引用本文： 陳岱瑜, 胡一駿, 方瑩, 林展杰, 吳冠蓉, 鄭淳文, 孔惠謙, 余洪華. 吊頂燈輔助的微創玻璃體切割聯合空氣填充治療孔源性視網膜脫離的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2022, 38(4): 313-315. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220317-00151 復制
微創玻璃體切割手術（PPV）是治療孔源性視網膜脫離（RRD）的主要手術方式之一，手術后多使用硅油、C3F8或無菌空氣作為填充眼內物。硅油和C3F8填充手術后患者需較長時間保持特殊體位，且易引發高眼壓、繼發性白內障等并發癥[1-3]。空氣表面張力是硅油的30倍，頂壓效果較好，具有視力恢復較快、無需二期手術、并發癥發生率低等優點[4]；但手術后復發性視網膜脫離發生率較高，可能是裂孔周圍玻璃體殘留及空氣在眼內頂壓時間較短所致[5]。吊頂燈多用于復雜PPV中輔助照明，國內有學者應用吊頂燈聯合C3F8填充治療上方RRD[6]，但聯合吊頂燈及空氣填充治療RRD則鮮見報道。為此，我們采用吊頂燈輔助微創PPV聯合空氣填充治療一組RRD患者。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經廣東省人民醫院倫理委員會審批（批準號：KY-Q-2022-156-01），并批準同意免簽知情同意書。
2020年1月至2022年1月于廣東省人民醫院眼科確診的RRD患者75例75只眼納入本研究。其中，男性44例，女性31例；年齡（57.08±11.15）歲（18～79歲）；病程（17.49±15.98）d。納入標準：（1）檢查確診為RRD（圖1）；（2）手術方式為吊頂燈輔助的微創PPV聯合空氣填充。排除標準：（1）增生性玻璃體視網膜病變C1級及以上；（2）巨大裂孔；（3）合并脈絡膜脫離、黃斑裂孔等其他眼部疾病；（4）復發性視網膜脫離；（5）聯合鞏膜外墊壓手術；（6）隨訪時間＜1個月。
圖1
孔源性視網膜脫離患眼彩色眼底像。10點半至2點時鐘位可見視網膜隆起，未累及黃斑；11點時鐘位處可見約5個視盤直徑大小的“馬蹄”形裂孔
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、三面鏡、光相干斷層掃描（OCT）、掃描激光檢眼鏡（SLO）檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。患眼logMAR BCVA 1.06±0.80；眼壓（12.00±3.40）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；裂孔數量（1.75±0.97）個；視網膜脫離范圍（2.12±0.73）個象限；累及黃斑53只眼（70.7%）。
手術由兩名經驗豐富的眼底外科醫生完成。分別于2、4、8、10點時鐘位經結膜于睫狀體平坦部建立25G四通道，用于放置灌注頭、吊頂燈、導光纖維和玻璃體切割頭。手術中除常規操作外，必要時曲安奈德染色充分切除裂孔周圍玻璃體。反復檢查全周視網膜，周邊視網膜處用頂壓器輔助，確定所有視網膜變性區及裂孔位置，并確保其周圍無玻璃體殘留。行氣液交換，用笛針從裂孔處充分吸出裂孔周圍視網膜下液（SRF），必要時重水平復視網膜。在視盤方向充分吸出玻璃體腔液體，裂孔及視網膜變性區行連續激光光凝封閉。再次檢查眼底，確認視網膜平復、裂孔封閉后，保留玻璃體腔的過濾空氣作為眼內填充物。拔出鞏膜套管，夾閉結膜鞏膜切口，必要時8-0縫線進行縫合。手術后患者嚴格俯臥位至玻璃體腔氣泡完全吸收。
手術后1、7 d和1個月，所有患眼行BCVA、眼壓及散瞳眼底檢查，必要時增加隨訪頻率并行OCT、SLO檢查。觀察患眼BCVA、眼壓、視網膜解剖復位、裂孔閉合、氣體吸收、并發癥等情況。以OCT檢查可見視網膜平復、SRF完全吸收為視網膜解剖復位。
