引用本文： 鄭志坤, 張麗珠, 黎鏵, 李娟娟. 多灶性脈絡膜炎中炎癥病灶與脈絡膜新生血管病灶的多模式影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2022, 38(5): 382-388. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210616-00321 復制
多灶性脈絡膜炎（MFC）是一類臨床并不十分少見、病變位于視網膜色素上皮（RPE）層并累及脈絡膜毛細血管層的炎癥疾病，脈絡膜新生血管（CNV）是其常見并發癥，也是導致患者嚴重視功能損傷的主要原因[1]。對于該病臨床治療的難點在于判斷活動性炎癥與活動性CNV，二者在多種影像檢查中可有相同表現而難以鑒別，但對于病變性質及病變活動性的區分，是治療方案選擇的重要依據[2]。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是一種通過探測血流信號變化來重建毛細血管網的成像技術，能顯示CNV病灶中血管形態、范圍和部位等，為炎癥與CNV病灶的鑒別提供了有效檢查手段[3]。為更好分析OCTA及其他傳統影像檢查對MFC中不同黃斑病變的診斷及其治療中的指導作用和優勢，本研究回顧性分析了一組MFC患者的多模式影像資料。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經云南大學附屬醫院倫理委員會審批（批準號：20180106）。
2017年5月至2021年4月于云南大學附屬醫院眼科檢查確診的MFC患者46例90只眼納入本研究。其中，男性21例，女性25例；年齡（38.30±8.97）歲（28～54歲）。患眼最佳矯正視力（BCVA）眼前數指～0.8；存在屈光不正28只眼，屈光度+2.50～－3.75 D。既往確診MFC 29例，因出現新發癥狀再次就診；無明確既往病史17例。
參照文獻[4]的標準確立本組患者MFC的診斷標準：（1）雙眼發病，病灶為多發性且新舊病灶常共存，伴或不伴眼內炎癥反應。（2）活動性病灶呈黃色或黃白色圓形或橢圓形，可輕度隆起，一般>125 μm，多分布于中周部或周邊部（可累及后極部）；病變消退后遺留大小不等的鑿孔狀脈絡膜視網膜萎縮性瘢痕，伴色素沉著；OCT檢查示病灶位于RPE和脈絡膜毛細血管層；熒光素眼底血管造影（FFA）檢查示病灶早期為弱熒光，隨時間延長熒光逐漸增強，后期熒光素滲漏，非活動期陳舊病灶呈透見熒光。排除標準：全身炎癥或感染性疾病，如結核、梅毒、人類免疫缺陷病毒；其他視網膜脈絡膜炎癥性疾病，如多發性一過性白點綜合征、點狀內層脈絡膜炎、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變、弓形體視網膜脈絡膜炎等[5]。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、眼底自身熒光（FAF）、FFA、OCT、OCTA檢查。采用日本Topcon公司TRC-5EX眼底照相機行散瞳后眼底彩色照相檢查；周邊病灶廣泛者采用英國Optos公司全景200Tx激光掃描眼底成像系統行超廣角眼底照相檢查。采用德國Herdelberg公司共焦激光掃描眼底血管造影儀行FAF、FFA檢查。FAF檢查：488 nm激光波長掃描，調節敏感度旋鈕，連續采集3~5張圖像，使用Herdelberg Eye Explore軟件處理，得到FAF影像。FFA檢查：患者靜脈注射15%熒光素鈉3 ml，8～10 min后進行各象限拍攝，起初為連續拍攝，后改為間歇拍攝。采用德國Herdelberg公司Spectralis HRA OCT儀以病變部位為中心進行水平掃描，掃描深度5～8 mm，選擇質量與位置較佳的圖像進行標記保存。采用德國Herdelberg公司Engineering Spectralis OCTA儀行黃斑區OCTA檢查，設備光源波長840 nm，掃描速度70 000次/s，帶寬45 nm，掃描范圍3 mm×3 mm；每次掃描包含304條B掃描。單次OCTA圖像采集包含1次水平掃描疊加1次垂直掃描，以去除眼球運動偽跡。
