引用本文： 王晶, 周慧, 周偉. 青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變2例. 中華眼底病雜志, 2022, 38(4): 316-320. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210730-00408 復制
例1 患者男，21歲。因配鏡時發現右眼視物不見1周余，于2021年5月7日到天津醫科大學總醫院眼科就診。患者有系統性紅斑狼瘡（SLE）、狼瘡性腎炎病史8年。眼部檢查：右眼矯正視力光感不確切，左眼最佳矯正視力（BCVA）1.0。右眼、左眼眼壓分別為14、15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼角膜透明，瞳孔直徑約4 mm，相對性傳入性瞳孔障礙（+），晶狀體輕度混濁。左眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，雙眼視盤邊界清楚，顏色淡紅。右眼后極部視網膜可見大量散在灰白色purtscher斑，黃斑區視網膜顏色蒼白，中心凹反光消失（圖1A）；左眼視盤周圍視網膜可見少量灰白色purtscher斑，黃斑中心凹反光可見（圖1B）。追問病史，患者2021年4月因發燒后再次出現皮疹就診于天津醫科大學總醫院風濕免疫科，就診時已無發熱癥狀。血化驗檢測，補體C3、C4下降，抗補體C1q抗體升高，紅細胞沉降率及C-反應蛋白升高，抗核抗體及抗nRNP抗體陽性，尿蛋白陽性，抗心磷脂抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、類風濕相關指標和細胞因子等陰性。風濕免疫科考慮SLE復發，重度活動。根據以上病史，進一步行光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼黃斑中心凹下方強信號，黃斑囊樣水腫（圖1C）；左眼黃斑區鼻側視網膜內層片狀強信號（圖1D）。OCT血管成像（OCTA）檢查，右眼后極部大片無血流區，視盤顳側視網膜腫脹（圖1E），橫斷面（en face）像可見沿靜脈走形的灰白色病灶（PAMM征）（圖1F）；左眼黃斑鼻側小片無血流區（圖1G）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼黃斑區周圍及顳上分支小動脈充盈遲緩（圖1H），中期拱環顳側及上方片狀無灌注區，晚期靜脈管壁著染（圖1I）；左眼視盤周圍可見多發點狀強熒光，晚期靜脈管壁節段著染（圖1J）。因患者右眼視力差未能行視野檢查。根據SLE疾病活動指數（SLEDAI）評分標準[1]，診斷：（1）SLE，重度活動；（2）狼瘡性腎炎；（3）雙眼類遠達樣視網膜病變（Purtscher-like視網膜病變）。
圖1
青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變患者（例1患者）2021年5月7日初診眼部檢查像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視網膜purtscher斑（白箭）。1C、1D分別示右眼、左眼OCT像，右眼黃斑中心凹下方強信號（白箭），黃斑水腫，視盤顳側視網膜內層強信號（白箭頭）；左眼黃斑區鼻側視網膜內層片狀強信號（白箭）。1E、1F分別示右眼OCTA像及en face像，后極部毛細血管無血流區（白箭），en face像可見沿靜脈走形的灰白色病灶（PAMM征，白箭）。1G示左眼OCTA像，黃斑鼻側小片無血流區（白箭）。1H、1I分別示右眼FFA早期、晚期像，右眼早期小動脈充盈遲緩（白箭），晚期視網膜血管壁廣泛著染滲漏（靜脈為主）（黃箭）。1J示左眼FFA晚期像，點狀強熒光（白箭），后極部靜脈管壁節段著染（白箭頭）。OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；en face：橫斷面；FFA：熒光素眼底血管造影
