患者男，25歲。因自幼視力不佳于云南大學附屬醫院眼科就診。幼時曾于外院診斷為“雙眼黃斑病變”。既往史、家庭史無特殊，無全身其他系統疾病。眼部檢查：雙眼最佳矯正視力0.02。外眼、眼前節檢查未見明顯異常。超廣角眼底檢查，雙眼后極部及視盤周圍散在類圓形斑狀黃白色病灶，視盤邊界不規則（圖1A）。超廣角自身熒光（AF）檢查，雙眼后極部及下方視網膜散在圓形斑狀強AF，部分強AF圍繞視盤周圍，視盤見多個圓形強AF病灶，雙眼對稱，病灶數量較眼底像顯示更多更清晰，并伴有視網膜色素上皮（ RPE）損傷所致的斑駁強AF（圖1B）。眼底彩色照相檢查，雙眼視盤處圓形病灶較光滑透明，似“魚卵樣”，后極部黃斑附近黃白色圓形病灶顏色更黃（圖1C）。眼底55° AF檢查，視盤及后極部圓形病灶均呈強AF（圖1D）。頻域光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼黃白色病灶處橢圓體帶增厚，下方類半圓形強反射物質沉積（圖1E）；后極部黃斑區視網膜內可見“橋樣”連接的暗反射，黃斑中心凹處神經上皮淺脫離（圖1F）；視盤多個空腔樣弱反射間隙，邊緣呈強反射的“帽狀”強反射（cap sign）（圖1G）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼視盤盤緣可見與AF檢查中視盤圓形強AF病灶對應的圓形強熒光，邊界尚清，隨造影時間延長無明顯熒光素滲漏；后極部散在斑駁狀透見熒光，眼底黃白色病灶呈圓斑狀弱熒光遮蔽（圖2）。臨床診斷：（1）雙眼卵黃樣黃斑營養不良（BEST病卵黃破裂期）；（2）雙眼視盤玻璃疣。

圖1 雙眼多灶性卵黃樣黃斑營養不良合并視盤玻璃疣患者右眼眼部檢查像。1A示超廣角彩色眼底像，視盤處可見黃白色圓形結節（白箭），后極部散在黃白色類圓形斑狀病灶，分布于黃斑附近、視盤上方和下方等部位（黑箭）。1B示超廣角自身熒光（AF）像，視盤多個圓形強AF病灶（白箭）；后極部及下方視網膜散在圓形斑狀強AF（黑箭），伴有視網膜色素上皮損傷所致的斑駁強AF。1C示彩色眼底像，視盤處圓形病灶呈透明狀，似“魚卵樣”（白箭）；后極部黃斑附近黃白色圓形病灶體積較小，顏色較黃（黑箭）。1D示眼底55° AF像，視盤處多發的大小不等的強AF圓形病灶，分布于視盤表面，數量及邊界顯示清晰（白箭）；后極部散在圓形強AF病灶，大小較均勻（紅箭）。1E示右眼黃斑上血管弓處光相干斷層掃描（OCT）像，橢圓體帶明顯增厚（紅箭），橢圓體帶下方多個類圓形強反射物質沉積（白箭）。1F示右眼黃斑中心OCT像，黃斑區視網膜內見“橋樣”連接的弱反射區（紅箭），黃斑中心凹處神經上皮淺脫離（白箭）。1G示右眼視盤OCT像，視盤內可見多個空腔樣弱反射間隙（白箭），邊緣呈線狀強反射（紅箭）

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圖2 雙眼多灶性卵黃樣黃斑營養不良合并視盤玻璃疣患者右眼熒光素眼底血管造影像。2A、2B分別示1 min 48 s、8 min 16 s，后極部可見多個圓形弱熒光遮蔽（白箭），視盤盤緣處見圓形強熒光（紅箭），隨造影時間延長無明顯熒光素滲漏，后極部視網膜見斑駁狀透見熒光

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對患者進行全外顯子測序，對測序后的原始數據進行生物信息學分析，結果顯示其BEST1基因上存在c.233dupT（p.S79Fs*153）和c.764G>A（p.R255Q）兩個突變，c.233dupT（p.S79Fs*153）突變位點為移碼突變，在正常人群數據庫中為低頻變異，生物信息學蛋白功能預測軟件SIFT預測該突變為未知突變；c.764G>A（p.R255Q）突變位點為錯義突變，在正常人群數據庫中的頻率為低頻變異，生物信息學蛋白功能預測軟件SIFT預測該突變為有害突變。最終診斷：（1）雙眼多灶性Best病（卵黃破裂期）；（2）雙眼視盤玻璃疣。