參照文獻[6]的標準并根據多模式影像檢查結果將MFC病灶分為活動性CNV病灶、非活動性CNV病灶、活動性炎癥病灶、非活動性炎癥病灶。活動性CNV病灶：伴或不伴視網膜下深層出血，FFA檢查示熒光素滲漏，OCT檢查可見視網膜內或視網膜下積液存留。非活動性CNV病灶：病灶瘢痕化改變，FFA檢查示無熒光素滲漏或僅有晚期輕微滲漏，OCT檢查未見視網膜內或視網膜下積液存留；抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療后病灶縮小，BCVA改善。活動性炎癥及非活動性炎癥病灶在OCTA上無CNV血流信號的情況下，根據炎癥是否具有炎癥細胞、FFA中的熒光素滲漏以及OCT中的積液來判定，活動性炎癥經糖皮質激素治療后病灶縮小、積液消失。影像判讀及病灶分類由3名眼底病專科醫生完成，診斷意見一致的患者納入分析。
90只眼中，活動性CNV病灶31只眼（34.4%，31/90），其中可見除CNV外其他活動性炎癥病變11只眼；非活動性CNV病灶12只眼（13.3%，12/90）；活動性炎癥病灶26只眼（28.9%，26/90）；所有患眼均存在非活動性炎癥病灶（100.0%，90/90）。非活動性炎癥病灶又分為瘢痕型病灶和萎縮型病灶。瘢痕型病灶：炎癥穩定消失后病變部分發生RPE遷移增生形成；萎縮型病灶：炎癥穩定消失后病變部分局部萎縮形成。活動性CNV病灶31只眼中，行抗VEGF藥物治療19只眼，平均注射次數2.8次。
46例患者中，完成6個月隨訪32例，隨訪時間（6.3±1.8）個月。其中，行抗VEGF藥物治療的31只眼，隨訪時間3～8個月。
采用SPSS25.0軟件行統計學分析。FFA、OCTA檢查之間CNV病灶檢出率比較采用Wilcoxon秩檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
活動性CNV病灶31只眼中，眼底可見CNV所致不同程度和面積的出血、滲出（圖1A）24只眼（77.4%，24/31）。FFA檢查，病灶隨造影時間延長出現不同程度熒光素滲漏，晚期呈邊界不清的強熒光（圖1B～1D）21只眼（67.7%，21/31）。OCT檢查，可見明顯視網膜下隆起病灶，伴不同程度視網膜下及視網膜內積液（圖1E）20只眼（64.5%，20/31）；抗VEGF藥物治療后，視網膜積液消失，病灶局限，邊界清楚（圖1G）。OCTA檢查，所有患眼（100.0%，31/31）病灶內可見明顯異常血流信號（圖1F）；抗VEGF藥物治療后，新生血管團明顯縮小甚至消失（圖1H）。眼底出血、滲出以及FFA檢查熒光素滲漏均不顯著2只眼。OCT檢查可見邊界不清的強反射信號，未合并視網膜下積液。此2只眼診斷依據為OCTA檢查所見明顯異常血流信號。FFA、OCTA檢查之間CNV病灶檢出率比較，差異有統計學意義（Z=－2.074，P＜0.05）。
圖1
MFC合并活動性CNV病灶患眼眼底多模式影像圖。1A示彩色眼底像，后極部黃斑旁視網膜內及視網膜下出血病灶，周邊多個陳舊黃白色病灶。1B～1D分別示FFA早期至晚期像，早期出血區域呈遮蔽熒光（1B），隨時間延長出現熒光素滲漏（1C），晚期呈強熒光，周邊陳舊病灶為透見熒光（1D）。1E示OCT像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。后極部視網膜下實性病灶、邊界不清，伴視網膜內及視網膜下囊性積液。1F示OCTA像，左圖為B掃描像，右圖為OCTA像。視網膜外層與脈絡膜可見明顯異常血流信號，勾勒出CNV形態。1G示圖1E同眼抗VEGF藥物治療后OCT像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。視網膜下隆起病灶消退，邊界清晰，周圍積液完全吸收。1H示圖1E同眼抗VEGF藥物治療后OCTA像，左圖為B掃描像，右圖為OCTA像。異常血流信號明顯縮小。MFC：多灶性脈絡膜炎；CNV：脈絡膜新生血管；FFA：熒光素眼底血管造影；OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；VEGF：血管內皮生長因子
