引用本文： 雷博雅, 王朱健, 顧瑞平, 舒秦蒙, 江睿, 常青, 徐格致, 周旻. 水痘-帶狀皰疹病毒相關急性視網膜壞死綜合征抗病毒治療早期房水病毒DNA載量變化. 中華眼底病雜志, 2022, 38(5): 371-375. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220301-00109 復制
急性視網膜壞死綜合征（ARN）是由皰疹病毒感染引起的壞死性視網膜炎，其中最常見病原是水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）[1]。其臨床特點主要包括急性全葡萄膜炎、快速進展的彌漫性壞死性視網膜炎伴閉塞性視網膜動脈炎，疾病發展過程中常并發孔源性視網膜脫離（RD）[2-3]。若診斷和治療延誤往往導致預后不良。及時的抗病毒治療和療效監測在疾病早期階段非常重要。目前對疾病嚴重程度以及抗病毒治療反應的評估通常由經驗豐富的專科醫生通過查體完成，帶有一定主觀性；另外，部分玻璃體嚴重混濁患眼，眼后節體征觀察具有一定難度。實時定量聚合酶鏈反應（RT-qPCR）技術可量化樣品中病原體數量，進而監測疾病的嚴重程度，目前已廣泛應用于眼科及系統性疾病病毒感染的診斷和抗病毒治療效果的評估[4-8]。但研究多為病例報告或小型病例系列分析。針對ARN抗病毒治療早期病毒DNA載量變化的大樣本量研究尚少。為此，本研究采用RT-qPCR檢測了一組VZV相關ARN患者抗病毒治療前及啟動治療后4周內的房水VZV-DNA載量。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性觀察性臨床研究。2016年4月至2018年4月于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科檢查確診且接受完整房水取樣的VZV相關ARN患者24例24只眼納入本研究。其中，男性13例13只眼，女性11例11只眼；左眼、右眼各12只；年齡（52.0±9.5）歲（39～71歲）。發生眼部癥狀至確診ARN的時間為（16.6± 6.1）d（7～30 d）。患者中，2型糖尿病者2例，血糖控制良好；其余所有患者免疫狀態均正常，無原發性（先天性）或繼發性免疫缺陷病史。所有患者均符合美國葡萄膜炎協會制定的ARN診斷標準[3]：（1）周邊邊界清楚的視網膜壞死病灶；（2）如未給予抗病毒治療病變呈環周迅速進展；（3）閉塞性視網膜血管病變；（4）玻璃體腔和眼前節炎癥反應；（5）房水RT-qPCR檢測提示致病病原為VZV。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、超廣角眼底成像（UWF）檢查。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。UWF檢查采用英國Optos公司200Tx激光掃描檢眼鏡視網膜成像系統進行。檢查時間為初診時以及初診后4、7、11、14 d；其后每周檢查1次。采集的圖像由兩名經驗豐富的醫師對活動性視網膜壞死病灶區域的減少或消退進行獨立評估；兩位研究者對患眼的眼部情況評估均達成共識。24只眼中，因玻璃體嚴重混濁、視網膜壞死病灶累及的時鐘位及范圍難以評估1只眼；其余23只眼視網膜壞死病灶累及（9.1±2.8）個時鐘位（4～12個時鐘位），其中視網膜壞死病灶僅累及赤道前6只眼，累及達中周部11只眼，累及達后極部6只眼。
