急性視網膜壞死（ARN）是由皰疹病毒引起的罕見且嚴重的葡萄膜炎，多由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）及單純皰疹病毒（HSV）導致，主要表現為玻璃體炎、閉塞性視網膜動脈炎及視網膜壞死，視網膜脫離是其常見晚期并發癥[1]。眼內液中檢測到病毒核酸是ARN診斷的直接證據。近年來，眼內液檢測在感染性眼病中的作用得到重視，對多種感染性葡萄膜炎的診斷、治療有指導甚至是決定性作用[2-4]。為進一步了解眼內液檢測在評估ARN視力預后中的作用，我們對一組ARN患眼房水檢測結果與視力預后相關性進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經南京醫科大學眼科醫院倫理委員會審核（批準號：2019008）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有樣品采集患者及家屬均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2021年10月于南京醫科大學眼科醫院檢查確診的ARN患者30例30只眼納入本研究。其中，男性19例19只眼，女性11例11只眼；單眼26例，雙眼4例。年齡（52.2±10.3）（24～65）歲；VZV、HSZ感染分別為27、3例。雙眼發病者，僅納入行房水檢測眼別。
納入標準：（1）符合1994年美國葡萄膜炎協會制定的ARN診斷標準[5]：周邊一處或多處邊界清楚的視網膜壞死病灶（圖1）；未給予抗病毒治療病情進展迅速；病變呈環周行進展；閉塞性視網膜血管病變；玻璃體腔和眼前節炎癥反應明顯。（2）行房水細胞因子檢測。（3）隨訪時間≥6個月。排除標準：（1）診斷不明確。（2）臨床資料不完整。（3）既往有內眼手術史。（4）獲得性免疫缺陷綜合征、骨髓移植手術后等其他影響免疫功能的全身疾病。
圖1
急性視網膜壞死患眼彩色眼底像 周邊視網膜壞死及血管閉塞
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼壓、前置鏡、B型超聲檢查；同時行頻域光相干光斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影、吲哚青綠血管造影檢查8只眼。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
根據末次隨訪時BCVA將患者分為BCVA≥0.1（logMAR BCVA≤1）組（A組）、BCVA＜0.1（logMAR BCVA＞1）組（B組），分別為16例16只眼、14例14只眼。兩組患者年齡、性別構成比、出現癥狀至就診時病程、眼壓、隨訪時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患者基線資料比較
明確診斷后，患者均給予玻璃體腔注射2 mg/ml更昔洛韋0.1 ml（含更昔洛韋200 μg）治療，2～3次/周；全身靜脈滴注阿昔洛韋10 mg/kg（3次/d）或更昔洛韋5 mg/kg（2次/d），7～10 d；其后給予口服阿昔洛韋800 mg，5次/d，3～4個月[6-7]。抗病毒治療48～72 h時，給予口服糖皮質激素0.5 mg/kg，連續7 d后逐漸遞減；同時口服阿司匹林。視網膜脫離或藥物治療后病情無好轉則行玻璃體切割手術（PPV）聯合硅油填充[8]。治療后隨訪時間（8.3±1.1）（6～10）個月。
患者首次就診當天于手術室行前房穿刺抽取房水100 μl，－80℃冰箱保存待測。采用流式微球分析技術檢測房水中血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、白細胞介素（IL）-10、IL-8、IL-6、血管細胞粘附因子（VCAM）濃度；熒光定量聚合酶鏈反應檢測房水中VZV、HSV核酸拷貝量。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。年齡、病程、眼壓、隨訪時間、基線logMAR BCVA、末次logMAR BCVA、細胞因子濃度、核酸拷貝量比較，采用Mann-Whitney U檢驗；定性資料采用Fisher精確檢驗。各因素相關性分析采用Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼眼底均表現為典型黃白色視網膜壞死灶、閉塞性視網膜小動脈炎、玻璃體混濁和前葡萄膜炎。A組、B組患眼logMAR BCVA分別為0.93±0.68、2.82±1.11；A組BCVA明顯優于B組，差異有統計學意義（Z=－4.08，P＜0.01）。末次隨訪時，A組、B組患眼logMAR BCVA較基線變化值分別為－0.47±0.60、0.26±1.07；A組BCVA提高程度明顯優于B組，差異有統計學意義（Z=－2.22，P＜0.05）。
