引用本文： 安偉婷, 于榮國, 趙琦, 宮雪, 陳璐, 韓金棟. 光相干斷層掃描血管成像評估視網膜中央靜脈阻塞繼發黃斑水腫雷珠單抗治療后復發的作用. 中華眼底病雜志, 2022, 38(9): 744-749. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220407-00202 復制
視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）是臨床常見視網膜血管性疾病。黃斑水腫（ME）是其常見并發癥，長期、持續的ME可導致視網膜結構破壞和不可逆性視力損害。ME與黃斑缺血密切相關[1]。抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物是目前治療CRVO繼發ME（CRVO-ME）的一線方法，但存在治療后部分患者ME復發或持續存在，需要重復治療[2]。因此，定期監測CRVO患者的黃斑狀態至關重要。通過評估CRVO患者抗VEGF藥物治療后ME復發的預測因素，可加強對此類患者的隨訪監測，并降低部分患者的隨訪頻率。既往此類研究主要將中心凹視網膜厚度（CRT）、黃斑囊樣改變、視網膜內層結構紊亂等作為ME復發的預測因素[3-5]。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）具有無創、快速及高分辨率等特點，可清晰顯示黃斑區血管形態；同時可分層定量測量視網膜血流密度（VD）、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積等。本研究應用OCTA對一組CRVO-ME患者玻璃體腔注射雷珠單抗（IVR）治療后的血管形態及VD變化進行了定量分析，對比觀察治療后復發與非復發者黃斑區微血管結構差異，并分析其與ME復發之間的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床觀察性研究。本研究經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審批［批準號：2020KY（L）-02］；遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2020年1月至2021年12月于天津醫科大學眼科醫院檢查確診的CRVO-ME患者45例45只眼納入本研究。其中，男性22例22只眼，女性23例23只眼；年齡（61.11±10.88）（34～81）歲；均為單眼發病。
納入標準：（1）初次發病且符合CRVO-ME診斷標準[6]；（2）接受每一個月1次，連續3次IVR治療后ME消退；（3）隨訪時間≥6個月；（4）圖像信號強度≥6/10。排除標準：（1）合并老年性黃斑變性、糖尿病視網膜病變、視網膜前膜等其他影響黃斑厚度的視網膜疾病；（2）既往接受過玻璃體腔注射藥物或激光光凝治療者；（3）屈光間質混濁影響眼底成像者；（4）圖像信號強度＜6/10。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、超廣角眼底成像及OCTA檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，統計分析時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行OCTA檢查。所有檢查由同一位熟練操作者獨立完成。掃描程序AngioVue Retina，掃描范圍為以黃斑中心凹為中心3 mm×3 mm。設備自帶軟件（量化標準2.0版）自動識別以黃斑中心凹為中心直徑3 mm×3 mm區域并測量其淺層毛細血管叢（SCP）、深層毛細血管叢（DCP）的VD（SVD、DVD）以及中心凹、旁中心凹VD，CRT、FAZ面積、FAZ周長（PERIM）、非圓度指數（AI）、FAZ范圍300 μm寬度內VD（FD-300）。中心凹VD包括淺層、深層視網膜VD（SFVD、DFVD）；旁中心凹VD包括淺層、深層視網膜VD（SPFVD、DPFVD）。SCP定義為內界膜至內從狀層之間的毛細血管；DCP定義為內核層至外叢狀層之間的毛細血管[7]。AI=PERIM/等面積標準圓周長。黃斑水腫定義為CRT≥300 μm，伴黃斑區視網膜內囊腫或視網膜下液；黃斑水腫消退定義為CRT＜300 μm。
所有患眼治療方案均為初始連續注射3次后按需治療。IVR均在無菌層流手術室按無菌操作規程進行。1 ml注射器抽取10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml（含雷珠單抗0.5 mg）。根據治療后6個月時是否再次出現ME，將患者分為復發組、非復發組，分別為21例21只眼、24例24只眼。
