引用本文： 李君, 高艷, 馬修彬, 萬磊, 陳楠, 高兆溶. 孔源性視網膜脫離患者玻璃體切割聯合惰性氣體填充手術后不同體位療效對比觀察. 中華眼底病雜志, 2022, 38(4): 275-279. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220311-00133 復制
孔源性視網膜脫離（RRD）根據視網膜脫離范圍、裂孔數量或增生性玻璃體視網膜病變（PVR）發生程度可選擇行玻璃體切割手術（PPV）聯合氣體或硅油填充[1-4]。但手術后長時間保持嚴格的面向下體位對多數患者較為困難。既往有少數文獻報道了RRD患者接受PPV后不保持面向下體位的療效[5-8]，但尚未形成共識。我們對比觀察了一組RRD患者接受PPV聯合惰性氣體填充手術后不同體位的療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院倫理委員會審批（批準號：2019-25號）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年10月至2021年9月于山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院檢查確診并接受PPV聯合惰性氣體填充治療的RRD患者192例192只眼納入本研究。參照文獻[5]并結合我院手術診療規范確立納入和排除標準。納入標準：由視網膜裂孔導致的視網膜脫離，手術醫生經檢查判斷需要進行PPV聯合惰性氣體填充治療的患者，且患者知情并同意接受治療方案。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）既往有明確眼部外傷史；（3）既往曾接受除角膜屈光手術和白內障手術之外的眼部手術史；（4）存在復雜的視網膜情況可能需要填充硅油的患者：如合并巨大裂孔、黃斑裂孔、PVR C級以上，以及黃斑裂孔性視網膜脫離或者脈絡膜脫離型視網膜脫離；（5）隨訪時間＜3個月。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、超廣角眼底照相、光相干斷層掃描（OCT）、B型超聲檢查等。BCVA檢查采用標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；超廣角眼底照相采用歐堡超廣角激光掃描檢眼鏡進行；OCT檢查采用美國Optovue公司RTVue XR進行。
192例192只眼中，男性101例（52.6%，101/192），女性91例（47.4%，91/192）；年齡（56.0±10.4）歲（22～81歲）；右眼108例（56.3%，108/192），左眼84例（43.8%，84/192）。主訴視力下降時間（11.0±11.5）d。患眼logMAR BCVA 1.04±1.04；眼壓（13.1±2.5）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。有晶狀體眼、人工晶狀體眼分別為161、31只眼；視網膜脫離累及范圍時鐘位數（4.88±2.10）個，累及黃斑中心凹114只眼（59.4%，114/192）；視網膜裂孔數量（1.24±0.52）個，其中1個裂孔154只眼，視網膜裂孔位于水平線以下（4～8點時鐘位）26只眼（13.5%，26/192）。
所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道25G微創PPV治療。手術由多名資深眼底病外科醫生分別完成，每位手術者均從事眼底病診療工作超過10年，PPV手術量超過3 000臺。手術中聯合或不聯合白內障超聲乳化人工晶狀體植入。玻璃體切割頭切速5 000次/min，眼壓維持在22～25 mm Hg。手術中先切除核心玻璃體，曲安奈德染色保證完成玻璃體后脫離，若存在增生膜需予以剝除，其后在鞏膜外頂壓下切除周邊部玻璃體。氣液交換，并盡可能引流視網膜下液，激光光凝或冷凍封閉視網膜裂孔。玻璃體腔填充惰性氣體為濃度14%的C3F8。
根據手術后體位要求，將患者分為面向下體位組和可調節體位組，分別為97例97只眼和95例95只眼。面向下體位組患者體位要求為白天保持低頭面向下體位或俯臥位，晚間俯臥位入睡；可調節體位組患者體位要求為白天可在直立、側臥和面向下體位之間自由切換，不仰臥即可，晚間側臥入睡。在手術后要求患者嚴格保持體位2周，其后鼓勵患者繼續保持體位要求2周至惰性氣體大部分吸收，但不再強制要求。兩組患者年齡、病程、眼別、logMAR BCVA、眼壓、晶狀體狀態、脫離時鐘位數和累及黃斑、裂孔數量和下方裂孔例數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；性別構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
