引用本文： 陳興玉, 石晶, 譚小波, 楊潔, 郝佳穎, 米若寧. 隱匿性近視兒童黃斑區視網膜厚度及相關因素的縱向臨床研究. 中華眼底病雜志, 2022, 38(6): 456-461. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220217-00093 復制
隱匿性近視（occult myopia）是一種新的、特殊類型近視，不屬于目前已知近視分類中的任何一種類型。其多從兒童時期開始出現，表現為視力及眼屈光處于兒童正常年齡段范圍內，但角膜曲率（CC）較平，眼軸長度（AL）較長。隱匿性近視是因其較平坦的角膜掩蓋了較長的眼軸所形成的一種軸性近視，視力及眼屈光與正常兒童比較無特殊變化，在兒童眼部篩查中較容易被忽視。因此對于兒童隱匿性近視的相關研究具有重要臨床意義。本研究對一組4～6歲兒童行角膜地形圖、光相干斷層掃描（OCT）檢查以及AL測量，對比觀察隱匿性近視兒童與正常兒童受檢眼AL、CC、屈光度、黃斑區視網膜厚度隨時間變化的情況，以期為隱匿性近視兒童的早期臨床診斷及治療提供理論依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性縱向對照研究。本研究經承德醫學院附屬醫院倫理委員會審批（批準號：第CYFYLL2022009號）。遵循《赫爾辛基宣言》和我國臨床試驗研究規范；所有受檢兒童監護人均簽署書面知情同意書。
2021年2月至2022年2月于承德醫學院附屬醫院眼科初次就診（初診）且未經過任何近視矯正治療的兒童60例120只眼納入本研究。其中，男性32例64只眼，女性28例56只眼；年齡4～6歲。
受檢兒童根據視力、屈光度、AL、CC情況分為隱匿性近視組、對照組，各組均為30例60只眼。隱匿性近視組30例60只眼中，男性17例34只眼，女性13例26只眼；年齡（5.10±0.40）歲。對照組30例60只眼中，男女性各15例30只眼；年齡（5.17±0.53）歲。兩組受檢兒童年齡（t=0.548）、性別構成比（χ2=0.268）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隱匿性近視組納入標準：（1）視力正常（兒童視力參考值下限：4～5歲：0.5；6歲：0.7[1]）；（2）眼壓10～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）等效球鏡度（SE）－0.50～＋0.50 DS，散瞳后眼屈光度在相應年齡范圍值之內（4～5歲：＋0.15～＋0.2 D；6～7歲：＋0.1～＋0.15 D[1]）；（4）CC＜正常年齡段兒童CC 1.0 D（兒童CC下限：4歲：42.3 D；5～6歲：42.95 D[2]）；（5）AL＞正常年齡段兒童AL[3]。對照組納入標準：（1）視力正常（兒童視力參考值下限：4～5歲：0.5；6歲：0.7[3]）；（2）眼壓10～21 mm Hg；（3）SE －0.50～＋0.50 D，散瞳后眼屈光度在相應年齡范圍值之內；（4）CC正常；（5）AL正常。所有受檢者排除標準：（1）早產史；（2）眼部結構異常及各種眼部疾病，包括屈光間質混濁以及視網膜、黃斑、脈絡膜等眼底疾病；（3）眼部外傷史及手術史；（4）顱腦外傷或病變，高血壓、糖尿病、腎病綜合征、甲亢等全身疾病史；（5）青光眼家族史；（6）無法配合檢查者；（7）未能定期復診者。
受檢兒童均行視力、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、眼底彩色照相、眼壓、角膜地形圖、頻域OCT檢查以及AL測量。采用Snellen視力表行視力檢查；阿托品眼用凝膠點眼，3次/d，連續3 d后行醫學驗光，屈光度數以SE表示，SE=球鏡＋1/2柱鏡；AL測量采用Master IOL進行；角膜地形圖檢查測量CC。
