引用本文： 蔣婷婷, 李睿文, 劉師學, 顧駿祥, 陳文文, 張婷, 黃欣, 徐格致, 常青. 原發性玻璃體視網膜淋巴瘤：10年診治回顧. 中華眼底病雜志, 2022, 38(5): 376-381. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220310-00126 復制
原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（PVRL）是原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）的亞型。其最常見類型屬于非霍奇金淋巴瘤，多數來源于彌漫大B淋巴細胞，少數來源于T淋巴細胞和NKT細胞[1-2]。11%～25%PCNSL患者伴有眼部病變[3-6]，而超過50%的PVRL患者會出現中樞神經系統受累[1-2]。PVRL因其眼部表現復雜多樣，常被誤診為葡萄膜炎。細胞病理學是確診本病的金標準；細胞因子、基因重排、基因突變檢測、宏基因組測序也是重要的輔助診斷工具。PVRL治療包括全身化學藥物治療（化療）、眼內化療、放射治療（放療）、自體干細胞移植或聯合治療。本研究旨在探討十年間我院診治的PVRL患者的臨床特征，評估其治療及預后情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會審批（批準號：2016014）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均知情并簽署書面知情同意書。
2011年至2021年于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科檢查確診的PVRL患者67例126只眼納入本研究。患者均通過診斷性玻璃體切割手術或腦部活檢，經細胞病理學檢查確診為彌漫大B細胞淋巴瘤，表現為大B淋巴細胞胞質稀疏，核/漿比增加，多形性核仁[2]，免疫組織化學染色顯示B淋巴細胞標志物CD20陽性（圖1）。其中，眼部、腦部病理確診分別為56（83.6%，56/67）、11（16.4%，11/67）例。
圖1
PVRL患者玻璃體液細胞病理圖片。1A示蘇木精-伊紅染色像，大B淋巴細胞表現為體積大，胞漿少，核/漿比增加，核仁明顯（紅箭）；1B示CD20免疫組織化學染色像，大B淋巴細胞CD20染色陽性（紅箭）×400。PVRL：原發性玻璃體視網膜淋巴瘤
67例患者中，男性23例（34.3%，23/67），女性44例（65.7%，44/67）。平均年齡57.1（32～86）歲，其中≤50歲18例（26.9%，18/67）。雙眼59例（88.1%，59/67），其中雙眼先后發病20例（29.9%，20/67），發病時間平均相距12.6（2.0～48.1）個月；單眼8例（11.9%，8/67）。眼部初診時，有明確PCNSL病史22例（32.8%，22/67）；頭顱影像學檢查發現顱內病灶5例（7.5%，5/67）；無中樞神經系統受累40例（59.7%，40/67）。因誤診葡萄膜炎給予糖皮質激素治療20例（29.9%，20/67）。出現眼部癥狀至最終確診PVRL的時間平均為13.7（0.6～53.2）個月。所有患者人免疫缺陷病毒檢測陰性。伴有其他腫瘤4例， 其中卵巢癌、耳基底細胞癌、鼻乳頭狀瘤、胃粘液腺癌各1例。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼壓、光相干斷層掃描（OCT）、超廣角眼底照相（UWF）、超廣角眼底自身熒光（FAF）檢查以及眼內液白細胞介素（IL）-10/IL-6比值檢測。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
根據患者臨床體征，分為玻璃體炎型、視網膜型、玻璃體視網膜型。玻璃體炎型定義為僅有玻璃體炎癥，無視網膜病灶；視網膜型定義為僅有視網膜受累；玻璃體視網膜型為上述體征兼有[7]。