討論 Best病是一種遺傳性疾病，該病大多數為常染色體顯性遺傳，基因缺陷與BEST1基因突變有關^[1]。Best病的特征是脂褐素引起的黃色物質沉積在RPE和（或）黃斑下間隙，因此卵黃樣物質在OCT上表現為位于RPE之上的多發卵圓形結節，在眼底AF中顯示為強AF，而在FFA中顯示為弱熒光遮蔽。由于RPE功能障礙，本病可繼發引起視網膜下及視網膜內積液存留，進而可導致視網膜內劈裂樣改變^[2]。本例患者影像學檢查結果均符合Best病診斷，同時基因檢測也證實BEST1基因雜合突變致病。而視盤玻璃疣是一種單眼或雙眼發病的先天性視神經異常，在彩色眼底像中呈現半透明的圓形結節樣外觀；組織學上，視盤玻璃疣包含了許多鈣化結晶的沉積物^[2]，因此在眼底AF檢查中呈強AF表現；OCT由于病變較為致密，掃描光線無法進入玻璃疣內部而呈空腔樣結構，而表面則表現為強信號的邊緣，目前將其定義為“帽狀”強反射^[3]。本例患者的視盤病變從影像特征而言，符合典型的視盤玻璃疣。

Best病合并視盤玻璃疣較為罕見，目前僅有數例報道，其中存在家族發病的報道^[4-5]。但二者同時發病可能并非巧合，還是存在一定發病機制的交叉性。首先，Best病的突變基因BEST1編碼Bestrophin蛋白，Bestrophin蛋白是位于RPE上的Ca²⁺敏感氯離子通道蛋白，從而引發RPE異常導致卵黃樣物質的沉積^[6]。但BEST1基因除了與Best病相關外，還與一大類眼部疾病的發病密切相關，其中BEST1基因的表型變異與視神經的發育不良具有明確相關性。視神經發育不良導致了視神經纖維的慢性退行性改變過程：視神經內軸漿流運輸障礙，導致細胞內的線粒體發生鈣化，而當軸突崩解后，線粒體被釋放到細胞外，線粒體內形成鈣小體，逐漸融合形成玻璃疣^[7]。因此，雖然目前玻璃疣的基因學研究并不明確，但以上途徑可能與之相關。另一假說認為視盤玻璃疣的發病與卷曲相關蛋白密切相關，而這一蛋白也被證實表達在病損的RPE上，并以跨膜蛋白的形式表達^[8]。

本例患者為國內首次報道的常染色體顯性遺傳型Best病合并視盤玻璃疣，但二者之間是否存在共同的疾病發生的機制，其基因型和表型之間的關聯仍有待進一步研究。

患者男，25歲。因自幼視力不佳于云南大學附屬醫院眼科就診。幼時曾于外院診斷為“雙眼黃斑病變”。既往史、家庭史無特殊，無全身其他系統疾病。眼部檢查：雙眼最佳矯正視力0.02。外眼、眼前節檢查未見明顯異常。超廣角眼底檢查，雙眼后極部及視盤周圍散在類圓形斑狀黃白色病灶，視盤邊界不規則（圖1A）。超廣角自身熒光（AF）檢查，雙眼后極部及下方視網膜散在圓形斑狀強AF，部分強AF圍繞視盤周圍，視盤見多個圓形強AF病灶，雙眼對稱，病灶數量較眼底像顯示更多更清晰，并伴有視網膜色素上皮（ RPE）損傷所致的斑駁強AF（圖1B）。眼底彩色照相檢查，雙眼視盤處圓形病灶較光滑透明，似“魚卵樣”，后極部黃斑附近黃白色圓形病灶顏色更黃（圖1C）。眼底55° AF檢查，視盤及后極部圓形病灶均呈強AF（圖1D）。頻域光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼黃白色病灶處橢圓體帶增厚，下方類半圓形強反射物質沉積（圖1E）；后極部黃斑區視網膜內可見“橋樣”連接的暗反射，黃斑中心凹處神經上皮淺脫離（圖1F）；視盤多個空腔樣弱反射間隙，邊緣呈強反射的“帽狀”強反射（cap sign）（圖1G）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼視盤盤緣可見與AF檢查中視盤圓形強AF病灶對應的圓形強熒光，邊界尚清，隨造影時間延長無明顯熒光素滲漏；后極部散在斑駁狀透見熒光，眼底黃白色病灶呈圓斑狀弱熒光遮蔽（圖2）。臨床診斷：（1）雙眼卵黃樣黃斑營養不良（BEST病卵黃破裂期）；（2）雙眼視盤玻璃疣。

