患者男，26歲。因右眼視力驟降2 d，于2021年4月4日收治于成都中醫藥大學附屬眼科醫院。雙眼輕度近視病史6年，否認外傷、Valsalva動作、全身性疾病及其他用藥史。眼部檢查：右眼視力0.01，矯正視力－3.00 DS/－0.50 DC×80°→0.02；左眼視力0.2，矯正視力－2.75 DS→1.0。右眼、左眼眼壓分別為12、13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常。B型超聲檢查，右眼視盤輕度隆起，未見視網膜脫離聲像（圖1A）；左眼無明顯異常（圖1B）。廣角眼底照相檢查，右眼玻璃體積血混濁（+++），隱約見周邊視網膜及血管無明顯異常，其余窺不進（圖1C）；左眼視盤小且擁擠，窺不見視杯（圖1D）。

圖1 以玻璃體積血為首發的視盤內伴視盤旁視網膜下出血患者雙眼眼部檢查像。1A、1B分別示右眼和左眼眼部B型超聲像。右眼視盤輕度隆起，未見視網膜脫離；左眼無明顯異常。1C、1D分別示右眼和左眼廣角彩色眼底像。右眼玻璃體積血混濁（+++），隱約見周邊視網膜及血管無明顯異常，其余窺不進；左眼視盤小且擁擠，窺不見視杯

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患者包蓋雙眼制動、半靠位休息。1 d后眼部檢查，右眼最佳矯正視力0.2，眼壓13 mm Hg，下方玻璃體積血混濁（++++）。眼底檢查，右眼視盤表面“火焰”狀出血，視盤鼻側及上方視網膜下見一邊界清晰的暗紅色“半月形”出血，環繞2/3盤沿，玻璃體下方積血（圖2A，2B）；左眼視盤小且擁擠，呈豎橢圓形，窺不見視杯。B型超聲檢查，右眼視盤略隆起，可見1處稍高密度影，考慮出血（圖2C）。眼底自身熒光（FAF）檢查，右眼視盤及其周圍被積血遮擋，未見異常強熒光（圖2D）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼視盤輕度隆起，窺不見視杯，視盤鼻側神經上皮層下出血性脫離，未見視盤神經纖維內的強反射致密點，視盤表面血性混濁（圖2E）；左眼視盤小，未見視杯（圖2F）。OCT血管成像檢查，雙眼視網膜血管走形正常，未見新生血管。熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查，右眼早期視盤表面及其周圍出血遮蔽熒光（圖2G），晚期視盤輕微熒光素滲漏（圖2H）。左眼B型超聲、FAF及血管造影檢查均未見明顯異常。診斷：右眼特發性視盤內伴視盤旁視網膜下出血（IHAPSH）。未予治療。出院時右眼最佳矯正視力0.4。4個月后隨訪，患者右眼視力穩定為1.0；廣角眼底照相檢查，視盤內及視盤旁視網膜下出血吸收，玻璃體積血基本吸收（圖3A，3B）；OCT檢查，右眼視盤小且擁擠，窺不見視杯，視盤表面及視盤旁視網膜下出血吸收（圖3C）；FAF檢查，右眼視盤未見異常強熒光，原視網膜下出血部位可見斑駁狀強熒光（圖3D）。

圖2 以玻璃體積血為首發的視盤內伴視盤旁視網膜下出血患者初診后1 d眼部檢查像。2A、2B分別示右眼廣角彩色眼底像和散瞳彩色眼底像。右眼視盤表面“火焰”狀出血，視盤鼻側及上方視網膜下見一邊界清晰的暗紅色“半月形”出血，環繞2/3盤沿，玻璃體下方積血。2C示右眼調低增益后的眼部B型超聲像，視盤略隆起，可見1處稍高密度影，考慮出血。2D示右眼眼底自身熒光像，視盤及其周圍被積血遮擋，未見異常強熒光。2E、2F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像。右眼視盤輕度隆起，窺不見視杯，視盤鼻側神經上皮層下出血性脫離，未見視盤神經纖維內的強反射致密點，視盤表面出血混濁；左眼視盤小、未見視杯。2G、2H分別示右眼早期和晚期熒光素眼底血管造影（左圖）聯合吲哚青綠血管造影（右圖）像。早期視盤表面及其周圍出血遮蔽熒光，晚期視盤輕微熒光素滲漏，視網膜血管無壁染或滲漏，未見新生血管