采用SPSS25.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。患眼手術前后BCVA、眼壓比較行重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、7 d和1個月，患眼logMAR BCVA分別為2.13±0.32、0.56±0.52、0.36±0.47；手術后BCVA較手術前提高，差異有統計學意義（F=297.74，P＜0.01）。手術前及手術后不同時間兩兩比較，手術后7 d BCVA較手術前提高，差異有統計學意義［平均值差值=－0.49，P＜0.01，95%可信區間（CI）－0.66～－0.32］；手術后1個月BCVA較手術后7 d提高，差異有統計學意義（平均值差值=－0.19，P＜0.01，95%CI－0.27～－0.11）。
手術后1、7 d和1個月，患眼眼壓分別為（11.42±0.42）、（14.93±0.45）、（14.50±0.37） mm Hg；手術前后眼壓比較，差異有統計學意義（F=20.21，P＜0.01）。手術前及手術后不同時間兩兩比較，手術后1 d眼壓與手術前差異無統計學意義（平均值差值=－0.58 mm Hg，P=0.24，95%CI －1.57～0.40）；手術后7 d眼壓較手術前提高，差異有統計學意義（平均值差值=2.93 mm Hg，P＜0.01，95%CI 2.04～3.81）。
手術后1 d，所有患眼視網膜平復、未見SRF（100.0%，75/75）。手術后7 d，裂孔閉合、視網膜平復（圖2）74只眼（98.7%，74/75）；顳上、顳下出現視網膜淺脫離1只眼（1.3%，1/75），患眼手術后2周出現全周視網膜脫離，再次予微創PPV聯合硅油填充治療后，視網膜平復。手術后1個月，裂孔閉合、視網膜平復72只眼（96.0%，72/75）；出現復發性視網膜脫離2只眼（2.7%，2/75），再次給予微創PPV聯合硅油填充治療后，視網膜平復。
圖2
圖1同眼手術后彩色眼底像。2A示手術后1 d，透過氣泡可見裂孔周圍光凝斑，未見明顯視網膜隆起；2B示手術后7 d，氣體已吸收，視網膜平復
手術后1 d，眼壓 33.7 mm Hg者1只眼，給予哌力噻滴眼液2次/d，1 d后眼壓恢復正常。所有患眼未出現脈絡膜脫離、玻璃體積血、眼內感染、眼球萎縮等與手術相關的嚴重并發癥。
3 討論
微創PPV治療RRD中，空氣是較為理想的填充物，但手術后復發率高限制了其在臨床的應用，如何減少復發率成為關鍵。本研究結果顯示，患眼一次手術視網膜解剖復位率為96.0%（72/75），較其他以空氣為填充物的研究中首次復位率（81.00%～84.38%）明顯更高[7-8]，這可能得益于吊頂燈的使用。傳統PPV眼內照明依靠導光纖維，其照明亮度及范圍不足，難以看清上方周邊視網膜，且主刀醫師只能單手操作，需助手使用頂壓器配合玻璃體切割，若助手配合欠佳，可導致手術視野暴露不充分，限制手術操作、延長手術時間，甚至出現醫源性裂孔等問題。我們對傳統手術方式進行改良，在三通道的基礎上增加使用吊頂燈，提高眼內照明亮度，增大照明范圍，使主刀醫師可雙手同時操作頂壓器和玻璃體切割頭，徹底切除周邊部及裂孔周圍玻璃體，提升了手術安全性和有效性、縮短手術時間、減少手術后并發癥的發生。
決定空氣填充手術成功與否的關鍵是周邊部玻璃體的處理，特別是裂孔和變性區周圍玻璃體的完全切除。空氣填充頂壓時間較短，頂壓力度稍差，殘留的玻璃體會引起牽拉、增生而導致裂孔重新開放和手術失敗。因此，手術關鍵是盡可能將裂孔和變性區周圍的玻璃體切除干凈。使用吊頂燈很大程度上促成了玻璃體的充分切除：手術前檢查裂孔位置，在裂孔對面通道處放置吊頂燈，避免頂壓時裂孔位于光學死角；在吊頂燈照明下，通過頂壓可以直接觀察到裂孔和變性區周圍的玻璃體，更有利于手術醫生判斷是否有玻璃體殘留；在頂壓下緊貼視網膜表面進行玻璃體切除，不僅可以盡量干凈、高效地切除玻璃體，還可以避免視網膜飄動導致醫源性裂孔；可用玻璃體切割頭在裂孔和變性區表面進行負壓吸引，觀察周圍視網膜是否移動，若移動則說明有玻璃體殘留。