確診后患者均接受標準化抗病毒治療，以5 mg/kg的劑量全身靜脈滴注更昔洛韋，1次/12 h，連續2周；其后給予口服伐昔洛韋600 mg，3次/d，連續6～8周。玻璃體腔注射40 mg/ml更昔洛韋0.1 ml（更昔洛韋4 mg），2次/周[9]，直至活動性視網膜壞死病灶消退。若治療啟動后4周仍有部分殘留活動性壞死病灶，后續不再繼續玻璃體腔注射抗病毒藥物，即最多注射至確診后4周，共計9次。每只眼接受了（8.1±1.4）次（5～9次）玻璃體腔更昔洛韋注射治療。所有患眼在第2次玻璃體腔注射更昔洛韋時，同時進行玻璃體腔注射曲安奈德（2 mg/0.05 ml）治療。當觀察到RD時，給予玻璃體切割手術（PPV）聯合硅油填充治療。治療后隨訪時間（12.8±5.6）個月（6～30個月）。
抗病毒治療首次及啟動治療后4、7、14、21、28 d玻璃體腔注射更昔洛韋前抽取患眼前房水100 μl，RT-qPCR檢測其中VZV- DNA載量。采用TaqMan PCR試劑盒（上海之江生物技術有限公司）和實時PCR 7300系統（美國ABI公司）進行檢測[10]。參照文獻[11]的標準，將房水病毒DNA載量變化過程分為平臺期和對數減少期。平臺期：與基線比較，病毒載量下降不超過0.5 log時；對數減少期：與基線比較，病毒載量降低超過0.5 log后。
對比觀察患眼治療前后房水VZV-DNA載量情況及BCVA的變化。
采用SPSS17.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示。考慮到數據的偏態分布，使用Mann-Whitney U檢驗進行兩獨立樣本的平均值差異分析，使用Wilcoxon檢驗進行兩相關樣本的平均值差異分析；使用Spearman相關系數進行相關性分析；應用對數衰減曲線對VZV-DNA載量變化進行建模，線性回歸分析對該模型進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
首次治療前，患眼房水VZV-DNA載量為（8.6×107±1.3×108）拷貝/ml（3.2×106 ～6.0×108拷貝/ml）。
患眼平臺期平均持續時間（7.4±2.4）d（4～14 d）（圖1）。相關性分析發現，平臺期持續時間與初始病毒載量或病程無相關性（r=－0.107、－0.032，P=0.654、0.895）。VZV-DNA載量（以10為底的對數值）下降斜率為（－0.13±0.04） log/d（－0.21～－0.07 log/d）。初始VZV-DNA載量減少50%的預期時間為（2.5±0.7）d（1.4～4.5 d）。相關性分析發現，對數減少期VZV-DNA載量下降斜率與初始VZV-DNA載量或病程無相關性（r=0.203、－0.178，P=0.390、0.467）。抗病毒治療啟動后28 d，患眼房水平均VZV-DNA載量下降至（1.7×105±1.8×105）拷貝/ml（0～6.2×105 拷貝/ml）；與初始VZV-DNA載量比較，差異有統計學意義（Z=－3.920，P＜0.001）。
圖1
VZV相關ARN患眼房水VZV-DNA載量變化示意圖。五角星前、后分別示平臺期、對數減少期；圓圈示治療后1周；三角型示治療后3周。VZV：水痘-帶狀皰疹病毒；ARN：急性視網膜壞死綜合征
活動性視網膜壞死區域開始減少、消失（圖2）的平均時間分別為（8.4±2.6）d（4.0～14.0 d）和（29.5±15.2）d（14.0～70.0 d）。相關性分析發現，活動性視網膜壞死區域開始減少的平均時間與初始VZV-DNA載量（r＜0.001，P=1.000）或病程無相關性（r=－0.152，P=0.560）；消失的平均時間與初始VZV-DNA載量（r=0.009，P=0.975）、病程（r=0.098，P=0.729）、平臺期持續時間（r=－0.086，P=0.780）、VZV-DNA載量下降斜率（r=－0.288，P=0.340）均無相關性。
圖2
圖1同眼治療前后超廣角彩色眼底像。2A示初診時，廣泛活動性視網膜壞死病灶；2B示治療后1周，活動性視網膜壞死病灶開始消退（對應圖1中圓形符號時間點）；2C示治療后2周，活動性視網膜壞死病灶繼續消退；2D示治療后3周，活動性視網膜壞死病灶基本消失（對應圖1中三角符號時間點）