眼科給予患者右眼球側注射曲安奈德30 mg，口服甲潑尼龍40 mg/d；風濕免疫科予以加用口服羥氯喹0.4 g/d、環磷酰胺100 mg/隔日及營養神經等藥物治療。2021年5月25日患者復診，右眼、左眼矯正視力分別為0.3、0.5。右眼、左眼眼壓均為14 mm Hg。雙眼眼前節無明顯變化。眼底檢查：右眼視網膜purtscher斑較前稍減少（圖2A），左眼可見purtscher斑較前增加（圖2B）。OCT檢查，右眼黃斑中心凹下方片狀強信號消失，黃斑水腫減輕（圖2C）；左眼黃斑區神經纖維層局限性隆起，黃斑水腫（圖2D）。OCTA檢查，右眼后極部無血流區面積增大（圖2E），en face像可見后極部水腫減輕，PAMM征明顯（圖2F）；左眼黃斑鼻側無血流區面積增大（圖2G），en face像可見黃斑水腫（圖2H）。考慮狼瘡活動未能控制。血化驗檢測，未檢出狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗體陰性。予以左眼球側注射曲安奈德30 mg。囑患者于風濕免疫科住院治療。頭顱磁共振成像檢查提示左側基底節區異常信號，考慮缺血性改變。補充診斷：SLE腦病。風濕免疫科給予患者靜脈注射甲潑尼龍500 mg/d治療3 d，逐漸減量至口服甲潑尼龍40 mg/d，羥氯喹及環磷酰胺治療劑量不變。2021年6月15日患者復查，補體C3、C4下降，C-反應蛋白正常。2021年7月2日再次復查，患者右眼、左眼矯正視力分別0.5、0.8。右眼、左眼眼壓均為19 mm Hg。雙眼眼前節檢查無明顯變化。眼底檢查，右眼灰白色purtscher斑較前稍減少（圖3A），左眼purtscher斑較前增加（圖3B）。OCT檢查，雙眼黃斑區水腫減輕（圖3C，3D）。OCTA檢查，右眼后極部無血流區面積稍增加（圖3E），en face像可見沿靜脈走形的灰白色病灶明顯減少（圖3F）；左眼黃斑鼻側及上方無血流區面積增加（圖3G），en face像可見黃斑水腫減輕（圖3H）。給予患者右眼球側注射曲安奈德30 mg治療，考慮患者病情控制不理想，加用阿達木單抗治療。
圖2
青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變患者（例1患者）2021年5月25日復查時眼部檢查像。2A、2B 分別示右眼、左眼彩色眼底像，右眼purtscher斑較前稍減少（白箭），左眼purtscher斑增多（白箭）。2C、2D示右眼、左眼OCT像，右眼黃斑中心凹下方片狀強信號消失（白箭），黃斑水腫減輕（白箭頭）；左眼黃斑水腫（白箭）。2E、2F和2G、2H分別示右眼、左眼OCTA像和en face像，右眼后極部無血流區面積增大（白箭），en face像可見后極部水腫減輕，PAMM征明顯（白箭）；左眼黃斑鼻側無血流區面積增大（白箭），en face像可見黃斑水腫（白箭）。OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；en face：橫斷面
圖3