活動性炎癥病灶26只眼中，MFC合并CNV復發8只眼，病灶活動性不強5只眼。所有患眼眼底可見灰白色隆起病灶，合并視網膜水腫、滲出（圖2A）；復發患眼病灶內可見殘留色素。FFA檢查，早期病灶內熒光素滲漏，晚期呈強熒光（圖2B～2D）。OCT檢查，RPE層及下方脈絡膜增厚輕度隆起，視網膜內及視網膜下積液（圖2E）；病灶活動性不強的5只眼，僅見病灶區域邊緣模糊毛糙，未見明顯視網膜積液。OCTA檢查，視網膜淺層、視網膜深層、脈絡膜血管層均未見異常血流信號，僅可見由于視網膜積液而形成的正常血流信號遮蔽（圖2F～2H）。
圖2
MFC合并活動性炎癥病灶患眼眼底多模式影像圖。2A示彩色眼底像，黃斑旁下方視網膜內黃白色病灶，周圍視網膜水腫；視盤周邊可見多個陳舊黃白色病灶。2B～2D分別示FFA早期至晚期像，病灶內早期熒光素滲漏（2B），隨時間延長逐漸增強（2C，白箭），晚期呈強熒光（2D，白箭）。2E示OCT像，后極部視網膜下RPE層輕度隆起（白箭），合并視網膜內及視網膜下囊性積液。2F～2H分別示視網膜淺層、視網膜深層、脈絡膜血管層OCTA像，各血管層均未見異常血流信號，僅可見由于視網膜積液而形成的正常血流信號遮蔽。MFC：多灶性脈絡膜炎；FFA：熒光素眼底血管造影；OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；RPE：視網膜色素上皮
非活動性CNV病灶12只眼，可見后極部邊界清晰的黃白色輕度隆起病灶，周圍無出血、滲出，合并不同程度色素沉著（圖3A）。FFA檢查，早期病灶呈典型透見熒光，后期熒光著染，未見熒光素滲漏（圖3B，3C）。ICGA檢查，病灶內呈弱熒光（圖3D，3E）。OCT檢查，可見視網膜下突破或未突破RPE層隆起病灶，邊界清晰，未合并視網膜下及視網膜內積液（圖3F）。OCTA檢查，可見隆起病灶內血流信號（圖3G）。
圖3
MFC合并非活動性CNV病灶患眼眼底多模式影像圖。3A示超廣角眼底彩色像，黃斑旁血管弓附近多個具有色素的病變，周邊多個色素病灶存留，玻璃體混濁。3B、3C分別示FFA早期、晚期像，早期呈典型透見熒光，晚期熒光著染。3D、3E分別示ICGA早期、晚期像，未見脈絡膜異常熒光表現，病灶內呈弱熒光。3F示OCT像，可見視網膜下突破或未突破RPE層的隆起病灶，邊界清晰。3G示OCTA像，可見隆起病灶內血流信號。MFC：多灶性脈絡膜炎；CNV：脈絡膜新生血管；FFA：熒光素眼底血管造影；ICGA：吲哚青綠血管造影；OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；RPE：視網膜色素上皮
非活動性炎癥病灶90只眼中，瘢痕型病灶和萎縮型病灶共存76只眼；僅見瘢痕型病灶6只眼；僅見萎縮型病灶8只眼。不同類型病灶眼底均表現為淡黃色或色素沉著的病變（圖4A，4B）。FFA檢查，病灶早期均呈弱熒光，晚期熒光著染，未見熒光素滲漏（圖4C，4D）。OCT檢查，瘢痕型病灶表現為RPE層局限隆起，包含均一的強反射性物質（圖5A）；萎縮型病灶表現為視網膜外層結構丟失，橢圓體帶破壞（圖5B）。OCTA檢查，瘢痕型病灶，視網膜淺層、視網膜深層可見由于致密物質堆積形成的投射偽跡而顯示的假血流信號，脈絡膜毛細血管層及視網膜血管層均可見局部血流信號消失（圖5C～5E）；萎縮型病灶，可見由于脈絡膜毛細血管丟失而顯示下方較粗大的脈絡膜血管影（圖5F）。
圖4