不同體位組患者基線資料比較
手術后隨訪時間＞3個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察患眼一次手術視網膜復位率、BCVA改善情況（取隨訪中BCVA最優的一次）和并發癥發生率。
采用SPSS20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示；經正態性檢驗，組間連續變量比較行獨立樣本Mann-Whitney檢驗；分類變量比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
面向下體位組97只眼中，一次手術視網膜復位92只眼（94.8%，92/97例）；二次手術視網膜復位5只眼（5.2%，5/97），其中玻璃體腔填充C3F8、硅油分別為1、4只眼。可調節體位組95只眼中，一次手術視網膜復位89只眼（93.7%，89/95）；二次手術視網膜復位6只眼，其中玻璃體腔填充C3F8、硅油分別為4、2只眼。兩組患眼一次手術視網膜復位率比較，差異無統計學意義（χ2=0.120，P=0.729）；二次手術后視網膜復位率均為100.0%。
手術后，面向下體位組、可調節體位組患眼logMAR BCVA分別為0.45±0.34、0.41±0.21。與手術前比較，兩組患眼BCVA均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患眼手術后BCVA比較，差異無統計學意義（Z=－0.815，P=0.416）。
手術中及手術后，所有患眼均未發生其他與手術相關的并發癥。手術后發生眼壓升高16只眼，給予局部降眼壓藥物治療后均恢復正常；繼發黃斑前膜5只眼。眼壓升高16只眼中，面向下體位組、可調節體位組分別為11（11.3%，11/97）、5（5.3%，5/95）只眼；兩組患眼眼壓升高發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.320，P=0.128）。繼發性黃斑前膜5只眼中，面向下體位組、可調節體位組分別為2（2.1%，2/97）、3（3.2%，3/95）只眼；兩組患眼間繼發黃斑前膜發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.227，P=0.634）。
3 討論
保持面向下體位是眼底病專業醫生在患者接受PPV聯合惰性氣體或硅油填充治療后給予的一項常規醫囑要求[9-10]。但面向下體位并不是人體正常生理體位，患者長期保持面朝下的體位有嚴重困難，特別是老年或幼兒患者以及伴有頸椎病、胸肺部疾病、肥胖和其他全身合并癥患者。此外，還可能發生一些罕見手術后并發癥，如尺神經麻痹、肺栓塞、血栓性靜脈炎或褥瘡等[11-13]。面向下體位作為導致患者不適和全身并發癥的重要原因，逐漸引起臨床重視。Suzuki等[14]對因黃斑裂孔和RRD接受初次PPV和氣體填充的患者手術后面向下體位的依從性進行了3 d的觀察和評分，結果顯示，患者對面向下體位的依從性差異較大，午夜時最差且依從性評分隨時間推移而下降，但患者的依從性差異對其手術成功率無影響。這表明真實世界中，長期面向下體位的醫囑要求并沒有被患者嚴格遵守，也沒有影響手術的成功率。既往meta分析結果也顯示，黃斑裂孔手術后的面向下體位并不能帶來更好的解剖和功能恢復，手術后短期保持非仰臥位對黃斑裂孔患者已經足夠[15-17]。因此，臨床應正視面向下體位要求的科學性和可行性。
從物理性質方面來看，作為PPV后玻璃體腔常用填充物的C3F8具有較大接觸角（38.8°），其形成的氣泡具有較大的與視網膜接觸的表面積[18]，填充后通過表面張力，而不是浮力作用促進視網膜裂孔閉合，并阻止液體通過視網膜裂孔流動[19]。C3F8在眼內各個方向的表面張力無顯著差異，患者不論采取何種體位，只要能使C3F8盡可能長時間地與裂孔接觸而避免玻璃體腔內液體與裂孔接觸即可達到治療目的。