治療前、末次隨訪時，患眼logMAR BCVA分別為1.1±0.6、0.8±0.7；末次隨訪時BCVA較治療前稍有提升，但差異無統計學意義（Z=－1.429，P=0.153）。相關性分析結果顯示，末次隨訪時logMAR BCVA與初始VZV-DNA載量有相關性（r=0.467，P=0.033）。
24只眼中，出現RD者16只眼。發生眼部癥狀至RD發生的間隔時間為（7.5±5.6）周（2～24周）。16只眼中，行PPV聯合硅油填充治療14只眼；末次隨訪時，視網膜均平復。拒絕手術治療2只眼。
3 討論
ARN進展迅速，早期診斷和治療對于預防不良預后非常關鍵[12]。抗病毒治療開始后早期階段監測其療效具有重要意義，可以提示患眼對治療的反應及治療的有效性。VZV是ARN最常見的致病病原，VZV-DNA載量反映了疾病的嚴重程度[13]。而RT-qPCR的出現使得定量檢測病毒DNA載量成為可能。
VZV-DNA載量的定量檢測首先應用于人三叉神經節、外周血單核細胞及水痘囊泡液[14-15]。近期也有研究應用RT-qPCR定量檢測VZV眼部感染患者的VZV-DNA載量，包括ARN患者[7,13]。Bernheim等[11]首次描述了6例VZV相關ARN患者治療期間房水樣本中VZV-DNA載量的動力學變化。但上述研究均僅納入數個樣本，其結果需大樣本量研究進行驗證。
本研究納入VZV相關ARN 24只眼，采用RT-qPCR檢測其抗病毒治療后早期VZV-DNA載量變化。結果顯示，初始VZV-DNA載量為3.2×106～6.0×108拷貝/ml，與既往研究結果相符[7,11,13]。Calvo等[13]發現，超過5.0×106拷貝/ml的眼內液初始病毒DNA載量與較差的視力預后相關，這與本研究結果相符。本組患眼初始VZV-DNA載量與末次隨訪時logMAR BCVA具有相關性。
既往研究發現，一旦啟動抗病毒治療，患眼房水中病毒DNA載量變化特征基本遵循特征性的病毒清除動力學模式，即早期平臺期及其后的對數減少期[6,11]。本組患眼的VZV-DNA載量變化平臺期為（7.4±2.4）d。Bernheim等[11]觀察到的平臺期為（27.8±24.9）d，本研究較之更短。平臺期時間長短可能與病毒毒力、宿主免疫反應和抗病毒藥物等因素有關[16-17]。不同研究治療方案的差異可能解釋了平臺期時長的差異。本組患眼在疾病早期均接受了強化抗病毒治療方案，包括每周2次玻璃體腔注射更昔洛韋。不同研究中涉及的人種差異也是平臺期長短不同的可能解釋。本研究采用UWF技術觀察活動性視網膜壞死病灶變化，其開始出現消退的平均時間為（8.4±2.6）d，這與VZV-DNA載量變化的平臺期時長在一定程度上吻合。此結果表明，通過RT-qPCR測量的病毒DNA載量動力學與皰疹病毒感染的臨床過程密切相關，與既往研究結果相同[10,18]。
本研究結果顯示，VZV-DNA載量開始下降后，所有患眼的DNA載量變化曲線表現基本相似，下降的平均斜率為（－0.13±0.04） log/d，初始病毒載量減少50%的平均預期時間為（2.5±0.7）d，與Bernheim等[11]研究發現的平均斜率（－0.08±0.04）log/d、初始病毒載量減少50%的平均預期時間（3.0±0.7）d的結果相符。本研究相關性分析結果顯示，VZV-DNA載量下降的斜率與初始病毒載量之間無相關性。宿主免疫反應和致病病毒對抗病毒藥物敏感性的差異可解釋這一現象。UWF檢查發現，活動性壞死性視網膜病灶消退需要的平均時間為（29.5±15.2）d。治療開始前4周內，當UWF首次觀察到活動性壞死性視網膜病灶消失時，平均VZV-DNA載量為（7.9×105±1.3×106）拷貝/ml。