青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變患者（例1患者）2021年7月2日復查時眼部檢查像。3A、3B分別示右眼、左眼彩色眼底像，右眼灰白色purtscher斑較前稍減少（白箭），左眼purtscher斑較前增加（白箭）。3C、3D分別示右眼、左眼OCT像，雙眼視網膜水腫減輕（白箭）。3E、3F和3G、3H分別示右眼、左眼OCTA像和en face像，右眼后極部無血流區面積稍增加（白箭），en face像可見沿靜脈走形的灰白色病灶明顯減少（白箭）；左眼黃斑鼻側及上方無血流區面積增加（白箭），en face像可見黃斑水腫減輕（白箭）。OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；en face：橫斷面
例2 患者男，21歲。因右眼突然視物不見1周，于當地醫院診斷為“右眼視網膜靜脈阻塞”，未予特殊治療。為求進一步治療，2021年3月1日就診于天津醫科大學總醫院眼科。眼部檢查：右眼視力無光感，左眼BCVA 1.2。右眼角膜清，前房（–），瞳孔散大5 mm，直接對光反射消失，晶狀體未見明顯混濁；左眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，右眼視網膜“火焰”狀出血（圖4A）。FFA檢查，右眼晚期大片遮蔽熒光，視盤強熒光（圖4B）；左眼視盤周圍點狀強熒光（圖4C）。OCTA檢查，右眼大片出血遮蔽（圖4D）。右眼B型超聲檢查，視網膜脈絡膜增厚（紅箭）（圖4E）。左眼眼底、OCTA及B型超聲檢查均無異常。全身感染及免疫相關化驗檢查：補體C3、C4降低，紅細胞沉降率、血漿D-二聚體升高，血小板計數降低，尿蛋白陽性，抗心磷脂抗體陽性，抗組蛋白抗體、抗核抗體、抗核小體抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性。抗Sm抗體、類風濕因子、艾滋病抗體、人類白細胞抗原、梅毒抗體、結核抗體陰性。根據SLEDAI評分標準[1]，診斷：（1）SLE，重度活動；（2）狼瘡性腎炎；（3）SLE相關性視網膜病變；（4）右眼視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）；（5）右眼繼發性視網膜中央動脈阻塞（CRAO）。患者于天津醫科大學總醫院風濕免疫科住院行糖皮質激素沖擊治療。2021年3月22日患者復診，雙眼視力及眼前節檢查無明顯變化。眼底檢查，右眼玻璃體積血，隱約可見血管白線樣改變（圖5A）。B型超聲檢查，右眼玻璃體積血，視網膜脈絡膜厚度下降（圖5B）。考慮患者右眼已無光感，全身情況差，未行治療，觀察隨診。
圖4
青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變患者（例2患者）2021年3月1日初診眼部檢查像。4A示右眼彩色眼底像，視網膜“火焰”狀出血。4B、4C分別示右眼、左眼FFA晚期像，右眼大片出血遮蔽熒光，視盤強熒光（白箭）；左眼視盤周圍點狀強熒光（白箭）。4D示右眼OCTA像，大片出血遮蔽。4E示右眼B型超聲像，視網膜脈絡膜增厚（紅箭）。FFA：熒光素眼底血管造影；OCTA：光相干斷層掃描血管成像
圖5
青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變患者（例2患者）2021年3月22日右眼復查像。5A示右眼彩色眼底像，血管白線樣改變（白箭）。5B示右眼B型超聲像，玻璃體積血（白箭），視網膜脈絡膜增厚降低（黑箭）
討論 SLE是一種好發于中青年女性的自身免疫性結締組織疾病，可累及全身多臟器。SLE相關視網膜病變首先表現為視網膜點狀出血、棉絨斑、微動脈瘤、靜脈擴張和血管紆曲等[2]。嚴重的SLE相關視網膜病變如發生大血管阻塞可引起視網膜廣泛缺血，如視網膜中央血管阻塞，而小血管微阻塞表現為Purtscher-like視網膜病變。2例青年男性SLE患者均出現SLE相關視網膜病變，但眼底表現差異較大。SLE相關視網膜病變的病理機制尚不明確，大部分學者認為是微栓塞導致了眼底小動脈前毛細血管阻塞和微血管損傷[3]。而視網膜大血管阻塞多由纖維蛋白樣變性或壞死引起，其可能的發病機制是免疫復合物在血管壁的沉積。病理生理學基礎是免疫復合物介導的血管病變。組織病理學顯示免疫復合物沉積，血管周圍單細胞滲漏和少量的纖維蛋白樣壞死[4]。