末次隨訪時，B組患眼發生視網膜脫離、視神經萎縮及接受PPV治療次數多于A組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患眼黃斑水腫、并發性白內障發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；黃斑萎縮發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（表2）。
表2
兩組患眼并發癥發生以及接受PPV治療比較（眼，%）
A組16只眼中，VZV、HSV感染分別為15、1只眼；B組14只眼中，VZV、HSV感染分別為12、2只眼。A組、B組核酸拷貝量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。A組患眼VEGF、IL-8、IL-6濃度明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患眼bFGF、IL-10、VCAM濃度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。黃斑萎縮7只眼中，房水IL-6濃度＞10 000 pg/ml者6只眼，＜10 000 pg/ml者1只眼；IL-6＞10 000 pg/ml時黃斑萎縮的發生率較高，差異有統計學意義（P＜0.01）。
表3
兩組房水細胞因子及病毒核酸檢測結果（
±s）
相關性分析結果顯示，末次隨訪時logMAR BCVA與VEGF、IL-8、IL-6呈顯著正相關（r=0.68、0.67、0.76，P＜0.01）；與bFGF、IL-10、VCAM無相關性（r=0.13、0.35、0.13，P＞0.05）；與基線logMAR BCVA呈顯著正相關（r=0.80，P＜0.01）。基線logMAR BCVA與VEGF、IL-8、IL-6呈顯著正相關（r=0.71、0.65、0.72，P＜0.01）。
3 討論
ARN是由皰疹病毒引起的嚴重危害視力的感染性眼病，通常進展迅速，預后差，超過半數患者經正規治療后視力仍然低于0.1[9]。由于患者年齡、自身免疫力、病毒種類、毒力、拷貝數、就診時間、治療方式等均存在較大差異，因此不同患者視力預后也不盡相同。本研究對比觀察兩組不同視力預后患者年齡、就診時間、房水中細胞因子及病毒核酸拷貝數，發現所有患眼均檢測出病毒核酸，30例患者中VZV、HSZ感染分別為27、3例，證實房水檢測可以從病原學角度診斷ARN，且具有高度敏感性。
本研究結果顯示，視力預后較差的B組患眼房水中VEGF、IL-8、IL-6濃度顯著升高。細胞因子是一種在細胞間相互作用有細胞激活、細胞分化及組織修復和破壞等重要作用的低分子量生物多肽。各種原因引起的葡萄膜炎可表現眼部免疫微環境的失衡，細胞因子的濃度改變[10-11]。對于病毒引起的葡萄膜炎如ARN，其特征是病毒顆粒引發的炎癥反應，可表現為前葡萄膜炎、玻璃體炎和視網膜血管炎。IL家族是重要的炎癥細胞因子，包括IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-35等。IL-8為促炎因子，通過誘導中性粒細胞趨化，刺激吞噬功能，誘導炎癥并促進血管生成。IL-8已被證實在多種類型的葡萄膜炎中發揮重要作用，如白塞氏病、Fuchs綜合征、HBL-B27相關性葡萄膜炎及感染性葡萄膜炎中均明顯升高[12-13]。IL-6被認為是生理效應最強的炎癥細胞因子，同時還可誘導VEGF產生，促進炎癥進一步發展，升高會誘導急性期反應發生，在多種葡萄膜炎中發揮關鍵作用。在活動性葡萄膜炎中，房水IL-6濃度顯著增高，而血清中IL-6濃度無明顯變化[14]。IL-6抑制劑Tocilizumab已被美國食品藥品監督管理局批準用于幼年特發性關節炎相關性葡萄膜炎治療[15]。本研究B組患眼房水IL-6濃度明顯升高，且與黃斑萎縮存在較為密切關系，黃斑萎縮7只眼中IL-6濃度大于10 000 pg/ml者6只眼，說明IL-6濃度可能與黃斑萎縮的發生與進展存在相關性。A組患眼房水IL-6濃度均＜10 000 pg/ml，且初診時有2只眼視力均為數指，但其IL-6濃度較低，預后也較好。因此，我們認為，臨床工作中參考IL-6濃度對ARN患者的視力預后可能存在一定指導作用，直觀數據也能幫助醫生增強與患者及家屬間的有效溝通。
VEGF既是內皮細胞的生長因子也是具有促炎作用的細胞因子，缺氧和炎癥過程誘導VEGF合成，VEGF在眼內缺血和新生血管形成過程中起著至關重要的作用，在ARN中已有廣泛的視網膜缺血及新生血管形成的報道[16]。OCT檢查可見視網膜內層變薄，且出現類似視網膜中央動脈阻塞的強反射條帶，提示可能存在缺血性改變[17]。也有研究發現VEGF水平升高與ARN發病有關，且眼內VEGF水平升高常伴有更嚴重的視網膜炎及更差的視力[18]。
目前ARN治療主要為大劑量眼內及全身抗病毒和口服糖皮質激素抗炎治療。因此，在ARN治療上，可以考慮局部眼內抗炎及抗VEGF藥物治療，或許可以通過改善視網膜血流灌注，減少視網膜的壞死損傷，從而改善預后。
由于本研究為回顧性分析，患者數較少，結果可能存在偏倚，其結果尚需大樣本的隨機對照研究結果加以證實，更多關于ARN的細胞因子的機制還需要探索。
