引用本文： 魏朵, 趙晨, 金恩忠, 石璇, 趙明威. 急性白血病視神經浸潤合并雙眼視網膜動靜脈阻塞1例. 中華眼底病雜志, 2023, 39(1): 62-63. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220127-00050 復制
患者男，64歲。因右眼視力下降2個月于2021年7月就診于北京大學人民醫院眼科。急性髓系白血病（AML）M4病史1年，行誘導化學藥物治療（以下簡稱為化療）至臨床癥狀緩解；高血壓病史20年，血壓控制良好。眼部檢查：右眼、左眼矯正視力分別為0.05、1.2。右眼、左眼眼壓分別為14、15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼相對傳入性瞳孔障礙陽性。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，右眼視盤水腫、邊界不清，周邊少量出血點，靜脈輕度紆曲擴張（圖1A）。熒光素眼底血管造影檢查，右眼視盤強熒光（圖1B）。光相干斷層掃描檢查，右眼黃斑區神經上皮脫離，少量視網膜下液（圖1C）。動態視野檢查，右眼嚴重視野缺損（圖1D）。視網膜電圖檢查，右眼P100波振幅降低，潛伏期延長（圖1E）。左眼上述檢查均未見異常。頭顱核磁共振成像（MRI）檢查，雙側基底節區、半卵圓中心多發腔隙灶。眼眶MRI檢查，視神經未見異常。初步診斷：右眼白血病視神經浸潤？
圖1
急性白血病視神經浸潤合并雙眼視網膜動靜脈阻塞患者初診時右眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，視盤水腫、邊界不清，周邊少量出血點，靜脈輕度紆曲擴張；1B示熒光素眼底血管造影像，視盤強熒光；1C示光相干斷層掃描像，黃斑區神經上皮脫離；1D示動態視野像，重度視野缺損；1E示視網膜電圖檢查像，P100波振幅降低，潛伏期延長
患者于我院血液科完善腰椎穿刺檢查，未明確復發，但行預防性鞘內化療1次。4 d后，患者雙眼視力明顯下降。眼部檢查：右眼視力無光感，左眼視力0.6。雙眼眼壓14 mm Hg。右眼對光反射消失，左眼對光反射遲鈍。眼底檢查，右眼視盤水腫加重，出血增多，后極部視網膜水腫蒼白，可見“櫻桃紅斑”；左眼視盤水腫、靜脈輕度紆曲擴張（圖2A，2B）。給予再次腰椎穿刺檢查，腦脊液見幼稚細胞，結合影像檢查明確中樞神經系統（CNS）復發。診斷：（1）雙眼白血病視神經浸潤；（2）右眼視網膜動靜脈阻塞。繼續全身及鞘內化療。1周后復查，雙眼視力均無光感。眼底檢查，雙眼視盤水腫，周圍大量滲出及出血，靜脈紆曲擴張，視網膜水腫蒼白，黃斑區“櫻桃紅斑”（圖2C，2D）。修正診斷：雙眼白血病視神經浸潤合并視網膜動靜脈阻塞。給予化療及12次全中樞放射治療（以下簡稱為放療）后，視力無好轉。初診后3個月，患者因“新生血管性青光眼”行雙眼睫狀體激光光凝治療。治療后眼壓控制正常，雙眼視力仍無光感。
圖2
急性白血病視神經浸潤合并雙眼視網膜動靜脈阻塞患者初診3周后和初診1個月后眼部復查像。2A、2B分別示初診3周后右眼、左眼彩色眼底像，右眼視盤水腫加重，出血增多，后極部視網膜水腫蒼白，可見“櫻桃紅斑”；左眼視盤水腫、靜脈輕度紆曲擴張。2C、2D分別示初診1個月后右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視盤水腫，周圍大量滲出及出血，靜脈紆曲擴張，視網膜水腫蒼白，黃斑區“櫻桃紅斑”
討論 AML是造血系統的髓系原始細胞克隆性惡性增生性疾病，兒童AML患者的CNS轉移發病率約為6%～29%，急性白血病較慢性白血病多見，其中急性淋巴細胞白血病較AML多見。視神經浸潤相對罕見，但由于在白血病治療過程中，視神經被認為是“藥物避難所”，化療藥物無法到達病變部位，有時視神經浸潤可作為CNS白血病的首發，甚至是唯一臨床表現[1-3]。
