引用本文： 許雪妹, 關利瑩, 郭立濤, 蘇銳鋒, 鄧志鴻, 石晶. 顳上視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫患眼脈絡膜厚度改變. 中華眼底病雜志, 2022, 38(9): 750-754. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211026-00605 復制
視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）繼發黃斑水腫（ME）（BRVO-ME）可導致嚴重視力損害，其中顳上BRVO是其最常見類型[1]。目前對BRVO-ME的病理生理過程并不完全清楚，推測可能與視網膜內屏障破壞、毛細血管通透性增加及局部血流灌注異常等相關[2-3]。脈絡膜厚度能反映組織代謝狀態及循環血流灌注情況，可能在BRVO-ME的發生發展過程中起一定作用[4]。目前對于BRVO黃斑區視網膜厚度的研究多見，而針對脈絡膜厚度的研究相對較少[5-6]。本研究采用頻域光相干斷層掃描（OCT）的增強深部成像（EDI）技術測量了一組病程＜1個月的顳上BRVO-ME患眼的脈絡膜厚度，以初步了解早期BRVO-ME的脈絡膜微循環變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性對照研究。本研究經承德醫學院附屬醫院倫理委員會審批（批準號：第CYFYLL2021185號）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2020年11月至2021年9月于承德醫學院附屬醫院眼科檢查確診的顳上BRVO-ME患者30例30只眼（BRVO-ME組）納入本研究。其中，男性13例，女性17例；年齡（56.57±8.10）（42～76）歲。均為單眼發病，右眼、左眼分別為16、14只眼。包括高血壓患者21例。選取同期健康志愿者14名28只眼作為對照組。其中，男性6名12只眼，女性8名16只眼；年齡（59.92±7.30）（46～71）歲。右眼、左眼各14只眼。血壓均正常。均經眼底檢查排除視網膜病變。兩組受檢者年齡（t=－1.660）、性別（χ2=0.980）、眼別（χ2=0.800）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
納入標準：（1）單眼顳上BRVO-ME，對側眼未見異常。（2）非缺血型，顳上毛細血管熒光素滲漏，無明顯無灌注區形成；黃斑中心凹厚度＞300 μm[7]。（3）首次就診，既往未接受任何治療，病程＜1個月。（4）符合高血壓診斷標準[8]。（5）圖像信號強度＞6。排除標準：（1）既往有中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、視網膜脫離、青光眼、眼外傷病史。（2）糖尿病、腎臟、肝臟等全身系統疾病。（2）繼發于眼底激光光凝、藥物治療的BRVO。（3）等效球鏡度數為－6.00～0.00 D。（4）屈光間質混濁影響眼底成像。（4）圖像信號強度≤6。
受檢者均行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影、OCT檢查。采用德國Heidelberg公司HRA2+OCT的EDI技術測量受檢眼黃斑區6 mm×6 mm范圍脈絡膜厚度。檢查和測量由同一名眼科醫師操作完成。根據糖尿病視網膜病變治療研究分區將中心凹6 mm范圍內脈絡膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑為1 mm的中心區，1～3 mm的內環區，3～6 mm的外環區；在內環區和外環區分別有2條放射線將其分為上方、下方、鼻側、顳側等4個區，并分別記作S3、I3、N3、T3和S6、I6、N6、T6，共計9個區（圖1）。測量深度為黃斑中心區視網膜色素上皮Bruch膜層強反射帶外緣到鞏膜內緣高反射帶的垂直距離。觀察兩組受檢眼不同區域脈絡膜厚度的分布特點。
圖1
黃斑9分區示意圖。S3、I3、T3、N3分別示直徑3 mm內環上方、下方、顳側、鼻側；S6、I6、T6、N6分別示直徑6 mm外環上方、下方、顳側、鼻側
