引用本文： 何海龍, 齊越, 方雨新, 馬雅, 劉卓琳, 宋昊, 金子兵. 病理性近視黃斑病變國際分類的一致性評估. 中華眼底病雜志, 2022, 38(6): 510-515. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220330-00185 復制
病理性近視（PM）黃斑病變常為雙眼發病且呈不可逆性，是導致45～59歲人群視力損傷的最主要原因[1]。關于高度近視黃斑病變分類尚無統一標準，目前Ohno-Matsui等[2]基于PM薈萃分析（META-PM）提出的高度近視黃斑病變分類得到較為廣泛的認可。其后，Ruiz-Medrano等[3]在META-PM分類中萎縮性近視黃斑病變（MAM）基礎上，對牽拉因素及新生血管性病變進行了補充，提出萎縮（atrophy）-牽拉（traction）-新生血管（neovascular）相關新型分類系統（ATN分類），并提出牽拉性近視黃斑病變（MTM）和新生血管性近視黃斑病變（MNM）。META-PM分類可通過眼底彩色照相進行判讀，而ATN分類需輔助光相干斷層掃描（OCT）或熒光素眼底血管造影等檢查。既往有研究對不同眼底病專家應用上述兩種分類標準的判讀結果進行一致性檢驗，得到很好的一致性[4]。然而臨床研究發現，由于眼軸的延長以及后鞏膜葡萄腫的出現，常導致PM患者后極部形態異常[5]，黃斑位置常發生偏移，對于靠近黃斑中心凹的斑片狀萎縮，常導致其錯誤分類，對初學者更甚。因此，本研究將不同臨床經驗眼科醫生對嚴重PM黃斑病變[6]即斑片狀萎縮及黃斑萎縮眼底圖像進行判讀，觀察其分類的一致性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經首都醫科大學附屬同仁醫院倫理委員會審批（批準號：TRECKY2020-129）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有受檢者均知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月1日至2021年12月31日于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心檢查確診的嚴重PM黃斑病變患者102例171只眼納入本研究。
嚴重PM黃斑病變定義為META-PM分類≥C3或ATN分類中萎縮（A）分類≥A3（表1）[6]。納入標準：（1）等效球鏡度（SE）＜－6.00 D和（或）眼軸長度（AL）＞26.0 mm；（2）眼底彩色照相META-PM分類為C3、C4或ATN分類中萎縮（A）分類為A3、A4（圖1）；（3）彩色眼底像、OCT圖像清晰，均以黃斑為拍攝中心，可用于觀察及分類；（4）既往曾行影響SE或AL測量的手術，如角膜屈光、白內障、后鞏膜加固、玻璃體切割手術者，納入其手術前資料。排除標準：（1）臨床資料不完整，缺少相對應眼底彩色照相、OCT影像學資料；（2）屈光間質混濁，影響彩色眼底、OCT圖像判讀；（3）存在除PM外其他影響眼底判斷的疾病。
圖1
嚴重PM黃斑病變患者彩色眼底像。1A示63歲男性，左眼，AL 29.91 mm，BCVA 0.1，SE －19.50 D；META-PM分類C4，ATN分類A4T0N0。1B示69歲女性，右眼，AL 30.42 mm，BCVA 0.05，SE －18.50 D；META-PM分類C4，ATN分類A4T0N2s。1C示68歲男性，左眼，AL 30.07 mm，BCVA 0.5，SE －13.00 D；META-PM分類C3，ATN分類A3T3N0。PM：病理性近視；AL：眼軸長度；BCVA：最佳矯正視力；SE：等效球鏡度；META-PM：PM薈萃分析；ATN：萎縮、牽拉和新生血管