治療后隨訪時間≥6個月。采用治療前相同設備和方法行相關檢查。以初始3次治療后為觀察時間點，對比觀察兩組患眼各參數變化情況。
采用SPSS26.0軟件進行統計學分析。應用MedCalc20.0進行樣本量計算（α=0.05，β=0.10）。計量資料均行正態分布檢驗后以均數±標準差（
）表示，復發組、非復發組之間各參數比較采用獨立樣本t檢驗。應用受試者工作特征（ROC）曲線分析OCTA參數預測ME復發的ROC曲線下面積（AUC），確定預測ME復發的OCTA標志物的臨界值及對應的靈敏度和特異性，以AUC＞0.9為預測效能良好。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
復發組、非復發組患者年齡以及基線、初始3次治療后及末次隨訪時眼壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；IVR治療次數以及基線、初始3次治療后及末次隨訪時logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。基線、治療后不同時間非復發組患眼BCVA均明顯好于復發組。
表1
復發組、非復發組CRVO-ME患者基線及治療后不同時間臨床資料比較（
）
初始3次治療后，復發組患眼SVD、DVD明顯降低（圖1A，1B），FAZ面積擴大（圖1C），黃斑中心凹區無水腫（圖1D）；非復發組患眼SVD、DVD無明顯降低（圖2A，2B）、FAZ面積擴大不明顯（圖2C），黃斑中心凹區無水腫（圖2D）。兩組患眼SVD、SPFVD、DVD、DPFVD、FAZ面積、PERIM、FD-300比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；SFVD、DFVD、CRT、AI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
圖1
復發組CRVO-ME患眼OCTA像。1A、1B分別示SVD、DVD明顯降低；1C示FAZ面積（內圈不規則黃色線內區域）擴大，PERIM（內圈不規則黃色線周長）擴大，FD-300（黃色線內外圈之間環形區域）降低：1D示B掃描像，黃斑水腫消退。CRVO-ME：視網膜中央靜脈阻塞繼發黃斑水腫；OCTA：光相干斷層掃描血管成像；VD：血流密度；SVD：淺層毛細血管叢VD；DVD：深層毛細血管叢VD；FAZ：中心凹無血管區；PERIM：FAZ周長；FD-300：FAZ范圍300 μm寬度內VD
圖2
非復發組CRVO-ME患眼OCTA像。2A、2B分別示SVD、DVD無明顯降低；2C示FAZ面積（內圈不規則黃色線內區域）無明顯擴大，PERIM（內圈不規則黃色線周長）無明顯擴大，FD-300（黃色線內外圈之間環形區域）無明顯降低：2D示B掃描像，黃斑水腫消退。CRVO-ME：視網膜中央靜脈阻塞繼發黃斑水腫；OCTA：光相干斷層掃描血管成像；VD：血流密度；SVD：淺層毛細血管叢VD；DVD：深層毛細血管叢VD；FAZ：中心凹無血管區；PERIM：FAZ周長；FD-300：FAZ范圍300 μm寬度內VD
表2
CRVO-ME復發組、非復發組患眼初始3次治療后OCTA參數比較（
）
ROC曲線分析結果顯示，DVD預測ME復發風險的AUC最大，為0.921；DVD預測ME復發的最佳臨界值為37.65%，靈敏度、特異性分別為91.7%、85.7%（表3，圖3）。
表3
ROC曲線擬合分析
圖3
預測ME復發風險的ROC曲線圖。3A示SVD、SPFVD、DVD、DPFVD、FD-300；3B示FAZ面積、PERIM。ME：黃斑水腫；ROC：受試者工作特征；VD：血流密度；SVD：淺層毛細血管叢（SCP）的VD；SPFVD：SCP的旁中心凹VD；DVD：深層毛細血管叢（DCP）的VD；DPFVD：DCP的旁中心凹VD；FAZ：中心凹無血管區；PERIM：FAZ周長；FD-300：FAZ范圍300 μm寬度內VD
3 討論
本研究觀察復發與非復發組CRVO-ME患眼IVR治療后復發與非復發者的黃斑區微血管結構差異，并分析了黃斑區微血管結構特征與ME復發之間的關系。ME是CRVO最常見并發癥，但ME可影響SCP和DCP的自動分割，從而影響對其OCTA參數的自動定量[8]。Kim等[9]根據CRT將視網膜靜脈阻塞（RVO）患者分為兩組，觀察影響OCTA測量VD的可重復性因素，發現CRT＞400 μm組的VD變異系數遠大于CRT＜400 μm組，表明ME導致的CRT增加會明顯影響VD測量的準確性。因此，本研究選取經連續3次IVR治療ME消退后的CRVO患者的OCTA資料進行統計分析，保證了數據的可靠性。另外，Coscas等[10]發現健康成年人的VD與年齡顯著相關。本研究復發組和非復發組患者年齡差異無統計學意義，保證了結果不受年齡分布的影響。
