引用本文： 朱海燕, 郭菊, 周朋義, 金波, 謝坤鵬, 杜利平, 金學民. 特發性黃斑裂孔脈絡膜厚度及血流灌注觀察. 中華眼底病雜志, 2022, 38(9): 755-761. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210831-00478 復制
特發性黃斑裂孔（IMH）的發病機制中，最常見的是玻璃體后脫離（PVD）的牽拉力導致裂孔形成[1]。但部分IMH患者并不存在PVD，有學者認為還可能與脈絡膜缺血、性激素、內源性色素上皮病、系統性血管病變等多因素相關[2-4]。目前已有研究證實，IMH患者脈絡膜厚度明顯降低，脈絡膜血管體積以及血流速度與IMH的發生發展及預后相關[5-8]。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）的加強深部成像（EDI）技術可以對深部組織結構進行量化，已廣泛應用于脈絡膜厚度的測量[9]。掃頻源光相干斷層掃描（SS-OCT）較SD-OCT穿透力更強、掃描范圍更廣、掃描深度更深，并能全自動化精確測量并分析脈絡膜厚度和脈絡膜血流灌注（CBP）變化情況，且可重復性好[10-11]。我們采用SS-OCT測量了一組IMH患眼黃斑區不同區域的平均脈絡膜厚度（AMCT）和CBP，初步分析IMH黃斑區脈絡膜厚度與CBP的分布特點及相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面觀察性臨床研究。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批準號：2021-KY-0147-003）。嚴格遵循《赫爾辛基宣言》原則；納入觀察者均獲知情同意并簽署書面知情同意書。
2019年3月至2021年10月于鄭州大學第一附屬醫院眼科連續就診的IMH患者60例60只眼（IMH組）納入本研究。其中，男性36例36只眼，女性24例24只眼；年齡（62.05±4.52）（55～69）歲；均為單眼，其中右眼、左眼分別35、25只眼。均經SS-OCT檢查確診為Gass[1]分期Ⅰ～Ⅳ期的IMH。IMH組60只眼中，IMH分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期（圖1）者分別為8、8、15、29只眼。排除標準：（1）既往接受過眼部手術；（2）合并青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變、黃斑變性、視網膜血管閉塞和視網膜、脈絡膜炎癥性疾病；（3）嚴重心、肝、腎臟疾病以及感染、外傷。納入健康志愿者60名60只眼作為對照組。其中，男性32例32只眼，女性28例28只眼；年齡（61.00±4.13）（53～72）歲；均為單眼，其中右眼、左眼分別28、32只眼。
圖1
IMH不同分期SS-OCT像。1A示Ⅰ期，黃斑區域失去正常生理凹陷；1B示Ⅱ期，黃斑區前可見玻璃體牽引，“新月樣”視網膜神經上皮層缺損，裂孔直徑＜350 μm；1C示Ⅲ期，黃斑區視網膜神經上皮層缺損，可見類似假孔蓋漂浮，玻璃體牽引但未完全形成玻璃體后脫離；1D示Ⅳ期，黃斑裂孔，玻璃體后脫離。IMH：特發性黃斑裂孔；SS-OCT：掃頻源光相干斷層掃描
所有受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、SS-OCT檢查以及眼軸長度（AL）測量。采用標準Snellen視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。屈光度數以等效球鏡度（SE）表示，SE=球鏡+1/2柱鏡。兩組受檢者年齡、性別構成比、眼別、SE、AL比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；logMARBCVA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
IMH組、對照組受檢者基線資料比較