MFC合并非活動性炎癥病灶患眼彩色眼底、FFA像。4A、4B分別示瘢痕型病灶、萎縮型病灶彩色眼底像，可見黃斑中心旁多個色素病灶存留（白箭）。4C、4D和4E、4F分別示瘢痕型病灶、萎縮型病灶早期、晚期FFA像。病灶早期呈透見熒光（白箭）；晚期熒光著染（白箭），未見異常熒光素滲漏。MFC：多灶性脈絡膜炎；FFA：熒光素眼底血管造影
圖5
MFC合并非活動性炎癥病灶患眼OCT、OCTA像。5A、5B分別示瘢痕型病灶、萎縮型病灶OCT像。瘢痕型病灶可見RPE層局限隆起，包含均一的強反射性物質（白箭）；萎縮型病灶可見視網膜外層結構丟失，橢圓體帶破壞（白箭）。5C～5E和5F分別示瘢痕型病灶、萎縮型病灶OCTA像。瘢痕型病灶，視網膜淺層（5C）、視網膜深層（5D）可見由于致密物質堆積形成的投射偽跡而顯示的假血流信號（白箭），脈絡膜毛細血管層（5E）及視網膜血管層均見局部血流信號消失（白箭）；萎縮型病灶，可見由于脈絡膜毛細血管丟失而顯示下方較粗大的脈絡膜血管（5F，白色線圈內）。MFC：多灶性脈絡膜炎；OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；RPE：視網膜色素上皮
3 討論
MFC診療過程中對病灶性質及其活動性的判斷決定治療方案的選擇及患者預后[7]。既往臨床對于MFC繼發CNV的判斷多依賴傳統影像檢查手段，但傳統影像檢查在判斷炎癥病灶與CNV病灶時存在較多局限性，易造成臨床對CNV的漏診和誤診[8-9]，如炎癥病灶與CNV在眼底彩色照相中均可表現為視網膜下黃白色病灶；FFA中兩類病灶活動期均可表現為熒光素滲漏，非活動期時均可表現為熒光著染；OCT中均可表現為RPE層隆起，活動期時均可合并視網膜下及視網膜內積液。因此，對于MFC中病灶性質的判斷需要依靠綜合影像手段分析，各類影像手段各有其價值所在。
本組患者通過觀察眼底彩色照相中病變邊界是否清晰以及是否合并視網膜水腫、出血，病灶內色素形成情況等表現判斷病變的活動性及是否繼發CNV，但對于陳舊病灶內再次活躍的炎性反應，其中是否繼發CNV，眼底彩色照相難以提供客觀依據。FFA中活動性炎癥病灶同樣可形成明顯的熒光素滲漏，雖有文獻報道繼發CNV時，熒光素滲漏更為迅速和顯著[8]，但并無精確指標，較難做到定性評級，因此FFA也不能提供炎癥病灶中CNV診斷的明確依據，其更大價值在于根據熒光素滲漏或熒光著染判斷病灶的活動性。單純依靠OCT進行炎癥病灶與CNV病灶的鑒別也并不客觀，炎癥病灶和CNV病灶在OCT上均可表現為RPE隆起，視網膜內和視網膜下積液也可出現在兩種病灶中。此外，并非所有CNV均有積液產生，有文獻報道僅有66.7%的患者具有滲出性表現，其余33.3%的患者OCT上并無視網膜下積液的存留[10]。
相對傳統影像檢查手段，OCTA的最大優勢在于對CNV存在與否的判斷。與眼底彩色照相比較，OCTA可摒除炎癥留下的萎縮色素病變對CNV的影響；與FFA比較，OCTA可摒除炎癥病灶造成的熒光素滲漏對CNV的掩蓋；與OCT比較，OCTA可摒除炎癥病灶帶來的隆起征象以及滲出水腫等與CNV相似的影像特征[11]。本研究結果顯示，除上述優勢外，部分患者在病程較早階段、CNV尚未明顯生長、出現典型出血滲出、FFA中熒光素滲漏也不典型時，OCTA即可敏銳地發現新生血管。但另一方面，對于CNV病灶，單純依靠OCTA則較難判斷其活動性[12]，仍需借助其他影像檢查對CNV的活動性進行綜合分析。此外，與老年性黃斑變性患者不同，CNV的形態與病灶性質之間的關系較難確定。對于OCTA在MFC不同病變性質中的作用，目前國內暫未見相關文獻，本研究團隊既往對除OCTA外的其他影像檢查中MFC病灶性質進行了觀察[12]，本研究是在此基礎上將OCTA應用于臨床的延伸研究。Cheng等[6]觀察了OCTA在活動性炎癥病灶及活動性CNV病灶中的價值，結論與本研究相同，而本研究更拓展補充了非活動性CNV病灶及非活動性炎癥病灶的多模式影像特征。