Adhi等[11]應用OCTA測量正常人的FAZ面積為（0.30±0.09）mm2。本研究中復發組、非復發組患眼FAZ面積均較正常眼有所擴大，且復發組FAZ面積較非復發組大，差異有統計學意義。既往文獻報道正常人SVD、DVD分別為（49.00±2.72）%、（53.05±3.26）%[12]。與之比較，本研究兩組患眼的SVD、DVD均降低。另外，與非復發組比較，復發組患眼SVD、DVD降低更加明顯，復發組患眼SVD、SPFVD、DVD、DPFVD及FD-300均顯著低于非復發組，而FAZ面積和PERIM顯著高于非復發組，表明復發組患眼的黃斑區視網膜血管灌注更差。黃斑部VD降低的患眼更易出現ME復發的原因可能是黃斑部VD降低與周邊視網膜無灌注區存在顯著相關性[13]。我們既往的研究亦表明黃斑部VD降低可提示缺血型RVO[14]。因此，灌注減少的視網膜區域相對缺血、缺氧，刺激視網膜釋放大量VEGF，血視網膜屏障破壞，血管通透性增加，液體和血漿成分廣泛滲漏，導致ME復發。
為了尋找與CRVO患眼ME復發最相關的OCTA參數，本研究對SVD、SPFVD、DVD、DPFVD、FAZ面積、PERIM及FD-300進行了ROC曲線擬合分析，發現DVD的AUC最大，表明DCP的VD降低與CRVO患眼ME復發最具相關性。其原因是與SCP比較，DCP與視網膜靜脈直接連通，且血管平滑肌的缺乏使DCP更易受到RVO導致的灌注不足引起的血流動力學紊亂的影響[15]；而SCP與視網膜小動脈直接相連，RVO發生時，受累較少，故灌注相對較好[8]。本研究發現DVD的AUC最大，預測ME復發的靈敏度和特異性分別為91.7%和85.7%。因此當DVD小于37.65%時，CRVO患者ME復發的幾率顯著增大，DVD≤37.65%可作為預測CRVO患眼ME復發的最佳臨界值。
OCTA作為無創檢查，可常規用于CRVO-ME患者抗VEGF藥物治療后的隨訪，一旦發現DVD低于其臨界值，ME復發風險較高，應密切隨訪。對于復發風險較高的患者，在充分告知及溝通后，我們建議在3次起始治療后可追加1次抗VEGF藥物治療，以鞏固治療效果。
本研究存在一定局限性：（1）排除低質量圖像后，所獲樣本量相對較少；（2）為獲取高質量圖像，僅分析了3 mm×3 mm范圍內的OCTA圖像。本研究結果尚需未來大樣本、長期性臨床研究加以證實。
視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）是臨床常見視網膜血管性疾病。黃斑水腫（ME）是其常見并發癥，長期、持續的ME可導致視網膜結構破壞和不可逆性視力損害。ME與黃斑缺血密切相關[1]。抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物是目前治療CRVO繼發ME（CRVO-ME）的一線方法，但存在治療后部分患者ME復發或持續存在，需要重復治療[2]。因此，定期監測CRVO患者的黃斑狀態至關重要。通過評估CRVO患者抗VEGF藥物治療后ME復發的預測因素，可加強對此類患者的隨訪監測，并降低部分患者的隨訪頻率。既往此類研究主要將中心凹視網膜厚度（CRT）、黃斑囊樣改變、視網膜內層結構紊亂等作為ME復發的預測因素[3-5]。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）具有無創、快速及高分辨率等特點，可清晰顯示黃斑區血管形態；同時可分層定量測量視網膜血流密度（VD）、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積等。本研究應用OCTA對一組CRVO-ME患者玻璃體腔注射雷珠單抗（IVR）治療后的血管形態及VD變化進行了定量分析，對比觀察治療后復發與非復發者黃斑區微血管結構差異，并分析其與ME復發之間的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床觀察性研究。本研究經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審批［批準號：2020KY（L）-02］；遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2020年1月至2021年12月于天津醫科大學眼科醫院檢查確診的CRVO-ME患者45例45只眼納入本研究。其中，男性22例22只眼，女性23例23只眼；年齡（61.11±10.88）（34～81）歲；均為單眼發病。