本文報道的2例青年男性患者根據SLEDAI評分標準均考慮重度活動，眼部病變重，對視力損害嚴重，但眼底的表現又有明顯區別，例1患者眼底表現為成簇出現的purtscher斑，雙眼先后發病且右眼合并PAMM，考慮右眼視網膜淺層及深層均存在毛細血管前微動脈阻塞。例2患者眼底表現為右眼視網膜“火焰”狀出血，可見血管的白線樣改變而非purtscher斑，提示病變為CRAO、CRVO，隨診期間表現為單眼發病。2例患者均存在抗核抗體陽性，補體C3、C4降低，紅細胞沉降率升高，尿蛋白陽性等，類風濕因子及感染相關治療檢查均為陰性。各項差異指標中最有意義的是例2患者存在抗心磷脂抗體陽性，而例1患者為陰性。1984年有學者首次提出，視網膜血管阻塞與抗磷脂抗體存在顯著相關性[5]，CRAO、CRVO可能與抗磷脂抗體綜合征有關[6]。目前研究發現，CRVO患者與正常對照組相比具有較高的抗心磷脂抗體，也論證了這種相關性[7]。抗磷脂抗體綜合征是由抗心磷脂抗體介導的一種自身免疫性疾病，在繼發性抗磷脂抗體綜合征中，存在抗心磷脂抗體陽性，同時伴有至少一種已存在的自身免疫病，最常見的是SLE[8]。由于抗心磷脂抗體陽性患者的血小板凝集功能增強，血栓素增加，更容易形成血栓[9]。其病理機制決定例2患者單眼急性發病，視網膜大血管受累，而對側眼基本正常。例1患者發生Purtscher-like視網膜病變，其FFA檢查可見右眼后極部視網膜血管炎樣表現，血管炎相關的微栓塞形成和血管內皮損傷可能起到關鍵作用[10]，血管炎相關的微血管阻塞和損傷呈進行性，這也是例1患者雙眼先后發病的原因。典型purtscher斑發生在視網膜內層，介于視網膜動靜脈之間，病理改變發生在前毛細血管，被栓塞物阻塞而閉塞的遠端孤立的毛細血管將形成purtscher斑[11]。Purtscher斑是相對良性的視網膜病變，且與SLE疾病活動度相關，可隨著血清學指標的改善而溶解[12]，這可能是本例患者預后較好的原因。但對于例1患者仍存在一些疑問：（1）BCVA明顯提高，但眼底purtscher斑并未明顯減少且左眼有增多趨勢。（2）復診時雙眼OCT檢查可見黃斑區水腫明顯減輕，但OCTA無血管區面積增加。考慮出現以上情況的原因是局部應用糖皮質激素治療使黃斑區結構恢復，BCVA提高，但相關治療未能使視網膜缺血情況得到有效改善，以及眼部情況的恢復可能滯后于全身情況的恢復。對于難治性SLE，糖皮質激素聯合免疫抑制劑效果不佳者，生物制劑如定向清除B細胞的單克隆抗體的應用可降低SLE活動性指數，被美國風濕病協會推薦用于常規治療無效的SLE[13]。由于例1患者眼底病變持續進展，因此我們也加用了阿達木單抗，目前正在進一步隨訪中。還有研究認為，有purtscher斑的SLE相關性視網膜病變患者比沒有purtscher斑的患者發生狼瘡腦病的幾率更高[14]。與該結論吻合，本文例1患者存在典型Purtscher-like樣視網膜病變，同時確診SLE腦病。而例2患者的嚴重視網膜血管閉塞性病變常為不可逆性損傷，可進一步發展為玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離和新生血管性青光眼等，最終導致視力喪失。其雖經積極治療仍發展為右眼玻璃體積血也印證了該理論。