患者均行玻璃體腔注射甲氨蝶呤（IVM）（400 μg，0.1 ml）治療，治療方案為誘導期每周2次，持續2周；鞏固期每周1次，持續1個月；維持期每個月1次，根據眼內液IL-10濃度確定治療持續時間，一般為6～12個月。若出現眼部復發，則重新開始新一輪治療。伴有PCNSL或雙眼發病患者同時接受全身化療（大劑量甲氨蝶呤為主，部分聯合替莫唑胺或利妥昔單抗），部分患者聯合腦部放療（30～40 Gy）。
所有患者隨訪時間≥6個月，平均隨訪時間39.3（6.7～120.9）個月。回顧分析患者臨床表現、治療及預后情況。無進展生存期（PFS）定義為自治療之日起至疾病復發或由于任何原因導致的進展或死亡；生存期（OS）定義為自診斷之日起至隨訪結束或死亡。完全緩解（CR）定義為眼前節炎癥、玻璃體炎癥、之前存在的視網膜（內/下）及視網膜色素上皮（RPE）下浸潤灶消退。復發定義為上述體征再次出現或加重。
采用SPSS26.0軟件行統計學分析處理。采用Kaplan-Meier生存曲線計算PFS、OS及5年生存率，組間比較采用log-rank檢驗。患者治療前后BCVA比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
眼部初診時已有明確PCNSL病史的22例，顱內診斷至眼部確診時間平均為22.9（0.8～47.2）個月；無中樞神經系統受累的40例，治療隨訪過程中出現中樞神經系統受累14例（20.9%，14/67），眼部確診至顱內診斷的時間平均為9.9（0.7～36.2）個月。
126只眼中，首發癥狀表現為視力下降66只眼（52.4%，66/126）；視物模糊和（或）眼前漂浮物60只眼（47.6%，60/126）。伴眼前節炎癥42只眼（33.3%，42/126），其中角膜后沉著物、前房細胞分別為33（26.2%，33/126）、10（7.9%，10/126）只眼。玻璃體炎型、視網膜型、玻璃體視網膜型分別為58（46.0%，58/126）、7（5.6%，7/126）、61（48.4%，61/126）只眼，其中同時伴視神經受累9只眼（7.1%，9/126）。
UWF主要表現為玻璃體混濁、視網膜浸潤、RPE下浸潤、視網膜出血、視網膜水腫及視神經浸潤（圖2）。超廣角FAF主要表現為強熒光與弱熒光斑駁狀改變。OCT主要表現為玻璃體細胞（94.4%，119/126）、RPE異常（49.2%，62/126）、視網膜下（47.6%，60/126）或內（38.9%，49/126）浸潤、RPE脫離（23.8%，30/126）、黃斑水腫（8.7%，11/126）、黃斑前膜（7.9%，10/126）、視網膜下液（7.1%，9/126）（圖3）。
圖2
PVRL患眼彩色眼底像。2A示玻璃體混濁；2B示視網膜下浸潤灶；2C示視神經浸潤；2D示玻璃體混濁、RPE改變伴視網膜浸潤。PVRL：原發性玻璃體視網膜淋巴瘤；RPE：視網膜色素上皮
圖3
PVRL患眼OCT像。3A示RPE異常；3B示RPE脫離；3C示視網膜下浸潤；3D示ERM；3E示玻璃體混濁；3F示視網膜內浸潤；3G示視網膜下液；3H示視網膜浸潤伴黃斑水腫。PVRL：原發性玻璃體視網膜淋巴瘤；OCT：光相干斷層掃描；RPE：視網膜色素上皮；ERM：黃斑前膜
患者接受IVM治療平均12（10～18）次。其中，聯合全身化療（16例同時聯合腦部放療）59例（88.1%，59/67）；單純IVM 8例（11.9%，8/67）。完成治療的所有患者均達到CR（圖4）（100.0%，67/67）。IVM治療后，出現角膜上皮病變67只眼（53.2%，67/126），其后減少IVM頻次并給予局部眼液治療后好轉。眼壓升高15只眼（11.9%，15/126）。其中，IVM治療后一過性眼壓升高4只眼（3.2%，4/126），給予局部降眼壓藥物后眼壓恢復正常；原發疾病所致眼壓升高11只眼（8.7%，11/126），給予IVM治療后眼壓降至正常，其中聯合1次玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療1只眼。
圖4