采用德國Herdelberg公司Spectralis OCT儀加強深部成像（EDI）技術測量受檢眼黃斑中心凹視網膜厚度。受檢眼自然瞳孔下按標準方法進行檢查。檢查由同一名檢查者完成，數據采集由另一名具有豐富臨床經驗的專科醫生操作完成。掃描范圍6 mm×6 mm，根據糖尿病視網膜病變治療研究的分區方法將黃斑中心6 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑為1 mm的中心凹區、1～3 mm的內環區、3～6 mm的外環區，在內外環分別由2條放射線將其分為上方、下方、鼻側、顳側，共9個區域。設備自帶軟件自動識別以黃斑中心凹為中心直徑6 mm×6 mm區域并測量不同區域視網膜厚度。
初診后3、6、9、12個月，采用初診相同設備和方法行相關檢查，觀察隱匿性近視組和對照組受檢眼之間不同時間AL、CC、SE、黃斑區視網膜厚度的差異。
采用SPSS26.0軟件行統計學分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差（
）表示，組間均數經Levene檢驗方差齊。隱匿性近視組與對照組SE、AL、CC以及黃斑區不同區域視網膜厚度比較采用重復測量方差分析。不同測量時間點組內存在差異的數據兩兩比較采用最小顯著差數法t檢驗；相同測量時間點組間存在差異的數據比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
初診及初診后不同時間，隱匿性近視組、對照組受檢眼SE、AL比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組受檢眼SE、AL隨時間變化而變化，差異均有統計學意義（P＜0.01）；CC隨時間變化無明顯改變，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
隨訪不同時間隱匿性近視組（n=60）與對照組（n=60）SE、AL、CC比較（
）
初診及初診后不同時間，隱匿性近視組、對照組受檢眼黃斑中心凹、外環下方和顳側視網膜厚度比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；黃斑內環各區域、外環上方和鼻側視網膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組受檢眼黃斑中心凹、外環下方和顳側視網膜厚度均隨時間變化而變化，差異均有統計學意義（P＜0.01）；內環各區域及外環上方和鼻側視網膜厚度隨時間變化無明顯改變，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
隨訪不同時間隱匿性近視組（n=60）與對照組（n=60）黃斑中心凹、內環、外環各區域視網膜厚度比較（μm，
）
對相同測量時間點組間存在差異的數據再進行獨立樣本t檢驗，結果顯示，隱匿性近視組與對照組比較，AL、CC：初診及初診后不同時間差異均有統計學意義（P＜0.01）；SE：初診時差異無統計學意義（P＞0.05），初診后3、6、9、12個月差異有統計學意義（P＜0.01）；黃斑中心凹、外環顳側視網膜厚度：初診和初診后3個月差異無統計學意義（P＞0.05），初診后6、9、12個月差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。
表3
相同測量時間隱匿性近視組（n=60）與對照組（n=60）SE、AL、CC以及黃斑中心凹、外環顳側視網膜厚度統計學分析結果
3 討論