詳細收集患者年齡、性別以及SE、AL、眼底彩色照相、OCT檢查等臨床資料。從事PM診療與研究的6名不同臨床經驗醫師（表2），對彩色眼底像進行判讀。判讀時無其他臨床資料輔助，僅根據彩色眼底像依次獨立對嚴重PM黃斑病變進行META-PM分類和ATN分類中萎縮（A）分類進行分類，分類總時長≤120 min。根據ATN分類中牽拉（T）分類標準，對OCT圖像進行判讀（圖2），若同一張圖像存在不同級別牽拉，則選取最高級別進行描述；T0再細分為視網膜色素上皮（RPE）存在和脈絡膜薄變、脈絡膜新生血管（CNV）伴部分RPE和脈絡膜萎縮、RPE和脈絡膜萎縮等3類。無法分類的圖像進行單獨描述，板層黃斑裂孔定義為TX。
表2
6名不同臨床經驗眼科醫師相關資料
圖2
嚴重病理性近視黃斑病變患者OCT像。2A示圖1A同眼，ATN分類A4T0N0；2B示圖1B同眼，ATN分類A4T0N2s；2C示圖1C同眼，ATN分類A3T3N0。OCT：光相干斷層掃描；ATN：萎縮、牽拉和新生血管
采用SPSS26.0軟件行統計學分析。采用Shapiro-Wilk檢驗對年齡、SE、AL進行正態性檢驗，符合正態分布變量以均數±標準差（
）表示，不符合正態分布的變量以中位數（四分位數）表示。采用交叉表顯示不同臨床經驗醫師對嚴重PM黃斑病變分類結果（3類或4類）。采用Kappa（κ）檢驗分析醫師A、B、C、D、E及其與F間的一致性。κ值≤0.4為一致性較低，0.4＜κ值≤0.6為一致性中等，κ值＞0.6為一致性較強[7]。
2 結果
102例171只眼中，男性20例37只眼（19.6%，20/102），女性82例134只眼（80.4%，82/102）；年齡（61.97±8.78）歲；右眼、左眼分別為81、90只眼。AL（30.87±1.93） mm；SE（－16.56±7.00）（－7.25～33.00）D。依據醫師F的結果，分類為斑片狀脈絡膜視網膜萎縮（C3/A3）者104只眼，黃斑萎縮（C4/A4）者67只眼。分類為C3/A3的104只眼中，N0者64只眼，N2s者40只眼；T0、T1、T2、T3、T4、T5以及TX分別為64、12、9、9、4、4、2只眼。分類為C4/A4的67只眼中，N0者27只眼，N2s者40只眼；T0、T1、T2、T3、T4、T5以及TX分別為45、6、2、3、5、4、2只眼。
彩色眼底像META-PM分類和ATN分類中萎縮（A）分類結果，醫師A、B、C、D、E與醫師F的一致性分別為73.01%、77.19%、81.28%、81.28%、88.89%；κ值分別為0.472、0.538、0.608、0.610、0.753（表3，圖3）。
表3
醫師A～E分類結果與醫師F的一致性比較
圖3
醫師A～E嚴重PM黃斑病變META-PM分類和ATN分類中萎縮（A）分類結果與醫師F的一致性比較。PM：病理性近視；META-PM：PM薈萃分析；ATN：萎縮、牽拉和新生血管
OCT像ATN分類中牽拉（T）分類結果，171只眼中，T0、T1、T2、T3、T4、T5分別為109（63.7%，109/171）、18（10.5%，18/171）、11（6.4%，11/171）、12（7.0%，12/171）、9（5.3%，9/171）、8（4.7%，8/171）只眼；TX 4只眼（2.3%，4/171）。T0者109只眼中RPE存在和脈絡膜薄變、CNV伴部分RPE和脈絡膜萎縮、RPE和脈絡膜萎縮分別為40（36.7%，40/109）、38（34.9%，38/109）、31（28.4%，31/109）只眼。
3 討論