青年男性SLE相關性視網膜病變的發病率較青年女性低，但其視網膜病變對BCVA的影響更為嚴重。SLE相關性視網膜病變主要表現為視網膜血管炎、毛細血管前小動脈閉塞及視網膜大血管阻塞等，其發病機制存在不同，不同病理類型與特定免疫相關指標是否具有普遍相關性及其視力預后差異是否存在統計學差異仍需要進一步大樣本病例研究。
例1 患者男，21歲。因配鏡時發現右眼視物不見1周余，于2021年5月7日到天津醫科大學總醫院眼科就診。患者有系統性紅斑狼瘡（SLE）、狼瘡性腎炎病史8年。眼部檢查：右眼矯正視力光感不確切，左眼最佳矯正視力（BCVA）1.0。右眼、左眼眼壓分別為14、15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼角膜透明，瞳孔直徑約4 mm，相對性傳入性瞳孔障礙（+），晶狀體輕度混濁。左眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，雙眼視盤邊界清楚，顏色淡紅。右眼后極部視網膜可見大量散在灰白色purtscher斑，黃斑區視網膜顏色蒼白，中心凹反光消失（圖1A）；左眼視盤周圍視網膜可見少量灰白色purtscher斑，黃斑中心凹反光可見（圖1B）。追問病史，患者2021年4月因發燒后再次出現皮疹就診于天津醫科大學總醫院風濕免疫科，就診時已無發熱癥狀。血化驗檢測，補體C3、C4下降，抗補體C1q抗體升高，紅細胞沉降率及C-反應蛋白升高，抗核抗體及抗nRNP抗體陽性，尿蛋白陽性，抗心磷脂抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、類風濕相關指標和細胞因子等陰性。風濕免疫科考慮SLE復發，重度活動。根據以上病史，進一步行光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼黃斑中心凹下方強信號，黃斑囊樣水腫（圖1C）；左眼黃斑區鼻側視網膜內層片狀強信號（圖1D）。OCT血管成像（OCTA）檢查，右眼后極部大片無血流區，視盤顳側視網膜腫脹（圖1E），橫斷面（en face）像可見沿靜脈走形的灰白色病灶（PAMM征）（圖1F）；左眼黃斑鼻側小片無血流區（圖1G）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼黃斑區周圍及顳上分支小動脈充盈遲緩（圖1H），中期拱環顳側及上方片狀無灌注區，晚期靜脈管壁著染（圖1I）；左眼視盤周圍可見多發點狀強熒光，晚期靜脈管壁節段著染（圖1J）。因患者右眼視力差未能行視野檢查。根據SLE疾病活動指數（SLEDAI）評分標準[1]，診斷：（1）SLE，重度活動；（2）狼瘡性腎炎；（3）雙眼類遠達樣視網膜病變（Purtscher-like視網膜病變）。
圖1
青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變患者（例1患者）2021年5月7日初診眼部檢查像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視網膜purtscher斑（白箭）。1C、1D分別示右眼、左眼OCT像，右眼黃斑中心凹下方強信號（白箭），黃斑水腫，視盤顳側視網膜內層強信號（白箭頭）；左眼黃斑區鼻側視網膜內層片狀強信號（白箭）。1E、1F分別示右眼OCTA像及en face像，后極部毛細血管無血流區（白箭），en face像可見沿靜脈走形的灰白色病灶（PAMM征，白箭）。1G示左眼OCTA像，黃斑鼻側小片無血流區（白箭）。1H、1I分別示右眼FFA早期、晚期像，右眼早期小動脈充盈遲緩（白箭），晚期視網膜血管壁廣泛著染滲漏（靜脈為主）（黃箭）。1J示左眼FFA晚期像，點狀強熒光（白箭），后極部靜脈管壁節段著染（白箭頭）。OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；en face：橫斷面；FFA：熒光素眼底血管造影