PVRL患者治療后超廣角彩色眼底像。4A示誘導期治療后，玻璃體混濁顯著減輕，可見視神經及視網膜下浸潤灶伴視網膜出血，RPE改變；4B示鞏固期治療后，視神經及視網膜下浸潤灶顯著消退；4C示維持期治療后，殘留RPE萎縮改變。PVRL：原發性玻璃體視網膜淋巴瘤；RPE：視網膜色素上皮
治療后，眼部復發21只眼（16.7%，21/126），復發至診斷時間平均19.6（1.9～71.0）個月。顱內復發22例（32.8%，22/67），復發至診斷時間平均23.2（0.7～79.3）個月。死亡8例（11.9%，8/67），均為中樞神經系統受累。患者總體5年生存率為72.5%；PFS平均為23.7（0.7～83.8）個月；OS平均為43.6（10.9～120.9）個月。伴有顱內受累者、僅眼部發病者PFS分別為20.7、28.1個月，差異無統計學意義（t=－1.30，P＞0.05）。全身化療聯合IVM治療者、單純IVM治療者總體PFS分別為18.5、19.5個月，差異無統計學意義（t=－1.10，P＞0.05），但全身化療聯合IVM治療可顯著延長中樞神經系統受累者PFS（19.7個月vs. 4.7個月），差異有統計學意義（t=3.00，P=0.040）。
患眼治療前與完成治療周期末次隨訪時logMAR BCVA分別為0.79±0.81（0.0～2.9）、0.66±0.99（0.0～3.5），差異無統計學意義（t=0.90，P＞0.05）。
3 討論
PVRL因其臨床表現復雜多樣，常被誤診為葡萄膜炎。本組患者均以視力下降、視物模糊和（或）眼前漂浮物為首發癥狀就診。29.9%（20/67）的患者曾誤診為葡萄膜炎并接受糖皮質激素治療，低于文獻報道的74%[8]。患者出現癥狀至確診往往有較長時間的延遲[6,8-9]。本組患者平均確診時間為13.7個月。緩慢進展的視力下降，誤診誤治以及因口服糖皮質激素造成的細胞病理學陰性結果均可導致診斷延遲。
PVRL多發生于中老年人，女性稍多，年輕患者較少[4,10-11]。本組26.9%（18/67）的患者年齡≤50歲。眼部初診時頭顱影像學檢查發現顱內病灶5例，眼部發病時無中樞神經系統受累的40例中，14例（20.9%，14/67）患者治療后0.7～36.2個月出現中樞神經系統受累，文獻報道此比例可高達90%[4,6]。本團隊曾總結年輕PVRL患者的發病特征，發現年輕患者更易顱內受累[11]。這說明PVRL患者尤其是較年輕患者，定期進行中樞神經系統影像學檢查很有必要。Castellino等[12]發現，PVRL確診4年后無中樞神經系統的復發。本組患者顱內復發距離診斷時間平均為23.2個月，自眼部確診至顱內受累的間隔時間最長為36.2個月。這提示，PVRL確診4年后，可考慮降低對中樞神經系統影像學監測的頻率。
聯合使用多模式影像學技術，可以為PVRL診斷提供線索，也是PVRL治療后隨訪的有效手段。玻璃體炎是PVRL的常見體征，多數患者有玻璃體炎癥，大多為極光型和非特異型，少數是珍珠串型[13]。OCT可以顯示包括視網膜內或下浸潤、RPE下浸潤等腫瘤細胞浸潤的表現[14-17]。與UWF比較，超廣角FAF可更敏感地發現病灶。強弱熒光交織，“豹點樣”改變是PVRL患眼FAF的最主要表現[18]。但此表現也可見于慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、白血病、雙側彌漫性葡萄膜黑色素細胞增生癥等[19-21]。
PVRL治療包括眼局部治療和全身治療。眼局部治療包括眼內化療或放療，目前眼內化療為主流，主要采用IVM或利妥昔單抗。全身治療包括系統性化療、全腦放療、自體干細胞移植等。有研究者建議若眼部及中樞神經系統均受累，采用系統性治療；若僅為眼部發病，則采取局部治療，同時密切隨訪[4,22]。也有研究者傾向于雙眼PVRL患者聯合全身治療[12]。但目前缺乏強循證醫學證據建立統一的標準治療方案。我們對于雙眼PVRL患者無論是否伴有PCNSL，均采用局部和全身聯合治療方案。局部治療以IVM為主，分為誘導期（每周2次，持續2周），鞏固期（每周1次，持續1個月），維持期（每月1次）。