此結果表明，活動性視網膜壞死病灶剛消失時，房水樣本中仍然可以檢測到大量VZV-DNA。但需要注意的是，由于RT-qPCR技術的限制，病毒DNA的檢出并不一定意味著病毒具有感染活性，因為DNA的擴增序列可能包含部分已被抗病毒藥物抑制的殘余病毒片段[19]。因此，具有感染活性的病毒載量實際上可能低于RT-qPCR檢測結果，對VZV-DNA載量的進一步連續檢測是有必要的。這是本研究的不足，我們僅檢測了抗病毒治療開始后前4周的VZV-DNA載量變化。有研究表明，在開始抗病毒治療后長達數月后仍可在眼內檢測到病毒DNA片段[8,11]。
VZV-DNA載量變化的檢測可以用于評估ARN的臨床轉歸，并作為確定治療方案的有用工具。既往推薦的ARN治療方案包括靜脈滴注阿昔洛韋誘導治療7～10 d，其后口服抗病毒藥物6～14周維持治療[2]。誘導治療的持續時間與DNA載量平臺期的平均持續時間以及活動性視網膜壞死病灶開始消退的時間基本一致。對于具有較長VZV-DNA載量平臺期的患眼，可能需要更長時間的誘導期治療或更換抗病毒藥物，這需要更大樣本量研究進行探索。
玻璃體腔注射抗病毒藥物（更昔洛韋或膦甲酸）已被用于ARN的輔助治療[20-23]，但其注射劑量和頻率尚未達成共識，需要持續治療時間在不同研究中也有不同結果[24-25]。本組患眼玻璃體腔注射抗病毒藥物治療時間最長4周，這與活動性視網膜壞死病灶消失的時間基本一致。抗病毒治療4周后，房水樣本中仍可檢測到部分VZV-DNA載量。這表明了長期抗病毒藥物維持治療的必要性。當眼內液病毒載量下降到何閾值后可以考慮停止玻璃體腔注射抗病毒藥物仍有待進一步研究，因為低病毒載量可能會持續數月。
本研究的局限性：（1）回顧性分析，基本資料來自對病歷和檢查資料的回顧；（2）納入分析的樣本量較小，無法進行部分復雜的統計分析，今后研究需要納入更多患者；（3）VZV- DNA載量檢測間隔時間為1周，可能偏長，無法獲得足夠的細節更細致描述病毒VZV-DNA載量的變化。本研究僅初步探索了抗病毒治療后早期VZV-DNA載量的變化，后續需進一步觀察VZV-DNA載量的長期變化。
急性視網膜壞死綜合征（ARN）是由皰疹病毒感染引起的壞死性視網膜炎，其中最常見病原是水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）[1]。其臨床特點主要包括急性全葡萄膜炎、快速進展的彌漫性壞死性視網膜炎伴閉塞性視網膜動脈炎，疾病發展過程中常并發孔源性視網膜脫離（RD）[2-3]。若診斷和治療延誤往往導致預后不良。及時的抗病毒治療和療效監測在疾病早期階段非常重要。目前對疾病嚴重程度以及抗病毒治療反應的評估通常由經驗豐富的專科醫生通過查體完成，帶有一定主觀性；另外，部分玻璃體嚴重混濁患眼，眼后節體征觀察具有一定難度。實時定量聚合酶鏈反應（RT-qPCR）技術可量化樣品中病原體數量，進而監測疾病的嚴重程度，目前已廣泛應用于眼科及系統性疾病病毒感染的診斷和抗病毒治療效果的評估[4-8]。但研究多為病例報告或小型病例系列分析。針對ARN抗病毒治療早期病毒DNA載量變化的大樣本量研究尚少。為此，本研究采用RT-qPCR檢測了一組VZV相關ARN患者抗病毒治療前及啟動治療后4周內的房水VZV-DNA載量。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性觀察性臨床研究。2016年4月至2018年4月于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科檢查確診且接受完整房水取樣的VZV相關ARN患者24例24只眼納入本研究。其中，男性13例13只眼，女性11例11只眼；左眼、右眼各12只；年齡（52.0±9.5）歲（39～71歲）。