Ye等[8]對1 220例18～93歲高度近視患者視力損害相關因素進行分析，并采用MAM、MTM、MNM分類標準進行評估，發現年齡與近視性黃斑變性呈非線性增長，45歲可作為出現MAM的時間節點，而50歲后逐漸發生MTM和MNM。本組嚴重PM黃斑病變患者年齡為（61.97±8.78）歲，與該研究趨勢較為一致。Lin等[9]對中國邯鄲地區30歲以上5 078名受試者的10 021只眼進行了5年隨訪，發現基線存在近視性黃斑病變的51只眼中18只眼（35.3%，18/51）出現進展，提示臨床應重視高度近視黃斑病變患者的隨訪。Yan等[10]采用META-PM分類對北京地區110只近視性黃斑病變患眼進行觀察分析，隨訪10年發現，39只眼（35.5%，39/110）出現進展，危險因素包括長眼軸、后鞏膜葡萄腫、小視盤旁γ區，高齡以及女性。Fang等[11]對432名810只眼進行了長達18年的隨訪，發現近視性黃斑病變進展最常見的模式依次為，原有彌漫性萎縮區域擴大、斑片狀萎縮面積擴大以及由漆裂紋進展而形成的斑片狀萎縮。
本研究結果顯示，不同臨床經驗醫師對嚴重PM黃斑病變分類一致性存在差異，隨著臨床經驗的豐富以及對PM黃斑病變學習的深入，一致性逐漸提高。具有3個月臨床經驗且接受過META-PM分類及ATN分類培訓的A醫師與資深眼科專家F的一致性達到73.01%，κ值為0.472，可達到中等程度一致性，說明上述兩種分類在MAM方面具有很好的適應性，即使臨床經驗不夠豐富，仍可較好地掌握上述分類標準。隨著臨床經驗的豐富，其一致性明顯提高，臨床經驗為10年的醫生E與資深眼科專家F的一致性達到88.89%，κ值為0.753，一致性較強。但本研究納入的彩色眼底像中存在大量靠近黃斑區的斑片狀萎縮，這可能是導致其κ值未超過0.8的原因，同時也可反映上述分類標準在某些復雜性嚴重PM黃斑病變的分類中尚存在些許不足，仍有進一步優化空間。Ruiz-Medrano等[4]采用ATN分類對47例患者60只眼進行一致性分析，6名資深專家進行閱片，其中包括2名參與制定ATN分類標準的專家，結果發現不同專家分類的一致性為77.5%，其中MTM、MNM的一致性分別為84.9%、80.4%，MAM的一致性僅為67.3%，對于嚴重PM（A3和A4）的κ值分別為0.627和0.685，一致性未超過0.8。Zhang等[12]對125例患者226只眼進行ATN分類，觀察兩名住院醫師及兩名主治醫師分類的一致性，發現住院醫師、主治醫師MAM、MTM、MNM的一致性κ值分別為0.594、0.715、0.624和0.764、0.836、0.819，由此得出住院醫師ATN分類的一致性低于主治醫師，且兩者MAM分類一致性均低于MTM、MNM分類。
為明確嚴重PM黃斑病變MTM情況，本研究對171只眼的OCT圖像并依據ATN分類中牽拉（T）進行觀察，發現OCT主要表現為T0，即無黃斑牽拉性改變，其原因主要與眼底病變發展至嚴重MAM時，視網膜及脈絡膜均出現嚴重萎縮，玻璃體牽拉因素減弱，或因視網膜出現嚴重萎縮，導致其層間分離現象不明顯有關。Tian等[13]回顧分析206只近視性黃斑劈裂患眼的臨床資料，發現分類為A1、A2、A3、A4者分別為29.6%、 42.7%、19.4%、8.3%，嚴重病理性PM黃斑病變出現黃斑劈裂并非占絕大多數。Chen等[5]對762例患者1 086只眼進行橫斷面研究以探究MAM與MTM、MNM的關系，其對視盤旁萎縮面積、視盤傾斜率、黃斑區脈絡膜厚度進行測量，結果表明MAM嚴重程度與MTM并非成正比。Matsumura等[14]對年齡＞40歲的3 316名新加坡人進行調查，觀察近視患者發生MTM的情況，并將MTM定義為出現黃斑劈裂、板層或者全層黃斑裂孔以及中心凹視網膜脫離，發現近視、高度近視患者中MTM發病率分別為0.9%、7.3%，作者認為SE、AL、近視性黃斑病變以及視網膜前牽拉是導致MTM發生的危險因素。本研究對T0進一步細分，發現RPE存在和脈絡膜薄變、CNV伴部分RPE和脈絡膜萎縮以及RPE和脈絡膜萎縮分別為37%、35%、28%，其中RPE存在和脈絡膜薄變主要為3類病變，即不累及黃斑區的斑片狀萎縮，而后兩者主要表現為4類黃斑病變，這與既往研究所得出的4類，即黃斑萎縮的MAM中主要由新生血管退化后演變而來的結論一致。Fang等[15]通過OCT觀察不同階段近視性黃斑病變情況，發現在黃斑萎縮（C4）中由CNV進展而來的黃斑萎縮達到90%以上（178/188），而本研究中CNV同樣在T0分類中占極高比例。