采用視微影像（河南）科技有限公司VG-200DSS-OCT儀測量受檢眼AMCT及CBP。測量均于上午9：00～11：00時間段進行。選擇Angio掃描模式，掃描范圍6 mm×6 mm。根據糖尿病視網膜病變治療研究的分區方法將中心凹6 mm范圍內脈絡膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑為1 mm的中心區，1～3 mm的內環區，3～6 mm的外環區；在內環區和外環區分別有2條放射線將其分為4個區，包括內環上方（IS）、內環下方（II）、內環鼻側（IN）、內環顳側（IT）、外環上方（OS）、外環下方（OI）、外環鼻側（ON）、外環顳側（OT）；共計9個區域。脈絡膜厚度和血流測量范圍界定為Bruch膜與脈絡膜鞏膜交界處之間[12]。
采用SPSS25.0軟件進行統計學分析。定量數據均呈正態分布以均數±標準差（
）表示。兩組間AMCT、CBP、年齡、BCVA、SE、AL比較行獨立樣本t檢驗；計數資料比較行χ2檢驗。AMCT與CBP的相關性采用Pearson相關性分析；AMCT、CBP與黃斑裂孔分期的相關性采用Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對照組受檢眼比較，IMH組患眼黃斑各區域AMCT均明顯變薄，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。IMH組患眼OS、OT區域CBP較對照組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余區域差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表2
IMH組、對照組受檢眼各區域AMCT比較（μm，
）
表3
IMH組、對照組受檢眼各區域CBP比較（%，
）
Pearson相關性分析結果顯示，OT區域AMCT與CBP（r=0.314，P＜0.001）呈顯著正相關；其余區域AMCT與CBP均無相關性（P＞0.05）（圖2）。
圖2
各區域AMCT與CBP的相關性分析散點圖。2A示中心區；2B～2E分別示IS、II、IN、IT；2F～2I分別示OS、OI、ON、OT。AMCT：黃斑區平均脈絡膜厚度；CBP：脈絡膜血流灌注；IS、II、IN、IT：內環上方、下方、鼻側、顳側；OS、OI、ON、OT：外環上方、下方、鼻側、顳側
Spearman相關性分析結果顯示，各區域AMCT與IMH分期均呈顯著正相關（P＜0.05）。IN、OI、OT區域CBP與IMH分期無明顯相關性（P＞0.05）；其余區域CBP與IMH分期均呈顯著負相關（P＜0.05）（表4）。
表4
AMCT、CBP與IMH分期的相關性分析
3 討論
脈絡膜是黃斑區營養的唯一來源[13]，滲出型老年性黃斑變性、黃斑水腫、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等均與脈絡膜血流相關[14-17]。近年有研究發現，IMH患眼中心凹下脈絡膜厚度較正常眼更薄[18-22]。脈絡膜血流灌注反映了Bruch膜與脈絡膜鞏膜交界處之間組織內單位時間內監測到的血流信號面積，血流灌注高說明單位時間內監測到的血流量高，反之則低。Zhang等[23]采用SS-OCT測量高度近視患者脈絡膜厚度以及脈絡膜血流灌注面積（CPA），發現脈絡膜厚度、CPA與高度近視性黃斑病變嚴重程度呈顯著負相關關系。
本研究結果顯示，IMH組患眼黃斑區以中心凹為中心6 mm范圍內各區域AMCT均較對照組變薄。與既往之前研究結果一致[19-21]。Reibaldi等[19]、Zhang等[20]、Zeng等[21]采用SD-OCT的EDI技術測量IMH患者的患眼、對側健康眼以及性別、年齡匹配的健康志愿者（正常對照組）的中心凹下以及中心凹外1、2 mm和（或）3 mm區域的上方、下方、鼻側、顳側脈絡膜厚度，發現IMH患者的患眼、對側健康眼黃斑各區域脈絡膜厚度較正常對照組顯著變薄，但患眼與對側健康眼之間差異無統計學意義；該研究推測脈絡膜厚度的減少可能與脈絡膜毛細血管血流灌注減少有關。Sul等[24]測量了一組黃斑裂孔患眼的黃斑中心凹以及距中心凹1 500 μm范圍內上方、下方、鼻側、顳側的脈絡膜厚度，發現開放性和閉合性黃斑裂孔患眼脈絡膜厚度均薄于對側眼。近年，有學者測量了一組IMH患眼通過中心凹長為100 μm正方形區域內的脈絡膜血流參數（血流體積、血流量和血流速度），發現Ⅰ、Ⅳ期患眼的脈絡膜血流較正常人血流量小、速度慢[6]，并提出IMH患者脈絡膜低灌注學說。