越來越多的眼底病醫生已減少或避免RRD手術后的面向下體位要求，以提高患者的舒適度和依從性，并降低潛在的全身并發癥發生率。Chen等[5]和Lin等[8]分別對RRD患者進行了非隨機的體位對照研究，根據裂孔位置給予患者手術后體位指導，可調節體位要求患者使裂孔處于高位，但不需要面向下，結果顯示面向下體位組和可調節體位組手術后解剖成功率、BCVA改善率和并發癥發生率無顯著差異。Martínez-castillo等[6]發現，下方視網膜裂孔引起的RRD患者行PPV時，完全引流視網膜下液、光凝封閉裂孔并填充氣體后，患者不需保持面向下體位或其他規定體位就可以達到94.5%的一次手術成功率。Casswell等[7]進行了一項前瞻性研究，將黃斑受累的RRD患者隨機分成面向下體位組和裂孔在上體位組，研究結果表明患者手術后保持面向下體位，可以減少黃斑復位后的位置移動，但并不能增加視力改善程度，不同體位組間的視網膜復位率也沒有差異。
我們的前期研究對高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患者硅油填充后不同體位手術效果進行了對比分析，結果表明可調節體位組和面向下體位組患眼視網膜復位率、黃斑裂孔閉合率差異均無統計學意義[20]。本研究比較了RRD患者行PPV聯合惰性氣體填充治療后采用面向下體位或可調節體位的手術效果，結果顯示面向下體位組、可調節體位組患眼一次手術視網膜復位率分別為94.8%、93.7%；二次手術視網膜復位率均為100.0%，手術成功率與既往文獻報道基本一致[5-8]。在既往的研究中，可調節體位是根據裂孔位置指導患者改變面向下體位，將裂孔置于高位，患者的手術后體位仍然需要相對固定。我們對可調節體位組的體位要求更加寬松，患者可在直立、側臥和面向下體位之間自由切換，與既往研究相比，患者的舒適度更高。在我們的臨床工作中，手術醫生和助手在手術前給患者進行手術知情同意時會講解手術后體位要求，尊重患者的選擇而不是隨機化分配，這樣患者的依從性較好，可能有利于觀察到真實的手術效果。兩組患眼一次手術視網膜復位率和手術后BCVA改善程度方面差異無統計學意義；眼壓升高和繼發性黃斑前膜發生率差異也無統計學意義；并且需要接受二次手術的患眼中僅有1例患者的裂孔位于水平線以下（8點時鐘位）。這些結果表明，手術后是否采用面向下體位和手術成功率之間無相關性，眼壓升高和繼發性黃斑前膜等并發癥的發生率也與手術后體位無關。
本研究結果表明，RRD行PPV聯合惰性氣體填充治療后采取可調節體位是安全、有效的，效果不亞于面向下體位。本研究主要局限性在于樣本量相對較小，且為回顧性、非隨機設計，其結果尚需大樣本量的隨機和前瞻性研究加以驗證。
孔源性視網膜脫離（RRD）根據視網膜脫離范圍、裂孔數量或增生性玻璃體視網膜病變（PVR）發生程度可選擇行玻璃體切割手術（PPV）聯合氣體或硅油填充[1-4]。但手術后長時間保持嚴格的面向下體位對多數患者較為困難。既往有少數文獻報道了RRD患者接受PPV后不保持面向下體位的療效[5-8]，但尚未形成共識。我們對比觀察了一組RRD患者接受PPV聯合惰性氣體填充手術后不同體位的療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院倫理委員會審批（批準號：2019-25號）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年10月至2021年9月于山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院檢查確診并接受PPV聯合惰性氣體填充治療的RRD患者192例192只眼納入本研究。參照文獻[5]并結合我院手術診療規范確立納入和排除標準。納入標準：由視網膜裂孔導致的視網膜脫離，手術醫生經檢查判斷需要進行PPV聯合惰性氣體填充治療的患者，且患者知情并同意接受治療方案。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）既往有明確眼部外傷史；（3）既往曾接受除角膜屈光手術和白內障手術之外的眼部手術史；（4）存在復雜的視網膜情況可能需要填充硅油的患者：如合并巨大裂孔、黃斑裂孔、PVR C級以上，以及黃斑裂孔性視網膜脫離或者脈絡膜脫離型視網膜脫離；（5）隨訪時間＜3個月。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、超廣角眼底照相、光相干斷層掃描（OCT）、B型超聲檢查等。BCVA檢查采用標準對數視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；超廣角眼底照相采用歐堡超廣角激光掃描檢眼鏡進行；OCT檢查采用美國Optovue公司RTVue XR進行。