本研究171只眼中，4只眼（2.3%，4/171）為單純板層黃斑劈裂，未對其進行ATN分類，采用TX進行單獨闡述。dell'Omo等[16]對伴板層黃斑裂孔PM患者44例44只眼進行觀察，其中女性占75.0%，93.2%的患眼觀察到視網膜前膜，75.0%的患眼觀察到板層黃斑裂孔相關視網膜前膜增生；其中60.0%患者于隨訪中發現，其解剖及功能處于相對穩定甚至提高的狀態，僅4只眼發展為全層黃斑裂孔。這提示伴有板層黃斑裂孔的PM患者仍有病情進一步加重的風險。
本研究結果顯示，META-PM分類及ATN分類可對近視性黃斑病變進行較好分類，且相對容易掌握，但依舊存在一定不足，如即使經數年學習，對部分復雜近視性黃斑病變分類仍存在一定爭議；不同醫師分類標準尚無法做到完全統一；后續優化的ATN分類中，并未對板層黃斑裂孔進行分類；劈裂隨視網膜前牽拉因素的解除可自行恢復，并不一定會發展成為裂孔，因此按照現有的分類標準進行分析，同樣存在一定不足，即部分存在視網膜劈裂的患者隨牽拉因素的解除，可以恢復至T0。隨著人工智能深度學習的普及，對各種眼部影像學資料定性及定量分析的準確性及一致性不斷提高，未來可以借助人工智能的手段，對PM眼底病變進行更加精準分析，并在此基礎上對現有的分類標準進行優化[17-18]。
本研究尚存在一些局限：（1）回顧性、單中心研究，可能存在一定選擇偏倚或信息偏倚，但本研究納入樣本量較大，可降低部分偏倚風險；（2）進行判讀分析的不同臨床經驗醫生僅為隨機確定，其資質不具有普適性，即臨床經驗不能代表全體同一學習年限的醫生，僅為探討其對不同分類標準的判讀；（3）未對后鞏膜葡萄腫、漆裂紋等體征進行描述；（4）采用的OCT為兩種不同廠家設備，其圖像的相似性存在一定差異，但由于本研究僅采用OCT圖像進行形態觀察，而并未進行測量等定量分析，遂可以忽略。
病理性近視（PM）黃斑病變常為雙眼發病且呈不可逆性，是導致45～59歲人群視力損傷的最主要原因[1]。關于高度近視黃斑病變分類尚無統一標準，目前Ohno-Matsui等[2]基于PM薈萃分析（META-PM）提出的高度近視黃斑病變分類得到較為廣泛的認可。其后，Ruiz-Medrano等[3]在META-PM分類中萎縮性近視黃斑病變（MAM）基礎上，對牽拉因素及新生血管性病變進行了補充，提出萎縮（atrophy）-牽拉（traction）-新生血管（neovascular）相關新型分類系統（ATN分類），并提出牽拉性近視黃斑病變（MTM）和新生血管性近視黃斑病變（MNM）。META-PM分類可通過眼底彩色照相進行判讀，而ATN分類需輔助光相干斷層掃描（OCT）或熒光素眼底血管造影等檢查。既往有研究對不同眼底病專家應用上述兩種分類標準的判讀結果進行一致性檢驗，得到很好的一致性[4]。然而臨床研究發現，由于眼軸的延長以及后鞏膜葡萄腫的出現，常導致PM患者后極部形態異常[5]，黃斑位置常發生偏移，對于靠近黃斑中心凹的斑片狀萎縮，常導致其錯誤分類，對初學者更甚。因此，本研究將不同臨床經驗眼科醫生對嚴重PM黃斑病變[6]即斑片狀萎縮及黃斑萎縮眼底圖像進行判讀，觀察其分類的一致性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經首都醫科大學附屬同仁醫院倫理委員會審批（批準號：TRECKY2020-129）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有受檢者均知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月1日至2021年12月31日于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心檢查確診的嚴重PM黃斑病變患者102例171只眼納入本研究。