在MFC患者中利用傳統影像檢查手段結合OCTA可以明確CNV或炎癥的病灶性質、發展情況；并能更精準地指導臨床抗炎、抗VEGF藥物治療或聯合治療方案的制定。但在部分患者新舊病灶共存，眼底影像不典型時病變性質的判斷仍存在一定困難，需納入更大樣本量進行總結，同時OCTA及其他影像設備的發展也將起到更大的推動作用。
多灶性脈絡膜炎（MFC）是一類臨床并不十分少見、病變位于視網膜色素上皮（RPE）層并累及脈絡膜毛細血管層的炎癥疾病，脈絡膜新生血管（CNV）是其常見并發癥，也是導致患者嚴重視功能損傷的主要原因[1]。對于該病臨床治療的難點在于判斷活動性炎癥與活動性CNV，二者在多種影像檢查中可有相同表現而難以鑒別，但對于病變性質及病變活動性的區分，是治療方案選擇的重要依據[2]。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是一種通過探測血流信號變化來重建毛細血管網的成像技術，能顯示CNV病灶中血管形態、范圍和部位等，為炎癥與CNV病灶的鑒別提供了有效檢查手段[3]。為更好分析OCTA及其他傳統影像檢查對MFC中不同黃斑病變的診斷及其治療中的指導作用和優勢，本研究回顧性分析了一組MFC患者的多模式影像資料。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經云南大學附屬醫院倫理委員會審批（批準號：20180106）。
2017年5月至2021年4月于云南大學附屬醫院眼科檢查確診的MFC患者46例90只眼納入本研究。其中，男性21例，女性25例；年齡（38.30±8.97）歲（28～54歲）。患眼最佳矯正視力（BCVA）眼前數指～0.8；存在屈光不正28只眼，屈光度+2.50～－3.75 D。既往確診MFC 29例，因出現新發癥狀再次就診；無明確既往病史17例。
參照文獻[4]的標準確立本組患者MFC的診斷標準：（1）雙眼發病，病灶為多發性且新舊病灶常共存，伴或不伴眼內炎癥反應。（2）活動性病灶呈黃色或黃白色圓形或橢圓形，可輕度隆起，一般>125 μm，多分布于中周部或周邊部（可累及后極部）；病變消退后遺留大小不等的鑿孔狀脈絡膜視網膜萎縮性瘢痕，伴色素沉著；OCT檢查示病灶位于RPE和脈絡膜毛細血管層；熒光素眼底血管造影（FFA）檢查示病灶早期為弱熒光，隨時間延長熒光逐漸增強，后期熒光素滲漏，非活動期陳舊病灶呈透見熒光。排除標準：全身炎癥或感染性疾病，如結核、梅毒、人類免疫缺陷病毒；其他視網膜脈絡膜炎癥性疾病，如多發性一過性白點綜合征、點狀內層脈絡膜炎、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變、弓形體視網膜脈絡膜炎等[5]。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、眼底自身熒光（FAF）、FFA、OCT、OCTA檢查。采用日本Topcon公司TRC-5EX眼底照相機行散瞳后眼底彩色照相檢查；周邊病灶廣泛者采用英國Optos公司全景200Tx激光掃描眼底成像系統行超廣角眼底照相檢查。采用德國Herdelberg公司共焦激光掃描眼底血管造影儀行FAF、FFA檢查。FAF檢查：488 nm激光波長掃描，調節敏感度旋鈕，連續采集3~5張圖像，使用Herdelberg Eye Explore軟件處理，得到FAF影像。FFA檢查：患者靜脈注射15%熒光素鈉3 ml，8～10 min后進行各象限拍攝，起初為連續拍攝，后改為間歇拍攝。采用德國Herdelberg公司Spectralis HRA OCT儀以病變部位為中心進行水平掃描，掃描深度5～8 mm，選擇質量與位置較佳的圖像進行標記保存。采用德國Herdelberg公司Engineering Spectralis OCTA儀行黃斑區OCTA檢查，設備光源波長840 nm，掃描速度70 000次/s，帶寬45 nm，掃描范圍3 mm×3 mm；每次掃描包含304條B掃描。單次OCTA圖像采集包含1次水平掃描疊加1次垂直掃描，以去除眼球運動偽跡。