根據眼內液IL-10濃度確定維持期持續時間，一般持續時間為6～12個月。全身治療包括大劑量甲氨蝶呤為主的化療（聯合或不聯合全腦放療），轉診腫瘤科或血液科醫師進行。若患者眼部復發，則重新開始新一輪治療周期。多個中心采用IVM治療PVRL，但注射間隔及持續時間均有不同[23-30]。IVM的副作用主要為角膜上皮病變，通常在誘導期頻繁玻璃體腔注射時出現，隨注射間隔延長及局部用藥可逐漸消退。其余副作用還包括短暫眼壓升高、白內障加重、玻璃體積血、視網膜脫離、視神經萎縮和眼內炎等[23]。本組11只眼的眼壓升高與原發疾病有關，給予IVM治療后眼壓降至正常，其中1只眼聯合1次抗VEGF藥物治療，與Habot-Wilner等[22]報道相似。本組患者眼部復發率為16.7%（21/126）。文獻報道的治療方案中，眼部復發率為2.5%～31.6%[22,25,30-32]。今后需進行大樣本前瞻性隨機對照研究以確定最佳治療方案。
局部治療聯合全身化療是否會降低中樞神經系統復發的風險仍有爭議。有研究發現，聯合治療可以降低顱內復發風險[12,24,33]；也有聯合治療無法阻止中樞神經系統受累或復發的報道 [6,31,34]，但可延長中樞神經系統PFS[12,24,27,31,34]。對于聯合治療能否改善OS，也存在爭議[6,12,31-32,34-35]。本研究發現，與單純眼內化療者比較，全身化療聯合眼內化療者總體PFS差異無統計學意義，但中樞神經系統PFS顯著延長，差異有統計學意義。但此結果需謹慎看待，因本組僅有11.9%（8/67）的患者接受單純IVM治療。最佳治療方案尚待進一步多中心臨床研究加以確定。本組患者5年生存率為72.5%，文獻報道5年生存率為25%～84%[22,25,32]。本研究生存率較多數研究稍高，可能與納入患者的中樞神經系統受累率相對較低（61.2%，41/67）有關。
本研究存在的局限性是回顧性研究且為單一中心數據分析，存在選擇偏倚的可能。而優勢在于納入觀察的患者較多，且由同一醫生診治，眼內化療方案一致性較好。雖然近年在PVRL診治方面已經取得了一些進展，但該疾病預后仍然很差，需眼科、腫瘤科及血液科醫生跨學科共同合作，也希望后續能開展大樣本多中心前瞻性臨床研究，不斷改進其診斷和治療方案。
原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（PVRL）是原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）的亞型。其最常見類型屬于非霍奇金淋巴瘤，多數來源于彌漫大B淋巴細胞，少數來源于T淋巴細胞和NKT細胞[1-2]。11%～25%PCNSL患者伴有眼部病變[3-6]，而超過50%的PVRL患者會出現中樞神經系統受累[1-2]。PVRL因其眼部表現復雜多樣，常被誤診為葡萄膜炎。細胞病理學是確診本病的金標準；細胞因子、基因重排、基因突變檢測、宏基因組測序也是重要的輔助診斷工具。PVRL治療包括全身化學藥物治療（化療）、眼內化療、放射治療（放療）、自體干細胞移植或聯合治療。本研究旨在探討十年間我院診治的PVRL患者的臨床特征，評估其治療及預后情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會審批（批準號：2016014）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有患者均知情并簽署書面知情同意書。
2011年至2021年于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科檢查確診的PVRL患者67例126只眼納入本研究。患者均通過診斷性玻璃體切割手術或腦部活檢，經細胞病理學檢查確診為彌漫大B細胞淋巴瘤，表現為大B淋巴細胞胞質稀疏，核/漿比增加，多形性核仁[2]，免疫組織化學染色顯示B淋巴細胞標志物CD20陽性（圖1）。其中，眼部、腦部病理確診分別為56（83.6%，56/67）、11（16.4%，11/67）例。
圖1