白血病視神經浸潤早期對視力的損傷較小，甚至僅有一過性視物模糊，明顯的視力下降常發生于篩板后視神經的浸潤，或出現其他并發癥。眼部表現為視盤水腫、邊界不清，無明顯特異性，故早期診斷困難，特別在血液及影像學檢查不能明確前，診斷更具挑戰性。此時除了相對灰白水腫的視盤外，還要注意觀察視盤周圍的血管，常有靜脈紆曲擴張、點狀視網膜出血。如疾病進展迅速，合并視網膜中央動靜脈阻塞，則要高度懷疑為惡性病變，主要原因推測是異常增生的細胞導致血液粘滯度增加形成血栓，以及腫瘤細胞的直接浸潤導致機械性壓迫引起[4]。本例患者也具有此特點，首診時雖有視盤水腫，但影像及血液學檢查均不能明確復發。隨后病情迅速進展至雙眼，且出現了視網膜動靜脈阻塞，診斷為雙眼視神經浸潤，此時腦脊液檢查也明確CNS白血病復發。這提示，當出現上述體征但無明確血液學及影像學證據且高度懷疑視神經浸潤時，需多學科密切合作，強調白血病CNS復發的可能性，可行預防性鞘內注藥及局部放療，必要時行視神經活檢，以早期治療，挽救視力[5]。De La Porte等[6]報道了一例急性白血病患者出現雙眼視神經浸潤、左眼合并視網膜動靜脈阻塞，通過視神經活檢明確診斷，及時治療后右眼視功能部分恢復。
視神經浸潤的治療方法主要包括顱腦放療、鞘內化療以及糖皮質激素沖擊治療，一旦明確診斷，治療應立即進行。Nikaido等[7]報道，在白血病視神經浸潤的患者中，存在一個位于病變視神經與CNS間的屏障，這個屏障阻礙腦脊液的流動，導致化療藥物無法到達病變部位視神經。此外，由于視神經對于放療的敏感性低于腫瘤細胞，故放療能更有效地殺滅腫瘤細胞，同時保留一定的視功能[8]。糖皮質激素沖擊治療一般不作為首選方案，因為糖皮質激素的頻繁使用不僅會掩蓋惡性血液系統疾病的臨床表現，還有可能改變病理結果、增加假陰性率，從而延誤診斷[9]。
本例患者為AML完全緩解期，視神經浸潤作為CNS復發的首發表現，且雙眼先后發病，國內尚未見報道。本例患者的診治過程提示，白血病視神經浸潤可作為CNS復發的首發、甚至是唯一表現，如合并視網膜動靜脈阻塞，則高度懷疑為惡性病變，早期診斷和及時治療對于挽救患者視力甚至生命至關重要。
患者男，64歲。因右眼視力下降2個月于2021年7月就診于北京大學人民醫院眼科。急性髓系白血病（AML）M4病史1年，行誘導化學藥物治療（以下簡稱為化療）至臨床癥狀緩解；高血壓病史20年，血壓控制良好。眼部檢查：右眼、左眼矯正視力分別為0.05、1.2。右眼、左眼眼壓分別為14、15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼相對傳入性瞳孔障礙陽性。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，右眼視盤水腫、邊界不清，周邊少量出血點，靜脈輕度紆曲擴張（圖1A）。熒光素眼底血管造影檢查，右眼視盤強熒光（圖1B）。光相干斷層掃描檢查，右眼黃斑區神經上皮脫離，少量視網膜下液（圖1C）。動態視野檢查，右眼嚴重視野缺損（圖1D）。視網膜電圖檢查，右眼P100波振幅降低，潛伏期延長（圖1E）。左眼上述檢查均未見異常。頭顱核磁共振成像（MRI）檢查，雙側基底節區、半卵圓中心多發腔隙灶。眼眶MRI檢查，視神經未見異常。初步診斷：右眼白血病視神經浸潤？
圖1
急性白血病視神經浸潤合并雙眼視網膜動靜脈阻塞患者初診時右眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，視盤水腫、邊界不清，周邊少量出血點，靜脈輕度紆曲擴張；1B示熒光素眼底血管造影像，視盤強熒光；1C示光相干斷層掃描像，黃斑區神經上皮脫離；1D示動態視野像，重度視野缺損；1E示視網膜電圖檢查像，P100波振幅降低，潛伏期延長