發生眼部癥狀至確診ARN的時間為（16.6± 6.1）d（7～30 d）。患者中，2型糖尿病者2例，血糖控制良好；其余所有患者免疫狀態均正常，無原發性（先天性）或繼發性免疫缺陷病史。所有患者均符合美國葡萄膜炎協會制定的ARN診斷標準[3]：（1）周邊邊界清楚的視網膜壞死病灶；（2）如未給予抗病毒治療病變呈環周迅速進展；（3）閉塞性視網膜血管病變；（4）玻璃體腔和眼前節炎癥反應；（5）房水RT-qPCR檢測提示致病病原為VZV。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、超廣角眼底成像（UWF）檢查。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。UWF檢查采用英國Optos公司200Tx激光掃描檢眼鏡視網膜成像系統進行。檢查時間為初診時以及初診后4、7、11、14 d；其后每周檢查1次。采集的圖像由兩名經驗豐富的醫師對活動性視網膜壞死病灶區域的減少或消退進行獨立評估；兩位研究者對患眼的眼部情況評估均達成共識。24只眼中，因玻璃體嚴重混濁、視網膜壞死病灶累及的時鐘位及范圍難以評估1只眼；其余23只眼視網膜壞死病灶累及（9.1±2.8）個時鐘位（4～12個時鐘位），其中視網膜壞死病灶僅累及赤道前6只眼，累及達中周部11只眼，累及達后極部6只眼。
確診后患者均接受標準化抗病毒治療，以5 mg/kg的劑量全身靜脈滴注更昔洛韋，1次/12 h，連續2周；其后給予口服伐昔洛韋600 mg，3次/d，連續6～8周。玻璃體腔注射40 mg/ml更昔洛韋0.1 ml（更昔洛韋4 mg），2次/周[9]，直至活動性視網膜壞死病灶消退。若治療啟動后4周仍有部分殘留活動性壞死病灶，后續不再繼續玻璃體腔注射抗病毒藥物，即最多注射至確診后4周，共計9次。每只眼接受了（8.1±1.4）次（5～9次）玻璃體腔更昔洛韋注射治療。所有患眼在第2次玻璃體腔注射更昔洛韋時，同時進行玻璃體腔注射曲安奈德（2 mg/0.05 ml）治療。當觀察到RD時，給予玻璃體切割手術（PPV）聯合硅油填充治療。治療后隨訪時間（12.8±5.6）個月（6～30個月）。
抗病毒治療首次及啟動治療后4、7、14、21、28 d玻璃體腔注射更昔洛韋前抽取患眼前房水100 μl，RT-qPCR檢測其中VZV- DNA載量。采用TaqMan PCR試劑盒（上海之江生物技術有限公司）和實時PCR 7300系統（美國ABI公司）進行檢測[10]。參照文獻[11]的標準，將房水病毒DNA載量變化過程分為平臺期和對數減少期。平臺期：與基線比較，病毒載量下降不超過0.5 log時；對數減少期：與基線比較，病毒載量降低超過0.5 log后。
對比觀察患眼治療前后房水VZV-DNA載量情況及BCVA的變化。
采用SPSS17.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示。考慮到數據的偏態分布，使用Mann-Whitney U檢驗進行兩獨立樣本的平均值差異分析，使用Wilcoxon檢驗進行兩相關樣本的平均值差異分析；使用Spearman相關系數進行相關性分析；應用對數衰減曲線對VZV-DNA載量變化進行建模，線性回歸分析對該模型進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
首次治療前，患眼房水VZV-DNA載量為（8.6×107±1.3×108）拷貝/ml（3.2×106 ～6.0×108拷貝/ml）。