PVRL患者玻璃體液細胞病理圖片。1A示蘇木精-伊紅染色像，大B淋巴細胞表現為體積大，胞漿少，核/漿比增加，核仁明顯（紅箭）；1B示CD20免疫組織化學染色像，大B淋巴細胞CD20染色陽性（紅箭）×400。PVRL：原發性玻璃體視網膜淋巴瘤
67例患者中，男性23例（34.3%，23/67），女性44例（65.7%，44/67）。平均年齡57.1（32～86）歲，其中≤50歲18例（26.9%，18/67）。雙眼59例（88.1%，59/67），其中雙眼先后發病20例（29.9%，20/67），發病時間平均相距12.6（2.0～48.1）個月；單眼8例（11.9%，8/67）。眼部初診時，有明確PCNSL病史22例（32.8%，22/67）；頭顱影像學檢查發現顱內病灶5例（7.5%，5/67）；無中樞神經系統受累40例（59.7%，40/67）。因誤診葡萄膜炎給予糖皮質激素治療20例（29.9%，20/67）。出現眼部癥狀至最終確診PVRL的時間平均為13.7（0.6～53.2）個月。所有患者人免疫缺陷病毒檢測陰性。伴有其他腫瘤4例， 其中卵巢癌、耳基底細胞癌、鼻乳頭狀瘤、胃粘液腺癌各1例。
患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼壓、光相干斷層掃描（OCT）、超廣角眼底照相（UWF）、超廣角眼底自身熒光（FAF）檢查以及眼內液白細胞介素（IL）-10/IL-6比值檢測。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。
根據患者臨床體征，分為玻璃體炎型、視網膜型、玻璃體視網膜型。玻璃體炎型定義為僅有玻璃體炎癥，無視網膜病灶；視網膜型定義為僅有視網膜受累；玻璃體視網膜型為上述體征兼有[7]。
患者均行玻璃體腔注射甲氨蝶呤（IVM）（400 μg，0.1 ml）治療，治療方案為誘導期每周2次，持續2周；鞏固期每周1次，持續1個月；維持期每個月1次，根據眼內液IL-10濃度確定治療持續時間，一般為6～12個月。若出現眼部復發，則重新開始新一輪治療。伴有PCNSL或雙眼發病患者同時接受全身化療（大劑量甲氨蝶呤為主，部分聯合替莫唑胺或利妥昔單抗），部分患者聯合腦部放療（30～40 Gy）。
所有患者隨訪時間≥6個月，平均隨訪時間39.3（6.7～120.9）個月。回顧分析患者臨床表現、治療及預后情況。無進展生存期（PFS）定義為自治療之日起至疾病復發或由于任何原因導致的進展或死亡；生存期（OS）定義為自診斷之日起至隨訪結束或死亡。完全緩解（CR）定義為眼前節炎癥、玻璃體炎癥、之前存在的視網膜（內/下）及視網膜色素上皮（RPE）下浸潤灶消退。復發定義為上述體征再次出現或加重。
采用SPSS26.0軟件行統計學分析處理。采用Kaplan-Meier生存曲線計算PFS、OS及5年生存率，組間比較采用log-rank檢驗。患者治療前后BCVA比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
眼部初診時已有明確PCNSL病史的22例，顱內診斷至眼部確診時間平均為22.9（0.8～47.2）個月；無中樞神經系統受累的40例，治療隨訪過程中出現中樞神經系統受累14例（20.9%，14/67），眼部確診至顱內診斷的時間平均為9.9（0.7～36.2）個月。
126只眼中，首發癥狀表現為視力下降66只眼（52.4%，66/126）；視物模糊和（或）眼前漂浮物60只眼（47.6%，60/126）。伴眼前節炎癥42只眼（33.3%，42/126），其中角膜后沉著物、前房細胞分別為33（26.2%，33/126）、10（7.9%，10/126）只眼。玻璃體炎型、視網膜型、玻璃體視網膜型分別為58（46.0%，58/126）、7（5.6%，7/126）、61（48.4%，61/126）只眼，其中同時伴視神經受累9只眼（7.1%，9/126）。