本研究結果顯示，隱匿性近視組兒童初診時眼軸較對照組兒童長約1.5 mm，應向近視的方向發展約4.50 D，但由于CC較對照組兒童低約3.0 D，較平的CC代償了這一部分近視屈光度數，導致光線匯聚在視網膜上，所以其視力及眼屈光表現同正常兒童無異。既往研究發現，兒童6～9歲平均眼軸增長約為（0.210±0.009）mm/年[4]。Li等[5]研究也發現相似結果，6～8歲兒童AL 1、2、3年變化分別為（0.27±0.28）、（0.52± 0.40）、（0.89±0.51）mm。本研究中隱匿性近視兒童隨初診后時間延長，AL增加約0.46 mm/年，較對照組兒童速率變化快，而CC幾乎沒有變化。Wang等[6]認為CC半徑在兒童4歲后保持穩定。其原因可能是由于隱匿性近視兒童CC已缺乏眼軸繼續增長所需的代償功能，導致光線匯聚于視網膜前方，造成屈光度的迅速增加。本研究中隱匿性近視組、對照組兒童SE分別增加了約－1.20、－0.50 D/年。既往研究發現，6～9歲兒童中，所有近視眼與正視眼比較，新近視的近視偏移增加0.50 D/年或更多，而同齡正視眼變化較小[7]。本研究納入觀察的兒童年齡為4～6歲，眼軸正處于快速生長發育階段，因此受檢眼SE增加速度則更為明顯。
隱匿性近視是一種特殊類型的軸性近視，眼軸是近視患者黃斑區視網膜厚度變化的主要預測因素[8]，早期對視網膜厚度的監測必不可少。本研究結果顯示，初診時，隱匿性近視組、對照組受檢眼黃斑中心凹視網膜厚度均最薄，內環鼻側及上方最厚，前者黃斑中心凹、內環上方和鼻側、顳側以及外環上方和顳側等區域均薄于后者。結果與Kim等[9]研究結論大體一致，高度近視眼的神經節細胞層和內叢狀層的外環區、除內核層的黃斑中心凹下的所有區域、外叢狀層的大部分區域（內環上方、下方以及外環上方、顳側、鼻側）和外核層大部分區域（中心凹下、內環顳側和鼻側以及外環顳側和下方）均較正常眼變薄。韓雅軍等[10]認為隱匿性高度近視兒童黃斑中心凹、外環下方和顳側視網膜厚度較低度近視兒童薄，與本研究結果基本一致。既往研究發現，高度近視兒童黃斑區視網膜厚度均呈現出不均勻變薄情況，考慮其原因在于高度近視兒童視網膜血管密度的降低。有研究發現，與正視或低度近視比較，高度近視眼視網膜厚度變薄，毛細血管叢血流密度與近視眼AL呈負相關，隨AL增加以及視網膜神經纖維層厚度減少，黃斑區淺層和深層視網膜血流密度降低[11-14]。因此，隱匿性近視兒童AL增長的同時也伴隨視網膜厚度的不均勻變薄，且變薄速度較正常兒童快。
本研究結果顯示，隱匿性近視、對照組兒童隨初診后時間延長，其黃斑中心凹、外環下方和顳側視網膜厚度均逐漸變薄，但前者較后者變薄迅速更快。Tian等[15]對一組初中1年級學生隨訪觀察1年后發現，其黃斑中心凹、鼻側、顳側視網膜厚度均呈現不同程度下降趨勢，這與本研究中心凹下、外環顳側視網膜厚度下降的結果相一致，但本研究中受檢者視網膜厚度下降趨勢較快，其原因可能與兒童眼軸發育較為迅速，眼軸增長較為明顯有關。但另有研究結果與本研究結果不同。Xu等[16]對7～12歲兒童進行2年隨訪發現，總體視網膜厚度從基線時的（251.12± 15.91）μm增加至（253.47±15.74）μm；Jin等[17]對118名7～12歲的兒童進行1年的縱向研究發現，黃斑中心凹、內環上方和鼻側、下方、顳側以及外環上方、鼻側、下方、顳側視網膜厚度平均變化分別為（－3±26）、（2±20）、（5±18）、（11±22）、（9±19）、（6±21）、（4±16）、（－7±17）、（3±16）μm。與本研究結果不同的原因與其樣本大小以及年齡段不同有關。有研究發現，視網膜發育及其與近視轉變的關系從兒童期到青少年期有所不同，與近視相關的視網膜變薄可能是由于兒童期中心凹視網膜厚度增加較少所致，9歲以下的兒童可能處于未來與近視相關的視網膜變薄的關鍵年齡[18]。本研究隱匿性近視組受檢者遠視儲備較少、AL增加較快，初診后1年即變為顯性近視，視網膜厚度也發生相應變化，并且均較對照組受檢者更迅速。目前研究認為高度近視將發生不可逆的眼底病變[19-20]。因此，臨床需要更加關注隱匿性近視兒童的眼部變化情況。