納入標準：（1）初次發病且符合CRVO-ME診斷標準[6]；（2）接受每一個月1次，連續3次IVR治療后ME消退；（3）隨訪時間≥6個月；（4）圖像信號強度≥6/10。排除標準：（1）合并老年性黃斑變性、糖尿病視網膜病變、視網膜前膜等其他影響黃斑厚度的視網膜疾病；（2）既往接受過玻璃體腔注射藥物或激光光凝治療者；（3）屈光間質混濁影響眼底成像者；（4）圖像信號強度＜6/10。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、超廣角眼底成像及OCTA檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，統計分析時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行OCTA檢查。所有檢查由同一位熟練操作者獨立完成。掃描程序AngioVue Retina，掃描范圍為以黃斑中心凹為中心3 mm×3 mm。設備自帶軟件（量化標準2.0版）自動識別以黃斑中心凹為中心直徑3 mm×3 mm區域并測量其淺層毛細血管叢（SCP）、深層毛細血管叢（DCP）的VD（SVD、DVD）以及中心凹、旁中心凹VD，CRT、FAZ面積、FAZ周長（PERIM）、非圓度指數（AI）、FAZ范圍300 μm寬度內VD（FD-300）。中心凹VD包括淺層、深層視網膜VD（SFVD、DFVD）；旁中心凹VD包括淺層、深層視網膜VD（SPFVD、DPFVD）。SCP定義為內界膜至內從狀層之間的毛細血管；DCP定義為內核層至外叢狀層之間的毛細血管[7]。AI=PERIM/等面積標準圓周長。黃斑水腫定義為CRT≥300 μm，伴黃斑區視網膜內囊腫或視網膜下液；黃斑水腫消退定義為CRT＜300 μm。
所有患眼治療方案均為初始連續注射3次后按需治療。IVR均在無菌層流手術室按無菌操作規程進行。1 ml注射器抽取10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml（含雷珠單抗0.5 mg）。根據治療后6個月時是否再次出現ME，將患者分為復發組、非復發組，分別為21例21只眼、24例24只眼。
治療后隨訪時間≥6個月。采用治療前相同設備和方法行相關檢查。以初始3次治療后為觀察時間點，對比觀察兩組患眼各參數變化情況。
采用SPSS26.0軟件進行統計學分析。應用MedCalc20.0進行樣本量計算（α=0.05，β=0.10）。計量資料均行正態分布檢驗后以均數±標準差（）表示，復發組、非復發組之間各參數比較采用獨立樣本t檢驗。應用受試者工作特征（ROC）曲線分析OCTA參數預測ME復發的ROC曲線下面積（AUC），確定預測ME復發的OCTA標志物的臨界值及對應的靈敏度和特異性，以AUC＞0.9為預測效能良好。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
復發組、非復發組患者年齡以及基線、初始3次治療后及末次隨訪時眼壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；IVR治療次數以及基線、初始3次治療后及末次隨訪時logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。基線、治療后不同時間非復發組患眼BCVA均明顯好于復發組。
表1
復發組、非復發組CRVO-ME患者基線及治療后不同時間臨床資料比較（）
初始3次治療后，復發組患眼SVD、DVD明顯降低（圖1A，1B），FAZ面積擴大（圖1C），黃斑中心凹區無水腫（圖1D）；非復發組患眼SVD、DVD無明顯降低（圖2A，2B）、FAZ面積擴大不明顯（圖2C），黃斑中心凹區無水腫（圖2D）。兩組患眼SVD、SPFVD、DVD、DPFVD、FAZ面積、PERIM、FD-300比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；SFVD、DFVD、CRT、AI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
圖1
復發組CRVO-ME患眼OCTA像。1A、1B分別示SVD、DVD明顯降低；1C示FAZ面積（內圈不規則黃色線內區域）擴大，PERIM（內圈不規則黃色線周長）擴大，FD-300（黃色線內外圈之間環形區域）降低：1D示B掃描像，黃斑水腫消退。CRVO-ME：視網膜中央靜脈阻塞繼發黃斑水腫；OCTA：光相干斷層掃描血管成像；VD：血流密度；SVD：淺層毛細血管叢VD；DVD：深層毛細血管叢VD；FAZ：中心凹無血管區；PERIM：FAZ周長；FD-300：FAZ范圍300 μm寬度內VD