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圖3 以玻璃體積血為首發的視盤內伴視盤旁視網膜下出血患者初診后4個月右眼眼部檢查像。3A、3B示廣角彩色眼底像和散瞳彩色眼底像，視盤表面及視盤旁視網膜下出血吸收。3C示右眼光相干斷層掃描像，視盤小且擁擠，窺不見視杯，視盤表面及視盤旁視網膜下出血吸收。3D示眼底自身熒光像，視盤未見異常強熒光，原視網膜下出血部位可見斑駁狀強熒光

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討論 IHAPSH臨床較為少見，常見于既往有輕中度近視病史的亞洲中青年^[1]，單眼起病，發病突然，但癥狀輕微，多表現為眼前黑影飄動和輕度視力下降，眼前節及玻璃體無炎癥反應。眼底表現為視盤小且擁擠、呈小杯或無視杯，視盤傾斜，視盤鼻側或上方可輕度隆起、邊界模糊；視盤表面“火焰”狀出血；視盤鼻上方視網膜下可見一界限清楚的暗紅色“半月形”出血，環繞1/3～2/3盤沿；視網膜血管正常；玻璃體積血罕見^[1-4]。B型超聲檢查表現為視盤輕度隆起，無視盤玻璃膜疣的鈣化陰影，少數患者有玻璃體、視網膜粘連或牽拉^[4-5]。OCT檢查可見視盤隆起，有出血性神經上皮層脫離，個別患者可見玻璃體和視盤牽拉^[3-6]。FFA檢查可見視盤表面和視網膜下出血均表現為出血遮蔽熒光，視網膜血管行徑及充盈無異常，晚期隆起的視盤可有輕微熒光素滲漏。此外，注藥前無自身熒光或其他異常熒光^[1,4-6]。視野檢查多見生理盲點擴大，也可見輕度向心性視野缺損，但也有部分患者視野正常^[4-5]。個別患者CT檢查可見視神經增粗^[4,6]。本例患者為青年男性，有近視病史，且存在小視盤和視盤傾斜以及視盤及視盤旁多層次出血等癥狀，各項影像檢查特征均與IHAPSH相符，其診斷成立。

IHAPSH需與以下疾病鑒別：（1）視盤玻璃膜疣。其可引起視盤上小的表淺出血，若出血量大時可引起玻璃體積血，也可引起深層視盤周圍出血；B型超聲檢查降低增益后可見視盤結節樣強回聲；OCT檢查視盤可見團狀中強反射信號；FFA檢查前玻璃膜疣會出現自身熒光，造影后期出現結節樣強熒光，部分患者可并發脈絡膜新生血管； CT檢查可見視神經前段出現清晰的點狀高密度影^[5,7-8]。（2）玻璃體后脫離。其常見于中老年患者，患者有典型的飛蚊癥或者閃光感，眼底可見Weiss環；B型超聲及黃斑OCT檢查可輔助診斷。（3）息肉樣脈絡膜血管病變。患者通常發病年齡大，眼底可見橘紅色病灶；ICGA可見息肉樣脈絡膜血管擴張灶，即脈絡膜分支血管網和血管網末端血管瘤樣擴張結構，多見漿液性或出血性視網膜色素上皮脫離，一般不伴有視盤出血。（4）Valsalva視網膜病變。因為咳嗽、嘔吐、舉重、排便等Valsalva動作所導致的“舟”狀視網膜前出血，出血量大也可導致玻璃體積血。（5）外傷。患者有明確的外傷史。因此，對于玻璃體積血患者，需散瞳仔細檢查眼底，結合B型超聲及對側眼的眼底檢查，盡量尋找玻璃體積血原因。

以玻璃體積血為首發的特發性視盤內伴視盤旁視網膜下出血罕見。本病為自限性疾病。無需治療，出血于2～8個月內自行吸收。預后良好，無后遺癥，也無復發。因此，確診為本病后，可以觀察等待出血吸收，避免不必要的治療。