192例192只眼中，男性101例（52.6%，101/192），女性91例（47.4%，91/192）；年齡（56.0±10.4）歲（22～81歲）；右眼108例（56.3%，108/192），左眼84例（43.8%，84/192）。主訴視力下降時間（11.0±11.5）d。患眼logMAR BCVA 1.04±1.04；眼壓（13.1±2.5）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。有晶狀體眼、人工晶狀體眼分別為161、31只眼；視網膜脫離累及范圍時鐘位數（4.88±2.10）個，累及黃斑中心凹114只眼（59.4%，114/192）；視網膜裂孔數量（1.24±0.52）個，其中1個裂孔154只眼，視網膜裂孔位于水平線以下（4～8點時鐘位）26只眼（13.5%，26/192）。
所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道25G微創PPV治療。手術由多名資深眼底病外科醫生分別完成，每位手術者均從事眼底病診療工作超過10年，PPV手術量超過3 000臺。手術中聯合或不聯合白內障超聲乳化人工晶狀體植入。玻璃體切割頭切速5 000次/min，眼壓維持在22～25 mm Hg。手術中先切除核心玻璃體，曲安奈德染色保證完成玻璃體后脫離，若存在增生膜需予以剝除，其后在鞏膜外頂壓下切除周邊部玻璃體。氣液交換，并盡可能引流視網膜下液，激光光凝或冷凍封閉視網膜裂孔。玻璃體腔填充惰性氣體為濃度14%的C3F8。
根據手術后體位要求，將患者分為面向下體位組和可調節體位組，分別為97例97只眼和95例95只眼。面向下體位組患者體位要求為白天保持低頭面向下體位或俯臥位，晚間俯臥位入睡；可調節體位組患者體位要求為白天可在直立、側臥和面向下體位之間自由切換，不仰臥即可，晚間側臥入睡。在手術后要求患者嚴格保持體位2周，其后鼓勵患者繼續保持體位要求2周至惰性氣體大部分吸收，但不再強制要求。兩組患者年齡、病程、眼別、logMAR BCVA、眼壓、晶狀體狀態、脫離時鐘位數和累及黃斑、裂孔數量和下方裂孔例數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；性別構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
不同體位組患者基線資料比較
手術后隨訪時間＞3個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察患眼一次手術視網膜復位率、BCVA改善情況（取隨訪中BCVA最優的一次）和并發癥發生率。
采用SPSS20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示；經正態性檢驗，組間連續變量比較行獨立樣本Mann-Whitney檢驗；分類變量比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
面向下體位組97只眼中，一次手術視網膜復位92只眼（94.8%，92/97例）；二次手術視網膜復位5只眼（5.2%，5/97），其中玻璃體腔填充C3F8、硅油分別為1、4只眼。可調節體位組95只眼中，一次手術視網膜復位89只眼（93.7%，89/95）；二次手術視網膜復位6只眼，其中玻璃體腔填充C3F8、硅油分別為4、2只眼。兩組患眼一次手術視網膜復位率比較，差異無統計學意義（χ2=0.120，P=0.729）；二次手術后視網膜復位率均為100.0%。
手術后，面向下體位組、可調節體位組患眼logMAR BCVA分別為0.45±0.34、0.41±0.21。與手術前比較，兩組患眼BCVA均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患眼手術后BCVA比較，差異無統計學意義（Z=－0.815，P=0.416）。
手術中及手術后，所有患眼均未發生其他與手術相關的并發癥。手術后發生眼壓升高16只眼，給予局部降眼壓藥物治療后均恢復正常；繼發黃斑前膜5只眼。眼壓升高16只眼中，面向下體位組、可調節體位組分別為11（11.3%，11/97）、5（5.3%，5/95）只眼；兩組患眼眼壓升高發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.320，P=0.128）。繼發性黃斑前膜5只眼中，面向下體位組、可調節體位組分別為2（2.1%，2/97）、3（3.2%，3/95）只眼；兩組患眼間繼發黃斑前膜發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.227，P=0.634）。