圖1 雙眼多灶性卵黃樣黃斑營養不良合并視盤玻璃疣患者右眼眼部檢查像。1A示超廣角彩色眼底像，視盤處可見黃白色圓形結節（白箭），后極部散在黃白色類圓形斑狀病灶，分布于黃斑附近、視盤上方和下方等部位（黑箭）。1B示超廣角自身熒光（AF）像，視盤多個圓形強AF病灶（白箭）；后極部及下方視網膜散在圓形斑狀強AF（黑箭），伴有視網膜色素上皮損傷所致的斑駁強AF。1C示彩色眼底像，視盤處圓形病灶呈透明狀，似“魚卵樣”（白箭）；后極部黃斑附近黃白色圓形病灶體積較小，顏色較黃（黑箭）。1D示眼底55° AF像，視盤處多發的大小不等的強AF圓形病灶，分布于視盤表面，數量及邊界顯示清晰（白箭）；后極部散在圓形強AF病灶，大小較均勻（紅箭）。1E示右眼黃斑上血管弓處光相干斷層掃描（OCT）像，橢圓體帶明顯增厚（紅箭），橢圓體帶下方多個類圓形強反射物質沉積（白箭）。1F示右眼黃斑中心OCT像，黃斑區視網膜內見“橋樣”連接的弱反射區（紅箭），黃斑中心凹處神經上皮淺脫離（白箭）。1G示右眼視盤OCT像，視盤內可見多個空腔樣弱反射間隙（白箭），邊緣呈線狀強反射（紅箭）

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圖2 雙眼多灶性卵黃樣黃斑營養不良合并視盤玻璃疣患者右眼熒光素眼底血管造影像。2A、2B分別示1 min 48 s、8 min 16 s，后極部可見多個圓形弱熒光遮蔽（白箭），視盤盤緣處見圓形強熒光（紅箭），隨造影時間延長無明顯熒光素滲漏，后極部視網膜見斑駁狀透見熒光

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對患者進行全外顯子測序，對測序后的原始數據進行生物信息學分析，結果顯示其BEST1基因上存在c.233dupT（p.S79Fs*153）和c.764G>A（p.R255Q）兩個突變，c.233dupT（p.S79Fs*153）突變位點為移碼突變，在正常人群數據庫中為低頻變異，生物信息學蛋白功能預測軟件SIFT預測該突變為未知突變；c.764G>A（p.R255Q）突變位點為錯義突變，在正常人群數據庫中的頻率為低頻變異，生物信息學蛋白功能預測軟件SIFT預測該突變為有害突變。最終診斷：（1）雙眼多灶性Best病（卵黃破裂期）；（2）雙眼視盤玻璃疣。

討論 Best病是一種遺傳性疾病，該病大多數為常染色體顯性遺傳，基因缺陷與BEST1基因突變有關^[1]。Best病的特征是脂褐素引起的黃色物質沉積在RPE和（或）黃斑下間隙，因此卵黃樣物質在OCT上表現為位于RPE之上的多發卵圓形結節，在眼底AF中顯示為強AF，而在FFA中顯示為弱熒光遮蔽。由于RPE功能障礙，本病可繼發引起視網膜下及視網膜內積液存留，進而可導致視網膜內劈裂樣改變^[2]。本例患者影像學檢查結果均符合Best病診斷，同時基因檢測也證實BEST1基因雜合突變致病。而視盤玻璃疣是一種單眼或雙眼發病的先天性視神經異常，在彩色眼底像中呈現半透明的圓形結節樣外觀；組織學上，視盤玻璃疣包含了許多鈣化結晶的沉積物^[2]，因此在眼底AF檢查中呈強AF表現；OCT由于病變較為致密，掃描光線無法進入玻璃疣內部而呈空腔樣結構，而表面則表現為強信號的邊緣，目前將其定義為“帽狀”強反射^[3]。本例患者的視盤病變從影像特征而言，符合典型的視盤玻璃疣。

Best病合并視盤玻璃疣較為罕見，目前僅有數例報道，其中存在家族發病的報道^[4-5]。但二者同時發病可能并非巧合，還是存在一定發病機制的交叉性。首先，Best病的突變基因BEST1編碼Bestrophin蛋白，Bestrophin蛋白是位于RPE上的Ca²⁺敏感氯離子通道蛋白，從而引發RPE異常導致卵黃樣物質的沉積^[6]。但BEST1基因除了與Best病相關外，還與一大類眼部疾病的發病密切相關，其中BEST1基因的表型變異與視神經的發育不良具有明確相關性。視神經發育不良導致了視神經纖維的慢性退行性改變過程：視神經內軸漿流運輸障礙，導致細胞內的線粒體發生鈣化，而當軸突崩解后，線粒體被釋放到細胞外，線粒體內形成鈣小體，逐漸融合形成玻璃疣^[7]。因此，雖然目前玻璃疣的基因學研究并不明確，但以上途徑可能與之相關。另一假說認為視盤玻璃疣的發病與卷曲相關蛋白密切相關，而這一蛋白也被證實表達在病損的RPE上，并以跨膜蛋白的形式表達^[8]。

本例患者為國內首次報道的常染色體顯性遺傳型Best病合并視盤玻璃疣，但二者之間是否存在共同的疾病發生的機制，其基因型和表型之間的關聯仍有待進一步研究。