UWF主要表現為玻璃體混濁、視網膜浸潤、RPE下浸潤、視網膜出血、視網膜水腫及視神經浸潤（圖2）。超廣角FAF主要表現為強熒光與弱熒光斑駁狀改變。OCT主要表現為玻璃體細胞（94.4%，119/126）、RPE異常（49.2%，62/126）、視網膜下（47.6%，60/126）或內（38.9%，49/126）浸潤、RPE脫離（23.8%，30/126）、黃斑水腫（8.7%，11/126）、黃斑前膜（7.9%，10/126）、視網膜下液（7.1%，9/126）（圖3）。
圖2
PVRL患眼彩色眼底像。2A示玻璃體混濁；2B示視網膜下浸潤灶；2C示視神經浸潤；2D示玻璃體混濁、RPE改變伴視網膜浸潤。PVRL：原發性玻璃體視網膜淋巴瘤；RPE：視網膜色素上皮
圖3
PVRL患眼OCT像。3A示RPE異常；3B示RPE脫離；3C示視網膜下浸潤；3D示ERM；3E示玻璃體混濁；3F示視網膜內浸潤；3G示視網膜下液；3H示視網膜浸潤伴黃斑水腫。PVRL：原發性玻璃體視網膜淋巴瘤；OCT：光相干斷層掃描；RPE：視網膜色素上皮；ERM：黃斑前膜
患者接受IVM治療平均12（10～18）次。其中，聯合全身化療（16例同時聯合腦部放療）59例（88.1%，59/67）；單純IVM 8例（11.9%，8/67）。完成治療的所有患者均達到CR（圖4）（100.0%，67/67）。IVM治療后，出現角膜上皮病變67只眼（53.2%，67/126），其后減少IVM頻次并給予局部眼液治療后好轉。眼壓升高15只眼（11.9%，15/126）。其中，IVM治療后一過性眼壓升高4只眼（3.2%，4/126），給予局部降眼壓藥物后眼壓恢復正常；原發疾病所致眼壓升高11只眼（8.7%，11/126），給予IVM治療后眼壓降至正常，其中聯合1次玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療1只眼。
圖4
PVRL患者治療后超廣角彩色眼底像。4A示誘導期治療后，玻璃體混濁顯著減輕，可見視神經及視網膜下浸潤灶伴視網膜出血，RPE改變；4B示鞏固期治療后，視神經及視網膜下浸潤灶顯著消退；4C示維持期治療后，殘留RPE萎縮改變。PVRL：原發性玻璃體視網膜淋巴瘤；RPE：視網膜色素上皮
治療后，眼部復發21只眼（16.7%，21/126），復發至診斷時間平均19.6（1.9～71.0）個月。顱內復發22例（32.8%，22/67），復發至診斷時間平均23.2（0.7～79.3）個月。死亡8例（11.9%，8/67），均為中樞神經系統受累。患者總體5年生存率為72.5%；PFS平均為23.7（0.7～83.8）個月；OS平均為43.6（10.9～120.9）個月。伴有顱內受累者、僅眼部發病者PFS分別為20.7、28.1個月，差異無統計學意義（t=－1.30，P＞0.05）。全身化療聯合IVM治療者、單純IVM治療者總體PFS分別為18.5、19.5個月，差異無統計學意義（t=－1.10，P＞0.05），但全身化療聯合IVM治療可顯著延長中樞神經系統受累者PFS（19.7個月vs. 4.7個月），差異有統計學意義（t=3.00，P=0.040）。
患眼治療前與完成治療周期末次隨訪時logMAR BCVA分別為0.79±0.81（0.0～2.9）、0.66±0.99（0.0～3.5），差異無統計學意義（t=0.90，P＞0.05）。
3 討論
PVRL因其臨床表現復雜多樣，常被誤診為葡萄膜炎。本組患者均以視力下降、視物模糊和（或）眼前漂浮物為首發癥狀就診。29.9%（20/67）的患者曾誤診為葡萄膜炎并接受糖皮質激素治療，低于文獻報道的74%[8]。患者出現癥狀至確診往往有較長時間的延遲[6,8-9]。本組患者平均確診時間為13.7個月。緩慢進展的視力下降，誤診誤治以及因口服糖皮質激素造成的細胞病理學陰性結果均可導致診斷延遲。