該手術方式彌補空氣填充短板的同時，也有不足之處。一方面，吊頂燈的使用比傳統手術方式多了一個穿刺口，但目前使用的25G通道隧道大小僅0.5 mm，且先斜行后垂直的穿刺手法使穿刺口自閉性良好，因此影響不大；另一方面，空氣填充頂壓時間較短，其對于增生性玻璃體視網膜病變C級及以上、合并黃斑裂孔、下方裂孔的RRD治療效果可能較差。
微創玻璃體切割手術（PPV）是治療孔源性視網膜脫離（RRD）的主要手術方式之一，手術后多使用硅油、C3F8或無菌空氣作為填充眼內物。硅油和C3F8填充手術后患者需較長時間保持特殊體位，且易引發高眼壓、繼發性白內障等并發癥[1-3]。空氣表面張力是硅油的30倍，頂壓效果較好，具有視力恢復較快、無需二期手術、并發癥發生率低等優點[4]；但手術后復發性視網膜脫離發生率較高，可能是裂孔周圍玻璃體殘留及空氣在眼內頂壓時間較短所致[5]。吊頂燈多用于復雜PPV中輔助照明，國內有學者應用吊頂燈聯合C3F8填充治療上方RRD[6]，但聯合吊頂燈及空氣填充治療RRD則鮮見報道。為此，我們采用吊頂燈輔助微創PPV聯合空氣填充治療一組RRD患者。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經廣東省人民醫院倫理委員會審批（批準號：KY-Q-2022-156-01），并批準同意免簽知情同意書。
2020年1月至2022年1月于廣東省人民醫院眼科確診的RRD患者75例75只眼納入本研究。其中，男性44例，女性31例；年齡（57.08±11.15）歲（18～79歲）；病程（17.49±15.98）d。納入標準：（1）檢查確診為RRD（圖1）；（2）手術方式為吊頂燈輔助的微創PPV聯合空氣填充。排除標準：（1）增生性玻璃體視網膜病變C1級及以上；（2）巨大裂孔；（3）合并脈絡膜脫離、黃斑裂孔等其他眼部疾病；（4）復發性視網膜脫離；（5）聯合鞏膜外墊壓手術；（6）隨訪時間＜1個月。
圖1
孔源性視網膜脫離患眼彩色眼底像。10點半至2點時鐘位可見視網膜隆起，未累及黃斑；11點時鐘位處可見約5個視盤直徑大小的“馬蹄”形裂孔
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、三面鏡、光相干斷層掃描（OCT）、掃描激光檢眼鏡（SLO）檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。患眼logMAR BCVA 1.06±0.80；眼壓（12.00±3.40）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；裂孔數量（1.75±0.97）個；視網膜脫離范圍（2.12±0.73）個象限；累及黃斑53只眼（70.7%）。
手術由兩名經驗豐富的眼底外科醫生完成。分別于2、4、8、10點時鐘位經結膜于睫狀體平坦部建立25G四通道，用于放置灌注頭、吊頂燈、導光纖維和玻璃體切割頭。手術中除常規操作外，必要時曲安奈德染色充分切除裂孔周圍玻璃體。反復檢查全周視網膜，周邊視網膜處用頂壓器輔助，確定所有視網膜變性區及裂孔位置，并確保其周圍無玻璃體殘留。行氣液交換，用笛針從裂孔處充分吸出裂孔周圍視網膜下液（SRF），必要時重水平復視網膜。在視盤方向充分吸出玻璃體腔液體，裂孔及視網膜變性區行連續激光光凝封閉。再次檢查眼底，確認視網膜平復、裂孔封閉后，保留玻璃體腔的過濾空氣作為眼內填充物。拔出鞏膜套管，夾閉結膜鞏膜切口，必要時8-0縫線進行縫合。手術后患者嚴格俯臥位至玻璃體腔氣泡完全吸收。
手術后1、7 d和1個月，所有患眼行BCVA、眼壓及散瞳眼底檢查，必要時增加隨訪頻率并行OCT、SLO檢查。觀察患眼BCVA、眼壓、視網膜解剖復位、裂孔閉合、氣體吸收、并發癥等情況。以OCT檢查可見視網膜平復、SRF完全吸收為視網膜解剖復位。