本研究結果表明，隱匿性近視作為一種特殊類型的近視，其眼軸增長、黃斑區視網膜厚度變薄、SE增長速率均大于正常兒童，臨床醫生在診療過程中應積極關注到此類兒童，通過對于這些相關因素的觀察適時進行干預，填補此類兒童在近視防控方面的空缺。
隱匿性近視（occult myopia）是一種新的、特殊類型近視，不屬于目前已知近視分類中的任何一種類型。其多從兒童時期開始出現，表現為視力及眼屈光處于兒童正常年齡段范圍內，但角膜曲率（CC）較平，眼軸長度（AL）較長。隱匿性近視是因其較平坦的角膜掩蓋了較長的眼軸所形成的一種軸性近視，視力及眼屈光與正常兒童比較無特殊變化，在兒童眼部篩查中較容易被忽視。因此對于兒童隱匿性近視的相關研究具有重要臨床意義。本研究對一組4～6歲兒童行角膜地形圖、光相干斷層掃描（OCT）檢查以及AL測量，對比觀察隱匿性近視兒童與正常兒童受檢眼AL、CC、屈光度、黃斑區視網膜厚度隨時間變化的情況，以期為隱匿性近視兒童的早期臨床診斷及治療提供理論依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性縱向對照研究。本研究經承德醫學院附屬醫院倫理委員會審批（批準號：第CYFYLL2022009號）。遵循《赫爾辛基宣言》和我國臨床試驗研究規范；所有受檢兒童監護人均簽署書面知情同意書。
2021年2月至2022年2月于承德醫學院附屬醫院眼科初次就診（初診）且未經過任何近視矯正治療的兒童60例120只眼納入本研究。其中，男性32例64只眼，女性28例56只眼；年齡4～6歲。
受檢兒童根據視力、屈光度、AL、CC情況分為隱匿性近視組、對照組，各組均為30例60只眼。隱匿性近視組30例60只眼中，男性17例34只眼，女性13例26只眼；年齡（5.10±0.40）歲。對照組30例60只眼中，男女性各15例30只眼；年齡（5.17±0.53）歲。兩組受檢兒童年齡（t=0.548）、性別構成比（χ2=0.268）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隱匿性近視組納入標準：（1）視力正常（兒童視力參考值下限：4～5歲：0.5；6歲：0.7[1]）；（2）眼壓10～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）等效球鏡度（SE）－0.50～＋0.50 DS，散瞳后眼屈光度在相應年齡范圍值之內（4～5歲：＋0.15～＋0.2 D；6～7歲：＋0.1～＋0.15 D[1]）；（4）CC＜正常年齡段兒童CC 1.0 D（兒童CC下限：4歲：42.3 D；5～6歲：42.95 D[2]）；（5）AL＞正常年齡段兒童AL[3]。對照組納入標準：（1）視力正常（兒童視力參考值下限：4～5歲：0.5；6歲：0.7[3]）；（2）眼壓10～21 mm Hg；（3）SE －0.50～＋0.50 D，散瞳后眼屈光度在相應年齡范圍值之內；（4）CC正常；（5）AL正常。所有受檢者排除標準：（1）早產史；（2）眼部結構異常及各種眼部疾病，包括屈光間質混濁以及視網膜、黃斑、脈絡膜等眼底疾病；（3）眼部外傷史及手術史；（4）顱腦外傷或病變，高血壓、糖尿病、腎病綜合征、甲亢等全身疾病史；（5）青光眼家族史；（6）無法配合檢查者；（7）未能定期復診者。
受檢兒童均行視力、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、眼底彩色照相、眼壓、角膜地形圖、頻域OCT檢查以及AL測量。采用Snellen視力表行視力檢查；阿托品眼用凝膠點眼，3次/d，連續3 d后行醫學驗光，屈光度數以SE表示，SE=球鏡＋1/2柱鏡；AL測量采用Master IOL進行；角膜地形圖檢查測量CC。