本研究結果顯示，IMH組患眼除OS、OT區域的CBP顯著降低外，其余區域CBP與對照組比較差異無統計學意義。這說明IMH患眼黃斑區局部區域脈絡膜血流低灌注，但多數區域CBP與對照組無明顯差異。此結果與既往研究發現的IMH患眼脈絡膜低灌注并不矛盾。本研究發現的這種脈絡膜低灌注呈區域性分布，同時也存在血管灌注正常區域，有助于更全面地認識IMH患者脈絡膜血流分布情況。由于既往受脈絡膜血流成像技術限制，相關研究尚少，可參考文獻有限，脈絡膜低灌注學說，仍需對IMH患者進行大樣本、長期隨訪的前瞻性研究加以驗證。
本研究結果顯示，僅OT區域CBP與AMCT呈顯著正相關，其余區域AMCT與CBP均不相關。這說明雖然脈絡膜厚度與CBP有一定關系，但采用脈絡膜厚度推測CBP可能有悖真實情況。另有研究結果表明，IMH患眼黃斑結構改變可能導致脈絡膜血管中營養物質的運輸減少和損傷因子增加，造成脈絡膜組織損傷，也可能引起脈絡膜厚度變薄[25]，而非完全由脈絡膜血流低灌注引起。脈絡膜的質變應長期隨訪觀察，以便評估在脈絡膜薄變的情況是否存在其病理改變。有研究發現，部分中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患眼脈絡膜厚度降低，同時也存在明顯的脈絡膜大血管擴張的病理表現[26]。
本研究IMH分期采用Gass[1]分期標準，相關性分析結果顯示，各區域AMCT與裂孔分期均呈顯著正相關；IN、OI、OT區域CBP與裂孔分期無顯著相關性，其余區域CBP與裂孔分期均呈顯著負相關。這說明IMH分期越高，各區域AMCT存在增厚的趨勢，但多數區域CBP存在減少的現象。脈絡膜大血管擴張和脈絡膜間質水腫可導致脈絡膜厚度增厚[27]。Ⅲ、Ⅳ期患眼CBP降低導致脈絡膜血管中損傷因子增加，脈絡膜毛細血管滲透性增加從而引起脈絡膜間質水腫[28]、脈絡膜厚度增厚。
本研究存在的不足：（1）樣本量較少，隨訪時間短，對IMH發生前及發生過程的動態分析不足；（2）SS-OCT測量CBP有待進一步開發與完善。盡管如此，本研究所觀察指標AMCT及CBP仍能一定程度地反映IMH患眼黃斑各區域脈絡膜平均厚度以及CBP，可降低通過脈絡膜厚度推測脈絡膜血流情況的偏差，為IMH形成的脈絡膜缺血學說提供影像學證據。
特發性黃斑裂孔（IMH）的發病機制中，最常見的是玻璃體后脫離（PVD）的牽拉力導致裂孔形成[1]。但部分IMH患者并不存在PVD，有學者認為還可能與脈絡膜缺血、性激素、內源性色素上皮病、系統性血管病變等多因素相關[2-4]。目前已有研究證實，IMH患者脈絡膜厚度明顯降低，脈絡膜血管體積以及血流速度與IMH的發生發展及預后相關[5-8]。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）的加強深部成像（EDI）技術可以對深部組織結構進行量化，已廣泛應用于脈絡膜厚度的測量[9]。掃頻源光相干斷層掃描（SS-OCT）較SD-OCT穿透力更強、掃描范圍更廣、掃描深度更深，并能全自動化精確測量并分析脈絡膜厚度和脈絡膜血流灌注（CBP）變化情況，且可重復性好[10-11]。我們采用SS-OCT測量了一組IMH患眼黃斑區不同區域的平均脈絡膜厚度（AMCT）和CBP，初步分析IMH黃斑區脈絡膜厚度與CBP的分布特點及相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面觀察性臨床研究。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批準號：2021-KY-0147-003）。嚴格遵循《赫爾辛基宣言》原則；納入觀察者均獲知情同意并簽署書面知情同意書。