采用SPSS25.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。患眼手術前后BCVA、眼壓比較行重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、7 d和1個月，患眼logMAR BCVA分別為2.13±0.32、0.56±0.52、0.36±0.47；手術后BCVA較手術前提高，差異有統計學意義（F=297.74，P＜0.01）。手術前及手術后不同時間兩兩比較，手術后7 d BCVA較手術前提高，差異有統計學意義［平均值差值=－0.49，P＜0.01，95%可信區間（CI）－0.66～－0.32］；手術后1個月BCVA較手術后7 d提高，差異有統計學意義（平均值差值=－0.19，P＜0.01，95%CI－0.27～－0.11）。
手術后1、7 d和1個月，患眼眼壓分別為（11.42±0.42）、（14.93±0.45）、（14.50±0.37） mm Hg；手術前后眼壓比較，差異有統計學意義（F=20.21，P＜0.01）。手術前及手術后不同時間兩兩比較，手術后1 d眼壓與手術前差異無統計學意義（平均值差值=－0.58 mm Hg，P=0.24，95%CI －1.57～0.40）；手術后7 d眼壓較手術前提高，差異有統計學意義（平均值差值=2.93 mm Hg，P＜0.01，95%CI 2.04～3.81）。
手術后1 d，所有患眼視網膜平復、未見SRF（100.0%，75/75）。手術后7 d，裂孔閉合、視網膜平復（圖2）74只眼（98.7%，74/75）；顳上、顳下出現視網膜淺脫離1只眼（1.3%，1/75），患眼手術后2周出現全周視網膜脫離，再次予微創PPV聯合硅油填充治療后，視網膜平復。手術后1個月，裂孔閉合、視網膜平復72只眼（96.0%，72/75）；出現復發性視網膜脫離2只眼（2.7%，2/75），再次給予微創PPV聯合硅油填充治療后，視網膜平復。
圖2
圖1同眼手術后彩色眼底像。2A示手術后1 d，透過氣泡可見裂孔周圍光凝斑，未見明顯視網膜隆起；2B示手術后7 d，氣體已吸收，視網膜平復
手術后1 d，眼壓 33.7 mm Hg者1只眼，給予哌力噻滴眼液2次/d，1 d后眼壓恢復正常。所有患眼未出現脈絡膜脫離、玻璃體積血、眼內感染、眼球萎縮等與手術相關的嚴重并發癥。
3 討論
微創PPV治療RRD中，空氣是較為理想的填充物，但手術后復發率高限制了其在臨床的應用，如何減少復發率成為關鍵。本研究結果顯示，患眼一次手術視網膜解剖復位率為96.0%（72/75），較其他以空氣為填充物的研究中首次復位率（81.00%～84.38%）明顯更高[7-8]，這可能得益于吊頂燈的使用。傳統PPV眼內照明依靠導光纖維，其照明亮度及范圍不足，難以看清上方周邊視網膜，且主刀醫師只能單手操作，需助手使用頂壓器配合玻璃體切割，若助手配合欠佳，可導致手術視野暴露不充分，限制手術操作、延長手術時間，甚至出現醫源性裂孔等問題。我們對傳統手術方式進行改良，在三通道的基礎上增加使用吊頂燈，提高眼內照明亮度，增大照明范圍，使主刀醫師可雙手同時操作頂壓器和玻璃體切割頭，徹底切除周邊部及裂孔周圍玻璃體，提升了手術安全性和有效性、縮短手術時間、減少手術后并發癥的發生。
決定空氣填充手術成功與否的關鍵是周邊部玻璃體的處理，特別是裂孔和變性區周圍玻璃體的完全切除。空氣填充頂壓時間較短，頂壓力度稍差，殘留的玻璃體會引起牽拉、增生而導致裂孔重新開放和手術失敗。因此，手術關鍵是盡可能將裂孔和變性區周圍的玻璃體切除干凈。使用吊頂燈很大程度上促成了玻璃體的充分切除：手術前檢查裂孔位置，在裂孔對面通道處放置吊頂燈，避免頂壓時裂孔位于光學死角；在吊頂燈照明下，通過頂壓可以直接觀察到裂孔和變性區周圍的玻璃體，更有利于手術醫生判斷是否有玻璃體殘留；在頂壓下緊貼視網膜表面進行玻璃體切除，不僅可以盡量干凈、高效地切除玻璃體，還可以避免視網膜飄動導致醫源性裂孔；可用玻璃體切割頭在裂孔和變性區表面進行負壓吸引，觀察周圍視網膜是否移動，若移動則說明有玻璃體殘留。
該手術方式彌補空氣填充短板的同時，也有不足之處。一方面，吊頂燈的使用比傳統手術方式多了一個穿刺口，但目前使用的25G通道隧道大小僅0.5 mm，且先斜行后垂直的穿刺手法使穿刺口自閉性良好，因此影響不大；另一方面，空氣填充頂壓時間較短，其對于增生性玻璃體視網膜病變C級及以上、合并黃斑裂孔、下方裂孔的RRD治療效果可能較差。