患眼平臺期平均持續時間（7.4±2.4）d（4～14 d）（圖1）。相關性分析發現，平臺期持續時間與初始病毒載量或病程無相關性（r=－0.107、－0.032，P=0.654、0.895）。VZV-DNA載量（以10為底的對數值）下降斜率為（－0.13±0.04） log/d（－0.21～－0.07 log/d）。初始VZV-DNA載量減少50%的預期時間為（2.5±0.7）d（1.4～4.5 d）。相關性分析發現，對數減少期VZV-DNA載量下降斜率與初始VZV-DNA載量或病程無相關性（r=0.203、－0.178，P=0.390、0.467）。抗病毒治療啟動后28 d，患眼房水平均VZV-DNA載量下降至（1.7×105±1.8×105）拷貝/ml（0～6.2×105 拷貝/ml）；與初始VZV-DNA載量比較，差異有統計學意義（Z=－3.920，P＜0.001）。
圖1
VZV相關ARN患眼房水VZV-DNA載量變化示意圖。五角星前、后分別示平臺期、對數減少期；圓圈示治療后1周；三角型示治療后3周。VZV：水痘-帶狀皰疹病毒；ARN：急性視網膜壞死綜合征
活動性視網膜壞死區域開始減少、消失（圖2）的平均時間分別為（8.4±2.6）d（4.0～14.0 d）和（29.5±15.2）d（14.0～70.0 d）。相關性分析發現，活動性視網膜壞死區域開始減少的平均時間與初始VZV-DNA載量（r＜0.001，P=1.000）或病程無相關性（r=－0.152，P=0.560）；消失的平均時間與初始VZV-DNA載量（r=0.009，P=0.975）、病程（r=0.098，P=0.729）、平臺期持續時間（r=－0.086，P=0.780）、VZV-DNA載量下降斜率（r=－0.288，P=0.340）均無相關性。
圖2
圖1同眼治療前后超廣角彩色眼底像。2A示初診時，廣泛活動性視網膜壞死病灶；2B示治療后1周，活動性視網膜壞死病灶開始消退（對應圖1中圓形符號時間點）；2C示治療后2周，活動性視網膜壞死病灶繼續消退；2D示治療后3周，活動性視網膜壞死病灶基本消失（對應圖1中三角符號時間點）
治療前、末次隨訪時，患眼logMAR BCVA分別為1.1±0.6、0.8±0.7；末次隨訪時BCVA較治療前稍有提升，但差異無統計學意義（Z=－1.429，P=0.153）。相關性分析結果顯示，末次隨訪時logMAR BCVA與初始VZV-DNA載量有相關性（r=0.467，P=0.033）。
24只眼中，出現RD者16只眼。發生眼部癥狀至RD發生的間隔時間為（7.5±5.6）周（2～24周）。16只眼中，行PPV聯合硅油填充治療14只眼；末次隨訪時，視網膜均平復。拒絕手術治療2只眼。
3 討論
ARN進展迅速，早期診斷和治療對于預防不良預后非常關鍵[12]。抗病毒治療開始后早期階段監測其療效具有重要意義，可以提示患眼對治療的反應及治療的有效性。VZV是ARN最常見的致病病原，VZV-DNA載量反映了疾病的嚴重程度[13]。而RT-qPCR的出現使得定量檢測病毒DNA載量成為可能。
VZV-DNA載量的定量檢測首先應用于人三叉神經節、外周血單核細胞及水痘囊泡液[14-15]。近期也有研究應用RT-qPCR定量檢測VZV眼部感染患者的VZV-DNA載量，包括ARN患者[7,13]。Bernheim等[11]首次描述了6例VZV相關ARN患者治療期間房水樣本中VZV-DNA載量的動力學變化。但上述研究均僅納入數個樣本，其結果需大樣本量研究進行驗證。
本研究納入VZV相關ARN 24只眼，采用RT-qPCR檢測其抗病毒治療后早期VZV-DNA載量變化。結果顯示，初始VZV-DNA載量為3.2×106～6.0×108拷貝/ml，與既往研究結果相符[7,11,13]。Calvo等[13]發現，超過5.0×106拷貝/ml的眼內液初始病毒DNA載量與較差的視力預后相關，這與本研究結果相符。本組患眼初始VZV-DNA載量與末次隨訪時logMAR BCVA具有相關性。