患者于我院血液科完善腰椎穿刺檢查，未明確復發，但行預防性鞘內化療1次。4 d后，患者雙眼視力明顯下降。眼部檢查：右眼視力無光感，左眼視力0.6。雙眼眼壓14 mm Hg。右眼對光反射消失，左眼對光反射遲鈍。眼底檢查，右眼視盤水腫加重，出血增多，后極部視網膜水腫蒼白，可見“櫻桃紅斑”；左眼視盤水腫、靜脈輕度紆曲擴張（圖2A，2B）。給予再次腰椎穿刺檢查，腦脊液見幼稚細胞，結合影像檢查明確中樞神經系統（CNS）復發。診斷：（1）雙眼白血病視神經浸潤；（2）右眼視網膜動靜脈阻塞。繼續全身及鞘內化療。1周后復查，雙眼視力均無光感。眼底檢查，雙眼視盤水腫，周圍大量滲出及出血，靜脈紆曲擴張，視網膜水腫蒼白，黃斑區“櫻桃紅斑”（圖2C，2D）。修正診斷：雙眼白血病視神經浸潤合并視網膜動靜脈阻塞。給予化療及12次全中樞放射治療（以下簡稱為放療）后，視力無好轉。初診后3個月，患者因“新生血管性青光眼”行雙眼睫狀體激光光凝治療。治療后眼壓控制正常，雙眼視力仍無光感。
圖2
急性白血病視神經浸潤合并雙眼視網膜動靜脈阻塞患者初診3周后和初診1個月后眼部復查像。2A、2B分別示初診3周后右眼、左眼彩色眼底像，右眼視盤水腫加重，出血增多，后極部視網膜水腫蒼白，可見“櫻桃紅斑”；左眼視盤水腫、靜脈輕度紆曲擴張。2C、2D分別示初診1個月后右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視盤水腫，周圍大量滲出及出血，靜脈紆曲擴張，視網膜水腫蒼白，黃斑區“櫻桃紅斑”
討論 AML是造血系統的髓系原始細胞克隆性惡性增生性疾病，兒童AML患者的CNS轉移發病率約為6%～29%，急性白血病較慢性白血病多見，其中急性淋巴細胞白血病較AML多見。視神經浸潤相對罕見，但由于在白血病治療過程中，視神經被認為是“藥物避難所”，化療藥物無法到達病變部位，有時視神經浸潤可作為CNS白血病的首發，甚至是唯一臨床表現[1-3]。
白血病視神經浸潤早期對視力的損傷較小，甚至僅有一過性視物模糊，明顯的視力下降常發生于篩板后視神經的浸潤，或出現其他并發癥。眼部表現為視盤水腫、邊界不清，無明顯特異性，故早期診斷困難，特別在血液及影像學檢查不能明確前，診斷更具挑戰性。此時除了相對灰白水腫的視盤外，還要注意觀察視盤周圍的血管，常有靜脈紆曲擴張、點狀視網膜出血。如疾病進展迅速，合并視網膜中央動靜脈阻塞，則要高度懷疑為惡性病變，主要原因推測是異常增生的細胞導致血液粘滯度增加形成血栓，以及腫瘤細胞的直接浸潤導致機械性壓迫引起[4]。本例患者也具有此特點，首診時雖有視盤水腫，但影像及血液學檢查均不能明確復發。隨后病情迅速進展至雙眼，且出現了視網膜動靜脈阻塞，診斷為雙眼視神經浸潤，此時腦脊液檢查也明確CNS白血病復發。這提示，當出現上述體征但無明確血液學及影像學證據且高度懷疑視神經浸潤時，需多學科密切合作，強調白血病CNS復發的可能性，可行預防性鞘內注藥及局部放療，必要時行視神經活檢，以早期治療，挽救視力[5]。De La Porte等[6]報道了一例急性白血病患者出現雙眼視神經浸潤、左眼合并視網膜動靜脈阻塞，通過視神經活檢明確診斷，及時治療后右眼視功能部分恢復。
視神經浸潤的治療方法主要包括顱腦放療、鞘內化療以及糖皮質激素沖擊治療，一旦明確診斷，治療應立即進行。Nikaido等[7]報道，在白血病視神經浸潤的患者中，存在一個位于病變視神經與CNS間的屏障，這個屏障阻礙腦脊液的流動，導致化療藥物無法到達病變部位視神經。此外，由于視神經對于放療的敏感性低于腫瘤細胞，故放療能更有效地殺滅腫瘤細胞，同時保留一定的視功能[8]。糖皮質激素沖擊治療一般不作為首選方案，因為糖皮質激素的頻繁使用不僅會掩蓋惡性血液系統疾病的臨床表現，還有可能改變病理結果、增加假陰性率，從而延誤診斷[9]。
本例患者為AML完全緩解期，視神經浸潤作為CNS復發的首發表現，且雙眼先后發病，國內尚未見報道。本例患者的診治過程提示，白血病視神經浸潤可作為CNS復發的首發、甚至是唯一表現，如合并視網膜動靜脈阻塞，則高度懷疑為惡性病變，早期診斷和及時治療對于挽救患者視力甚至生命至關重要。