采用SPSS26.0軟件進行統計學分析。定量資料均符合正態性分布，以均數±標準差（
）表示。組間均數經Levene檢驗方差齊。兩組間眼別、性別比較行χ2檢驗；兩組間不同掃描方向各區脈絡膜厚度比較采用單因素方差分析；兩組間相同區域脈絡膜厚度比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
BRVO-ME組、對照組受檢眼脈絡膜厚度均以中心區最厚，至鼻側、顳側逐漸變薄；鼻側脈絡膜厚度較其他分區變薄更明顯，以N6最薄。與對照組比較，BRVO-ME組患眼中心區、S3、T3、I3、N3、S6、I6、N6脈絡膜增厚，差異有統計學意義（P＜0.05）；T6差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。不同掃描方向脈絡膜厚度比較，水平方向差異有統計學意義（F=9.978、5.855，P＜0.001）；垂直方向差異無統計學意義（F=0.650、1.248，P=0.628、0.294）（圖2）。
表1
對照組、BRVO-ME組受檢眼黃斑不同分區脈絡膜厚度比較（μm，
）
圖2
BRVO-ME組、對照組受檢眼不同掃描方向脈絡膜厚度比較。2A、2B分別示水平、垂直方向掃描。BRVO-ME：視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫；S3、I3、T3、N3分別示直徑3 mm內環上方、下方、顳側、鼻側；S6、I6、T6、N6分別示直徑6 mm外環上方、下方、顳側、鼻側
3 討論
脈絡膜血管是黃斑區外層視網膜供血的主要來源，約占眼球內血流的95%[9-11]。脈絡膜功能的損失和結構改變可能是多種眼部疾病的重要病理過程。OCT EDI技術具有無創、可重復性強的特點，可直觀觀察黃斑區視網膜及脈絡膜結構改變，定量分析視網膜及脈絡膜厚度變化。本研究結果顯示，對照組受檢眼脈絡膜以黃斑中心區厚度最大，距黃斑中心凹越遠脈絡膜厚度越小，黃斑鼻側近視盤區域脈絡膜厚度較黃斑顳側脈絡膜厚度小，與Spaide[12]研究結果一致。與對照組比較，BRVO-ME組患眼黃斑不同分區脈絡膜厚度均增厚，除T6區差異無統計學意義外，其他8個區差異均有統計學意義。這提示BRVO發生早期，其脈絡膜厚度即可發生變化。
BRVO發病主要因素為視網膜動靜脈交叉處增厚硬化的動脈壁對靜脈的壓迫[1]，所以老年患者多與高血壓、動脈硬化有關。近年，隨著高血壓患病年齡逐漸下降，中青年高血壓患者并發BRVO逐漸增多。BRVO發生時，視網膜靜脈血管閉塞，視網膜血液供應減少，視網膜供氧也隨之減少，造成視網膜組織和結構的損傷，液體循環的平衡遭到破壞，出現細胞腫脹和液體積存從而引起ME。其過程伴隨多種復雜的細胞和細胞因子參與[13]，血漿中紅細胞、脂類、纖維蛋白原等成分在黃斑區沉積，壞死的視網膜色素上皮細胞堆積也可導致黃斑區視網膜厚度增加[14]。我們推測，BRVO發病時同時發生脈絡膜微循環缺血性梗死，血管的通透性增加，導致脈絡膜厚度增加。Klien[15]對伴有視網膜脫離的高血壓患者進行病理學研究，其率先提出存在脈絡膜毛細血管缺血性梗死的觀點，為我們的推測提供了依據。既往研究發現，血管內皮生長因子（VEGF）水平升高造成血管通透性增加是導致脈絡膜厚度升高的主要原因[16-18]。另有學者認為，VEGF水平升高能夠導致一氧化氮產生增加，致使脈絡膜厚度增加[19]。既往針對BRVO脈絡膜厚度的研究多為同一患者患眼與對側健康眼的比較[5-6]，或BRVO患眼抗VEGF藥物治療前后的比較[20-21]。由于BRVO發生的主要原因為高血壓、動脈硬化等全身循環系統疾病，且脈絡膜初始厚度可作為疾病嚴重程度的生物指標和預后指標[18]，因此本研究選取與BRVO-ME組患者年齡匹配、血壓正常，且無明顯視網膜病變的健康志愿者作為對照組，避免了BRVO發生時雙眼脈絡膜厚度均有可能發生變化而造成的結果偏差，保證了試驗數據的準確性。