采用德國Herdelberg公司Spectralis OCT儀加強深部成像（EDI）技術測量受檢眼黃斑中心凹視網膜厚度。受檢眼自然瞳孔下按標準方法進行檢查。檢查由同一名檢查者完成，數據采集由另一名具有豐富臨床經驗的專科醫生操作完成。掃描范圍6 mm×6 mm，根據糖尿病視網膜病變治療研究的分區方法將黃斑中心6 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑為1 mm的中心凹區、1～3 mm的內環區、3～6 mm的外環區，在內外環分別由2條放射線將其分為上方、下方、鼻側、顳側，共9個區域。設備自帶軟件自動識別以黃斑中心凹為中心直徑6 mm×6 mm區域并測量不同區域視網膜厚度。
初診后3、6、9、12個月，采用初診相同設備和方法行相關檢查，觀察隱匿性近視組和對照組受檢眼之間不同時間AL、CC、SE、黃斑區視網膜厚度的差異。
采用SPSS26.0軟件行統計學分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差（）表示，組間均數經Levene檢驗方差齊。隱匿性近視組與對照組SE、AL、CC以及黃斑區不同區域視網膜厚度比較采用重復測量方差分析。不同測量時間點組內存在差異的數據兩兩比較采用最小顯著差數法t檢驗；相同測量時間點組間存在差異的數據比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
初診及初診后不同時間，隱匿性近視組、對照組受檢眼SE、AL比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組受檢眼SE、AL隨時間變化而變化，差異均有統計學意義（P＜0.01）；CC隨時間變化無明顯改變，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
隨訪不同時間隱匿性近視組（n=60）與對照組（n=60）SE、AL、CC比較（）
初診及初診后不同時間，隱匿性近視組、對照組受檢眼黃斑中心凹、外環下方和顳側視網膜厚度比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；黃斑內環各區域、外環上方和鼻側視網膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組受檢眼黃斑中心凹、外環下方和顳側視網膜厚度均隨時間變化而變化，差異均有統計學意義（P＜0.01）；內環各區域及外環上方和鼻側視網膜厚度隨時間變化無明顯改變，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
隨訪不同時間隱匿性近視組（n=60）與對照組（n=60）黃斑中心凹、內環、外環各區域視網膜厚度比較（μm，）
對相同測量時間點組間存在差異的數據再進行獨立樣本t檢驗，結果顯示，隱匿性近視組與對照組比較，AL、CC：初診及初診后不同時間差異均有統計學意義（P＜0.01）；SE：初診時差異無統計學意義（P＞0.05），初診后3、6、9、12個月差異有統計學意義（P＜0.01）；黃斑中心凹、外環顳側視網膜厚度：初診和初診后3個月差異無統計學意義（P＞0.05），初診后6、9、12個月差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。
表3
相同測量時間隱匿性近視組（n=60）與對照組（n=60）SE、AL、CC以及黃斑中心凹、外環顳側視網膜厚度統計學分析結果
3 討論