2019年3月至2021年10月于鄭州大學第一附屬醫院眼科連續就診的IMH患者60例60只眼（IMH組）納入本研究。其中，男性36例36只眼，女性24例24只眼；年齡（62.05±4.52）（55～69）歲；均為單眼，其中右眼、左眼分別35、25只眼。均經SS-OCT檢查確診為Gass[1]分期Ⅰ～Ⅳ期的IMH。IMH組60只眼中，IMH分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期（圖1）者分別為8、8、15、29只眼。排除標準：（1）既往接受過眼部手術；（2）合并青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變、黃斑變性、視網膜血管閉塞和視網膜、脈絡膜炎癥性疾病；（3）嚴重心、肝、腎臟疾病以及感染、外傷。納入健康志愿者60名60只眼作為對照組。其中，男性32例32只眼，女性28例28只眼；年齡（61.00±4.13）（53～72）歲；均為單眼，其中右眼、左眼分別28、32只眼。
圖1
IMH不同分期SS-OCT像。1A示Ⅰ期，黃斑區域失去正常生理凹陷；1B示Ⅱ期，黃斑區前可見玻璃體牽引，“新月樣”視網膜神經上皮層缺損，裂孔直徑＜350 μm；1C示Ⅲ期，黃斑區視網膜神經上皮層缺損，可見類似假孔蓋漂浮，玻璃體牽引但未完全形成玻璃體后脫離；1D示Ⅳ期，黃斑裂孔，玻璃體后脫離。IMH：特發性黃斑裂孔；SS-OCT：掃頻源光相干斷層掃描
所有受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、SS-OCT檢查以及眼軸長度（AL）測量。采用標準Snellen視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。屈光度數以等效球鏡度（SE）表示，SE=球鏡+1/2柱鏡。兩組受檢者年齡、性別構成比、眼別、SE、AL比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；logMARBCVA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
IMH組、對照組受檢者基線資料比較
采用視微影像（河南）科技有限公司VG-200DSS-OCT儀測量受檢眼AMCT及CBP。測量均于上午9：00～11：00時間段進行。選擇Angio掃描模式，掃描范圍6 mm×6 mm。根據糖尿病視網膜病變治療研究的分區方法將中心凹6 mm范圍內脈絡膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑為1 mm的中心區，1～3 mm的內環區，3～6 mm的外環區；在內環區和外環區分別有2條放射線將其分為4個區，包括內環上方（IS）、內環下方（II）、內環鼻側（IN）、內環顳側（IT）、外環上方（OS）、外環下方（OI）、外環鼻側（ON）、外環顳側（OT）；共計9個區域。脈絡膜厚度和血流測量范圍界定為Bruch膜與脈絡膜鞏膜交界處之間[12]。
采用SPSS25.0軟件進行統計學分析。定量數據均呈正態分布以均數±標準差（）表示。兩組間AMCT、CBP、年齡、BCVA、SE、AL比較行獨立樣本t檢驗；計數資料比較行χ2檢驗。AMCT與CBP的相關性采用Pearson相關性分析；AMCT、CBP與黃斑裂孔分期的相關性采用Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對照組受檢眼比較，IMH組患眼黃斑各區域AMCT均明顯變薄，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。IMH組患眼OS、OT區域CBP較對照組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余區域差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表2
IMH組、對照組受檢眼各區域AMCT比較（μm，）
表3
IMH組、對照組受檢眼各區域CBP比較（%，）
Pearson相關性分析結果顯示，OT區域AMCT與CBP（r=0.314，P＜0.001）呈顯著正相關；其余區域AMCT與CBP均無相關性（P＞0.05）（圖2）。
圖2
各區域AMCT與CBP的相關性分析散點圖。2A示中心區；2B～2E分別示IS、II、IN、IT；2F～2I分別示OS、OI、ON、OT。AMCT：黃斑區平均脈絡膜厚度；CBP：脈絡膜血流灌注；IS、II、IN、IT：內環上方、下方、鼻側、顳側；OS、OI、ON、OT：外環上方、下方、鼻側、顳側