眼科給予患者右眼球側注射曲安奈德30 mg，口服甲潑尼龍40 mg/d；風濕免疫科予以加用口服羥氯喹0.4 g/d、環磷酰胺100 mg/隔日及營養神經等藥物治療。2021年5月25日患者復診，右眼、左眼矯正視力分別為0.3、0.5。右眼、左眼眼壓均為14 mm Hg。雙眼眼前節無明顯變化。眼底檢查：右眼視網膜purtscher斑較前稍減少（圖2A），左眼可見purtscher斑較前增加（圖2B）。OCT檢查，右眼黃斑中心凹下方片狀強信號消失，黃斑水腫減輕（圖2C）；左眼黃斑區神經纖維層局限性隆起，黃斑水腫（圖2D）。OCTA檢查，右眼后極部無血流區面積增大（圖2E），en face像可見后極部水腫減輕，PAMM征明顯（圖2F）；左眼黃斑鼻側無血流區面積增大（圖2G），en face像可見黃斑水腫（圖2H）。考慮狼瘡活動未能控制。血化驗檢測，未檢出狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗體陰性。予以左眼球側注射曲安奈德30 mg。囑患者于風濕免疫科住院治療。頭顱磁共振成像檢查提示左側基底節區異常信號，考慮缺血性改變。補充診斷：SLE腦病。風濕免疫科給予患者靜脈注射甲潑尼龍500 mg/d治療3 d，逐漸減量至口服甲潑尼龍40 mg/d，羥氯喹及環磷酰胺治療劑量不變。2021年6月15日患者復查，補體C3、C4下降，C-反應蛋白正常。2021年7月2日再次復查，患者右眼、左眼矯正視力分別0.5、0.8。右眼、左眼眼壓均為19 mm Hg。雙眼眼前節檢查無明顯變化。眼底檢查，右眼灰白色purtscher斑較前稍減少（圖3A），左眼purtscher斑較前增加（圖3B）。OCT檢查，雙眼黃斑區水腫減輕（圖3C，3D）。OCTA檢查，右眼后極部無血流區面積稍增加（圖3E），en face像可見沿靜脈走形的灰白色病灶明顯減少（圖3F）；左眼黃斑鼻側及上方無血流區面積增加（圖3G），en face像可見黃斑水腫減輕（圖3H）。給予患者右眼球側注射曲安奈德30 mg治療，考慮患者病情控制不理想，加用阿達木單抗治療。
圖2
青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變患者（例1患者）2021年5月25日復查時眼部檢查像。2A、2B 分別示右眼、左眼彩色眼底像，右眼purtscher斑較前稍減少（白箭），左眼purtscher斑增多（白箭）。2C、2D示右眼、左眼OCT像，右眼黃斑中心凹下方片狀強信號消失（白箭），黃斑水腫減輕（白箭頭）；左眼黃斑水腫（白箭）。2E、2F和2G、2H分別示右眼、左眼OCTA像和en face像，右眼后極部無血流區面積增大（白箭），en face像可見后極部水腫減輕，PAMM征明顯（白箭）；左眼黃斑鼻側無血流區面積增大（白箭），en face像可見黃斑水腫（白箭）。OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；en face：橫斷面
圖3
青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變患者（例1患者）2021年7月2日復查時眼部檢查像。3A、3B分別示右眼、左眼彩色眼底像，右眼灰白色purtscher斑較前稍減少（白箭），左眼purtscher斑較前增加（白箭）。3C、3D分別示右眼、左眼OCT像，雙眼視網膜水腫減輕（白箭）。3E、3F和3G、3H分別示右眼、左眼OCTA像和en face像，右眼后極部無血流區面積稍增加（白箭），en face像可見沿靜脈走形的灰白色病灶明顯減少（白箭）；左眼黃斑鼻側及上方無血流區面積增加（白箭），en face像可見黃斑水腫減輕（白箭）。OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；en face：橫斷面