參照文獻[6]的標準并根據多模式影像檢查結果將MFC病灶分為活動性CNV病灶、非活動性CNV病灶、活動性炎癥病灶、非活動性炎癥病灶。活動性CNV病灶：伴或不伴視網膜下深層出血，FFA檢查示熒光素滲漏，OCT檢查可見視網膜內或視網膜下積液存留。非活動性CNV病灶：病灶瘢痕化改變，FFA檢查示無熒光素滲漏或僅有晚期輕微滲漏，OCT檢查未見視網膜內或視網膜下積液存留；抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療后病灶縮小，BCVA改善。活動性炎癥及非活動性炎癥病灶在OCTA上無CNV血流信號的情況下，根據炎癥是否具有炎癥細胞、FFA中的熒光素滲漏以及OCT中的積液來判定，活動性炎癥經糖皮質激素治療后病灶縮小、積液消失。影像判讀及病灶分類由3名眼底病專科醫生完成，診斷意見一致的患者納入分析。
90只眼中，活動性CNV病灶31只眼（34.4%，31/90），其中可見除CNV外其他活動性炎癥病變11只眼；非活動性CNV病灶12只眼（13.3%，12/90）；活動性炎癥病灶26只眼（28.9%，26/90）；所有患眼均存在非活動性炎癥病灶（100.0%，90/90）。非活動性炎癥病灶又分為瘢痕型病灶和萎縮型病灶。瘢痕型病灶：炎癥穩定消失后病變部分發生RPE遷移增生形成；萎縮型病灶：炎癥穩定消失后病變部分局部萎縮形成。活動性CNV病灶31只眼中，行抗VEGF藥物治療19只眼，平均注射次數2.8次。
46例患者中，完成6個月隨訪32例，隨訪時間（6.3±1.8）個月。其中，行抗VEGF藥物治療的31只眼，隨訪時間3～8個月。
采用SPSS25.0軟件行統計學分析。FFA、OCTA檢查之間CNV病灶檢出率比較采用Wilcoxon秩檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
活動性CNV病灶31只眼中，眼底可見CNV所致不同程度和面積的出血、滲出（圖1A）24只眼（77.4%，24/31）。FFA檢查，病灶隨造影時間延長出現不同程度熒光素滲漏，晚期呈邊界不清的強熒光（圖1B～1D）21只眼（67.7%，21/31）。OCT檢查，可見明顯視網膜下隆起病灶，伴不同程度視網膜下及視網膜內積液（圖1E）20只眼（64.5%，20/31）；抗VEGF藥物治療后，視網膜積液消失，病灶局限，邊界清楚（圖1G）。OCTA檢查，所有患眼（100.0%，31/31）病灶內可見明顯異常血流信號（圖1F）；抗VEGF藥物治療后，新生血管團明顯縮小甚至消失（圖1H）。眼底出血、滲出以及FFA檢查熒光素滲漏均不顯著2只眼。OCT檢查可見邊界不清的強反射信號，未合并視網膜下積液。此2只眼診斷依據為OCTA檢查所見明顯異常血流信號。FFA、OCTA檢查之間CNV病灶檢出率比較，差異有統計學意義（Z=－2.074，P＜0.05）。
圖1
MFC合并活動性CNV病灶患眼眼底多模式影像圖。1A示彩色眼底像，后極部黃斑旁視網膜內及視網膜下出血病灶，周邊多個陳舊黃白色病灶。1B～1D分別示FFA早期至晚期像，早期出血區域呈遮蔽熒光（1B），隨時間延長出現熒光素滲漏（1C），晚期呈強熒光，周邊陳舊病灶為透見熒光（1D）。1E示OCT像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。后極部視網膜下實性病灶、邊界不清，伴視網膜內及視網膜下囊性積液。1F示OCTA像，左圖為B掃描像，右圖為OCTA像。視網膜外層與脈絡膜可見明顯異常血流信號，勾勒出CNV形態。1G示圖1E同眼抗VEGF藥物治療后OCT像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。視網膜下隆起病灶消退，邊界清晰，周圍積液完全吸收。1H示圖1E同眼抗VEGF藥物治療后OCTA像，左圖為B掃描像，右圖為OCTA像。異常血流信號明顯縮小。MFC：多灶性脈絡膜炎；CNV：脈絡膜新生血管；FFA：熒光素眼底血管造影；OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；VEGF：血管內皮生長因子