本研究存在的局限性：（1）由于樣本量相對較少，未能觀察血管性與全身炎性疾病引起的BRVO對黃斑區脈絡膜厚度的影響。（2）有研究發現，高度近視患者較非近視眼患者脈絡膜厚度顯著下降[22]，本研究雖然排除了高度近視對脈絡膜厚度的影響，但未將中低度近視進行區分。（3）BRVO-ME組患者未統計不同分級高血壓患者占比，結果或許存在偏倚。
視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）繼發黃斑水腫（ME）（BRVO-ME）可導致嚴重視力損害，其中顳上BRVO是其最常見類型[1]。目前對BRVO-ME的病理生理過程并不完全清楚，推測可能與視網膜內屏障破壞、毛細血管通透性增加及局部血流灌注異常等相關[2-3]。脈絡膜厚度能反映組織代謝狀態及循環血流灌注情況，可能在BRVO-ME的發生發展過程中起一定作用[4]。目前對于BRVO黃斑區視網膜厚度的研究多見，而針對脈絡膜厚度的研究相對較少[5-6]。本研究采用頻域光相干斷層掃描（OCT）的增強深部成像（EDI）技術測量了一組病程＜1個月的顳上BRVO-ME患眼的脈絡膜厚度，以初步了解早期BRVO-ME的脈絡膜微循環變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性對照研究。本研究經承德醫學院附屬醫院倫理委員會審批（批準號：第CYFYLL2021185號）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2020年11月至2021年9月于承德醫學院附屬醫院眼科檢查確診的顳上BRVO-ME患者30例30只眼（BRVO-ME組）納入本研究。其中，男性13例，女性17例；年齡（56.57±8.10）（42～76）歲。均為單眼發病，右眼、左眼分別為16、14只眼。包括高血壓患者21例。選取同期健康志愿者14名28只眼作為對照組。其中，男性6名12只眼，女性8名16只眼；年齡（59.92±7.30）（46～71）歲。右眼、左眼各14只眼。血壓均正常。均經眼底檢查排除視網膜病變。兩組受檢者年齡（t=－1.660）、性別（χ2=0.980）、眼別（χ2=0.800）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
納入標準：（1）單眼顳上BRVO-ME，對側眼未見異常。（2）非缺血型，顳上毛細血管熒光素滲漏，無明顯無灌注區形成；黃斑中心凹厚度＞300 μm[7]。（3）首次就診，既往未接受任何治療，病程＜1個月。（4）符合高血壓診斷標準[8]。（5）圖像信號強度＞6。排除標準：（1）既往有中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、視網膜脫離、青光眼、眼外傷病史。（2）糖尿病、腎臟、肝臟等全身系統疾病。（2）繼發于眼底激光光凝、藥物治療的BRVO。（3）等效球鏡度數為－6.00～0.00 D。（4）屈光間質混濁影響眼底成像。（4）圖像信號強度≤6。
受檢者均行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影、OCT檢查。采用德國Heidelberg公司HRA2+OCT的EDI技術測量受檢眼黃斑區6 mm×6 mm范圍脈絡膜厚度。檢查和測量由同一名眼科醫師操作完成。根據糖尿病視網膜病變治療研究分區將中心凹6 mm范圍內脈絡膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑為1 mm的中心區，1～3 mm的內環區，3～6 mm的外環區；在內環區和外環區分別有2條放射線將其分為上方、下方、鼻側、顳側等4個區，并分別記作S3、I3、N3、T3和S6、I6、N6、T6，共計9個區（圖1）。測量深度為黃斑中心區視網膜色素上皮Bruch膜層強反射帶外緣到鞏膜內緣高反射帶的垂直距離。觀察兩組受檢眼不同區域脈絡膜厚度的分布特點。
圖1
黃斑9分區示意圖。S3、I3、T3、N3分別示直徑3 mm內環上方、下方、顳側、鼻側；S6、I6、T6、N6分別示直徑6 mm外環上方、下方、顳側、鼻側