本研究結果顯示，隱匿性近視組兒童初診時眼軸較對照組兒童長約1.5 mm，應向近視的方向發展約4.50 D，但由于CC較對照組兒童低約3.0 D，較平的CC代償了這一部分近視屈光度數，導致光線匯聚在視網膜上，所以其視力及眼屈光表現同正常兒童無異。既往研究發現，兒童6～9歲平均眼軸增長約為（0.210±0.009）mm/年[4]。Li等[5]研究也發現相似結果，6～8歲兒童AL 1、2、3年變化分別為（0.27±0.28）、（0.52± 0.40）、（0.89±0.51）mm。本研究中隱匿性近視兒童隨初診后時間延長，AL增加約0.46 mm/年，較對照組兒童速率變化快，而CC幾乎沒有變化。Wang等[6]認為CC半徑在兒童4歲后保持穩定。其原因可能是由于隱匿性近視兒童CC已缺乏眼軸繼續增長所需的代償功能，導致光線匯聚于視網膜前方，造成屈光度的迅速增加。本研究中隱匿性近視組、對照組兒童SE分別增加了約－1.20、－0.50 D/年。既往研究發現，6～9歲兒童中，所有近視眼與正視眼比較，新近視的近視偏移增加0.50 D/年或更多，而同齡正視眼變化較小[7]。本研究納入觀察的兒童年齡為4～6歲，眼軸正處于快速生長發育階段，因此受檢眼SE增加速度則更為明顯。
隱匿性近視是一種特殊類型的軸性近視，眼軸是近視患者黃斑區視網膜厚度變化的主要預測因素[8]，早期對視網膜厚度的監測必不可少。本研究結果顯示，初診時，隱匿性近視組、對照組受檢眼黃斑中心凹視網膜厚度均最薄，內環鼻側及上方最厚，前者黃斑中心凹、內環上方和鼻側、顳側以及外環上方和顳側等區域均薄于后者。結果與Kim等[9]研究結論大體一致，高度近視眼的神經節細胞層和內叢狀層的外環區、除內核層的黃斑中心凹下的所有區域、外叢狀層的大部分區域（內環上方、下方以及外環上方、顳側、鼻側）和外核層大部分區域（中心凹下、內環顳側和鼻側以及外環顳側和下方）均較正常眼變薄。韓雅軍等[10]認為隱匿性高度近視兒童黃斑中心凹、外環下方和顳側視網膜厚度較低度近視兒童薄，與本研究結果基本一致。既往研究發現，高度近視兒童黃斑區視網膜厚度均呈現出不均勻變薄情況，考慮其原因在于高度近視兒童視網膜血管密度的降低。有研究發現，與正視或低度近視比較，高度近視眼視網膜厚度變薄，毛細血管叢血流密度與近視眼AL呈負相關，隨AL增加以及視網膜神經纖維層厚度減少，黃斑區淺層和深層視網膜血流密度降低[11-14]。因此，隱匿性近視兒童AL增長的同時也伴隨視網膜厚度的不均勻變薄，且變薄速度較正常兒童快。
本研究結果顯示，隱匿性近視、對照組兒童隨初診后時間延長，其黃斑中心凹、外環下方和顳側視網膜厚度均逐漸變薄，但前者較后者變薄迅速更快。Tian等[15]對一組初中1年級學生隨訪觀察1年后發現，其黃斑中心凹、鼻側、顳側視網膜厚度均呈現不同程度下降趨勢，這與本研究中心凹下、外環顳側視網膜厚度下降的結果相一致，但本研究中受檢者視網膜厚度下降趨勢較快，其原因可能與兒童眼軸發育較為迅速，眼軸增長較為明顯有關。但另有研究結果與本研究結果不同。Xu等[16]對7～12歲兒童進行2年隨訪發現，總體視網膜厚度從基線時的（251.12± 15.91）μm增加至（253.47±15.74）μm；Jin等[17]對118名7～12歲的兒童進行1年的縱向研究發現，黃斑中心凹、內環上方和鼻側、下方、顳側以及外環上方、鼻側、下方、顳側視網膜厚度平均變化分別為（－3±26）、（2±20）、（5±18）、（11±22）、（9±19）、（6±21）、（4±16）、（－7±17）、（3±16）μm。與本研究結果不同的原因與其樣本大小以及年齡段不同有關。有研究發現，視網膜發育及其與近視轉變的關系從兒童期到青少年期有所不同，與近視相關的視網膜變薄可能是由于兒童期中心凹視網膜厚度增加較少所致，9歲以下的兒童可能處于未來與近視相關的視網膜變薄的關鍵年齡[18]。本研究隱匿性近視組受檢者遠視儲備較少、AL增加較快，初診后1年即變為顯性近視，視網膜厚度也發生相應變化，并且均較對照組受檢者更迅速。目前研究認為高度近視將發生不可逆的眼底病變[19-20]。因此，臨床需要更加關注隱匿性近視兒童的眼部變化情況。
本研究結果表明，隱匿性近視作為一種特殊類型的近視，其眼軸增長、黃斑區視網膜厚度變薄、SE增長速率均大于正常兒童，臨床醫生在診療過程中應積極關注到此類兒童，通過對于這些相關因素的觀察適時進行干預，填補此類兒童在近視防控方面的空缺。