活動性炎癥病灶26只眼中，MFC合并CNV復發8只眼，病灶活動性不強5只眼。所有患眼眼底可見灰白色隆起病灶，合并視網膜水腫、滲出（圖2A）；復發患眼病灶內可見殘留色素。FFA檢查，早期病灶內熒光素滲漏，晚期呈強熒光（圖2B～2D）。OCT檢查，RPE層及下方脈絡膜增厚輕度隆起，視網膜內及視網膜下積液（圖2E）；病灶活動性不強的5只眼，僅見病灶區域邊緣模糊毛糙，未見明顯視網膜積液。OCTA檢查，視網膜淺層、視網膜深層、脈絡膜血管層均未見異常血流信號，僅可見由于視網膜積液而形成的正常血流信號遮蔽（圖2F～2H）。
圖2
MFC合并活動性炎癥病灶患眼眼底多模式影像圖。2A示彩色眼底像，黃斑旁下方視網膜內黃白色病灶，周圍視網膜水腫；視盤周邊可見多個陳舊黃白色病灶。2B～2D分別示FFA早期至晚期像，病灶內早期熒光素滲漏（2B），隨時間延長逐漸增強（2C，白箭），晚期呈強熒光（2D，白箭）。2E示OCT像，后極部視網膜下RPE層輕度隆起（白箭），合并視網膜內及視網膜下囊性積液。2F～2H分別示視網膜淺層、視網膜深層、脈絡膜血管層OCTA像，各血管層均未見異常血流信號，僅可見由于視網膜積液而形成的正常血流信號遮蔽。MFC：多灶性脈絡膜炎；FFA：熒光素眼底血管造影；OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；RPE：視網膜色素上皮
非活動性CNV病灶12只眼，可見后極部邊界清晰的黃白色輕度隆起病灶，周圍無出血、滲出，合并不同程度色素沉著（圖3A）。FFA檢查，早期病灶呈典型透見熒光，后期熒光著染，未見熒光素滲漏（圖3B，3C）。ICGA檢查，病灶內呈弱熒光（圖3D，3E）。OCT檢查，可見視網膜下突破或未突破RPE層隆起病灶，邊界清晰，未合并視網膜下及視網膜內積液（圖3F）。OCTA檢查，可見隆起病灶內血流信號（圖3G）。
圖3
MFC合并非活動性CNV病灶患眼眼底多模式影像圖。3A示超廣角眼底彩色像，黃斑旁血管弓附近多個具有色素的病變，周邊多個色素病灶存留，玻璃體混濁。3B、3C分別示FFA早期、晚期像，早期呈典型透見熒光，晚期熒光著染。3D、3E分別示ICGA早期、晚期像，未見脈絡膜異常熒光表現，病灶內呈弱熒光。3F示OCT像，可見視網膜下突破或未突破RPE層的隆起病灶，邊界清晰。3G示OCTA像，可見隆起病灶內血流信號。MFC：多灶性脈絡膜炎；CNV：脈絡膜新生血管；FFA：熒光素眼底血管造影；ICGA：吲哚青綠血管造影；OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；RPE：視網膜色素上皮
非活動性炎癥病灶90只眼中，瘢痕型病灶和萎縮型病灶共存76只眼；僅見瘢痕型病灶6只眼；僅見萎縮型病灶8只眼。不同類型病灶眼底均表現為淡黃色或色素沉著的病變（圖4A，4B）。FFA檢查，病灶早期均呈弱熒光，晚期熒光著染，未見熒光素滲漏（圖4C，4D）。OCT檢查，瘢痕型病灶表現為RPE層局限隆起，包含均一的強反射性物質（圖5A）；萎縮型病灶表現為視網膜外層結構丟失，橢圓體帶破壞（圖5B）。OCTA檢查，瘢痕型病灶，視網膜淺層、視網膜深層可見由于致密物質堆積形成的投射偽跡而顯示的假血流信號，脈絡膜毛細血管層及視網膜血管層均可見局部血流信號消失（圖5C～5E）；萎縮型病灶，可見由于脈絡膜毛細血管丟失而顯示下方較粗大的脈絡膜血管影（圖5F）。
圖4
MFC合并非活動性炎癥病灶患眼彩色眼底、FFA像。4A、4B分別示瘢痕型病灶、萎縮型病灶彩色眼底像，可見黃斑中心旁多個色素病灶存留（白箭）。4C、4D和4E、4F分別示瘢痕型病灶、萎縮型病灶早期、晚期FFA像。病灶早期呈透見熒光（白箭）；晚期熒光著染（白箭），未見異常熒光素滲漏。MFC：多灶性脈絡膜炎；FFA：熒光素眼底血管造影