患者男，26歲。因右眼視力驟降2 d，于2021年4月4日收治于成都中醫藥大學附屬眼科醫院。雙眼輕度近視病史6年，否認外傷、Valsalva動作、全身性疾病及其他用藥史。眼部檢查：右眼視力0.01，矯正視力－3.00 DS/－0.50 DC×80°→0.02；左眼視力0.2，矯正視力－2.75 DS→1.0。右眼、左眼眼壓分別為12、13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常。B型超聲檢查，右眼視盤輕度隆起，未見視網膜脫離聲像（圖1A）；左眼無明顯異常（圖1B）。廣角眼底照相檢查，右眼玻璃體積血混濁（+++），隱約見周邊視網膜及血管無明顯異常，其余窺不進（圖1C）；左眼視盤小且擁擠，窺不見視杯（圖1D）。

圖1 以玻璃體積血為首發的視盤內伴視盤旁視網膜下出血患者雙眼眼部檢查像。1A、1B分別示右眼和左眼眼部B型超聲像。右眼視盤輕度隆起，未見視網膜脫離；左眼無明顯異常。1C、1D分別示右眼和左眼廣角彩色眼底像。右眼玻璃體積血混濁（+++），隱約見周邊視網膜及血管無明顯異常，其余窺不進；左眼視盤小且擁擠，窺不見視杯

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患者包蓋雙眼制動、半靠位休息。1 d后眼部檢查，右眼最佳矯正視力0.2，眼壓13 mm Hg，下方玻璃體積血混濁（++++）。眼底檢查，右眼視盤表面“火焰”狀出血，視盤鼻側及上方視網膜下見一邊界清晰的暗紅色“半月形”出血，環繞2/3盤沿，玻璃體下方積血（圖2A，2B）；左眼視盤小且擁擠，呈豎橢圓形，窺不見視杯。B型超聲檢查，右眼視盤略隆起，可見1處稍高密度影，考慮出血（圖2C）。眼底自身熒光（FAF）檢查，右眼視盤及其周圍被積血遮擋，未見異常強熒光（圖2D）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼視盤輕度隆起，窺不見視杯，視盤鼻側神經上皮層下出血性脫離，未見視盤神經纖維內的強反射致密點，視盤表面血性混濁（圖2E）；左眼視盤小，未見視杯（圖2F）。OCT血管成像檢查，雙眼視網膜血管走形正常，未見新生血管。熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查，右眼早期視盤表面及其周圍出血遮蔽熒光（圖2G），晚期視盤輕微熒光素滲漏（圖2H）。左眼B型超聲、FAF及血管造影檢查均未見明顯異常。診斷：右眼特發性視盤內伴視盤旁視網膜下出血（IHAPSH）。未予治療。出院時右眼最佳矯正視力0.4。4個月后隨訪，患者右眼視力穩定為1.0；廣角眼底照相檢查，視盤內及視盤旁視網膜下出血吸收，玻璃體積血基本吸收（圖3A，3B）；OCT檢查，右眼視盤小且擁擠，窺不見視杯，視盤表面及視盤旁視網膜下出血吸收（圖3C）；FAF檢查，右眼視盤未見異常強熒光，原視網膜下出血部位可見斑駁狀強熒光（圖3D）。

圖2 以玻璃體積血為首發的視盤內伴視盤旁視網膜下出血患者初診后1 d眼部檢查像。2A、2B分別示右眼廣角彩色眼底像和散瞳彩色眼底像。右眼視盤表面“火焰”狀出血，視盤鼻側及上方視網膜下見一邊界清晰的暗紅色“半月形”出血，環繞2/3盤沿，玻璃體下方積血。2C示右眼調低增益后的眼部B型超聲像，視盤略隆起，可見1處稍高密度影，考慮出血。2D示右眼眼底自身熒光像，視盤及其周圍被積血遮擋，未見異常強熒光。2E、2F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像。右眼視盤輕度隆起，窺不見視杯，視盤鼻側神經上皮層下出血性脫離，未見視盤神經纖維內的強反射致密點，視盤表面出血混濁；左眼視盤小、未見視杯。2G、2H分別示右眼早期和晚期熒光素眼底血管造影（左圖）聯合吲哚青綠血管造影（右圖）像。早期視盤表面及其周圍出血遮蔽熒光，晚期視盤輕微熒光素滲漏，視網膜血管無壁染或滲漏，未見新生血管