急性視網膜壞死（ARN）是由皰疹病毒引起的罕見且嚴重的葡萄膜炎，多由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）及單純皰疹病毒（HSV）導致，主要表現為玻璃體炎、閉塞性視網膜動脈炎及視網膜壞死，視網膜脫離是其常見晚期并發癥[1]。眼內液中檢測到病毒核酸是ARN診斷的直接證據。近年來，眼內液檢測在感染性眼病中的作用得到重視，對多種感染性葡萄膜炎的診斷、治療有指導甚至是決定性作用[2-4]。為進一步了解眼內液檢測在評估ARN視力預后中的作用，我們對一組ARN患眼房水檢測結果與視力預后相關性進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經南京醫科大學眼科醫院倫理委員會審核（批準號：2019008）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有樣品采集患者及家屬均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2021年10月于南京醫科大學眼科醫院檢查確診的ARN患者30例30只眼納入本研究。其中，男性19例19只眼，女性11例11只眼；單眼26例，雙眼4例。年齡（52.2±10.3）（24～65）歲；VZV、HSZ感染分別為27、3例。雙眼發病者，僅納入行房水檢測眼別。
納入標準：（1）符合1994年美國葡萄膜炎協會制定的ARN診斷標準[5]：周邊一處或多處邊界清楚的視網膜壞死病灶（圖1）；未給予抗病毒治療病情進展迅速；病變呈環周行進展；閉塞性視網膜血管病變；玻璃體腔和眼前節炎癥反應明顯。（2）行房水細胞因子檢測。（3）隨訪時間≥6個月。排除標準：（1）診斷不明確。（2）臨床資料不完整。（3）既往有內眼手術史。（4）獲得性免疫缺陷綜合征、骨髓移植手術后等其他影響免疫功能的全身疾病。
圖1
急性視網膜壞死患眼彩色眼底像 周邊視網膜壞死及血管閉塞
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼壓、前置鏡、B型超聲檢查；同時行頻域光相干光斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影、吲哚青綠血管造影檢查8只眼。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
根據末次隨訪時BCVA將患者分為BCVA≥0.1（logMAR BCVA≤1）組（A組）、BCVA＜0.1（logMAR BCVA＞1）組（B組），分別為16例16只眼、14例14只眼。兩組患者年齡、性別構成比、出現癥狀至就診時病程、眼壓、隨訪時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患者基線資料比較
明確診斷后，患者均給予玻璃體腔注射2 mg/ml更昔洛韋0.1 ml（含更昔洛韋200 μg）治療，2～3次/周；全身靜脈滴注阿昔洛韋10 mg/kg（3次/d）或更昔洛韋5 mg/kg（2次/d），7～10 d；其后給予口服阿昔洛韋800 mg，5次/d，3～4個月[6-7]。抗病毒治療48～72 h時，給予口服糖皮質激素0.5 mg/kg，連續7 d后逐漸遞減；同時口服阿司匹林。視網膜脫離或藥物治療后病情無好轉則行玻璃體切割手術（PPV）聯合硅油填充[8]。治療后隨訪時間（8.3±1.1）（6～10）個月。
患者首次就診當天于手術室行前房穿刺抽取房水100 μl，－80℃冰箱保存待測。采用流式微球分析技術檢測房水中血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、白細胞介素（IL）-10、IL-8、IL-6、血管細胞粘附因子（VCAM）濃度；熒光定量聚合酶鏈反應檢測房水中VZV、HSV核酸拷貝量。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。年齡、病程、眼壓、隨訪時間、基線logMAR BCVA、末次logMAR BCVA、細胞因子濃度、核酸拷貝量比較，采用Mann-Whitney U檢驗；定性資料采用Fisher精確檢驗。各因素相關性分析采用Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼眼底均表現為典型黃白色視網膜壞死灶、閉塞性視網膜小動脈炎、玻璃體混濁和前葡萄膜炎。A組、B組患眼logMAR BCVA分別為0.93±0.68、2.82±1.11；A組BCVA明顯優于B組，差異有統計學意義（Z=－4.08，P＜0.01）。末次隨訪時，A組、B組患眼logMAR BCVA較基線變化值分別為－0.47±0.60、0.26±1.07；A組BCVA提高程度明顯優于B組，差異有統計學意義（Z=－2.22，P＜0.05）。