例2 患者男，21歲。因右眼突然視物不見1周，于當地醫院診斷為“右眼視網膜靜脈阻塞”，未予特殊治療。為求進一步治療，2021年3月1日就診于天津醫科大學總醫院眼科。眼部檢查：右眼視力無光感，左眼BCVA 1.2。右眼角膜清，前房（–），瞳孔散大5 mm，直接對光反射消失，晶狀體未見明顯混濁；左眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，右眼視網膜“火焰”狀出血（圖4A）。FFA檢查，右眼晚期大片遮蔽熒光，視盤強熒光（圖4B）；左眼視盤周圍點狀強熒光（圖4C）。OCTA檢查，右眼大片出血遮蔽（圖4D）。右眼B型超聲檢查，視網膜脈絡膜增厚（紅箭）（圖4E）。左眼眼底、OCTA及B型超聲檢查均無異常。全身感染及免疫相關化驗檢查：補體C3、C4降低，紅細胞沉降率、血漿D-二聚體升高，血小板計數降低，尿蛋白陽性，抗心磷脂抗體陽性，抗組蛋白抗體、抗核抗體、抗核小體抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性。抗Sm抗體、類風濕因子、艾滋病抗體、人類白細胞抗原、梅毒抗體、結核抗體陰性。根據SLEDAI評分標準[1]，診斷：（1）SLE，重度活動；（2）狼瘡性腎炎；（3）SLE相關性視網膜病變；（4）右眼視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）；（5）右眼繼發性視網膜中央動脈阻塞（CRAO）。患者于天津醫科大學總醫院風濕免疫科住院行糖皮質激素沖擊治療。2021年3月22日患者復診，雙眼視力及眼前節檢查無明顯變化。眼底檢查，右眼玻璃體積血，隱約可見血管白線樣改變（圖5A）。B型超聲檢查，右眼玻璃體積血，視網膜脈絡膜厚度下降（圖5B）。考慮患者右眼已無光感，全身情況差，未行治療，觀察隨診。
圖4
青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變患者（例2患者）2021年3月1日初診眼部檢查像。4A示右眼彩色眼底像，視網膜“火焰”狀出血。4B、4C分別示右眼、左眼FFA晚期像，右眼大片出血遮蔽熒光，視盤強熒光（白箭）；左眼視盤周圍點狀強熒光（白箭）。4D示右眼OCTA像，大片出血遮蔽。4E示右眼B型超聲像，視網膜脈絡膜增厚（紅箭）。FFA：熒光素眼底血管造影；OCTA：光相干斷層掃描血管成像
圖5
青年男性系統性紅斑狼瘡相關性視網膜病變患者（例2患者）2021年3月22日右眼復查像。5A示右眼彩色眼底像，血管白線樣改變（白箭）。5B示右眼B型超聲像，玻璃體積血（白箭），視網膜脈絡膜增厚降低（黑箭）
討論 SLE是一種好發于中青年女性的自身免疫性結締組織疾病，可累及全身多臟器。SLE相關視網膜病變首先表現為視網膜點狀出血、棉絨斑、微動脈瘤、靜脈擴張和血管紆曲等[2]。嚴重的SLE相關視網膜病變如發生大血管阻塞可引起視網膜廣泛缺血，如視網膜中央血管阻塞，而小血管微阻塞表現為Purtscher-like視網膜病變。2例青年男性SLE患者均出現SLE相關視網膜病變，但眼底表現差異較大。SLE相關視網膜病變的病理機制尚不明確，大部分學者認為是微栓塞導致了眼底小動脈前毛細血管阻塞和微血管損傷[3]。而視網膜大血管阻塞多由纖維蛋白樣變性或壞死引起，其可能的發病機制是免疫復合物在血管壁的沉積。病理生理學基礎是免疫復合物介導的血管病變。組織病理學顯示免疫復合物沉積，血管周圍單細胞滲漏和少量的纖維蛋白樣壞死[4]。