嚴重PM黃斑病變定義為META-PM分類≥C3或ATN分類中萎縮（A）分類≥A3（表1）[6]。納入標準：（1）等效球鏡度（SE）＜－6.00 D和（或）眼軸長度（AL）＞26.0 mm；（2）眼底彩色照相META-PM分類為C3、C4或ATN分類中萎縮（A）分類為A3、A4（圖1）；（3）彩色眼底像、OCT圖像清晰，均以黃斑為拍攝中心，可用于觀察及分類；（4）既往曾行影響SE或AL測量的手術，如角膜屈光、白內障、后鞏膜加固、玻璃體切割手術者，納入其手術前資料。排除標準：（1）臨床資料不完整，缺少相對應眼底彩色照相、OCT影像學資料；（2）屈光間質混濁，影響彩色眼底、OCT圖像判讀；（3）存在除PM外其他影響眼底判斷的疾病。
圖1
嚴重PM黃斑病變患者彩色眼底像。1A示63歲男性，左眼，AL 29.91 mm，BCVA 0.1，SE －19.50 D；META-PM分類C4，ATN分類A4T0N0。1B示69歲女性，右眼，AL 30.42 mm，BCVA 0.05，SE －18.50 D；META-PM分類C4，ATN分類A4T0N2s。1C示68歲男性，左眼，AL 30.07 mm，BCVA 0.5，SE －13.00 D；META-PM分類C3，ATN分類A3T3N0。PM：病理性近視；AL：眼軸長度；BCVA：最佳矯正視力；SE：等效球鏡度；META-PM：PM薈萃分析；ATN：萎縮、牽拉和新生血管
詳細收集患者年齡、性別以及SE、AL、眼底彩色照相、OCT檢查等臨床資料。從事PM診療與研究的6名不同臨床經驗醫師（表2），對彩色眼底像進行判讀。判讀時無其他臨床資料輔助，僅根據彩色眼底像依次獨立對嚴重PM黃斑病變進行META-PM分類和ATN分類中萎縮（A）分類進行分類，分類總時長≤120 min。根據ATN分類中牽拉（T）分類標準，對OCT圖像進行判讀（圖2），若同一張圖像存在不同級別牽拉，則選取最高級別進行描述；T0再細分為視網膜色素上皮（RPE）存在和脈絡膜薄變、脈絡膜新生血管（CNV）伴部分RPE和脈絡膜萎縮、RPE和脈絡膜萎縮等3類。無法分類的圖像進行單獨描述，板層黃斑裂孔定義為TX。
表2
6名不同臨床經驗眼科醫師相關資料
圖2
嚴重病理性近視黃斑病變患者OCT像。2A示圖1A同眼，ATN分類A4T0N0；2B示圖1B同眼，ATN分類A4T0N2s；2C示圖1C同眼，ATN分類A3T3N0。OCT：光相干斷層掃描；ATN：萎縮、牽拉和新生血管
采用SPSS26.0軟件行統計學分析。采用Shapiro-Wilk檢驗對年齡、SE、AL進行正態性檢驗，符合正態分布變量以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的變量以中位數（四分位數）表示。采用交叉表顯示不同臨床經驗醫師對嚴重PM黃斑病變分類結果（3類或4類）。采用Kappa（κ）檢驗分析醫師A、B、C、D、E及其與F間的一致性。κ值≤0.4為一致性較低，0.4＜κ值≤0.6為一致性中等，κ值＞0.6為一致性較強[7]。
2 結果
102例171只眼中，男性20例37只眼（19.6%，20/102），女性82例134只眼（80.4%，82/102）；年齡（61.97±8.78）歲；右眼、左眼分別為81、90只眼。AL（30.87±1.93） mm；SE（－16.56±7.00）（－7.25～33.00）D。依據醫師F的結果，分類為斑片狀脈絡膜視網膜萎縮（C3/A3）者104只眼，黃斑萎縮（C4/A4）者67只眼。分類為C3/A3的104只眼中，N0者64只眼，N2s者40只眼；T0、T1、T2、T3、T4、T5以及TX分別為64、12、9、9、4、4、2只眼。分類為C4/A4的67只眼中，N0者27只眼，N2s者40只眼；T0、T1、T2、T3、T4、T5以及TX分別為45、6、2、3、5、4、2只眼。