圖5
MFC合并非活動性炎癥病灶患眼OCT、OCTA像。5A、5B分別示瘢痕型病灶、萎縮型病灶OCT像。瘢痕型病灶可見RPE層局限隆起，包含均一的強反射性物質（白箭）；萎縮型病灶可見視網膜外層結構丟失，橢圓體帶破壞（白箭）。5C～5E和5F分別示瘢痕型病灶、萎縮型病灶OCTA像。瘢痕型病灶，視網膜淺層（5C）、視網膜深層（5D）可見由于致密物質堆積形成的投射偽跡而顯示的假血流信號（白箭），脈絡膜毛細血管層（5E）及視網膜血管層均見局部血流信號消失（白箭）；萎縮型病灶，可見由于脈絡膜毛細血管丟失而顯示下方較粗大的脈絡膜血管（5F，白色線圈內）。MFC：多灶性脈絡膜炎；OCT：光相干斷層掃描；OCTA：OCT血管成像；RPE：視網膜色素上皮
3 討論
MFC診療過程中對病灶性質及其活動性的判斷決定治療方案的選擇及患者預后[7]。既往臨床對于MFC繼發CNV的判斷多依賴傳統影像檢查手段，但傳統影像檢查在判斷炎癥病灶與CNV病灶時存在較多局限性，易造成臨床對CNV的漏診和誤診[8-9]，如炎癥病灶與CNV在眼底彩色照相中均可表現為視網膜下黃白色病灶；FFA中兩類病灶活動期均可表現為熒光素滲漏，非活動期時均可表現為熒光著染；OCT中均可表現為RPE層隆起，活動期時均可合并視網膜下及視網膜內積液。因此，對于MFC中病灶性質的判斷需要依靠綜合影像手段分析，各類影像手段各有其價值所在。
本組患者通過觀察眼底彩色照相中病變邊界是否清晰以及是否合并視網膜水腫、出血，病灶內色素形成情況等表現判斷病變的活動性及是否繼發CNV，但對于陳舊病灶內再次活躍的炎性反應，其中是否繼發CNV，眼底彩色照相難以提供客觀依據。FFA中活動性炎癥病灶同樣可形成明顯的熒光素滲漏，雖有文獻報道繼發CNV時，熒光素滲漏更為迅速和顯著[8]，但并無精確指標，較難做到定性評級，因此FFA也不能提供炎癥病灶中CNV診斷的明確依據，其更大價值在于根據熒光素滲漏或熒光著染判斷病灶的活動性。單純依靠OCT進行炎癥病灶與CNV病灶的鑒別也并不客觀，炎癥病灶和CNV病灶在OCT上均可表現為RPE隆起，視網膜內和視網膜下積液也可出現在兩種病灶中。此外，并非所有CNV均有積液產生，有文獻報道僅有66.7%的患者具有滲出性表現，其余33.3%的患者OCT上并無視網膜下積液的存留[10]。
相對傳統影像檢查手段，OCTA的最大優勢在于對CNV存在與否的判斷。與眼底彩色照相比較，OCTA可摒除炎癥留下的萎縮色素病變對CNV的影響；與FFA比較，OCTA可摒除炎癥病灶造成的熒光素滲漏對CNV的掩蓋；與OCT比較，OCTA可摒除炎癥病灶帶來的隆起征象以及滲出水腫等與CNV相似的影像特征[11]。本研究結果顯示，除上述優勢外，部分患者在病程較早階段、CNV尚未明顯生長、出現典型出血滲出、FFA中熒光素滲漏也不典型時，OCTA即可敏銳地發現新生血管。但另一方面，對于CNV病灶，單純依靠OCTA則較難判斷其活動性[12]，仍需借助其他影像檢查對CNV的活動性進行綜合分析。此外，與老年性黃斑變性患者不同，CNV的形態與病灶性質之間的關系較難確定。對于OCTA在MFC不同病變性質中的作用，目前國內暫未見相關文獻，本研究團隊既往對除OCTA外的其他影像檢查中MFC病灶性質進行了觀察[12]，本研究是在此基礎上將OCTA應用于臨床的延伸研究。Cheng等[6]觀察了OCTA在活動性炎癥病灶及活動性CNV病灶中的價值，結論與本研究相同，而本研究更拓展補充了非活動性CNV病灶及非活動性炎癥病灶的多模式影像特征。
在MFC患者中利用傳統影像檢查手段結合OCTA可以明確CNV或炎癥的病灶性質、發展情況；并能更精準地指導臨床抗炎、抗VEGF藥物治療或聯合治療方案的制定。但在部分患者新舊病灶共存，眼底影像不典型時病變性質的判斷仍存在一定困難，需納入更大樣本量進行總結，同時OCTA及其他影像設備的發展也將起到更大的推動作用。