PVRL多發生于中老年人，女性稍多，年輕患者較少[4,10-11]。本組26.9%（18/67）的患者年齡≤50歲。眼部初診時頭顱影像學檢查發現顱內病灶5例，眼部發病時無中樞神經系統受累的40例中，14例（20.9%，14/67）患者治療后0.7～36.2個月出現中樞神經系統受累，文獻報道此比例可高達90%[4,6]。本團隊曾總結年輕PVRL患者的發病特征，發現年輕患者更易顱內受累[11]。這說明PVRL患者尤其是較年輕患者，定期進行中樞神經系統影像學檢查很有必要。Castellino等[12]發現，PVRL確診4年后無中樞神經系統的復發。本組患者顱內復發距離診斷時間平均為23.2個月，自眼部確診至顱內受累的間隔時間最長為36.2個月。這提示，PVRL確診4年后，可考慮降低對中樞神經系統影像學監測的頻率。
聯合使用多模式影像學技術，可以為PVRL診斷提供線索，也是PVRL治療后隨訪的有效手段。玻璃體炎是PVRL的常見體征，多數患者有玻璃體炎癥，大多為極光型和非特異型，少數是珍珠串型[13]。OCT可以顯示包括視網膜內或下浸潤、RPE下浸潤等腫瘤細胞浸潤的表現[14-17]。與UWF比較，超廣角FAF可更敏感地發現病灶。強弱熒光交織，“豹點樣”改變是PVRL患眼FAF的最主要表現[18]。但此表現也可見于慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、白血病、雙側彌漫性葡萄膜黑色素細胞增生癥等[19-21]。
PVRL治療包括眼局部治療和全身治療。眼局部治療包括眼內化療或放療，目前眼內化療為主流，主要采用IVM或利妥昔單抗。全身治療包括系統性化療、全腦放療、自體干細胞移植等。有研究者建議若眼部及中樞神經系統均受累，采用系統性治療；若僅為眼部發病，則采取局部治療，同時密切隨訪[4,22]。也有研究者傾向于雙眼PVRL患者聯合全身治療[12]。但目前缺乏強循證醫學證據建立統一的標準治療方案。我們對于雙眼PVRL患者無論是否伴有PCNSL，均采用局部和全身聯合治療方案。局部治療以IVM為主，分為誘導期（每周2次，持續2周），鞏固期（每周1次，持續1個月），維持期（每月1次）。根據眼內液IL-10濃度確定維持期持續時間，一般持續時間為6～12個月。全身治療包括大劑量甲氨蝶呤為主的化療（聯合或不聯合全腦放療），轉診腫瘤科或血液科醫師進行。若患者眼部復發，則重新開始新一輪治療周期。多個中心采用IVM治療PVRL，但注射間隔及持續時間均有不同[23-30]。IVM的副作用主要為角膜上皮病變，通常在誘導期頻繁玻璃體腔注射時出現，隨注射間隔延長及局部用藥可逐漸消退。其余副作用還包括短暫眼壓升高、白內障加重、玻璃體積血、視網膜脫離、視神經萎縮和眼內炎等[23]。本組11只眼的眼壓升高與原發疾病有關，給予IVM治療后眼壓降至正常，其中1只眼聯合1次抗VEGF藥物治療，與Habot-Wilner等[22]報道相似。本組患者眼部復發率為16.7%（21/126）。文獻報道的治療方案中，眼部復發率為2.5%～31.6%[22,25,30-32]。今后需進行大樣本前瞻性隨機對照研究以確定最佳治療方案。
局部治療聯合全身化療是否會降低中樞神經系統復發的風險仍有爭議。有研究發現，聯合治療可以降低顱內復發風險[12,24,33]；也有聯合治療無法阻止中樞神經系統受累或復發的報道 [6,31,34]，但可延長中樞神經系統PFS[12,24,27,31,34]。對于聯合治療能否改善OS，也存在爭議[6,12,31-32,34-35]。本研究發現，與單純眼內化療者比較，全身化療聯合眼內化療者總體PFS差異無統計學意義，但中樞神經系統PFS顯著延長，差異有統計學意義。但此結果需謹慎看待，因本組僅有11.9%（8/67）的患者接受單純IVM治療。最佳治療方案尚待進一步多中心臨床研究加以確定。本組患者5年生存率為72.5%，文獻報道5年生存率為25%～84%[22,25,32]。本研究生存率較多數研究稍高，可能與納入患者的中樞神經系統受累率相對較低（61.2%，41/67）有關。
本研究存在的局限性是回顧性研究且為單一中心數據分析，存在選擇偏倚的可能。而優勢在于納入觀察的患者較多，且由同一醫生診治，眼內化療方案一致性較好。雖然近年在PVRL診治方面已經取得了一些進展，但該疾病預后仍然很差，需眼科、腫瘤科及血液科醫生跨學科共同合作，也希望后續能開展大樣本多中心前瞻性臨床研究，不斷改進其診斷和治療方案。