彩色眼底像META-PM分類和ATN分類中萎縮（A）分類結果，醫師A、B、C、D、E與醫師F的一致性分別為73.01%、77.19%、81.28%、81.28%、88.89%；κ值分別為0.472、0.538、0.608、0.610、0.753（表3，圖3）。
表3
醫師A～E分類結果與醫師F的一致性比較
圖3
醫師A～E嚴重PM黃斑病變META-PM分類和ATN分類中萎縮（A）分類結果與醫師F的一致性比較。PM：病理性近視；META-PM：PM薈萃分析；ATN：萎縮、牽拉和新生血管
OCT像ATN分類中牽拉（T）分類結果，171只眼中，T0、T1、T2、T3、T4、T5分別為109（63.7%，109/171）、18（10.5%，18/171）、11（6.4%，11/171）、12（7.0%，12/171）、9（5.3%，9/171）、8（4.7%，8/171）只眼；TX 4只眼（2.3%，4/171）。T0者109只眼中RPE存在和脈絡膜薄變、CNV伴部分RPE和脈絡膜萎縮、RPE和脈絡膜萎縮分別為40（36.7%，40/109）、38（34.9%，38/109）、31（28.4%，31/109）只眼。
3 討論
Ye等[8]對1 220例18～93歲高度近視患者視力損害相關因素進行分析，并采用MAM、MTM、MNM分類標準進行評估，發現年齡與近視性黃斑變性呈非線性增長，45歲可作為出現MAM的時間節點，而50歲后逐漸發生MTM和MNM。本組嚴重PM黃斑病變患者年齡為（61.97±8.78）歲，與該研究趨勢較為一致。Lin等[9]對中國邯鄲地區30歲以上5 078名受試者的10 021只眼進行了5年隨訪，發現基線存在近視性黃斑病變的51只眼中18只眼（35.3%，18/51）出現進展，提示臨床應重視高度近視黃斑病變患者的隨訪。Yan等[10]采用META-PM分類對北京地區110只近視性黃斑病變患眼進行觀察分析，隨訪10年發現，39只眼（35.5%，39/110）出現進展，危險因素包括長眼軸、后鞏膜葡萄腫、小視盤旁γ區，高齡以及女性。Fang等[11]對432名810只眼進行了長達18年的隨訪，發現近視性黃斑病變進展最常見的模式依次為，原有彌漫性萎縮區域擴大、斑片狀萎縮面積擴大以及由漆裂紋進展而形成的斑片狀萎縮。
本研究結果顯示，不同臨床經驗醫師對嚴重PM黃斑病變分類一致性存在差異，隨著臨床經驗的豐富以及對PM黃斑病變學習的深入，一致性逐漸提高。具有3個月臨床經驗且接受過META-PM分類及ATN分類培訓的A醫師與資深眼科專家F的一致性達到73.01%，κ值為0.472，可達到中等程度一致性，說明上述兩種分類在MAM方面具有很好的適應性，即使臨床經驗不夠豐富，仍可較好地掌握上述分類標準。隨著臨床經驗的豐富，其一致性明顯提高，臨床經驗為10年的醫生E與資深眼科專家F的一致性達到88.89%，κ值為0.753，一致性較強。但本研究納入的彩色眼底像中存在大量靠近黃斑區的斑片狀萎縮，這可能是導致其κ值未超過0.8的原因，同時也可反映上述分類標準在某些復雜性嚴重PM黃斑病變的分類中尚存在些許不足，仍有進一步優化空間。Ruiz-Medrano等[4]采用ATN分類對47例患者60只眼進行一致性分析，6名資深專家進行閱片，其中包括2名參與制定ATN分類標準的專家，結果發現不同專家分類的一致性為77.5%，其中MTM、MNM的一致性分別為84.9%、80.4%，MAM的一致性僅為67.3%，對于嚴重PM（A3和A4）的κ值分別為0.627和0.685，一致性未超過0.8。Zhang等[12]對125例患者226只眼進行ATN分類，觀察兩名住院醫師及兩名主治醫師分類的一致性，發現住院醫師、主治醫師MAM、MTM、MNM的一致性κ值分別為0.594、0.715、0.624和0.764、0.836、0.819，由此得出住院醫師ATN分類的一致性低于主治醫師，且兩者MAM分類一致性均低于MTM、MNM分類。
