本研究存在的局限性為橫斷面研究，缺乏進一步隨訪觀察的縱向研究，今后擬通過縱向研究進一步了解PM自然進展過程中VD的變化。以后的研究中將進一步比較近視性黃斑病變和后鞏膜葡萄腫與相對正常區域各層VD的變化情況，以期探索分析PM患者VD變化的原因。
近視性黃斑變性、脈絡膜新生血管和視網膜脫離等病理性近視（PM）相關病變是導致全球致盲的主要原因[1]。研究證實隨近視屈光度增加脈絡膜有變薄趨勢[2]，而血流改變與近視脈絡膜變薄有關[3]，因此觀察眼底血流對了解近視發生機制至關重要。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）因無創且能準確測量眼底血供已在臨床廣泛應用[4-5]。眼底不同區域的解剖、血管及光感受器分布差異可能導致各區域血供對近視進展的影響權重并不完全相同。因此，對眼底血流密度（VD）的觀察有助于了解PM進展的風險因素和相關影響視力的并發癥，以評估其對PM后續發展的影響[6-7]。本研究采用OCTA對一組不同近視屈光度患者的黃斑和視盤區血流密度的變化進行了量化分析，并評估其與眼軸長度（AL）的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經復旦大學附屬金山醫院倫理委員會審批（批準號：IEC-2020-S41）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年6～12月于復旦大學附屬金山醫院眼科就診的近視患者171 例171只眼納入本研究。其中，男性72例，女性99例；年齡（35.0±10.8）（18～70）歲。納入標準：年齡≥18歲；經全面眼科檢查未發現除近視外其他眼部疾病。排除標準：（1）既往有眼外傷或內眼手術史；（2）患有其他眼部或全身疾病，如青光眼、白內障、高血壓、糖尿病等；（3） OCTA 圖像信號強度＜40。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、B型超聲、OCTA檢查以及AL測量。BCVA檢查采用對數視力表進行，并轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。等效球鏡度（SE）定義為球鏡＋1/2柱鏡。
根據META-PM研究，將近視性黃斑病變分為5類[8]。0類：無近視性視網膜改變；1類：豹紋狀眼底；2類：彌漫性脈絡膜視網膜萎縮；3類：片狀脈絡膜視網膜萎縮；4類：黃斑萎縮。PM定義為近視性黃斑病變２類及以上，或存在后鞏膜葡萄腫[9]。高度近視（HM）定義為SE≤－6.00 D，排除PM。非HM定義為SE －0.75～－6.00 D、AL＜26.0 mm。
將171 例171只眼分為PM組、HM組、非HM組，分別為51例51只眼、70例70只眼、50例50只眼。PM組51只眼中，HM黃斑病變1～4類分別為31（60.78%，31/51）、1（1.96%，1/51）、2（3.92%，2/51）、17（33.33%，17/51）只眼。PM組、HM組、非HM組患者年齡、性別構成比、眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；BCVA、SE、AL比較，差異有統計學意義（表1）。組間兩兩比較，BCVA、SE、AL：PM組與HM組、非HM組，HM組與非HM組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PM組患眼BCVA最差、SE最小、AL最長。
表1
PM組、HM組、非HM組患者基線資料比較
采用日本Topcon公司DRI OCT Triton行黃斑、視盤區OCTA檢查。所有檢查由同一名熟練醫生操作完成。黃斑及視盤區掃描程序分別為Angio Retina和Angio Disc，掃描范圍均為6 mm×6 mm。根據糖尿病視網膜病變治療研究分區將黃斑及視盤中心6 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑或視盤中心為中心的2個同心圓，分別是直徑為1 mm的中心區，1～3 mm的旁中心區；旁中心區分別有2條放射線將其分為上方、下方、鼻側、顳側4個區（圖1，2）。采用設備自帶軟件測量黃斑及視盤區6 mm范圍不同分區淺層毛細血管層（SCP）、深層毛細血管層（DCP）、外層視網膜、脈絡膜毛細血管層VD。SCP：內界膜（ILM）下2.6 μm至內叢狀層（IPL）下15.6 μm；DCP：IPL下15.6 μm至IPL下70.2 μm；外層視網膜：從IPL下70.2 μm延伸至Bruch膜；脈絡膜毛細血管層：從Bruch膜延伸至Bruch膜下10.4 μm。根據AL，使用Bennett公式對VD進行校正[10]。
圖1
黃斑區5分區示意圖。C：中心區；S：上方；I：下方；T：顳側；N：鼻側
圖2
視網膜分層示意圖。2A～2D分別示淺層毛細血管層、深層毛細血管層、外層視網膜、脈絡膜毛細血管層（橘黃色線之間區域）
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料行正態及方差齊性檢驗后，組間差異比較行Kruskal-Wallis檢驗或方差分析。計數資料比較行χ2檢驗。VD與AL相關性采用Spearman、Pearson相關性分析。Dunnett T3法校正顯著性水平。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
PM組、HM組、非HM組患眼黃斑中心區SCP的VD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；黃斑區DCP、外層視網膜、脈絡膜毛細血管層的VD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2，3）。
表2
PM組、 HM組、非HM組患眼黃斑區SCP、DCP的VD比較（%，±s）
表3
PM組、HM組、非HM組患眼黃斑區外層視網膜、脈絡膜毛細血管層的VD比較（%，±s）