圖2
非復發組CRVO-ME患眼OCTA像。2A、2B分別示SVD、DVD無明顯降低；2C示FAZ面積（內圈不規則黃色線內區域）無明顯擴大，PERIM（內圈不規則黃色線周長）無明顯擴大，FD-300（黃色線內外圈之間環形區域）無明顯降低：2D示B掃描像，黃斑水腫消退。CRVO-ME：視網膜中央靜脈阻塞繼發黃斑水腫；OCTA：光相干斷層掃描血管成像；VD：血流密度；SVD：淺層毛細血管叢VD；DVD：深層毛細血管叢VD；FAZ：中心凹無血管區；PERIM：FAZ周長；FD-300：FAZ范圍300 μm寬度內VD
表2
CRVO-ME復發組、非復發組患眼初始3次治療后OCTA參數比較（）
ROC曲線分析結果顯示，DVD預測ME復發風險的AUC最大，為0.921；DVD預測ME復發的最佳臨界值為37.65%，靈敏度、特異性分別為91.7%、85.7%（表3，圖3）。
表3
ROC曲線擬合分析
圖3
預測ME復發風險的ROC曲線圖。3A示SVD、SPFVD、DVD、DPFVD、FD-300；3B示FAZ面積、PERIM。ME：黃斑水腫；ROC：受試者工作特征；VD：血流密度；SVD：淺層毛細血管叢（SCP）的VD；SPFVD：SCP的旁中心凹VD；DVD：深層毛細血管叢（DCP）的VD；DPFVD：DCP的旁中心凹VD；FAZ：中心凹無血管區；PERIM：FAZ周長；FD-300：FAZ范圍300 μm寬度內VD
3 討論
本研究觀察復發與非復發組CRVO-ME患眼IVR治療后復發與非復發者的黃斑區微血管結構差異，并分析了黃斑區微血管結構特征與ME復發之間的關系。ME是CRVO最常見并發癥，但ME可影響SCP和DCP的自動分割，從而影響對其OCTA參數的自動定量[8]。Kim等[9]根據CRT將視網膜靜脈阻塞（RVO）患者分為兩組，觀察影響OCTA測量VD的可重復性因素，發現CRT＞400 μm組的VD變異系數遠大于CRT＜400 μm組，表明ME導致的CRT增加會明顯影響VD測量的準確性。因此，本研究選取經連續3次IVR治療ME消退后的CRVO患者的OCTA資料進行統計分析，保證了數據的可靠性。另外，Coscas等[10]發現健康成年人的VD與年齡顯著相關。本研究復發組和非復發組患者年齡差異無統計學意義，保證了結果不受年齡分布的影響。
Adhi等[11]應用OCTA測量正常人的FAZ面積為（0.30±0.09）mm2。本研究中復發組、非復發組患眼FAZ面積均較正常眼有所擴大，且復發組FAZ面積較非復發組大，差異有統計學意義。既往文獻報道正常人SVD、DVD分別為（49.00±2.72）%、（53.05±3.26）%[12]。與之比較，本研究兩組患眼的SVD、DVD均降低。另外，與非復發組比較，復發組患眼SVD、DVD降低更加明顯，復發組患眼SVD、SPFVD、DVD、DPFVD及FD-300均顯著低于非復發組，而FAZ面積和PERIM顯著高于非復發組，表明復發組患眼的黃斑區視網膜血管灌注更差。黃斑部VD降低的患眼更易出現ME復發的原因可能是黃斑部VD降低與周邊視網膜無灌注區存在顯著相關性[13]。我們既往的研究亦表明黃斑部VD降低可提示缺血型RVO[14]。因此，灌注減少的視網膜區域相對缺血、缺氧，刺激視網膜釋放大量VEGF，血視網膜屏障破壞，血管通透性增加，液體和血漿成分廣泛滲漏，導致ME復發。
為了尋找與CRVO患眼ME復發最相關的OCTA參數，本研究對SVD、SPFVD、DVD、DPFVD、FAZ面積、PERIM及FD-300進行了ROC曲線擬合分析，發現DVD的AUC最大，表明DCP的VD降低與CRVO患眼ME復發最具相關性。其原因是與SCP比較，DCP與視網膜靜脈直接連通，且血管平滑肌的缺乏使DCP更易受到RVO導致的灌注不足引起的血流動力學紊亂的影響[15]；而SCP與視網膜小動脈直接相連，RVO發生時，受累較少，故灌注相對較好[8]。本研究發現DVD的AUC最大，預測ME復發的靈敏度和特異性分別為91.7%和85.7%。因此當DVD小于37.65%時，CRVO患者ME復發的幾率顯著增大，DVD≤37.65%可作為預測CRVO患眼ME復發的最佳臨界值。
OCTA作為無創檢查，可常規用于CRVO-ME患者抗VEGF藥物治療后的隨訪，一旦發現DVD低于其臨界值，ME復發風險較高，應密切隨訪。對于復發風險較高的患者，在充分告知及溝通后，我們建議在3次起始治療后可追加1次抗VEGF藥物治療，以鞏固治療效果。
本研究存在一定局限性：（1）排除低質量圖像后，所獲樣本量相對較少；（2）為獲取高質量圖像，僅分析了3 mm×3 mm范圍內的OCTA圖像。本研究結果尚需未來大樣本、長期性臨床研究加以證實。