為明確嚴重PM黃斑病變MTM情況，本研究對171只眼的OCT圖像并依據ATN分類中牽拉（T）進行觀察，發現OCT主要表現為T0，即無黃斑牽拉性改變，其原因主要與眼底病變發展至嚴重MAM時，視網膜及脈絡膜均出現嚴重萎縮，玻璃體牽拉因素減弱，或因視網膜出現嚴重萎縮，導致其層間分離現象不明顯有關。Tian等[13]回顧分析206只近視性黃斑劈裂患眼的臨床資料，發現分類為A1、A2、A3、A4者分別為29.6%、 42.7%、19.4%、8.3%，嚴重病理性PM黃斑病變出現黃斑劈裂并非占絕大多數。Chen等[5]對762例患者1 086只眼進行橫斷面研究以探究MAM與MTM、MNM的關系，其對視盤旁萎縮面積、視盤傾斜率、黃斑區脈絡膜厚度進行測量，結果表明MAM嚴重程度與MTM并非成正比。Matsumura等[14]對年齡＞40歲的3 316名新加坡人進行調查，觀察近視患者發生MTM的情況，并將MTM定義為出現黃斑劈裂、板層或者全層黃斑裂孔以及中心凹視網膜脫離，發現近視、高度近視患者中MTM發病率分別為0.9%、7.3%，作者認為SE、AL、近視性黃斑病變以及視網膜前牽拉是導致MTM發生的危險因素。本研究對T0進一步細分，發現RPE存在和脈絡膜薄變、CNV伴部分RPE和脈絡膜萎縮以及RPE和脈絡膜萎縮分別為37%、35%、28%，其中RPE存在和脈絡膜薄變主要為3類病變，即不累及黃斑區的斑片狀萎縮，而后兩者主要表現為4類黃斑病變，這與既往研究所得出的4類，即黃斑萎縮的MAM中主要由新生血管退化后演變而來的結論一致。Fang等[15]通過OCT觀察不同階段近視性黃斑病變情況，發現在黃斑萎縮（C4）中由CNV進展而來的黃斑萎縮達到90%以上（178/188），而本研究中CNV同樣在T0分類中占極高比例。
本研究171只眼中，4只眼（2.3%，4/171）為單純板層黃斑劈裂，未對其進行ATN分類，采用TX進行單獨闡述。dell'Omo等[16]對伴板層黃斑裂孔PM患者44例44只眼進行觀察，其中女性占75.0%，93.2%的患眼觀察到視網膜前膜，75.0%的患眼觀察到板層黃斑裂孔相關視網膜前膜增生；其中60.0%患者于隨訪中發現，其解剖及功能處于相對穩定甚至提高的狀態，僅4只眼發展為全層黃斑裂孔。這提示伴有板層黃斑裂孔的PM患者仍有病情進一步加重的風險。
本研究結果顯示，META-PM分類及ATN分類可對近視性黃斑病變進行較好分類，且相對容易掌握，但依舊存在一定不足，如即使經數年學習，對部分復雜近視性黃斑病變分類仍存在一定爭議；不同醫師分類標準尚無法做到完全統一；后續優化的ATN分類中，并未對板層黃斑裂孔進行分類；劈裂隨視網膜前牽拉因素的解除可自行恢復，并不一定會發展成為裂孔，因此按照現有的分類標準進行分析，同樣存在一定不足，即部分存在視網膜劈裂的患者隨牽拉因素的解除，可以恢復至T0。隨著人工智能深度學習的普及，對各種眼部影像學資料定性及定量分析的準確性及一致性不斷提高，未來可以借助人工智能的手段，對PM眼底病變進行更加精準分析，并在此基礎上對現有的分類標準進行優化[17-18]。
本研究尚存在一些局限：（1）回顧性、單中心研究，可能存在一定選擇偏倚或信息偏倚，但本研究納入樣本量較大，可降低部分偏倚風險；（2）進行判讀分析的不同臨床經驗醫生僅為隨機確定，其資質不具有普適性，即臨床經驗不能代表全體同一學習年限的醫生，僅為探討其對不同分類標準的判讀；（3）未對后鞏膜葡萄腫、漆裂紋等體征進行描述；（4）采用的OCT為兩種不同廠家設備，其圖像的相似性存在一定差異，但由于本研究僅采用OCT圖像進行形態觀察，而并未進行測量等定量分析，遂可以忽略。