黃斑區VD組間兩兩比較結果顯示，SCP：上方、下方、鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組差異均有統計學意義（P＜0.05）。DCP：中心區，PM組與HM組，差異有統計學意義（P=0.020）；上方、下方，PM組與HM組、非HM組差異均有統計學意義（P＜0.05）；鼻側，PM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）；顳側，PM組與非HM組、HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。外層視網膜：中心區，PM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）；上方、下方、鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組差異均有統計學意義（P＜0.05）。脈絡膜毛細血管層：中心區，PM組與HM組、非HM組差異均有統計學意義（P＜0.05）；上方、下方、鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組，HM組與非HM組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
PM組、HM組、非HM組患眼視盤區SCP的VD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；視盤中心區、鼻側DCP的VD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；視盤區上方、下方、顳側DCP的VD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；視盤區上方、下方、鼻側、顳側外層視網膜和脈絡膜毛細血管層的VD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4，5）。
表4
PM組、HM組、非HM組患眼視盤區SCP、DCP的VD比較（%，±s）
表5
PM組、HM組、非HM組患眼視盤區外層視網膜、脈絡膜毛細血管層的VD比較（%，±s）
視盤區VD組間兩兩比較結果顯示，SCP：中心區，PM組與非HM組、HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）；上方、下方、鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組，HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。DCP：中心區、鼻側，PM組與非HM組、HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。外層視網膜層：上方、鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組，HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。下方，PM組與非HM組，HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。脈絡膜毛細血管層：上方、下方，PM組與HM組、非HM組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；鼻側、顳側，PM組與HM組、非HM組，HM組與非HM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
相關性分析結果顯示，除DCP的黃斑中心區、視盤區上方和脈絡膜毛細血管層的視盤中心區VD與AL不相關外（P＞0.05），其他區域VD均與AL呈負相關（P＜0.05）（表6）。
表6
AL與黃斑區、視盤區VD的相關性分析
3 討論
PM因其高致盲率成為目前研究熱點。既往文獻報道脈絡膜厚度變薄與近視密切相關[11]，眼底血流與脈絡膜厚度相關[3]，提示眼底血流與近視可能存在相關性。但是因眼底不同區域解剖、血管分布差異等導致各區域血流改變對近視影響的權重并不完全相同，本研究通過將眼底分層分區，定量分析患眼眼底不同區域VD情況，初步探索PM患眼眼底不同區域VD分布特征，并進一步探討AL與VD的相關性。
本研究結果顯示，PM組患眼黃斑區多數區域VD顯著降低，與既往研究結果相符[5,12]。PM組、HM組、非HM組間比較，黃斑區SCP的中心區VD差異無統計學意義，但PM組黃斑旁中心區VD低。視盤SCP的中心區VD，PM組、HM組較低，而非HM組較高。這提示為保護黃斑中心，黃斑旁區VD可能先于中心區VD降低[13]。本研究選取較大的掃描模式能更敏感地觀察到黃斑旁區VD先于中心區VD下降。隨著近視發展，視網膜神經纖維層（RNFL）可能發生重塑，為保護眼底重要結構及中心視功能，周邊RNFL聚集到中心區。本研究對比觀察PM組、HM組、非HM組患眼脈絡膜毛細血管層VD情況，發現PM組旁中心區VD低于HM組、非HM組，這與既往研究發現的脈絡膜VD隨近視度數增加而逐漸減少的結論相符[14-15]。然而，Mo等[12]發現PM組患眼黃斑區SCP和DCP的中心區、上方、下方、顳側和鼻側VD均較本研究高，PM組與HM組黃斑區脈絡膜毛細血管層VD差異無統計學意義；Fan等[16]認為HM患眼視盤區VD無明顯降低。以上結論與本研究結論不一致的原因可能為：（1）納入研究分組及對象不同。本研究納入對象不包含正視組，而Fan等[16]研究的HM組包含HM和PM。不同研究納入對象的年齡、近視屈光度、AL和近視性黃斑病變程度對VD監測存在影響[17-18]。（2）采用的掃描模式不同。本研究采用6 mm×6 mm相對更大的掃描模式，可監測更多區域的旁中心區VD，利于早期發現近視程度的進展；而3 mm×3 mm相對更小的掃描模式，監測的眼底VD范圍更小，無法對旁中心區VD進行較好的監測，獲取用于分析不同程度近視眼VD的信息也更少。本研究結果顯示，黃斑及視盤多數區域VD與AL呈負相關，這與既往研究結論相符[19]。而Wen等[18]采用視盤3 mm×3 mm掃描模式，檢測ILM至ILM下150 μm的毛細血管的VD，認為視盤區AL和VD差異無統計學意義，提示隨近視進展，AL的增長，旁中心區VD可能更早有所改變。不同區域VD水平如何預測近視進展與預后有待進一步的縱向研究探索。
本研究存在的局限性為橫斷面研究，缺乏進一步隨訪觀察的縱向研究，今后擬通過縱向研究進一步了解PM自然進展過程中VD的變化。以后的研究中將進一步比較近視性黃斑病變和后鞏膜葡萄腫與相對正常區域各層VD的變化情況，以期探索分析PM患者VD變化的原因。