本文報道的2例青年男性患者根據SLEDAI評分標準均考慮重度活動，眼部病變重，對視力損害嚴重，但眼底的表現又有明顯區別，例1患者眼底表現為成簇出現的purtscher斑，雙眼先后發病且右眼合并PAMM，考慮右眼視網膜淺層及深層均存在毛細血管前微動脈阻塞。例2患者眼底表現為右眼視網膜“火焰”狀出血，可見血管的白線樣改變而非purtscher斑，提示病變為CRAO、CRVO，隨診期間表現為單眼發病。2例患者均存在抗核抗體陽性，補體C3、C4降低，紅細胞沉降率升高，尿蛋白陽性等，類風濕因子及感染相關治療檢查均為陰性。各項差異指標中最有意義的是例2患者存在抗心磷脂抗體陽性，而例1患者為陰性。1984年有學者首次提出，視網膜血管阻塞與抗磷脂抗體存在顯著相關性[5]，CRAO、CRVO可能與抗磷脂抗體綜合征有關[6]。目前研究發現，CRVO患者與正常對照組相比具有較高的抗心磷脂抗體，也論證了這種相關性[7]。抗磷脂抗體綜合征是由抗心磷脂抗體介導的一種自身免疫性疾病，在繼發性抗磷脂抗體綜合征中，存在抗心磷脂抗體陽性，同時伴有至少一種已存在的自身免疫病，最常見的是SLE[8]。由于抗心磷脂抗體陽性患者的血小板凝集功能增強，血栓素增加，更容易形成血栓[9]。其病理機制決定例2患者單眼急性發病，視網膜大血管受累，而對側眼基本正常。例1患者發生Purtscher-like視網膜病變，其FFA檢查可見右眼后極部視網膜血管炎樣表現，血管炎相關的微栓塞形成和血管內皮損傷可能起到關鍵作用[10]，血管炎相關的微血管阻塞和損傷呈進行性，這也是例1患者雙眼先后發病的原因。典型purtscher斑發生在視網膜內層，介于視網膜動靜脈之間，病理改變發生在前毛細血管，被栓塞物阻塞而閉塞的遠端孤立的毛細血管將形成purtscher斑[11]。Purtscher斑是相對良性的視網膜病變，且與SLE疾病活動度相關，可隨著血清學指標的改善而溶解[12]，這可能是本例患者預后較好的原因。但對于例1患者仍存在一些疑問：（1）BCVA明顯提高，但眼底purtscher斑并未明顯減少且左眼有增多趨勢。（2）復診時雙眼OCT檢查可見黃斑區水腫明顯減輕，但OCTA無血管區面積增加。考慮出現以上情況的原因是局部應用糖皮質激素治療使黃斑區結構恢復，BCVA提高，但相關治療未能使視網膜缺血情況得到有效改善，以及眼部情況的恢復可能滯后于全身情況的恢復。對于難治性SLE，糖皮質激素聯合免疫抑制劑效果不佳者，生物制劑如定向清除B細胞的單克隆抗體的應用可降低SLE活動性指數，被美國風濕病協會推薦用于常規治療無效的SLE[13]。由于例1患者眼底病變持續進展，因此我們也加用了阿達木單抗，目前正在進一步隨訪中。還有研究認為，有purtscher斑的SLE相關性視網膜病變患者比沒有purtscher斑的患者發生狼瘡腦病的幾率更高[14]。與該結論吻合，本文例1患者存在典型Purtscher-like樣視網膜病變，同時確診SLE腦病。而例2患者的嚴重視網膜血管閉塞性病變常為不可逆性損傷，可進一步發展為玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離和新生血管性青光眼等，最終導致視力喪失。其雖經積極治療仍發展為右眼玻璃體積血也印證了該理論。
青年男性SLE相關性視網膜病變的發病率較青年女性低，但其視網膜病變對BCVA的影響更為嚴重。SLE相關性視網膜病變主要表現為視網膜血管炎、毛細血管前小動脈閉塞及視網膜大血管阻塞等，其發病機制存在不同，不同病理類型與特定免疫相關指標是否具有普遍相關性及其視力預后差異是否存在統計學差異仍需要進一步大樣本病例研究。