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圖3 以玻璃體積血為首發的視盤內伴視盤旁視網膜下出血患者初診后4個月右眼眼部檢查像。3A、3B示廣角彩色眼底像和散瞳彩色眼底像，視盤表面及視盤旁視網膜下出血吸收。3C示右眼光相干斷層掃描像，視盤小且擁擠，窺不見視杯，視盤表面及視盤旁視網膜下出血吸收。3D示眼底自身熒光像，視盤未見異常強熒光，原視網膜下出血部位可見斑駁狀強熒光

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討論 IHAPSH臨床較為少見，常見于既往有輕中度近視病史的亞洲中青年^[1]，單眼起病，發病突然，但癥狀輕微，多表現為眼前黑影飄動和輕度視力下降，眼前節及玻璃體無炎癥反應。眼底表現為視盤小且擁擠、呈小杯或無視杯，視盤傾斜，視盤鼻側或上方可輕度隆起、邊界模糊；視盤表面“火焰”狀出血；視盤鼻上方視網膜下可見一界限清楚的暗紅色“半月形”出血，環繞1/3～2/3盤沿；視網膜血管正常；玻璃體積血罕見^[1-4]。B型超聲檢查表現為視盤輕度隆起，無視盤玻璃膜疣的鈣化陰影，少數患者有玻璃體、視網膜粘連或牽拉^[4-5]。OCT檢查可見視盤隆起，有出血性神經上皮層脫離，個別患者可見玻璃體和視盤牽拉^[3-6]。FFA檢查可見視盤表面和視網膜下出血均表現為出血遮蔽熒光，視網膜血管行徑及充盈無異常，晚期隆起的視盤可有輕微熒光素滲漏。此外，注藥前無自身熒光或其他異常熒光^[1,4-6]。視野檢查多見生理盲點擴大，也可見輕度向心性視野缺損，但也有部分患者視野正常^[4-5]。個別患者CT檢查可見視神經增粗^[4,6]。本例患者為青年男性，有近視病史，且存在小視盤和視盤傾斜以及視盤及視盤旁多層次出血等癥狀，各項影像檢查特征均與IHAPSH相符，其診斷成立。

IHAPSH需與以下疾病鑒別：（1）視盤玻璃膜疣。其可引起視盤上小的表淺出血，若出血量大時可引起玻璃體積血，也可引起深層視盤周圍出血；B型超聲檢查降低增益后可見視盤結節樣強回聲；OCT檢查視盤可見團狀中強反射信號；FFA檢查前玻璃膜疣會出現自身熒光，造影后期出現結節樣強熒光，部分患者可并發脈絡膜新生血管； CT檢查可見視神經前段出現清晰的點狀高密度影^[5,7-8]。（2）玻璃體后脫離。其常見于中老年患者，患者有典型的飛蚊癥或者閃光感，眼底可見Weiss環；B型超聲及黃斑OCT檢查可輔助診斷。（3）息肉樣脈絡膜血管病變。患者通常發病年齡大，眼底可見橘紅色病灶；ICGA可見息肉樣脈絡膜血管擴張灶，即脈絡膜分支血管網和血管網末端血管瘤樣擴張結構，多見漿液性或出血性視網膜色素上皮脫離，一般不伴有視盤出血。（4）Valsalva視網膜病變。因為咳嗽、嘔吐、舉重、排便等Valsalva動作所導致的“舟”狀視網膜前出血，出血量大也可導致玻璃體積血。（5）外傷。患者有明確的外傷史。因此，對于玻璃體積血患者，需散瞳仔細檢查眼底，結合B型超聲及對側眼的眼底檢查，盡量尋找玻璃體積血原因。

以玻璃體積血為首發的特發性視盤內伴視盤旁視網膜下出血罕見。本病為自限性疾病。無需治療，出血于2～8個月內自行吸收。預后良好，無后遺癥，也無復發。因此，確診為本病后，可以觀察等待出血吸收，避免不必要的治療。