3 討論
保持面向下體位是眼底病專業醫生在患者接受PPV聯合惰性氣體或硅油填充治療后給予的一項常規醫囑要求[9-10]。但面向下體位并不是人體正常生理體位，患者長期保持面朝下的體位有嚴重困難，特別是老年或幼兒患者以及伴有頸椎病、胸肺部疾病、肥胖和其他全身合并癥患者。此外，還可能發生一些罕見手術后并發癥，如尺神經麻痹、肺栓塞、血栓性靜脈炎或褥瘡等[11-13]。面向下體位作為導致患者不適和全身并發癥的重要原因，逐漸引起臨床重視。Suzuki等[14]對因黃斑裂孔和RRD接受初次PPV和氣體填充的患者手術后面向下體位的依從性進行了3 d的觀察和評分，結果顯示，患者對面向下體位的依從性差異較大，午夜時最差且依從性評分隨時間推移而下降，但患者的依從性差異對其手術成功率無影響。這表明真實世界中，長期面向下體位的醫囑要求并沒有被患者嚴格遵守，也沒有影響手術的成功率。既往meta分析結果也顯示，黃斑裂孔手術后的面向下體位并不能帶來更好的解剖和功能恢復，手術后短期保持非仰臥位對黃斑裂孔患者已經足夠[15-17]。因此，臨床應正視面向下體位要求的科學性和可行性。
從物理性質方面來看，作為PPV后玻璃體腔常用填充物的C3F8具有較大接觸角（38.8°），其形成的氣泡具有較大的與視網膜接觸的表面積[18]，填充后通過表面張力，而不是浮力作用促進視網膜裂孔閉合，并阻止液體通過視網膜裂孔流動[19]。C3F8在眼內各個方向的表面張力無顯著差異，患者不論采取何種體位，只要能使C3F8盡可能長時間地與裂孔接觸而避免玻璃體腔內液體與裂孔接觸即可達到治療目的。
越來越多的眼底病醫生已減少或避免RRD手術后的面向下體位要求，以提高患者的舒適度和依從性，并降低潛在的全身并發癥發生率。Chen等[5]和Lin等[8]分別對RRD患者進行了非隨機的體位對照研究，根據裂孔位置給予患者手術后體位指導，可調節體位要求患者使裂孔處于高位，但不需要面向下，結果顯示面向下體位組和可調節體位組手術后解剖成功率、BCVA改善率和并發癥發生率無顯著差異。Martínez-castillo等[6]發現，下方視網膜裂孔引起的RRD患者行PPV時，完全引流視網膜下液、光凝封閉裂孔并填充氣體后，患者不需保持面向下體位或其他規定體位就可以達到94.5%的一次手術成功率。Casswell等[7]進行了一項前瞻性研究，將黃斑受累的RRD患者隨機分成面向下體位組和裂孔在上體位組，研究結果表明患者手術后保持面向下體位，可以減少黃斑復位后的位置移動，但并不能增加視力改善程度，不同體位組間的視網膜復位率也沒有差異。
我們的前期研究對高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患者硅油填充后不同體位手術效果進行了對比分析，結果表明可調節體位組和面向下體位組患眼視網膜復位率、黃斑裂孔閉合率差異均無統計學意義[20]。本研究比較了RRD患者行PPV聯合惰性氣體填充治療后采用面向下體位或可調節體位的手術效果，結果顯示面向下體位組、可調節體位組患眼一次手術視網膜復位率分別為94.8%、93.7%；二次手術視網膜復位率均為100.0%，手術成功率與既往文獻報道基本一致[5-8]。在既往的研究中，可調節體位是根據裂孔位置指導患者改變面向下體位，將裂孔置于高位，患者的手術后體位仍然需要相對固定。我們對可調節體位組的體位要求更加寬松，患者可在直立、側臥和面向下體位之間自由切換，與既往研究相比，患者的舒適度更高。在我們的臨床工作中，手術醫生和助手在手術前給患者進行手術知情同意時會講解手術后體位要求，尊重患者的選擇而不是隨機化分配，這樣患者的依從性較好，可能有利于觀察到真實的手術效果。兩組患眼一次手術視網膜復位率和手術后BCVA改善程度方面差異無統計學意義；眼壓升高和繼發性黃斑前膜發生率差異也無統計學意義；并且需要接受二次手術的患眼中僅有1例患者的裂孔位于水平線以下（8點時鐘位）。這些結果表明，手術后是否采用面向下體位和手術成功率之間無相關性，眼壓升高和繼發性黃斑前膜等并發癥的發生率也與手術后體位無關。
本研究結果表明，RRD行PPV聯合惰性氣體填充治療后采取可調節體位是安全、有效的，效果不亞于面向下體位。本研究主要局限性在于樣本量相對較小，且為回顧性、非隨機設計，其結果尚需大樣本量的隨機和前瞻性研究加以驗證。