采用SPSS26.0軟件進行統計學分析。定量資料均符合正態性分布，以均數±標準差（）表示。組間均數經Levene檢驗方差齊。兩組間眼別、性別比較行χ2檢驗；兩組間不同掃描方向各區脈絡膜厚度比較采用單因素方差分析；兩組間相同區域脈絡膜厚度比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
BRVO-ME組、對照組受檢眼脈絡膜厚度均以中心區最厚，至鼻側、顳側逐漸變薄；鼻側脈絡膜厚度較其他分區變薄更明顯，以N6最薄。與對照組比較，BRVO-ME組患眼中心區、S3、T3、I3、N3、S6、I6、N6脈絡膜增厚，差異有統計學意義（P＜0.05）；T6差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。不同掃描方向脈絡膜厚度比較，水平方向差異有統計學意義（F=9.978、5.855，P＜0.001）；垂直方向差異無統計學意義（F=0.650、1.248，P=0.628、0.294）（圖2）。
表1
對照組、BRVO-ME組受檢眼黃斑不同分區脈絡膜厚度比較（μm，）
圖2
BRVO-ME組、對照組受檢眼不同掃描方向脈絡膜厚度比較。2A、2B分別示水平、垂直方向掃描。BRVO-ME：視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫；S3、I3、T3、N3分別示直徑3 mm內環上方、下方、顳側、鼻側；S6、I6、T6、N6分別示直徑6 mm外環上方、下方、顳側、鼻側
3 討論
脈絡膜血管是黃斑區外層視網膜供血的主要來源，約占眼球內血流的95%[9-11]。脈絡膜功能的損失和結構改變可能是多種眼部疾病的重要病理過程。OCT EDI技術具有無創、可重復性強的特點，可直觀觀察黃斑區視網膜及脈絡膜結構改變，定量分析視網膜及脈絡膜厚度變化。本研究結果顯示，對照組受檢眼脈絡膜以黃斑中心區厚度最大，距黃斑中心凹越遠脈絡膜厚度越小，黃斑鼻側近視盤區域脈絡膜厚度較黃斑顳側脈絡膜厚度小，與Spaide[12]研究結果一致。與對照組比較，BRVO-ME組患眼黃斑不同分區脈絡膜厚度均增厚，除T6區差異無統計學意義外，其他8個區差異均有統計學意義。這提示BRVO發生早期，其脈絡膜厚度即可發生變化。
BRVO發病主要因素為視網膜動靜脈交叉處增厚硬化的動脈壁對靜脈的壓迫[1]，所以老年患者多與高血壓、動脈硬化有關。近年，隨著高血壓患病年齡逐漸下降，中青年高血壓患者并發BRVO逐漸增多。BRVO發生時，視網膜靜脈血管閉塞，視網膜血液供應減少，視網膜供氧也隨之減少，造成視網膜組織和結構的損傷，液體循環的平衡遭到破壞，出現細胞腫脹和液體積存從而引起ME。其過程伴隨多種復雜的細胞和細胞因子參與[13]，血漿中紅細胞、脂類、纖維蛋白原等成分在黃斑區沉積，壞死的視網膜色素上皮細胞堆積也可導致黃斑區視網膜厚度增加[14]。我們推測，BRVO發病時同時發生脈絡膜微循環缺血性梗死，血管的通透性增加，導致脈絡膜厚度增加。Klien[15]對伴有視網膜脫離的高血壓患者進行病理學研究，其率先提出存在脈絡膜毛細血管缺血性梗死的觀點，為我們的推測提供了依據。既往研究發現，血管內皮生長因子（VEGF）水平升高造成血管通透性增加是導致脈絡膜厚度升高的主要原因[16-18]。另有學者認為，VEGF水平升高能夠導致一氧化氮產生增加，致使脈絡膜厚度增加[19]。既往針對BRVO脈絡膜厚度的研究多為同一患者患眼與對側健康眼的比較[5-6]，或BRVO患眼抗VEGF藥物治療前后的比較[20-21]。由于BRVO發生的主要原因為高血壓、動脈硬化等全身循環系統疾病，且脈絡膜初始厚度可作為疾病嚴重程度的生物指標和預后指標[18]，因此本研究選取與BRVO-ME組患者年齡匹配、血壓正常，且無明顯視網膜病變的健康志愿者作為對照組，避免了BRVO發生時雙眼脈絡膜厚度均有可能發生變化而造成的結果偏差，保證了試驗數據的準確性。
本研究存在的局限性：（1）由于樣本量相對較少，未能觀察血管性與全身炎性疾病引起的BRVO對黃斑區脈絡膜厚度的影響。（2）有研究發現，高度近視患者較非近視眼患者脈絡膜厚度顯著下降[22]，本研究雖然排除了高度近視對脈絡膜厚度的影響，但未將中低度近視進行區分。（3）BRVO-ME組患者未統計不同分級高血壓患者占比，結果或許存在偏倚。