Spearman相關性分析結果顯示，各區域AMCT與IMH分期均呈顯著正相關（P＜0.05）。IN、OI、OT區域CBP與IMH分期無明顯相關性（P＞0.05）；其余區域CBP與IMH分期均呈顯著負相關（P＜0.05）（表4）。
表4
AMCT、CBP與IMH分期的相關性分析
3 討論
脈絡膜是黃斑區營養的唯一來源[13]，滲出型老年性黃斑變性、黃斑水腫、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等均與脈絡膜血流相關[14-17]。近年有研究發現，IMH患眼中心凹下脈絡膜厚度較正常眼更薄[18-22]。脈絡膜血流灌注反映了Bruch膜與脈絡膜鞏膜交界處之間組織內單位時間內監測到的血流信號面積，血流灌注高說明單位時間內監測到的血流量高，反之則低。Zhang等[23]采用SS-OCT測量高度近視患者脈絡膜厚度以及脈絡膜血流灌注面積（CPA），發現脈絡膜厚度、CPA與高度近視性黃斑病變嚴重程度呈顯著負相關關系。
本研究結果顯示，IMH組患眼黃斑區以中心凹為中心6 mm范圍內各區域AMCT均較對照組變薄。與既往之前研究結果一致[19-21]。Reibaldi等[19]、Zhang等[20]、Zeng等[21]采用SD-OCT的EDI技術測量IMH患者的患眼、對側健康眼以及性別、年齡匹配的健康志愿者（正常對照組）的中心凹下以及中心凹外1、2 mm和（或）3 mm區域的上方、下方、鼻側、顳側脈絡膜厚度，發現IMH患者的患眼、對側健康眼黃斑各區域脈絡膜厚度較正常對照組顯著變薄，但患眼與對側健康眼之間差異無統計學意義；該研究推測脈絡膜厚度的減少可能與脈絡膜毛細血管血流灌注減少有關。Sul等[24]測量了一組黃斑裂孔患眼的黃斑中心凹以及距中心凹1 500 μm范圍內上方、下方、鼻側、顳側的脈絡膜厚度，發現開放性和閉合性黃斑裂孔患眼脈絡膜厚度均薄于對側眼。近年，有學者測量了一組IMH患眼通過中心凹長為100 μm正方形區域內的脈絡膜血流參數（血流體積、血流量和血流速度），發現Ⅰ、Ⅳ期患眼的脈絡膜血流較正常人血流量小、速度慢[6]，并提出IMH患者脈絡膜低灌注學說。本研究結果顯示，IMH組患眼除OS、OT區域的CBP顯著降低外，其余區域CBP與對照組比較差異無統計學意義。這說明IMH患眼黃斑區局部區域脈絡膜血流低灌注，但多數區域CBP與對照組無明顯差異。此結果與既往研究發現的IMH患眼脈絡膜低灌注并不矛盾。本研究發現的這種脈絡膜低灌注呈區域性分布，同時也存在血管灌注正常區域，有助于更全面地認識IMH患者脈絡膜血流分布情況。由于既往受脈絡膜血流成像技術限制，相關研究尚少，可參考文獻有限，脈絡膜低灌注學說，仍需對IMH患者進行大樣本、長期隨訪的前瞻性研究加以驗證。
本研究結果顯示，僅OT區域CBP與AMCT呈顯著正相關，其余區域AMCT與CBP均不相關。這說明雖然脈絡膜厚度與CBP有一定關系，但采用脈絡膜厚度推測CBP可能有悖真實情況。另有研究結果表明，IMH患眼黃斑結構改變可能導致脈絡膜血管中營養物質的運輸減少和損傷因子增加，造成脈絡膜組織損傷，也可能引起脈絡膜厚度變薄[25]，而非完全由脈絡膜血流低灌注引起。脈絡膜的質變應長期隨訪觀察，以便評估在脈絡膜薄變的情況是否存在其病理改變。有研究發現，部分中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患眼脈絡膜厚度降低，同時也存在明顯的脈絡膜大血管擴張的病理表現[26]。
本研究IMH分期采用Gass[1]分期標準，相關性分析結果顯示，各區域AMCT與裂孔分期均呈顯著正相關；IN、OI、OT區域CBP與裂孔分期無顯著相關性，其余區域CBP與裂孔分期均呈顯著負相關。這說明IMH分期越高，各區域AMCT存在增厚的趨勢，但多數區域CBP存在減少的現象。脈絡膜大血管擴張和脈絡膜間質水腫可導致脈絡膜厚度增厚[27]。Ⅲ、Ⅳ期患眼CBP降低導致脈絡膜血管中損傷因子增加，脈絡膜毛細血管滲透性增加從而引起脈絡膜間質水腫[28]、脈絡膜厚度增厚。
本研究存在的不足：（1）樣本量較少，隨訪時間短，對IMH發生前及發生過程的動態分析不足；（2）SS-OCT測量CBP有待進一步開發與完善。盡管如此，本研究所觀察指標AMCT及CBP仍能一定程度地反映IMH患眼黃斑各區域脈絡膜平均厚度以及CBP，可降低通過脈絡膜厚度推測脈絡膜血流情況的偏差，為IMH形成的脈絡膜缺血學說提供影像學證據。