既往研究發現，一旦啟動抗病毒治療，患眼房水中病毒DNA載量變化特征基本遵循特征性的病毒清除動力學模式，即早期平臺期及其后的對數減少期[6,11]。本組患眼的VZV-DNA載量變化平臺期為（7.4±2.4）d。Bernheim等[11]觀察到的平臺期為（27.8±24.9）d，本研究較之更短。平臺期時間長短可能與病毒毒力、宿主免疫反應和抗病毒藥物等因素有關[16-17]。不同研究治療方案的差異可能解釋了平臺期時長的差異。本組患眼在疾病早期均接受了強化抗病毒治療方案，包括每周2次玻璃體腔注射更昔洛韋。不同研究中涉及的人種差異也是平臺期長短不同的可能解釋。本研究采用UWF技術觀察活動性視網膜壞死病灶變化，其開始出現消退的平均時間為（8.4±2.6）d，這與VZV-DNA載量變化的平臺期時長在一定程度上吻合。此結果表明，通過RT-qPCR測量的病毒DNA載量動力學與皰疹病毒感染的臨床過程密切相關，與既往研究結果相同[10,18]。
本研究結果顯示，VZV-DNA載量開始下降后，所有患眼的DNA載量變化曲線表現基本相似，下降的平均斜率為（－0.13±0.04） log/d，初始病毒載量減少50%的平均預期時間為（2.5±0.7）d，與Bernheim等[11]研究發現的平均斜率（－0.08±0.04）log/d、初始病毒載量減少50%的平均預期時間（3.0±0.7）d的結果相符。本研究相關性分析結果顯示，VZV-DNA載量下降的斜率與初始病毒載量之間無相關性。宿主免疫反應和致病病毒對抗病毒藥物敏感性的差異可解釋這一現象。UWF檢查發現，活動性壞死性視網膜病灶消退需要的平均時間為（29.5±15.2）d。治療開始前4周內，當UWF首次觀察到活動性壞死性視網膜病灶消失時，平均VZV-DNA載量為（7.9×105±1.3×106）拷貝/ml。此結果表明，活動性視網膜壞死病灶剛消失時，房水樣本中仍然可以檢測到大量VZV-DNA。但需要注意的是，由于RT-qPCR技術的限制，病毒DNA的檢出并不一定意味著病毒具有感染活性，因為DNA的擴增序列可能包含部分已被抗病毒藥物抑制的殘余病毒片段[19]。因此，具有感染活性的病毒載量實際上可能低于RT-qPCR檢測結果，對VZV-DNA載量的進一步連續檢測是有必要的。這是本研究的不足，我們僅檢測了抗病毒治療開始后前4周的VZV-DNA載量變化。有研究表明，在開始抗病毒治療后長達數月后仍可在眼內檢測到病毒DNA片段[8,11]。
VZV-DNA載量變化的檢測可以用于評估ARN的臨床轉歸，并作為確定治療方案的有用工具。既往推薦的ARN治療方案包括靜脈滴注阿昔洛韋誘導治療7～10 d，其后口服抗病毒藥物6～14周維持治療[2]。誘導治療的持續時間與DNA載量平臺期的平均持續時間以及活動性視網膜壞死病灶開始消退的時間基本一致。對于具有較長VZV-DNA載量平臺期的患眼，可能需要更長時間的誘導期治療或更換抗病毒藥物，這需要更大樣本量研究進行探索。
玻璃體腔注射抗病毒藥物（更昔洛韋或膦甲酸）已被用于ARN的輔助治療[20-23]，但其注射劑量和頻率尚未達成共識，需要持續治療時間在不同研究中也有不同結果[24-25]。本組患眼玻璃體腔注射抗病毒藥物治療時間最長4周，這與活動性視網膜壞死病灶消失的時間基本一致。抗病毒治療4周后，房水樣本中仍可檢測到部分VZV-DNA載量。這表明了長期抗病毒藥物維持治療的必要性。當眼內液病毒載量下降到何閾值后可以考慮停止玻璃體腔注射抗病毒藥物仍有待進一步研究，因為低病毒載量可能會持續數月。
本研究的局限性：（1）回顧性分析，基本資料來自對病歷和檢查資料的回顧；（2）納入分析的樣本量較小，無法進行部分復雜的統計分析，今后研究需要納入更多患者；（3）VZV- DNA載量檢測間隔時間為1周，可能偏長，無法獲得足夠的細節更細致描述病毒VZV-DNA載量的變化。本研究僅初步探索了抗病毒治療后早期VZV-DNA載量的變化，后續需進一步觀察VZV-DNA載量的長期變化。