末次隨訪時，B組患眼發生視網膜脫離、視神經萎縮及接受PPV治療次數多于A組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患眼黃斑水腫、并發性白內障發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；黃斑萎縮發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（表2）。
表2
兩組患眼并發癥發生以及接受PPV治療比較（眼，%）
A組16只眼中，VZV、HSV感染分別為15、1只眼；B組14只眼中，VZV、HSV感染分別為12、2只眼。A組、B組核酸拷貝量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。A組患眼VEGF、IL-8、IL-6濃度明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患眼bFGF、IL-10、VCAM濃度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。黃斑萎縮7只眼中，房水IL-6濃度＞10 000 pg/ml者6只眼，＜10 000 pg/ml者1只眼；IL-6＞10 000 pg/ml時黃斑萎縮的發生率較高，差異有統計學意義（P＜0.01）。
表3
兩組房水細胞因子及病毒核酸檢測結果（±s）
相關性分析結果顯示，末次隨訪時logMAR BCVA與VEGF、IL-8、IL-6呈顯著正相關（r=0.68、0.67、0.76，P＜0.01）；與bFGF、IL-10、VCAM無相關性（r=0.13、0.35、0.13，P＞0.05）；與基線logMAR BCVA呈顯著正相關（r=0.80，P＜0.01）。基線logMAR BCVA與VEGF、IL-8、IL-6呈顯著正相關（r=0.71、0.65、0.72，P＜0.01）。
3 討論
ARN是由皰疹病毒引起的嚴重危害視力的感染性眼病，通常進展迅速，預后差，超過半數患者經正規治療后視力仍然低于0.1[9]。由于患者年齡、自身免疫力、病毒種類、毒力、拷貝數、就診時間、治療方式等均存在較大差異，因此不同患者視力預后也不盡相同。本研究對比觀察兩組不同視力預后患者年齡、就診時間、房水中細胞因子及病毒核酸拷貝數，發現所有患眼均檢測出病毒核酸，30例患者中VZV、HSZ感染分別為27、3例，證實房水檢測可以從病原學角度診斷ARN，且具有高度敏感性。
本研究結果顯示，視力預后較差的B組患眼房水中VEGF、IL-8、IL-6濃度顯著升高。細胞因子是一種在細胞間相互作用有細胞激活、細胞分化及組織修復和破壞等重要作用的低分子量生物多肽。各種原因引起的葡萄膜炎可表現眼部免疫微環境的失衡，細胞因子的濃度改變[10-11]。對于病毒引起的葡萄膜炎如ARN，其特征是病毒顆粒引發的炎癥反應，可表現為前葡萄膜炎、玻璃體炎和視網膜血管炎。IL家族是重要的炎癥細胞因子，包括IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-35等。IL-8為促炎因子，通過誘導中性粒細胞趨化，刺激吞噬功能，誘導炎癥并促進血管生成。IL-8已被證實在多種類型的葡萄膜炎中發揮重要作用，如白塞氏病、Fuchs綜合征、HBL-B27相關性葡萄膜炎及感染性葡萄膜炎中均明顯升高[12-13]。IL-6被認為是生理效應最強的炎癥細胞因子，同時還可誘導VEGF產生，促進炎癥進一步發展，升高會誘導急性期反應發生，在多種葡萄膜炎中發揮關鍵作用。在活動性葡萄膜炎中，房水IL-6濃度顯著增高，而血清中IL-6濃度無明顯變化[14]。IL-6抑制劑Tocilizumab已被美國食品藥品監督管理局批準用于幼年特發性關節炎相關性葡萄膜炎治療[15]。本研究B組患眼房水IL-6濃度明顯升高，且與黃斑萎縮存在較為密切關系，黃斑萎縮7只眼中IL-6濃度大于10 000 pg/ml者6只眼，說明IL-6濃度可能與黃斑萎縮的發生與進展存在相關性。A組患眼房水IL-6濃度均＜10 000 pg/ml，且初診時有2只眼視力均為數指，但其IL-6濃度較低，預后也較好。因此，我們認為，臨床工作中參考IL-6濃度對ARN患者的視力預后可能存在一定指導作用，直觀數據也能幫助醫生增強與患者及家屬間的有效溝通。
VEGF既是內皮細胞的生長因子也是具有促炎作用的細胞因子，缺氧和炎癥過程誘導VEGF合成，VEGF在眼內缺血和新生血管形成過程中起著至關重要的作用，在ARN中已有廣泛的視網膜缺血及新生血管形成的報道[16]。OCT檢查可見視網膜內層變薄，且出現類似視網膜中央動脈阻塞的強反射條帶，提示可能存在缺血性改變[17]。也有研究發現VEGF水平升高與ARN發病有關，且眼內VEGF水平升高常伴有更嚴重的視網膜炎及更差的視力[18]。
目前ARN治療主要為大劑量眼內及全身抗病毒和口服糖皮質激素抗炎治療。因此，在ARN治療上，可以考慮局部眼內抗炎及抗VEGF藥物治療，或許可以通過改善視網膜血流灌注，減少視網膜的壞死損傷，從而改善預后。
由于本研究為回顧性分析，患者數較少，結果可能存在偏倚，其結果尚需大樣本的隨機對照研究結果加以證實，更多關于ARN的細胞因子的機制還需要探索。
